Dr n. med. Marek Derkacz, 2013-04-15 14:27
Jak zabrać i nie dać, czyli oszczędności państwa...
Fot. arch. red.
Polityka „chorych oszczędności”, czyli oszczędności kosztem chorych na cukrzycę, w przeciwieństwie do opiekuńczej polityki prowadzonej w krajach uznawanych za cywilizowane może być bardzo niebezpieczna.
Według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association –ADA) szacowane koszty ekonomiczne, jakie poniesiono w Stanach Zjednoczonych w 2012 roku w związku ze wzrostem liczby chorych na cukrzycę i jej leczeniem wyniosły aż 245 mld. dolarów! Oznacza to 41 % wzrost nakładów w porównaniu do 2007 roku, w którym wydatki na leczenie choroby w całym kraju
wyniosły około 174 mld. dolarów. Amerykanie doskonale wiedzą, że problem cukrzycy i powikłań, jakie niesie ze sobą ta choroba wymaga pełnej finansowej mobilizacji, dzięki której być może uda się zahamować rosnącą z każdym rokiem liczbę chorych, a przynajmniej zmniejszyć koszty związane z jej powikłaniami. Warunkiem koniecznym do skutecznej walki z chorobą i jej następstwami jest przeznaczenie odpowiedniej puli środków finansowych, które umożliwią wczesne rozpoznanie choroby, jej nowoczesne leczenie i skuteczne zapobieganie powikłaniom.
Niestety jak pokazał przygotowany przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. raport - w ciągu ostatniego roku w Polsce na chorych na cukrzycę zaoszczędzono 500 mln złotych. Polityka „chorych oszczędności”, czyli oszczędności kosztem chorych na cukrzycę, w przeciwieństwie do opiekuńczej polityki prowadzonej w krajach uznawanych za cywilizowane może być bardzo niebezpieczna. Zamiast zwiększyć finansowanie walki z chorobą, lekką ręką zabrano chorym na cukrzycę 500 mln złotych, a po drugie, pieniędzy tych nie przeznaczono na inne działania mające na celu zapobieganie cukrzycy, walkę z chorobą i jej powikłaniami.
Wydaje się, że polskim decydentom brakuje elementarnej wiedzy dotyczącej cukrzycy, jej groźnych powikłań, skutków społecznych i ekonomicznych. Kiedy logicznie myślący politycy w innych krajach za wszelką cenę starają się walczyć z chorobą i jej powikłaniami, wspomagając przy tym chorych poprzez politykę refundacyjną, w Polsce podejmuje się działania sprzeczne z logiką, a na pewno szkodliwe dla pacjentów, którzy w wielu przypadkach rezygnują z właściwego monitorowania swojej choroby, nie mówiąc już o możliwościach (a właściwie ich braku) skorzystania z dostępnego i refundowanego tzw.
nowoczesnego leczenia cukrzycy dostępnego dla obywateli innych krajów Europejskich. W Polsce chory na cukrzycę jest obywatelem Unii Europejskiej gorszej kategorii. Nie dość, że spotkało go nieszczęście związane z nieuleczalną chorobą przewlekłą, to na pewno na przychylność własnego państwa nie może liczyć. Wzrost cen krótko działających analogów insuliny boleśnie na własnej skórze odczuli polscy pacjenci, których wydatki na leki znacznie wzrosły. Dla chorych na cukrzycę typu 2 podrożały również paski testowe do glukometrów. Na szczęście pacjenci z cukrzycą typu 2 nie muszą monitorować poziomu glikemii z taką samą częstotliwością jak pacjenci z typem 1 cukrzycy, aczkolwiek już teraz widać, że jest dosyć duża grupa ubogich pacjentów, którzy szukając oszczędności mierzą poziom glikemii znacznie rzadziej, niż dotychczas, co w niektórych przypadkach (zwłaszcza dotyczy to osób z cukrzycą typu 2 stosujących w leczeniu również insulinę) zwiększa ryzyko powikłań. Kiedy w innych państwach walka z cukrzycą i jej powikłaniami wpisana jest w politykę zdrowotną i stanowi jeden z jej najważniejszych punktów, tak w naszym kraju chorzy na cukrzycę są często traktowani, jako obywatele drugiej kategorii, którzy nie mają szansy na leczenie, na jakie mają obywatele pozostałych krajów członkowskich UE.
Konsekwencje ekonomiczne związane ze źle kontrolowaną chorobą i jej powikłaniami, zarówno tymi ostrymi jak i przewlekłymi możemy odczuć boleśnie, z czego polscy politycy wydają się nie zdawać sobie sprawy. Zwiększona absencja w pracy, wypadki przy pracy wywołane hipoglikemią, zmniejszona wydajność pracowników oraz ekonomiczne skutki wystąpienia trwałej niezdolności do pracy wywołane przewlekłymi powikłaniami choroby już niedługo mogą pochłonąć znacznie większe środki, niż zaoszczędzone na chorych 500 milionów złotych. Wbrew pozorom większe koszty ponoszone przez państwo na refundację leków stosowanych w leczeniu cukrzycy mogą zmniejszyć wydatki ponoszone na leczenie skutków choroby.
Niestety w Polsce prowadzona jest krótkowzroczna i nieprzemyślana polityka, której skutki są nie tylko bolesne dla chorych, ale w dłuższej perspektywie czasowej mogą okazać się bardzo bolesne również dla całego systemu ochrony zdrowia.
Jak wiemy, najważniejszą rolą prawdziwych profesjonalistów zajmujących się ekonomiką zdrowia jest dokładna analiza podejmowanych decyzji związanych ze zdrowiem i opieką zdrowotną. Osoby odpowiedzialne w państwie za ochronę zdrowia, przed podjęciem decyzji dotyczących poziomu finansowania leczenia wybranych jednostek chorobowych powinny dokładnie rozważyć korzyści i koszty związane z podejmowanymi decyzjami. Spadek (zamiast wzrostu) finansowania polskiej diabetologii jest przykładem braku wyobraźni, krótkowzroczności i braku profesjonalizmu osób odpowiedzialnych za politykę zdrowotną. Z uwagi na fakt, że na temat polityki Ministerstwa Zdrowia dotyczącej chorych na
cukrzycę sporo na blogu napisał guru polskiej diabetologii - pan prezes – prof. Leszek Czupryniak, postaram się zbytnio nie powtarzać, ale pod tym, co napisał profesor, podobnie jak chyba wszyscy lekarze w Polsce, podpisuję się obiema rękami.
Po zapoznaniu się z raportem większość osób zapewne zaczęła zastanawiać się, na co zostały przeznaczone oszczędzone na chorych na cukrzycę miliony. Może na profilaktykę cukrzycy i jej powikłań, jakieś specjalne działania edukacyjne? Może na refundację leków inkretynowych, które już od jakiegoś czasu są refundowane na terenie niemal całej Unii Europejskiej. A może na refundację analogów długodziałających w cukrzycy typu 2, które doskonale poprawiają jakość życia chorych na cukrzycę?
Niestety nic z tych rzeczy! Wygląda na to, że polityka prowadzona wobec polskich diabetyków jest tylko i wyłącznie polityką oszczędzania, a chorych na cukrzycę najlepiej pozostawić samych sobie. Jeśli chcą leczyć się jak na zachodzie, niech sami sobie finansują leczenie. O ile część z nas jest w stanie zrozumieć wzrost cen pasków testowych do glukometrów dla chorych na cukrzycę typu 2, no, bo może jak coś jest prawie za darmo to się tego tak nie docenia…, to dużo trudniej jest już zrozumieć, że pieniądze wyrwano z kieszeni pacjentów, nic im w zamian nie oferując. Czy jest w tym jakaś logika, poza łataniem coraz większej dziury budżetowej? Chyba nie.
Choć jednym z najważniejszych celów systemów opieki zdrowotnej w cywilizowanych krajach jest tzw.
„maksymalizacja zdrowia” opierająca się między innymi na realizacji interesów grup chorych (m.in. dopłat do leków, na które zwykle „skazani” są do końca życia), u nas w trosce o koszty, a nie bacząc na coraz większe ubożenie społeczeństwa chorym odbiera się przyznane kiedyś przywileje, nie dając zupełnie nic w zamian. Niestety w Polsce troska o fundusze zastąpiła troskę o pacjenta, co my lekarze doskonale widzimy, a na własnej skórze odczuwają to miliony naszych, coraz bardziej oburzonych sytuacją pacjentów. Choć w dobie kryzysu rzeczą oczywistą jest konieczność szukania oszczędności, to w przypadku krajów, w których dużą część społeczeństwa stanowią osoby o niskich dochodach, taka polityka może paradoksalnie zwiększyć koszty ponoszone przez państwo. Na efekty błędnej polityki oszczędzania na cukrzycy trzeba tylko trochę poczekać…
Decyzje dotyczące zasad wprowadzania „programu oszczędnościowego”, bez wizji tego, co robić dalej, „by chorym żyło się lepiej” nie nastrajają optymistycznie. Wygląda na to, że dla polskich polityków stopień złożoności problemu przerasta ich zdolności percepcyjne, albo nie rozumieją, co znaczy żyć z niewyleczalną chorobą jaką jest cukrzyca.
Może zacznijmy od tego, że w Polsce brakuje działań mających na celu profilaktykę cukrzycy typu 2. W publicznych mediach praktycznie nie edukuje się na temat zdrowego stylu życia i jego ochronnej roli. W wielu państwach już lata temu wprowadzono np. skuteczne programy mające na celu ochronę dzieci i młodzieży przed niezdrową żywnością, której spożywanie może istotnie zwiększać ryzyko otyłości i rozwoju cukrzycy. Niektóre kraje skutecznie ograniczyły emisję reklam tzw. „niezdrowej żywności”, a u nas era fast-foodów zdaje się przeżywać prawdziwy renesans. Najgorsze jest to, że skutki tego widoczne będą dopiero za kilka lat, a wtedy to „już nie my będziemy rządzili i nie będzie to już nasz problem”.
W 2006 roku WHO zaapelowało o podejmowanie działań mających na celu ochronę najmłodszych przed szkodliwymi działaniami marketingowymi ze strony producentów niezdrowej żywności. Co w Polsce zrobiono, by poprawić sytuację i ochronić najmłodszych przed tzw. „śmieciowym” jedzeniem? Niestety w naszym kraju wręcz promuje się niezdrową żywność, a reklamy zachęcają najmłodszych do spożywania niezdrowych produktów, takich jak pełne tłuszczu chipsy, czy batoniki popijane coca-colą, które są dostępne w niemal wszystkich szkolnych sklepikach. Brak działań prewencyjnych państwa mających na celu zmniejszenie zapadalności na choroby cywilizacyjne już dawno powinien budzić duży niepokój.
Niestety budzi, …ale tylko w kręgach lekarzy praktyków. Tak naprawdę największe oszczędności mogą być wynikiem dobrze przygotowanych działań edukacyjnych mających na celu uświadomienie zagrożeń związanych z cukrzycą i jej powikłaniami. Świadome społeczeństwo to zdrowsze społeczeństwo, a co za
tym idzie potrzebujące znacznie mniejszych wydatków na leczenie. A może powinniśmy pójść wzorem innych krajów i producentów niezdrowej żywności obciążyć specjalnym podatkiem, z którego wpływy byłyby przeznaczane na profilaktykę i leczenie cukrzycy oraz jej powikłań? Czemu nie?
Obok braku właściwych działań prewencyjnych niezrozumiałe jest również pozbawienie możliwości leczenia chorych na cukrzycę w Polsce nowoczesnymi lekami z grupy inhibitorów peptydazy dipeptydylowej (DPP-4), czyli tzw. lekami inkretynowymi. Leki te pomimo licznych obietnic rządzących nadal nie doczekały się refundacji. Choć stosowane są w całym cywilizowanym świecie (w USA od 2006 r., w krajach Unii Europejskiej od 2007 roku) i prawie wszędzie są obecnie refundowane, w Polsce większość chorych z uwagi na brak refundacji i ich wysoką cenę o tzw. „nowoczesnym” leczeniu cukrzycy może sobie tylko pomarzyć.
Dlaczego? Bo leczenie lekami tylko z tej grupy to roczny koszt około 3 tysięcy złotych, a przecież chorzy na cukrzyc leczą również inne współistniejące choroby, a leki w Polsce do tanich nie należą... Miesięczna kuracja lekami z grupy inhibitorów DPP IV wynosi odpowiednio – dla linagliptyny: 229 zł saksagliptyny: 260 zł, sitagliptyny: 252 zł i wildagliptyny 230 zł (kolejność alfabetyczna). Może i drogo, ale na pewno dopłata państwa do tego typu leków byłaby w dłuższej perspektywie czasowej opłacalna. Szkoda tylko, że decydenci nie zapoznają się na bieżąco z literaturą naukową dotyczącą nie tylko korzyści medycznych, ale i ekonomicznych związanych z refundacją leków z tej grupy.
Osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną w Polsce powinny dokładnie zapoznać się z wynikami najnowszych badań naukowych, które pokazują, że współczynnik ICER (ang. Incremental cost-effectiveness ratio), czyli inkrementalny współczynnik efektywności kosztów – oznaczający ni mniej, ni więcej a koszt interwencji medycznej, który skutkuje pozytywnym efektem zdrowotnym, w przypadku terapii inkretynamii w połączeniu z metforminą jest korzystniejszy niż w przypadku chorych leczonych metforminą w połączeniu z pochodną sulfonylomocznika, co samo w sobie powinno już przekonać ich do zasadności refundowania leków inkretynowych. Współczynnik ICER ze względu na ograniczone fundusze w ochronie zdrowia może być bardzo pomocny w podejmowaniu decyzji nad sensem finansowania np. refundacji danego leku. Ale czy u nas ktoś z tego korzysta? Czy politycy odpowiedzialni za ochronę zdrowia zapoznają się na bieżącą ze światową literaturą naukową? Co do tego można mieć poważne wątpliwości, bo jeszcze do niedawna odmowę refundacji leczenia jednym z analogów insuliny ludzkiej o przedłużonym czasie działania było tłumaczenie, że może on działać rakotwórczo, kiedy w medycynie światowej były twarde dowody na to, że takiego ryzyka nie ma i refundowany lek z powodzeniem stosowany był w niemal całej Europie. Co więcej, mimo „zagrożenia ryzykiem rozwoju nowotworów” nasze Ministerstwo Zdrowia nie podjęło jednak decyzji o wycofaniu insuliny z rynku i oczywiście można ją było kupić w aptece, ale koszt leku był dla wielu chorych poza zasięgiem ich możliwości finansowych. Świadczy to o tym, że ryzyko
„rakotwórczego” działania leku było jedynie pretekstem do jego nierefundowania, albo zignorowano zagrożenie zdrowotne, co z punkty prawnego byłoby skrajnie niedopuszczalne. Na szczęście w końcu zdecydowano o refundacji leczenia analogiem długodziałającym, ale tylko chorych na cukrzycę typu 1, którzy stanowią niewielki odsetek wszystkich chorych na cukrzycę.
Ale wracając do leków inkretynowych… W samym tylko 2012 roku w renomowanych czasopismach naukowych ukazało się sporo artykułów, w których przedstawiono korzyści wynikające z ich stosowania w terapii chorych na cukrzycę. Oczywiście nie tylko korzyści medyczne, bo te były znane już dawno, ale również ekonomiczne.
Leczenie lekami inkretynowymi, co wie każdy diabetolog jest alternatywą dla pacjentów, którzy nie tolerują lub mają przeciwskazania do stosowania metforminy. Z kolei w badaniach wykazano, że dodanie leku inkretynowego do stosowanej metforminy w porównaniu do pacjentów stosujących w leczeniu metforminę z lekiem z grupy pochodnych sulfonylomocznika wiązało się z istotną poprawą jakości życia.
Pacjenci leczeni przy użyciu takiej terapii rzadziej doświadczali epizodów hipoglikemii, które jak wiemy mogą wiązać się np. z większą urazowością, a nawet śmiertelnością np. wśród osób prowadzących pojazdy lub obsługujących inne urządzenia mechaniczne. W najnowszych badaniach wykazano również nieco
mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań mikro i makronaczyniowych w grupie osób leczonych lekiem inkretynowym i metforminą w porównaniu do metforminy stosowanej w połączeniu z sulfonylomocznikiem.
Dodatkowo od dawna wiadomo, że leki inkretynowe wywierają korzystny efekt na komórki B-trzustki i w przeciwieństwie do pochodnych sulfonylomocznika nie powodują przyrostu masy ciała. Bardzo ważnym i docenianym w innych krajach działaniem leków inkretynowych jest wspomniane już wcześniej dużo mniejsze ryzyko wystąpienia hipoglikemii w porównaniu do pochodnych sulfonylomocznika, co sprawia, że są lekami dużo bezpieczniejszymi, szczególnie w grupie osób starszych, w przypadku których wystąpienie hipoglikemii może mieć bardzo poważne zdrowotne a zarazem i ekonomiczne konsekwencje. Czemu tak ważnych faktów nie dostrzegają nasi politycy? Dlaczego w Polsce zamiast pomagać osobom z cukrzycą, każe się je finansowo? Za to, że zachorowały?
Niestety nasze państwo nie jest skore do dopłacania również do innych leków stosowanych w leczeniu cukrzycy. Przykładów jest sporo, np. preparat metforminy o przedłużonym działaniu Glucophage XR 500 mg wypisany poza wskazaniami lub np. nieubezpieczonemu pacjentowi ze 100% odpłatnością kosztuje w chwili obecnej - 12,14 zł. Chory na cukrzycę objęty ubezpieczeniem może liczyć na dopłatę państwa, bo lek jest refundowany. Jeśli lekarz na recepcie w rubryce odpłatności napisze literkę R (ryczałt) pacjent otrzyma lek za …11,15 zł. „Opiekuńcze” państwo dopłaca 1,25 zł do opakowania leku, ale nie takiej pomocy potrzebują chorzy, choć jak mówią niektórzy „złotówka piechotą nie chodzi” i prawie każdy z nas się po nią zapewne schyli. Dopłaty są, a właściwie ich nie ma, ale chodzi głównie o to, aby na konferencji prasowej można było powiedzieć: „My ten lek przecież refundujemy!” Aby nie reklamować wybranych preparatów, to podam, że konkurencyjny Metformax XR 500 mg wypisany ze 100% odpłatnością kosztuje 10,83 zł, a refundowany kosztuje „już tylko” 9,84 zł. Więcej preparatów metforminy o przedłużonym działaniu już nie ma, dlatego pozwoliłem sobie na przedstawienie nazw handlowych tych leków.
Największym problemem polskiej ochrony zdrowia jest jej skandalicznie niskie finansowanie w porównaniu do innych krajów Unii Europejskiej. Polska na ochronę zdrowia swoich obywateli przeznacza prawie najmniej wśród państw unijnych, zarówno, jeśli porównamy odsetek PKB, który nasze państwo przeznacza na służbę zdrowia, jak i średnie roczne wydatki na zdrowie przeciętnego Kowalskiego. Politycy ciągle nie potrafią zrozumieć, że chore społeczeństwo, to większe wydatki, a w dłuższej perspektywie ogromne koszty. W Polsce zamiast o konieczności zwiększaniu nakładów na ochronę zdrowia ciągle mówi się o ograniczaniu kosztów. A kosztów nie da się ograniczać w nieskończoność, bo w pewnym momencie robi się to bardzo niebezpieczne. Właśnie przekroczyliśmy tę granicę…
