Today and future of musculoskeletal ultrasound diagnostics

(1)

Reumatologia 2005; 43/2

TeraŸniejszoœæ i przysz³oœæ diagnostyki ultrasonograficznej narz¹du ruchu

Today and future of musculoskeletal ultrasound diagnostics

P

Prrzze em myyss³³a aw w JJ.. K Ko ottyylla a,, JJa arro oss³³a aw w R Ra ak ko occzzyy,, M Ma acciie ejj LLe ew wiicck kii,, E Eu ug ge en niiu usszz JJ.. K Ku ucch ha arrzz

Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Katedry prof. dr hab. med. Eugeniusz J. Kucharz

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: ultrasonografia narz¹du ruchu, reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm tkanek miêkkich, zespó³ sto¿ka rotatorów.

K

Keeyy wwoorrddss:: musculoskeletal ultrasound, rheumatoid arthritis, soft tissue rheumatism, rotator cuff syndrome.

S t r e s z c z e n i e

Ultrasonografia narz¹du ruchu jest jedn¹ z najbardziej dynamicz- nie rozwijaj¹cych siê dziedzin obrazowania we wspó³czesnej reumatologii. Szeroka dostêpnoœæ do wysokiej klasy aparatury ultrasonograficznej, niewielki koszt badania, mo¿liwoœæ jego powta- rzania oraz wykonywanie badania w czasie rzeczywistym stanowi¹ o wielkiej wartoœci tej metody obrazowania. Ultrasonografia narz¹du ruchu pozwala na obrazowanie tkanek miêkkich, miêœni, œciêgien i nerwów, a tak¿e zarysów chrz¹stek lub koœci. W po³¹cze- niu z metod¹ dopplerowsk¹ umo¿liwia obrazowanie wczesnych nad¿erek oraz ocenê dynamiki procesu zapalnego w stawie. W ni- niejszej pracy dokonano przegl¹du najwa¿niejszych zastosowañ tej dziedziny obrazowania narz¹du ruchu.

S u m m a r y

Musculoskeletal ultrasound is a branch of imaging of musculoskeletal system with very rapid development. Major advantages of this method are wide access to high quality ultrasound machines, low cost of examination, repeatability, and possibility to perform examination in real-time. Sonography facilitates imaging of soft tissues, muscles, nerves, tendons as well as shapes of cartilages and bones. With the use of Doppler method ultrasound gives insight in the formation and development of bone erosions and assessment of inflammatory activity. In this paper the most important applications of sonography in musculoskeletal system have been reviewed.

Reumatologia 2005; 43, 2: 89–92

Artyku³ przegl¹dowy/Review paper

Adres do korespondencji:

dr med. Przemys³aw J. Kotyla, Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii, Œl¹ska Akademia Medyczna, ul. Zio³owa 45/47, 40-635 Katowice

P

Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 21.10.2004 r.

Ultrasonografia narz¹du ruchu jest jedn¹ z najszyb- ciej rozwijaj¹cych siê dziedzin diagnostyki obrazowej uk³adu stawowo-miêœniowego. Przez wiele lat pozosta- wa³a w cieniu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Jednak w ostatnim dziesiêcioleciu zanoto- wano wzrost zainteresowania t¹ metod¹ obrazowania, czego wyrazem jest lawinowo rosn¹ca liczba publikacji poœwiêconych tej dziedzinie diagnostyki. Rzeczywiœcie, diagnostyka ultrasonograficzna w rêkach doœwiadczone- go klinicysty mo¿e staæ siê dodatkowym narzêdziem umo¿liwiaj¹cym szybkie postawienie diagnozy i rozpo- czêcie skutecznego leczenia [25]. Znaczenie ultrasono-

grafii zosta³o dostrze¿one i docenione przez krajowe i miêdzynarodowe towarzystwa specjalistyczne. Wyra- zem tego jest publikacja wytycznych dotycz¹cych zastosowania badania sonograficznego w reumatologii [1].

W wymaganiach programowych kszta³cenia specjali- stycznego w dziedzinie reumatologii w naszym kraju znalaz³ siê formalny zapis o koniecznoœci zaznajomienia siê z podstawami diagnostyki ultrasonograficznej przez wszystkich specjalizuj¹cych siê lekarzy [26]. Uwa¿a siê obecnie, ¿e wykonywanie badania osobiœcie przez klini- cystê reumatologa stwarza wyj¹tkow¹ okazjê do po³¹- czenia badania fizykalnego, znajomoœci obrazu kliniczne-

(2)

90 Przemys³aw J. Kotyla, Jaros³aw Rakoczy, Maciej Lewicki, Eugeniusz J. Kucharz

go i jego patogenezy z obrazem sonograficznym, a tym samym do jego pe³niejszej interpretacji. Wydaje siê, ¿e sonografia narz¹du ruchu mo¿e staæ siê dla reumatologa tym, czym echokardiografia dla klinicysty kardiologa.

W ramach corocznych zjazdów EULAR od 3 lat pro- wadzane s¹ warsztaty ultrasonograficzne, maj¹ce na ce- lu ujednolicenie techniki badania, wymagañ sprzêto- wych, kryteriów diagnostycznych, a przede wszystkim szkolenie reumatologów z Europy w tej dziedzinie obrazowania. Rosn¹ca popularnoœæ sonografii narz¹du ruchu wynika z szerokiej dostêpnoœci do aparatów ultrasonograficznych, umiarkowanych wymagañ sprzêtowych, niewielkiego kosztu badania, mo¿liwoœci jego powtarza- nia oraz wykonywania go w tzw. czasie rzeczywistym.

Powa¿n¹ wad¹ jest brak standaryzacji metody i wymóg du¿ego doœwiadczenia badaj¹cego [3, 8]. Uwa¿a siê, ¿e pe³n¹ powtarzalnoœæ badania mo¿na uzyskaæ po wielu godzinach szkolenia w referencyjnej pracowni ultrasonograficznej, dodatkowo przeprowadzonego pod nadzorem bieg³ego w tej dziedzinie kolegi [24].

Wymagania sprzêtowe

Postêp technologiczny ostatniego dziesiêciolecia umo¿liwi³ wiêksz¹ dostêpnoœæ do wysokiej klasy apara- tów ultrasonograficznych, zw³aszcza dysponuj¹cych sondami o wysokiej czêstotliwoœci. Zastosowanie apara- tów o wysokiej jakoœci obrazu i du¿ej rozdzielczoœci umo¿liwi³o wierne obrazowanie tkanek miêkkich, œciê- gien, nerwów, a tak¿e chrz¹stek i zarysów powierzchni koœci. Ultrasonografia jawi siê ponadto jako niezast¹pio- na metoda w obiektywnym stwierdzaniu wysiêku stawowego, zw³aszcza w obrêbie niedostêpnych badaniu fi- zykalnemu stawów biodrowych [2].

Wybór sondy ultrasonograficznej wynika z rodzaju badanej tkanki. Do obrazowania struktur powierzchow- nych wymagane s¹ g³owice o czêstotliwoœci 7 MHz i wiêkszej. Dla przyk³adu, sondy o czêstotliwoœci 20 MHz u¿ywane s¹ z powodzeniem do obrazowania struktur skóry i tkanki podskórnej. Sondy o tak du¿ej czêstotliwo- œci s³u¿¹ obecnie do rozpoznawania twardziny uk³adowej oraz monitorowania jej przebiegu i leczenia [18]. Z kolei struktury po³o¿one g³êbiej daj¹ siê uwidoczniæ lepiej przy zastosowaniu g³owic o mniejszej czêstotliwoœci, tj. 3,5–5 MHz. Za pomoc¹ takich g³owic mo¿na zobrazowaæ stawy biodrowe, barki, struktury ud i podudzi [6]. Sondy o wysokiej czêstotliwoœci charakteryzuj¹ siê bardzo dobr¹ roz- dzielczoœci¹ liniow¹, co, niestety, odbywa siê kosztem bardzo p³ytkiej penetracji wi¹zki ultradŸwiêkowej w g³¹b tkanek. Wielkoœæ sondy sonograficznej powinna byæ do- brana w zale¿noœci od rodzaju tkanek, które chcemy uwi- doczniæ; du¿e g³owice nadaj¹ siê do obrazowania miêœni ud, stawów kolanowych, stawów ramieniowych i biodrowych, podczas gdy stawy r¹k, struktury tkanek miêkkich

³atwiej uwidoczniæ przy u¿yciu ma³ej sondy.

Do niedawna zastosowanie kolorowego dopplera by³o kwesti¹ osobistego wyboru badaj¹cego, jednak¿e gwa³- towny rozwój tej metody obrazowania i zachêcaj¹ce wyni- ki œwiatowych i polskich badañ w zakresie zastosowania kolorowego dopplera w diagnostyce wczesnych zmian w reumatoidalnym zapaleniu stawów [4] zdaj¹ siê przema- wiaæ za zastosowaniem w aparacie ultrasonograficznym przeznaczonym dla reumatologa (niestety, kosztem znacznie wy¿szej ceny aparatu) technologii dopplerowskiej.

Kompetencje badaj¹cego

Jednym z najwiêkszych ograniczeñ metody sonograficznej oceny uk³adu kostno-stawowego s¹ bardzo du¿e wymagania stawiane osobom podejmuj¹cym siê wykonywania tego rodzaju badañ. Mimo za³o¿enia, ¿e aparat ultrasonograficzny ma byæ przed³u¿eniem r¹k badaj¹cego reumatologa [16], wymagan¹ rzetelnoœæ opisów i po- wtarzalnoœæ obrazów mo¿na uzyskaæ wy³¹cznie po d³u- gotrwa³ym szkoleniu w wyspecjalizowanych pracow- niach sonografii narz¹du ruchu [27]. Zalecenia dotycz¹- ce okresu szkolenia i liczby wykonanych badañ ró¿ni¹ siê miêdzy krajami, nale¿y przyj¹æ, ¿e je¿eli badania wy- konuje siê czêsto, wystarcza ok. 6-miesiêczne szkolenie lub wykonanie 300 badañ pod nadzorem w akredytowa- nym oœrodku ultrasonograficznym [30]. Wed³ug badañ duñskich zadowalaj¹c¹ jakoœæ badañ mo¿na osi¹gn¹æ po wykonaniu badania 50 koñczyn (tj. 500 stawów) [27].

W ramach ubieg³orocznego kongresu EULAR w Berli- nie odby³o siê posiedzenie grupy roboczej ds. obrazowania w reumatologii – Working Party on Imaging in Rheu- matology. W czasie tego spotkania sformu³owano zalecenia dotycz¹ce uzyskiwania certyfikatów kompetencji w zakresie ultrasonografii narz¹du ruchu. Osoba ubiega- j¹ca siê o taki certyfikat musi odbyæ kurs szkoleniowy podstawowy, zgodny z programem EULAR, a nastêpnie przez co najmniej 6 mies. samodzielnie wykonaæ i udo- kumentowaæ (zdjêcie z wideoprintera oraz opis obrazu) badanie 300 stawów – po 50 barku, ³okcia, stawu rêki, stawów biodrowych kolanowych i stawów stóp. Wœród przedstawionych opisów 80% dotyczyæ ma zmian chorobowych, pozosta³e mog¹ przedstawiaæ stawy prawid³owe.

Kolejnym krokiem jest odbycie centralnego kursu dosko- nal¹cego pod patronatem EULAR oraz zdanie egzaminu praktycznego. Nale¿y mieæ nadziejê, ¿e regulacje te upo- rz¹dkuj¹ rynek us³ug ultrasonograficznych w Europie.

Zastosowanie ultrasonografii w obrazowaniu struktur kostno-miêœniowych

Staw ramienny (bark)

Ultrasonografia, obok rezonansu magnetycznego, stanowi prawie idealne narzêdzie do diagnostyki zmian cho-

(3)

TeraŸniejszoœæ i przysz³oœæ diagnostyki ultrasonograficznej narz¹du ruchu 91

robowych stawu ramiennego. Szczególne trudnoœci dia- gnostyczne mo¿e stwarzaæ tzw. zespó³ bolesnego barku.

Ju¿ sama nazwa sugeruje, ¿e w definicjê kliniczn¹ zosta³ wpisany brak wiedzy o rzeczywistym udziale w procesie chorobowym któregoœ z elementów barku. Bark jest w istocie z³o¿on¹ struktur¹ anatomiczno-czynnoœciow¹, w sk³ad której wchodz¹ staw ramienny, sto¿ek rotatorów, kaletki – podbarkowa i podnaramienna, œciêgno miêœnia dwug³owego ramienia z jego pochewk¹, g³owa koœci ramiennej, staw obojczykowo-barkowy. Ka¿da z tych struktur mo¿e byæ w³¹czona w proces chorobowy, którego obja- wami klinicznymi s¹ ból i ograniczenie ruchomoœci. Zasto- sowanie ultrasonografii pozwala na wyró¿nienie takich zmian patologicznych barków, jak np. zespó³ sto¿ka rota- torów. Zespó³ ten charakteryzuje siê zmianami zwyrodnie- niowymi, zapalnymi lub pourazowymi w obrêbie œciêgien lub miêœni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, ob³e- go mniejszego i pod³opatkowego. Najczêstsz¹ lokalizacj¹ zmian, ze wzglêdu na znaczenie w zapocz¹tkowywaniu ruchu ramienia, jest miêsieñ nadgrzebieniowy. Za pomoc¹ ultrasonografii mo¿na rozpoznaæ urazy mechaniczne œciê- gna, zmiany zapalne i zwyrodnieniowe. Metoda ta pozwala ponadto na zobrazowanie wysiêków w kaletkach pod- barkowej i podnaramiennej, a tak¿e wysiêku w pochewce i uszkodzeñ œciêgna miêœnia dwug³owego ramienia. Ultra- sonografia barku umo¿liwia ponadto obrazowanie zmian zwyrodnieniowych stawu barkowo-obojczykowego [10].

Ze wzglêdu na czêste wci¹gniecie stawu ramieniowego w proces chorobowy w przebiegu zapalenia stawów, zastosowanie ultrasonografii w ocenie zmian zapalnych mo-

¿e stanowiæ wartoœciow¹ alternatywê dla drogiego badania z u¿yciem rezonansu magnetycznego. Jest to bardzo wa¿ne, poniewa¿ staw ramienny czêsto jest pierwszym du¿ym stawem w³¹czonym w proces zapalny we wcze- snym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów [21].

Stawy koñczyny górnej

Ultrasonografia stanowi skuteczne narzêdzie w rozpoznawaniu zmian chorobowych stawu ³okciowego, zmian zapalnych, zwyrodnieniowych œciêgien oraz ente- zopatii w obrêbie k³ykci koœci ramiennej (³okieæ tenisisty i golfisty). Przy zastosowaniu sond o wysokiej rozdzielczo- œci i wysokiej czêstotliwoœci mo¿liwe jest wczesne wykry- cie nad¿erek wystêpuj¹cych w zapalnych chorobach sta- wów. Pod kontrol¹ obrazu ultrasonograficznego mo¿liwe jest wykonywanie biopsji ³uszczki stawowej i nad¿erek stawowych [17]. Czu³oœæ wykrywania zmian zapalnych mo¿na dodatkowo podnieœæ, stosuj¹c obrazowanie prze- p³ywu krwi metod¹ dopplerowsk¹. U podstaw wykorzy- stania tej metody le¿y zjawisko zwiêkszonego unaczynie- nia i wzmo¿onego przep³ywu krwi w miejscu procesu zapalnego [22]. Prowadzi siê obecnie badania nad zastosowaniem obrazowania metod¹ kolorowego dopplera w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie u chorych na

reumatoidalne zapalenie stawów [7]. Ultrasonografia sta- wów rêki pozwala na wykrywanie wysiêków i pogrubienia torebek stawowych w obrêbie stawów nadgarstka i sta- wów miêdzypaliczkowych, a tak¿e dokonywanie celowanych nak³uæ diagnostyczno-leczniczych stawów.

Stawy biodrowe i stawy koñczyny dolnej

Diagnostyka ultrasonograficzna stawów biodrowych ma chyba najd³u¿sz¹ tradycjê, poniewa¿ praktycznie bez oporów wesz³a do zestawu rutynowego badania ortope- dycznego noworodków. Znacznie wiêksze k³opoty napo- tka³a sonografia stawów biodrowych u doros³ych, chocia¿

obecnie w czêœci oœrodków uznawana jest ju¿ za najwa¿- niejsze badanie dodatkowe po badaniu fizykalnym [2].

Niezwykle cenn¹ zalet¹ ultrasonografii stawów biodrowych jest zdolnoœæ do wykrywania wysiêków oraz do wykonywania celowanych nak³uæ diagnostyczno-leczniczych stawu biodrowego. Wad¹ jest brak standaryzacji metody, chocia¿by w ocenie, jaka iloœæ p³ynu w stawie mo¿e zo- staæ uznana za nieprawid³ow¹. W m³odzieñczym idiopa- tycznym zapaleniu stawów za tak¹ granicê uznaæ nale¿y 5,9 mm [6], w odniesieniu do doros³ych stosuje siê ró¿ne kryteria, takie jak bezwzglêdna gruboœæ warstwy p³ynu przekraczaj¹ca 3 mm, ró¿nica w gruboœci warstwy p³ynu miêdzy zdrowym i zajêtym stawem ponad 2 mm, zmiany kszta³tu torebki stawowej, pogrubienie zarysu torebki stawowej powy¿ej 2 mm i inne [29]. Obecnie coraz po- wszechniej przyjmuje siê, ¿e gruboœæ warstwy p³ynu dla rozpoznania wysiêku musi przekraczaæ 9–10 mm.

Ultrasonografia wykonywana w obrêbie koñczyny dolnej pozwala na wykrywanie zmian entezopatycznych w obrêbie gêsiej stopki, pasma biodrowo-piszczelowe- go, œciêgna miêœnia czworog³owego uda, œciêgna Achil- lesa i rozciêgna podeszwowego. Ze wzglêdu na znaczny udzia³ zakoñczeñ nerwowych w obrêbie przyczepów œciêgien, torebek stawowych i wiêzade³, zmiany o cha- rakterze entezopatycznym stanowi¹ Ÿród³o dokuczliwe- go bólu [23]. Niekiedy stwarzaj¹ powa¿ne k³opoty dia- gnostyczne, wymagaj¹ce podejmowania drogiej i obci¹-

¿aj¹cej chorego diagnostyki ró¿nicowej. Zastosowanie sonografii pozwala na uwidocznienie tych zmian z du¿¹ czu³oœci¹ i specyficznoœci¹ [5, 12, 28].

Staw kolanowy jest kolejnym stawem, w którym zastosowanie ultrasonografii pozwala na postawienie prawi- d³owego rozpoznania przy ograniczeniu do minimum cza- su i kosztów diagnostyki. Badanie umo¿liwia diagnostykê wysiêku stawowego, uszkodzenia aparatu wiêzad³owego, zmian entezopatycznych oraz chondromalacji [11].

Diagnostyka sonograficzna nerwów

Sondy o wysokiej czêstotliwoœci umo¿liwiaj¹ precyzyj- ne obrazowanie struktur nerwów obwodowych. Najwiêk- sze zastosowanie ultrasonografia znalaz³a w diagnostyce

(4)

92 Przemys³aw J. Kotyla, Jaros³aw Rakoczy, Maciej Lewicki, Eugeniusz J. Kucharz

zespo³u cieœni kana³u nadgarstka, staj¹c siê badaniem komplementarnym do badania elektromiograficznego [20]. Podobne znaczenie badanie ultrasonograficzne ma w rozpoznawaniu uszkodzeñ nerwu ³okciowego [19].

Znaczenie ultrasonografii w diagnostyce zmian narz¹dowych w reumatologii

Poza przedstawionymi zastosowaniami ultrasonografii w diagnostyce uk³adu ruchu badanie ultrasonograficzne jest nieocenionym narzêdziem do rozpoznawania internistycznych aspektów uk³adowych chorób tkanki ³¹cznej. Ultrasonografia naczyñ po³¹czona z badaniem dopplerowskim jest cennym narzêdziem w rozpoznawaniu zapaleñ naczyñ [9] i zespo³u Raynauda [13].

W oœrodku autorów wykorzystywana jest równie¿ z powodzeniem do oceny zaawansowania zmian w przewo- dzie pokarmowym [14] oraz zatorowoœci mózgowej [15]

u chorych na twardzinê uk³adow¹.

Jak ju¿ wspomniano na wstêpie, powa¿nym ograni- czeniem rozpowszechnienia tej metody jest bardzo d³u- gie szkolenie. Wartym uznania krokiem zmierzaj¹cym do przezwyciê¿enia tych trudnoœci s¹ strony interneto- we, przeznaczone do kszta³cenia lekarzy w tej ciekawej, ale trudnej dziedzinie diagnostyki obrazowej narz¹du ruchu. Poni¿ej zosta³y przedstawione niektóre adresy stron WWW zajmuj¹cych siê t¹ problematyk¹:

www.reumatologia.org.pl

www.med.umich.edu/rad/muscskel/mskus/index.htlm www.sameint.it/eular/ultrasound

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9.

2. Bialik V, Volpin G, Jerushalmi J, et al. Sonography in the diagnosis of painful hips. Int Orthop 1991; 15: 155-9.

3. Canoso JJ. Ultrasound imaging – a requirement for rheumatologists. J Rheumatol 2002; 29: 862-3.

4. Ciechomska A, Andrysiak R, Serafin-Król M, et al. Imaging of erosions in rheumatoid arthritis MRI and US comparative study. Ann Rheum Dis 2003; 62 (suppl. 1): 331.

5. Frediani B, Falsetti P, Storni L, et al. Ultrasound and clinical evaluation of quadricipital tendom enthesistis in patients with psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2002; 21: 294-8.

6. Friedman S, Gruber MA. Ultrasonography of the hip in the evaluation of children with seronegative juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 629-32.

7. Grassi W, Fiulipucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in therapy monitoring. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 424-8.

8. Grassi W. Sonography in rheumatology challenges and developments. Ann Rheum Dis 2003; 62 Eular 2003.

9. Hunter G, Weyand C. Sonography in gigant-cell arteritis NEJM 1997; 337: 1348-86.

10. Iagnocco A, Coari G, Leone A, et al. Sonographic study of painful shoulder Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 355-8.

11. Jacobson JA, Van Holsbeeck M. Musculoskeletal ultrasonography.

Orthop Clin North Am 1998; 29: 135-67.

12. Kane D, Greaney T, Shannan M, et al. The role of ultrasonography in the diagnosis and management of idiopatic plantar facitis.

Rheumatology 2001; 40: 1002-8.

13. Keberle M, Tony HP, Hau M, et al. Colour Doppler ultrasound of the nailbed: an objective tool for monitoring responses to vasodilatatory treatment of connective tissue disorders.

Rheumatology 2001; 40: 954-5.

14. Kotyla PJ, Kucharz EJ, Brzeziñska-Wcis³o L, et al. Gastric and gallbladder motility in patients with systemic sclerosis:

Simultaneous real-time ultrasound study Ann Rheum Dis 2001;

60 (suppl 1): 199.

15. Machowski J, Œliwiñska-Kotyla B, Kotyla P, et al. TCD Doppler monitoring and microembolic signals in patients with systemic sclerosis Pol Arch Med Wewn 1998; 99 (suppl 1): 72.

16. Manger B, Kalder JR. Joint and connective tissue ultrasonography – a rheumatologic bedside procedure? A German experience.

Arthritis Rheum 1995; 38: 736-42.

17. McGonagle D, Gibbon W, O’Connor P, et al. A preliminary study of ultrasound aspiration of bone erosion in early rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999; 38: 329-31.

18. Moore TL, Lunt M, McMinus B, et al. Seventeen-point derma ultrasound scoring system – a reliable measure of thickness in patients with systemic sclerosis. Rheumatology 2003; 42: 1559-63.

19. Naffalli N. US in diagnosis of ulnar nerve dislocation. Radiology 2002; 223: 877-8.

20. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of cross-section of median nerve in carpal tunnel syndrome.

Diagnostic accuracy. Muscle Nerve 2002; 26: 798-803.

21. Olofsson Y, Book C, Jacobsson LT. Shoulder joint involvement in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2003; 32: 25-32.

22. Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pedersen S, et al. Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann Rheum Dis 2001; 60:

690-3.

23. Resnick D, Niwayama G. Entheses and enthesopathy. Radiology 1983; 146: 1-9.

24. Speed C, Bearcroft PW. Training in musculoskeletal sonography:

report from the first BSR course. Rheumatology 2002; 41: 346.

25. Speed CA, Bearcroft PW. Musculoskeletal sonography by rheumatologists: the chalenges. Rheumatology 2003; 41: 241-2.

26. Szechiñski J, Willand P, Garwoliñska H i wsp. Program specjalizacji w reumatologii. CMKP Warszawa, 2003.

27. Szkudlarek M, Court Payen MC, Jacobsen S, et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 955-62.

28. Ulu Z, Omen B, Tarhan S, et al. Ultrasonographic evaluation of pes anserinus tendo-bursitis in patients with type 2 diabetes mellitus. J Rheumatol 2003; 30: 352-4.

29. Van Holsbeek TM, Fessell DP. Sonography of the Hip. In:

Musculoskeletal Ultrasound. Holsbeeck MT, Introcaso JH (eds).

Mosby, St Luis, 2001.

30. Wakefield RJ, Gibbon WW, Emery P. The current status of ultrasonography in rheumatology. Rheumatology 1999; 38: 195-201.