Rozpoznawanie polimialgii reumatycznej i postępowanie w tej chorobie

(1)

Wprowadzenie

Polimialgia reumatyczna jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób reumatycznych dotykających osoby w wieku podeszłym i stanowi częste wskazanie do długotrwałego stosowania gliko- kortykosteroidów. Leczeniem PMR zajmują się lekarze rodzin- ni, lekarze POZ, reumatolodzy oraz lekarze innych specjaliza- cji, przy czym obserwuje się znaczne różnice pod względem metod postępowania.

Rozpoznanie choroby bywa trudne, ponieważ obserwowane w przebiegu PMR objawy kliniczne i nieprawidłowości w bada- niach laboratoryjnych mogą występować również w innych chorobach reumatycznych, w przebiegu zakażeń czy chorób nowo- tworowych. Skuteczność standardowo stosowanego leczenia bywa różna, a u istotnej grupy pacjentów nie udaje się uzyskać zadowalającej skuteczności terapii.

Cele opracowania wytycznych

Artykuł, stanowiący podsumowanie wytycznych British Socie- ty for Rheumatology i British Health Professionals in Rheuma- tology,¹przedstawia zalecenia w zakresie:

• bezpiecznego i trafnego ustalania rozpoznania u pacjentów z objawami polimialgii

• adekwatnego kierowania chorych do specjalisty celem oceny i leczenia

• stosowania glikokortykosteroidów w odpowiednich dawkach

• zasad profilaktyki złamań osteoporotycznych

• zasad kontynuacji leczenia i nadzoru nad pacjentami.

Informacje zawarte w artykule pochodzą z pełnej wersji za- leceń,¹w której dostępne są także szczegóły dotyczące metody-

ki ich opracowania. Wytyczne opracowano na podstawie kryte- riów AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evalu- ation). Ustalenia klasy rekomendacji dokonano na podstawie za- leceń Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Trudności w rozpoznawaniu polimialgii reumatycznej

Większość lekarzy rozpoznaje typowe objawy PMR, takie jak ból i uczucie sztywności mięśni obręczy barkowej, biodrowej oraz mięśni szyi z towarzyszącym wzrostem parametrów zapalnych.

Obraz kliniczny choroby jest jednak zróżnicowany, co może prowadzić do błędów diagnostycznych:

• ból proksymalnych części kończyn oraz uczucie sztywności mogą występować w przebiegu wielu innych chorób

• u jednej trzeciej pacjentów obecne są objawy ogólne, takie jak: gorączka, jadłowstręt, zmniejszenie masy ciała²

• u znacznego odsetka chorych (15-30%) można stwierdzić także inne objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowe- go, takie jak: zapalenie stawów obwodowych, ciastowate obrzęki obwodowe oraz zespół cieśni kanału nadgarstka.

U 10% pacjentów z PMR występuje olbrzymiokomórko- we zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis), a u 50% pacjen- tów z GCA w badaniu fizykalnym stwierdza się cechy polimialgii.²Podobne zwiększenie parametrów stanu zapalnego obserwuje się w wielu innych chorobach z zakresu reumatologii, a także w nowotworach i zakażeniach. Wielu lekarzy za charakterystyczną cechę tej choroby uznaje dobrą reakcję na leczenie glikokortykosteroidami, jest to także podstawowe kryterium diagnostyczne w dwóch systemach opracowanych W SKRÓCIE

Polimialgia reumatyczna (PMR – polymyalgia rheumatica) jest jednym z najczęstszych wskazań do długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów. Chorobę tę charakteryzuje niejednorodny obraz i przebieg kliniczny oraz zmienna odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami. British Society for Rheumatology wspól- nie z British Health Professionals in Rheumatology opublikowały ostatnio wytyczne postępowania w PMR. Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na pełną wer- sję zaleceń, przedstawienie zasad bezpiecznego postępowania diagnostycznego oraz wskazówek dotyczących leczenia pacjentów i nadzoru nad nimi. Opraco- wanie to jest skierowane do lekarzy rodzinnych, innych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i do reumatologów.

– skrócone zalecenia

Bhaskar Dasgupta*

Consultant in rheumatology, honorary professor, Essex University Southend University Hospital, Westcliff-on-Sea, Essex, Wielka Brytania

* Przewodnik ten został opracowany w imieniu Polymyalgia Rheumatica Guideline Development Group. Lista członków Guideline Development Group dostępna w pełnej wersji wytycznych.¹ Redaktorami cyklu „Concise Guidance to Good Practice Series” są Lynne Turner-Stokes i Bernard Higgens

Concise guidance: diagnosis and management of polymyalgia rheumatica Clinical Medicine 2010;10(3):270-74

Tłum. dr n. med. Karolina Radwan-Kwiatek

(2)

Zalecenia

Siła zaleceń

1. Postępowanie diagnostyczne C

W razie podejrzenia polimialgii reumatycznej postępowanie diagnostyczne powinno przebiegać stopniowo, w ściśle określony sposób (ryc. 1). Powinno obejmować:

1. Ocenę głównych cech potwierdzających lub wykluczających rozpoznanie (patrz ryc. 1, etapy 1 i 2).

2. Wykluczenie chorób mogących przebiegać z objawami podobnymi do PMR (ryc. 2).

3. Ocenę reakcji na prednizolon w dawce 15 mg/24 h.

4. Potwierdzenie rozpoznania po krótkiej obserwacji pacjenta.

Uwaga: W zaleceniach nie uwzględniono występowania aktywnej postaci olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA) ze względu na fakt, że w tym przypadku konieczne jest niezwłoczne zastosowanie glikokortykosteroidów w dużych dawkach.

2. Badania dodatkowe C

Przed wdrożeniem glikokortykosteroidoterapii należy wykonać odpowiednie badania dodatkowe:

• niezbędne badania dodatkowe przedstawiono na ryc. 1.

3. Skierowanie pacjenta do specjalisty C

Sytuacje wymagające skierowania pacjenta do specjalisty:

Nietypowy obraz kliniczny choroby:

• młodsi pacjenci <60. r.ż.

• powolny rozwój objawów

• brak objawów ze strony obręczy barkowej

• brak uczucia sztywności o podłożu zapalnym

• obecność objawów alarmowych, takich jak: nasilone objawy ogólne, zmniejszenie masy ciała, bóle nocne, objawy neurologiczne

• zapalenie stawów obwodowych lub inne cechy choroby o podłożu autoimmunologicznym lub choroby układu mięśniowego

• prawidłowe lub znacznie podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego (np. OB/CRP >100).

Trudności terapeutyczne:

• niepełna skuteczność lub brak skuteczności glikokortykosteroidów

• przemijający efekt terapii glikokortykosteroidami

• niemożność redukcji dawki glikokortykosteroidów

• konieczność długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów (>2 lat)

• przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów.

4. Glikokortykosteroidoterapia B

Glikokortykosteroidy stosuje się doustnie lub domięśniowo. Zalecane dawki przedstawiono poniżej.

Uwaga: Jeśli nie stwierdza się cech olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, nie ma wskazań do włączenia glikokortyko- steroidów w trybie pilnym przed ukończeniem pełnej diagnostyki klinicznej.

Zalecane wstępne dawki glikokortykosteroidów podawanych doustnie i sposób redukcji dawkowania:

• prednizolon 15 mg/24 h przez 3 tygodnie

• następnie 12,5 mg/24 h przez 3 tygodnie

• następnie 10 mg/24 h przez 4-6 tygodni

• następnie redukcja o 1 mg co 4-8 tygodni lub podawanie zredukowanej dawki co drugi dzień (np. 7,5 mg/10 mg naprzemiennie w kolejnych dniach).

W łagodniejszych przypadkach można stosować domięśniowo metyloprednizolon. Ta forma leczenia pozwala zmniejszyć ryzyko związane z działaniami niepożądanymi glikokortykosteroidów:

• wstępna dawka 120 mg co 3-4 tygodnie

• redukcja dawki o 20 mg co 2-3 miesiące.⁵

Sposób leczenia powinien być jednak dostosowany do pacjenta i uwzględniać jego potrzeby, aktywność choroby i działania nie- pożądane glikokortykosteroidów.

Czas trwania glikokortykosteroidoterapii:

• zwykle od roku do trzech lat

(3)

do rozpoznawania PMR.³Wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami może jednak prowadzić do błędów diagnostycznych. Leki te, zwłaszcza gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi czas, działając silnie przeciwzapalnie, mogą ma- skować objawy wielu poważnych chorób, takich jak: choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia funkcji stożka rota-

torów, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory złośliwe czy zakażenia.

Stwierdzono, że w pewnych przypadkach po okresie obserwacji rozpoznanie jest zmieniane. W diagnostyce różnicowej PMR należy uwzględnić: zakażenia, nowotwory, zapalenie stawów oraz choroby tkanki łącznej.⁴

• u niektórych chorych konieczne jest stosowanie glikokortykosteroidu w małych dawkach przez dłuższy czas

• leczenie glikokortykosteroidami można przerwać w przypadku trwałego ustąpienia objawów zapalenia

• przyspieszenie OB i wzrost stężenia CRP bez współistniejących objawów klinicznych nie stanowi wskazania do kontynuacji glikokortykosteroidoterapii.

5. Leczenie wspomagające A-

W trakcie glikokortykosteroidoterapii należy pamiętać o stosowaniu leków działających ochronnie na tkankę kostną i przewód pokarmowy (wytyczne Royal College of Physicians dotyczące osteoporozy jako powikłania glikokortykosteroidoterapii⁶).

6. Nadzór nad pacjentami i wizyty kontrolne

Wczesne wdrożenie nadzoru nad pacjentem jest konieczne i stanowi istotny element procesu diagnostycznego. Kontrolną wizy- tę należy zaplanować po upływie 1-3 tygodni od rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami.

Schemat nadzoru nad pacjentami

Zalecanym schematem nadzoru jest przeprowadzanie wizyt kontrolnych według następującego harmonogramu:

• przed rozpoczęciem leczenia oraz po 1-3 i 6 tygodniach

• w pierwszym roku: po 3, 6, 9, 12 miesiącach (dodatkowe wizyty kontrolne konieczne w przypadku zaostrzeń lub wystąpienia objawów niepożądanych leczenia).

Nadzór kliniczny i w zakresie badań dodatkowych

Podczas każdej wizyty kontrolnej niezbędna jest ocena następujących elementów:

Ocena kliniczna:

• aktywność choroby i skuteczność leczenia

• obecność powikłań choroby, w tym olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic oraz zapalenia dużych naczyń (vasculitis)

• występowanie działań niepożądanych glikokortykosteroidoterapii

• obecność nietypowych objawów lub chorób współistniejących

• występowanie przewlekłego bólu, który może wynikać z choroby zwyrodnieniowej lub patologii tkanek miękkich układu szkieletowo-mięśniowego (np. uszkodzenia stożka rotatorów).

Badania laboratoryjne:

• pełna morfologia krwi

• OB lub CRP

• stężenie mocznika i elektrolitów

• glikemia oraz badanie ogólne moczu.

7. Nawrót choroby B

O nawrocie choroby mówi się, gdy ponownie wystąpią objawy PMR lub olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA), a nie gdy dojdzie tylko do niewyjaśnionego przyspieszenia OB i wzrostu stężenia CRP.

Leczenie w przypadku nawrotu choroby:

• gdy obecne są objawy kliniczne GCA:

– chorobę należy leczyć jak GCA (zazwyczaj prednizolon w dawce 40-60 mg/24 h)

• w przypadku objawów klinicznych PMR:

– zwiększyć dawkę prednizolonu do uprzednio stosowanej większej dawki leku – można podać jednorazową dawkę 120 mg metyloprednizolonu domięśniowo

• kolejne nawroty choroby

– rozważyć uzupełniające leczenie immunosupresyjne po dwóch nawrotach choroby.

Uwaga: Takie leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą specjalisty.

(4)

Etap 1

Kryteria rozpoznania

Etap 2

Wykluczenie innych chorób

Etap 3

Leczenie glikokortykosteroidami w małych dawkach

Etap 4

Obserwacja chorych (4-6 tygodni)

PMR Podstawowe kryteria rozpoznania PMR

• obustronny ból w okolicy obręczy barkowej lub biodrowej

• uczucie porannej sztywności utrzymujące się >45 min

• nagły początek

• wiek >50. r.ż.

• czas trwania >2 tygodni

• zwiększenie parametrów stanu zapalnego (OB/CRP)

Podstawowe kryteria wykluczające rozpoznanie PMR - choroba nowotworowa

- zakażenie

- olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Inne choroby o podłożu zapalnym:

- reumatoidalne zapalenie stawów, inne choroby stawów

- toczeń rumieniowaty układowy, choroby mięśni, inne choroby tkanki łącznej Choroby niezapalne:

- miejscowe patologie obręczy barkowej i biodrowej - fibromialgia/zespoły bólowe

- choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroby endokrynologiczne, np. choroby tarczycy Patologie jatrogenne, np. związane ze stosowaniem statyn Mialgia/miopatia związana ze stosowaniem statyn

Prednizolon 15-20 mg na dobę Skuteczność kliniczna w ciągu tygodnia

• co najmniej 70% poprawy

• normalizacja parametrów stanu zapalnego w ciągu 3-4 tygodni

Brak rozpoznania chorób alternatywnych

• stopniowa redukcja dawki glikokortykosteroidów

• metyloprednizolon domięśniowo w łagodnych przypadkach lub gdy stosowanie doustnych glikokortykosteroidów jest przeciwwskazane

• stosowanie leków działających ochronnie na tkankę kostną Badania laboratoryjne, które

należy wykonać przed wdrożeniem leczenia glikokortykosteroidami:

• OB/CRP

• mocznik, elektrolity

• badania funkcji wątroby

• wapń, fosfataza alkaliczna

• elektroforeza białek surowicy/białko Bence’a-Jonesa

• TSH

• kinaza kreatynowa

• czynnik reumatoidalny

• w niektórych przypadkach przeciwciała przeciwjądrowe

• badanie RTG klatki piersiowej (w uzasadnionych przypadkach, np. przy silnie zaznaczonych objawach ogólnych)

• badanie ogólne moczu

Wczesne skierowanie do specjalisty zaleca się w przypadku:

- pacjentów o nietypowym obrazie choroby lub z objawami mogącymi wskazywać na inne rozpoznanie niż PMR:

• młodsi pacjenci (<60. r.ż.)

• powolny rozwój objawów

• brak objawów ze strony obręczy barkowej

• brak uczucia sztywności o podłożu zapalnym

• obecność objawów alarmowych: nasilone objawy ogólne, zmniejszenie masy ciała, bóle nocne, objawy neurologiczne

• zapalenie stawów obwodowych lub inne cechy choroby o podłożu autoimmunologicznym lub choroby układu mięśniowego

• prawidłowe lub bardzo znacznie podwyższone parametry stanu zapalnego (OB/CRP)

- trudności terapeutycznych, takich jak:

• niepełna skuteczność lub brak skuteczności glikokortykosteroidów

• przemijający efekt terapii glikokortykosteroidami

• niemożność redukcji dawki glikokortykosteroidów

• przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów

Obserwacja w kierunku obecności objawów:

• ból mięśni obręczy barkowej lub biodrowej

• poranne uczucie sztywności

• ograniczenie sprawności związane z PMR

• działania niepożądane leczenia

• ryzyko osteoporozy

• objawy mogące wskazywać na inne rozpoznanie

Regularne przeprowa- dzanie badań laborato- ryjnych (co 3 miesiące):

• OB/CRP

• mocznik i elektrolity

• glukoza

Nawroty choroby:

• pierwszy i drugi nawrót – powrócić do poprzednio stosowanej większej dawki glikokortykosteroidów

• rozważyć leczenie immunosupresyjne, np. metotreksat Nawrót pod postacią olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic:

• leczyć glikokortykosteroidami w dużych dawkach – 40-60 mg prednizolonu na dobę

• jeśli skuteczność glikokortykosteroidów jest niezadowalająca lub leki te są nieskuteczne, należy rozważyć inne rozpoznanie

(5)

Rycina 1. Algorytm postępowania w polimialgii reumatycznej (PMR)

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne; OB – odczyn Biernackiego; PMR (polymyalgia rheumatica) – polimialgia reumatyczna

Dolegliwości Stawowe/okołostawowe

Niezwiązane ze stawami Cechy kliniczne Rozpoznanie

Zapalne Uczucie porannej sztywności Obrzęk stawów

Ból lub uczucie sztywności mięśni obręczy barkowej i biodrowej

Niezapalne/Infekcyj- ne/Nowotworowe/Przy- czyny neurologiczne lub endokrynologiczne

Niezwiązane ze stawami

Wiek >50. r.ż.

Dominujące objawy dotyczą barków i ud

Symetryczna lokalizacja objawów Dominujące objawy ze strony sta- wów obwodowych

Zmiany radiologiczne Obwodowe obrzęki rąk i stóp Choroby układowe Obecne autoprzeciwciała

Męczliwość mięśni Wzrost aktywności kinazy kreatynowej

Obręcz barkowa, staw barkowo- -obojczykowy

Kręgosłup szyjny, obręcz biodrowa Zmiany radiologiczne

Zwężenie torebki stawowej itp.

Badanie ultrasonograficzne Przyspieszenie OB, wzrost stęże- nia białka C-reaktywnego Typowy wywiad i wyniki badań dodatkowych, np. analizy moczu Krwiomocz mikroskopowy Gorączka, szmery

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zmniejszenie masy ciała, objawy towarzyszące

Guzki Oslera, długotrwałe wystę- powanie objawów w wywiadzie TSH, stężenie PTH, stężenie witaminy D

Sztywność, chód szurający, wzrok utkwiony w jednym punkcie, postępujący przebieg

Polimialgia reumatyczna

Reumatoidalne zapalenie stawów, inne zapalenie stawów o podłożu zapalnym

Zespół RS3PE

Toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie naczyń (vasculitis) Inna choroba tkanki łącznej doty- cząca naczyń

Miopatia o podłożu zapalnym

Choroba zwyrodnieniowa stawów Septyczne zapalenie stawów

Zlepne zapalenie torebki stawowej Uszkodzenie stożka rotatorów Współistniejąca sepsa, np. w przebiegu zakażenia układu moczowego

Ukryte i głębokie zmiany septyczne (ropnie w okolicy obręczy miedni- czej, ropnie mięśni, jam ciała, zapalenie kości i szpiku itp.) Nowotwór, np. szpiczak mnogi

Fibromialgia, przewlekłe zespoły bólowe, depresja

Endokrynopatie, metaboliczne choroby kości

Parkinsonizm Stawowe

Rycina 2. Zalecenia postępowania w przypadku bólu i uczucia sztywności mięśni obręczy barkowej i biodrowej

RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) – nawracające symetryczne seronegatywne zapalenie stawów z obrzękiem ciastowatym

Okołostawowe

(6)

Ustalanie rozpoznania

W pierwszej kolejności powinno się uwzględnić kryteria przemawiające za występowaniem choroby oraz ją wyklu- czające, należy też wykluczyć choroby o podobnym obrazie klinicznym. Przed włączeniem leczenia konieczne jest wyko- nanie podstawowych badań laboratoryjnych. Schemat po- stępowania przedstawiono na rycinie 1. Schemat podejmowa- nia decyzji diagnostycznych w przypadku bólu i uczucia sztywności mięśni obręczy barkowej lub biodrowej przedstawiono na rycinie 2.

Kolejnym krokiem jest ocena skuteczności prednizolonu w standardowej dawce – 15 mg/24 h. U 70% pacjentów z PMR terapia taka jest klinicznie skuteczna po tygodniu jej stosowania, a po czterech tygodniach dochodzi do normalizacji laboratoryjnych parametrów zapalnych. Nietypowy obraz kliniczny lub brak reakcji na leczenie glikokortykosteroidami mogą sugerować inną chorobę. W takim przypadku należy rozważyć skierowanie pacjenta do specjalisty. W wytycznych nie uwzględniono aktywnej postaci olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA) ze względu na fakt, że wymaga ona nie- zwłocznego włączenia leczenia glikokortykosteroidami.¹GCA

będzie stanowiło temat kolejnej publikacji zawierającej skróco- ne wytyczne postępowania.

Wdrożenie wytycznych

Wdrożenie wytycznych nie wymaga dodatkowych kosztów, konieczne jest jedynie przeszkolenie lekarzy rodzinnych. Powin- ni oni mieć możliwość zlecenia rutynowych badań uwzględ- nionych w wytycznych oraz prowadzenia nadzoru nad pacjentami według zaleceń.

Dodatkowe informacje

Dodatkowe informacje dotyczące wytycznych, w tym piśmien- nictwa, procesu opracowywania, wdrażania i konsekwencji, do- stępne są na stronie internetowej „Rheumatology” (www.rheumatology.oxfordjournals.org).¹

Adres do korespondencji: Professor B. Dasgupta, Department of Rheumatology, Southend University Hospital, Prittlewell Chase, Westcliff-on-Sea, Essex SS0 ORY, UK. E-mail: bhaskar.dasgupta@southend.nhs.uk

Piśmiennictwo:

1.Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology 2010;49:186-90.

2.Dasgupta B, Kalke S. Polymyalgia rheumatica. In: Isenberg D, Maddison P, Woo P, Glass D, Breedveld F (eds), Oxford textbook of rheumatology, 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2004:977-82.

3.Dasgupta B, Hutchings A, Matteson EL. Polymyalgia rheumatica: the mess we are in and what we need to do about it. Arthritis Rheum 2006;55:518-20.

4.Hutchings A, Hollywood J, Lamping D, et al. Clinical outcomes, quality of life and dia- gnostic uncertainty in the first year in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2007;57:803-9.

5.Dasgupta B, Dolan AL, Fernandes L, et al. An initially doubleblind controlled 96 week trial of depot methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica. Brit J Rheumatol 1998;37:189-95.

6.Royal College of Physicians. Glucocorticoid-induced osteoporosis: guidelines for preven- tion and treatment. London: RCP, 2002.

P

olimialgia reumatyczna jest chorobą stosunkowo częstą.

Jej nazwa została wprowadzona przez Barbera w 1957 r.,¹a w kilka lat później opisano jej związek z olbrzy- miokomórkowym zapaleniem tętnic. Choroba dotyczy osób w wieku >50. r.ż., głównie kobiet, a częstość jej występowa- nia zwiększa się także w Polsce, najprawdopodobniej w związ- ku ze starzeniem się społeczeństwa. Roczna zachorowal- ność w Europie wynosi ok. 52/100 tys.,² w codziennej praktyce reumatologicznej diagnozujemy i leczymy więc wielu pacjentów chorych na polimialgię. Ze względu na mało swoisty obraz choroby (bóle mięśni proksymalnych, bóle sta- wów) i brak patognomonicznych markerów laboratoryjnych jej rozpoznanie może być trudne, zwłaszcza w warunkach opieki podstawowej. Ustala się je głównie przez wykluczenie innych patologii, dlatego cennym elementem omawianej publi-

kacji Dasgupty jest wymienienie licznych chorób przebiega- jących z uczuciem bólu i sztywności w okolicy szyi i proksymalnych części kończyn. Konieczna jest w tych przypadkach diagnostyka różnicowa.

Wytyczne dotyczące rozpoznawania polimialgii reumatycznej i postępowania w tej chorobie opublikowane przez ekspertów Polymyalgia Rheumatica Guideline Development Group z Wielkiej Brytanii różnią się w kilku szczegółach od zasad postępowania w naszym kraju. Większość polskich eks- pertów zaleca przyjęcie kryteriów rozpoznawczych polimialgii wg Healeya lub Birda.^1,2W najnowszej propozycji, czyli

„Rekomendacjach postępowania w reumatologii 2012”,³po- dano następujące kryteria rozpoznawcze:

1. Wiek >50 lat.

2. Ból i ograniczenie ruchomości stawów, ze sztywnością poran- ną, trwające co najmniej 1 miesiąc i zajmujące co najmniej 2 z 3 lokalizacji: szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa.

3. OB >40.

4. Dobra i szybka odpowiedź na glikokortykosteroidy (pred- nizon10-20 mg/24 h).

Jeśli wykluczono inne zespoły chorobowe, a wszystkie po-

Komentarz:

prof. nadzw. dr hab. med. Piotr Głuszko Instytut Reumatologii, Warszawa

(7)

zostałe kryteria są spełnione – rozpoznaje się polimialgię.

W młodszych grupach wiekowych polimialgia jest bardzo rzadka. Są to więc zmodyfikowane i uproszczone kryteria He- aleya. Dasgupta podaje natomiast następujące objawy prze- mawiające za rozpoznaniem choroby:

• obustronny ból w okolicy obręczy barkowej lub biodrowej

• uczucie porannej sztywności utrzymujące się >45 min

• nagły początek

• wiek >50 lat

• czas trwania >2 tygodni (wg Healeya >6 tygodni)

• wzrost parametrów stanu zapalnego (OB/CRP).

Wytyczne Dasgupty, zalecające postępowanie diagnostyczne w dwóch etapach, potwierdzają jednak przydatność oceny skuteczności prednizolonu w standardowej dawce 15 mg/24 h i konieczność przeprowadzenia badań laboratoryjnych różnicujących przed wdrożeniem glikokortykosteroidów.

W omawianych wytycznych brytyjskich pewne novum stanowią kryteria przemawiające za skierowaniem pacjenta do specjalisty. W Polsce rutynowym postępowaniem jest kie- rowanie pacjentów z podejrzeniem polimialgii do reumatolo- gów, jednak z powodu nieswoistego obrazu choroby pacjenci są często kierowani do lekarzy innych specjalności, np. neurologów, onkologów, ortopedów.

Uważam, że bardzo cenne jest wyliczenie przez ekspertów brytyjskich koniecznych do wykonania badań laboratoryjnych, niezbędnych w diagnostyce różnicowej. W Polsce na- cisk kierownictwa zakładów opieki zdrowotnej i zaniżone stawki rozliczeniowe skrajnie ograniczają możliwości diagnostyki ambulatoryjnej, zwłaszcza na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Część pacjentów z polimialgią jest więc ho- spitalizowana w celach diagnostycznych.

Zarówno eksperci brytyjscy, jak i autorzy polskich wytycznych³przyjmują możliwość współistnienia u części pacjentów polimialgii i olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. To po- szerza z kolei diagnostykę o badania obrazowe, naczyniowe, a często też okulistyczne.

W leczeniu polimialgii zaleca się powszechnie (z wyjątkiem przypadków przebiegających z zapaleniem naczyń) stoso-

wanie glikokortykosteroidów w średnich dawkach (15-20 mg prednizonu/24 h) i stopniową redukcję dawki. Czas trwania leczenia zarówno nasi, jak i brytyjscy eksperci określają na 1-3 lata. Brytyjczycy dopuszczają także podawanie metyloprednizolonu domięśniowo w dawce 120 mg co 3-4 tygodnie, z następową redukcją dawki o 20 mg co 2-3 miesiące, co w naszych warunkach jest rzadkim postępowaniem. Zarów- no w Polsce,¹jak i w Wielkiej Brytanii przyjmuje się podawanie metotreksatu jako postępowanie alternatywne, gdy glikokortykosteroidy nie mogą być zastosowane. Godne pochwały jest przedstawione przez Dasguptę zalecenie o konieczności prewencji osteoporozy i innych powikłań związanych z prze- wlekłą terapią glikokortykosteroidami.

Reasumując, wytyczne Polymyalgia Rheumatica Guide- line Development Group adresowane są głównie do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w tym lekarzy rodzinnych, czyli w warunkach brytyjskich general practicioners funk- cjonujących w innych niż polskie uwarunkowaniach organi- zacyjnych opieki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę wiedzę i praktykę medyczną, nie wprowadzają nowych czy też kontrowersyjnych metod postępowania. Niezwykle cenne jest to, że autorzy zwracają uwagę na trudności diagnostyczne wynikające z konieczności uwzględnienia licznych cho- rób, które zwłaszcza w początkowym okresie mogą naśla- dować obraz kliniczny polimialgii reumatycznej. Często zbyt szybkie wdrożenie terapii glikokortykosteroidami, łagodząc objawy, maskuje obraz choroby podstawowej i może znacznie opóźniać jej rozpoznanie. Warto pamiętać, że niekiedy choroby nowotworowe mogą powodować nieswoiste bóle mięśni i stawów, przyspieszenie OB i wzrost stężenia CRP.

Ta sama uwaga dotyczy wielu chorób wywoływanych przez bakterie i wirusy.

Piśmiennictwo:

1.Puszczewicz M. Polimialgia reumatyczna. W: Szczeklik A. Choroby wewnętrzne.

Tom 2. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006;1702-1703.

2.Brzosko M. Polimialgia reumatyczna. W: Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Tom 2. PZWL, Warszawa, 2008;708-709.

3.Tłustochowicz W, Tłustochowicz M. Polimialgia reumatyczna. Rekomendacje postę- powania w reumatologii 2012. 30. Konferencja Ordynatorów i Kierowników Porad- ni Reumatologicznych. Warszawa, 2-3.06.2011;190-191.

3 29

ISSN 1231-1812 C E N A : 1 3 , 0 0 Z ( W T Y M 8 % V A T ) MAJ 2011 / VOL 20 / NR 5 (182)

SYMPOZJUM: KARDIOLOGIA ľ Jakie leki powinni rutynowo otrzymywaÊ pacjenci po zawale miÚĂnia sercowego?

ľ Diagnostyka i poczÈtkowe leczenie przemijajÈcego niedokrwienia mózgu (TIA) ľ Odpowiedzialne stosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce bólów w klatce piersiowej i zaawansowania choroby wieñcowej ľ Wpïyw tlenoterapii z wykorzystaniemľ Wpïyw codziennej doustnej suplementacjiľ Zapobieganie chorobom ukïadu krÈĝeniaľ Stosowanie intensywnej insulinoterapiiľ mwiczenia rehabilitacyjne w chorobie tÚtnicľ Wytyczne American Heart AssociationARTYKUYľ Jak leczyÊ zaburzenia lipidowe u pacjentówľ Historia naturalna przebiegu chorobyľ Niedobór witaminy D u dorosïych: kiedyľ Jak zapobiec opóěnieniom w rozpoznaniuľ Sytuacje wymagajÈce zwiÚkszenia dawkiľ Onkologia urologiczna dla lekarzyľ Depresja w przebiegu choroby afektywnejľ Przewlekïa dermatozaľ Leczenie przewlekïego kaszluľ 46-letni mÚĝczyzna z nadciĂnieniemľ Egzamin z interny:duĝego stÚĝenia tlenu na umieralnoĂÊw zaostrzeniach przewlekïej obturacyjnejchoroby pïucwodorowÚglanu sodu na szybkoĂÊobniĝania siÚ GFR we wczesnej nefropatiinadciĂnienioweju kobietw celu osiÈgniÚcia kontroli glikemiiu hospitalizowanych pacjentów– wytyczne American College of Physiciansobwodowych. KorzyĂci i mechanizmdziaïaniai American Stroke Association dotyczÈceprofilaktyki pierwotnej udaru mózguw wieku podeszïym i starczymu pacjenta z POChP – od rozpoznaniaaĝ po ciÚĝkÈ postaÊbadaÊ i jak leczyÊ?choroby Alzheimera?insuliny lub okresowego jej podawaniaw cukrzycypodstawowej opieki zdrowotnejdwubiegunowejtÚtniczym opornym na leczenierepetytorium nie tylko dla zdajÈcych

Kardiologia Kardiologia po Dyplomie po Dyplomie

Lipiec2011Tom10ľNUMER7ľ2011

TOM 10 ľ NUMER 7 ľ 2011 ISSN 1643-7713 CENA 13 Z (w tym 5% VAT)

Czasopismo indeksowane MNiSW – 2,0 pkt, Index Copernicus – 3,89 pkt

Hipotermia terapeutyczna Echokardiografia w ostrych stanach kardiologicznych Niedotlenienie a stan zapalny Choroby ukïadu krÈĝenia u ciÚĝarnych

Zastosowanie cyklosporyny w dermatologii.

CzÚĂÊ II Caitriona Ryan Karrie T. Amor, Alan Menter

Zawodowe kontaktowe zapalenie skóry:

znane wiadome i znane niewiadome Paul J Nicholson

Leczenie tocznia rumieniowatego XNïDGowego Jason K Taylor Robert W. McMurray

MiÚFzak zakaěny u dzieci:

rozwaĝania na temat ostatniego stanowiÈFHgo wyzwanie zakaĝenia wywoïDQHgo przez wirusy z rodziny ospy. CzÚĂÊ I Robert Lee, Robert A. Schwartz ISSN 2081 0105

TOM 2 NUMER 4 (11) LIPIEC 2011 Cena 18 zï (w tym 5% VAT)

Przewlekïa mózgowo-rdzeniowa niewydolQRĂÊ ĝ\OQa Jacek Kostecki, Tomasz Korzeniowski, Maciej Zaniewski Opieka paliatywna w raku Sïuca Betty Ferrell, PhD, RN, MA, Marianna Koczywas, MD, Fred Grannis, MD, Annie Harrington, MD Wspöïczesne metody obrazowania piersi i ocena zgodQRĂFi rozpoznawania: punkt widzenia chirurga Jeffrey Landercasper, MD, Jared H. Linebarger, MD Metody aktywnego leczenia ran: substytuty skóry i skóra ZïDĂciwa wytworzone metodami biRLQĝ\Qieryjnymi Markéta Límová, MD SSN8956874 Tom 6 ľ Numer 4 ľ Sierpieñ 2011Cena 17,00 ]ï (w tym 5% VAT)

Contemporary OB/GYNWydanie Polskie

Rak uwarunkowany genetycznie – poradnictwo dla kobiet obarczonych ryzykiem choroby nowotworowej DWUMIESI}CZNIK TOM 13, NR 4 (74), LIPIEC 2011CENa 20 Z (w tym 5% VAT)

Zachowanie pïRdQRĂFi u pacjentów z chorobÈ nowotworowÈ ZakDĝenie parwowirusem B19 w czasie cLÈĝy Opieka nad osobami transseksualnymi Cytrynianian klomifenu w indukcji jajeczkowania CLÈĝa a rak piersi

Stwardnienie rozsiane i napady padaczkowe Hélène Catenoix, Romain Marignier, Cecile Ritleng, Marion Dufour, François Mauguière, Christian Confavreux, Sandra Vukusic Biomarkery w chorobie ParkinsonaJohn C. Morgan, Shyamal H. Mehta, Kapil D. Sethi :Sï\Z DOkRKROX QD ryzykR Z\VWÈSLHQLD XGDUX QLHGRNrwiennego

Pö]JX ļ Z\QLNL EDGDQLD 6WURNH 2QVHW 6WXG\

Elizabeth Mostofsky, MPH, Mary R. Burger, MD, Gottfried Schlaug, MD, PhD, Kenneth J. Mukamal, MD, MPH, Wayne D. Rosamond, PhD, Murray A. Mittleman, MD, DrPH PUREOHP ]JRG\ QD OHF]HQLH Z QHXURORJLLEmily B. Rubin, JD, MD, James L. Bernat, MD ISSN 1734-8668CeQD ]ï (w tym 5% VAT) TOM 6 NUMER 4 LIPIEC 2011

ISSN 1732-0658

*HQRPLND D FLÈJïRĂÊ OHF]HQLD ] SRZRGXQRZRWZRUX Ultan McDermott, MB, BS, PhD, James R. Downing, MD, Michael R. Stratton, MD, PhD

%DQNRZDQLH PDWHULDïöZ ELRORJLF]Q\FK

SRGVWDZD PHG\F\Q\VSHUVRQDOL]RZDQHM Robert E. Hewitt ,QKLELWRU\ SROLPHUD]\SROL$'3U\ER]\ EDGDQLD SRGVWDZRZH L NOLQLF]QH Joyce F. Liu, Daniel P. Silver

Czerniak skóry T O M 8 , N U M E R 3 C Z E R W I E C 2 0 1 1

&HQD ]ï Z W\P 9$7

:\GDQLH SROVNLH SRG SDWURQDWHP 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD 3HGLDWU\F]QHJR Promieniowanie XOWUDğROHWRZH ]DJURĝHQLD dla dzieci i PïRG]LHĝ\

Rozwojowe kamienie milowe Zastosowanie leków u dzieci

=HVSöï dziecka krzywdzonego DwumiesiÚcznik ľ Vol. 15 Nr 3 Czerwiec 2011 Pediatrics in Review Wydanie Polskie

ISSN 1508-0110

Cena1700]ïwym5%VAT

podyplomie.pl

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA 800 12 02 93, 22 444 24 44

Czasopisma

Kontin um psychozy: niedowiedzio e naukowo i niepraktkyczne z klinicznego punktu widzenia Genetyka psychiatryczna - zastosowania kliniczne: terDěniejszoĂÊ i SrzyszïRĂÊ Histeria I: osobowRĂÊ Kistrioniczna Wyzwanie dla psychoterapii

SSN17321190

CenCena 17 zï (w tym 5% VAT) TOM 8 NUMER 3 | ZEREC 2011

EEG w praktyce psychiatrycznej:

wykonywaÊ czy nie wykonywaÊ?

Immunologia przeszczepu rogówki i strategie zapobiegania reakcjom odrzucenia Ewa Mrukwa -Kominek, XNDV] Drzyzga, Sabina Sapeta Zastosowanie wieloogniskowych soczewek wewnÈtrzgDïNRwych u chorych na jaskrÚ B Vineeth Kumar, Russell P. Phillips, Somdutt Prasad Czerniak spojówki Arkadiusz Pogrzebielski, %RĝHQD Romanowska-Dixon Bewacyzumab jako leczenie ZVSRPDJDMÈFH u chorych na MDVNUÚ neowaskularnÈ Julia Beutel, Swaantje Peters, Matthias Lüke, Sabin Aisenbrey, Peter Szurman, Martin S. Spitzer, Efdal Yoeruek, Bevacizumab Study Group, Salvatore Grisanti

TOM 1 NUMER 0 (1) CZERWIEC 2011 Cena 17 zï (w tym 5% VAT) ISSN 2083-5124

Tom 8 Numer 2 Maj 2011

ISSN 1732-0844 Cena 20 zł (w tym 5% VAT)

Cukrzyca na oddziale ratunkowym – zasady postępowania Candance D. McNaughton, MD, Wesley H. Self, MD, Corey Slovis, MD Terapie inkretynowe w cukrzycy typu 2:

praktyczny przegląd Carolyn Robertson, APRN, MSN, ACNS-BC, BC-ADM, CDE Diapresja: zintegrowany model rozumienia doświadczeń osób ze współwystępującymi cukrzycą i depresją Paul Ciechanowski, MD, MPH

WWW.DIABETES.ORG W Y D A N I E P O L S K I E

Ma0om8N