www.kardiologiapolska.pl
Komentarz redakcyjny Kardiologia Polska
2011; 69, 11: 1200 ISSN 0022–9032
Niedomykalność trójdzielna po implantacji układu stymulującego, czyli jak ważne jest mocowanie elektrody
dr n. med. Artur Oręziak
Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa
Implantacja układu stymulującego serce i przeprowadzenie elektrody przez zastawkę trójdzielną może być przyczyną jej niedomykalności (TR).
Poza mechanicznym uszkodzeniem płatków (rozdarcie, przebicie) podczas implantacji, przyczyną TR może być bezpośredni ucisk elektrody i zmniej- szenie ruchomości płatka. O ile nie doszło do uszkodzenia płatków, rzadko pojawia się istotna TR w pierwszych dobach od zabiegu wszczepienia elektrody [1]. Na stopień i szybkość wystąpienia TR po implantacji ukła- du stymulującego wpływa m.in. liczba elektrod przechodzą- cych przez zastawkę trójdzielną.
W prezentowanym przypadku chorej z utrwalonym od wielu lat migotaniem przedsionków (AF) implantowano ko- morowy układ stymulujący i po 4 miesiącach od zabiegu stwier- dzono nasiloną niewydolność prawej komory. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym i przezprzełykowym stwierdzono unieruchomienie przez elektrodę przegrodowe- go płatka zastawki trójdzielnej i brak koaptacji płatków.
Niestety nie znamy stanu zastawki trójdzielnej przed zabie- giem implantacji, stopnia jej wcześniejszej niedomykalności, ale należy podejrzewać, że u osoby z wieloletnim AF, sztuczną za- stawką w ujściu mitralnym z powodu poreumatycznej stenozy, a w konsekwencji rozstrzenią prawej komory i prawego przed- sionka, TR była obserwowana przed kwalifikacją do stymulato- ra serca. Autorzy doniesienia nie przedstawili danych z badania przedmiotowego świadczącego o istnieniu wcześniejszej TR (zmiana, nasilenie szmeru skurczowego w prawej linii przymost- kowej nasilające się przy wdechu, przepełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby itp.). Zmniejszenie ruchomości, nawet najmniejszego płatka zastawki trójdzielnej mogło niewątpliwie nasilić istniejącą wcześniej niedomykalność.
Nie znamy też odsetka stymulacji komorowej od mo- mentu implantacji, ale należy pamiętać, że duży jej odsetek też przyczynia się do rozwoju niewydolności serca i TR. Może to być jedną z przyczyn pogorszenia funkcji zastawki trójdziel- nej — co obserwowano u 8,5% pacjentów z wyjściowo pra- widłową jej funkcją (stopień niedomykalności 0 lub 1) w 3 miesiące po implantacji układu stymulującego [2]. Celo- wa wydaje się analiza histogramu rytmu komór, na ile dobrze
kontrolowana jest częstość serca podczas AF i czy nie było zbyt dużo epizodów tachykardii, co obserwuje się wraz z na- silaniem się niewydolności serca.
Ważne u takich chorych jest też położenie elektrody komorowej i pozostawienie odpowiedniego jej nadmiaru w celu umożliwienia swobodnego ruchu nie tylko w pozycji le- żącej, ale także w innych pozycjach ciała. Być może podczas implantacji pozostawiono dostateczny jej zapas, ale niedosta- teczne podwiązanie mufki lub poluzowanie umocowania elek- trody spowodowało jej podciągnięcie i unieruchomienie płatka zastawki trójdzielnej — niestety komentowany opis przypadku nie zawiera zdjęcia RTG klatki piersiowej podczas hospitalizacji po 4 miesiącach od wszczepienia układu stymulującego.
Przy podejrzeniu TR spowodowanej przez elektrodę za- zwyczaj nie należy zbyt pochopnie kwalifikować pacjenta do ekstrakcji elektrody, gdyż usuwanie przyrośniętej elektrody do aparatu zastawkowego może spowodować jeszcze większe uszkodzenia zastawki trójdzielnej i nasilenie jej niedomykal- ności, której naprawienie byłoby możliwe tylko operacyjnie [3]. W opisywanym przypadku, gdy od implantacji upłynęło 4 miesiące i nie ma podejrzenia uszkodzenia bądź perforacji płatków, wydaje się, że korzystna byłaby repozycja elektrody komorowej. Zabieg taki być może mógłby się ograniczyć tylko do zwiększenia nadmiaru elektrody na przebiegu śródserco- wym i skutecznym jej podwiązaniu w loży stymulatora. W przy- padku, gdyby od pierwotnej implantacji minęło już więcej czasu i zachodziłaby konieczność użycia zestawu koszulek (dylata- torów) do ekstrakcji elektrody, postępowanie zachowawcze byłoby jak najbardziej uzasadnione.
Konflikt interesów: dr n. med. Artur Oręziak jest wykładowcą na kursach CRT organizowanych przez Medtronic Poland oraz konsultantem klinicznym Biotronik Polska.
Piśmiennictwo
1. Kucukarslan N, Kirilmaz A, Ulusoy E et al. Tricuspid insuf- ficiency does not increase early after permanent implantation of pacemaker leads. J Card Surg, 2006; 21: 391–394.
2. Kim JB, Spevack DM, Tunick PA et al. The effect of transvenous pacemaker and implantable cardioverter defibrillator lead place- ment on tricuspid valve function: an observational study. J Am Soc Echocardiogr, 2008; 21: 284–287.
3. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardio- vasc Surg, 2004; 127: 674–685.
