Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (AKPK) jest chorob¹ miêœnia sercowego, która charakteryzuje siê stopniowym zastêpowaniem tkanki miêœniowej prawej ko- mory przez tkankê t³uszczow¹ i w³óknist¹, co powoduje odcinkowe lub uogólnione zaburzenia kurczliwoœci pra- wej komory i niestabilnoœæ elektryczn¹, odpowiedzialn¹ za groŸne dla ¿ycia komorowe zaburzenia rytmu [1, 2].
Czêstoœæ wystêpowania AKPK zale¿y od populacji i jest szacowana na od 1:10 000 w Europie do 1:1 000 lud- noœci w pó³nocnych W³oszech [3]. AKPK jest odpowie- dzialna za 14–17% przypadków nag³ych zgonów serco- wych przed 40. rokiem ¿ycia i a¿ 22% nag³ych zgonów wœród sportowców [4–6]. Ryzyko nag³ego zgonu jest wiêksze u pacjentów z utratami przytomnoœci, ciê¿kim uszkodzeniem prawej komory, wspó³istniej¹cym uszko- dzeniem lewej komory i z obci¹¿aj¹cym wywiadem ro- dzinnym. Czêœciej choruj¹ mê¿czyŸni i sportowcy. Naj- czêstszym objawem choroby s¹ zaburzenia rytmu serca, utraty przytomnoœci, rzadziej i tylko w jej schy³kowych po- staciach – objawy niewydolnoœci prawej komory. Nierzad- ko pierwszym objawem choroby jest nag³y zgon sercowy.
Dziêki wczesnej diagnostyce i wdro¿eniu odpowiedniego leczenia antyarytmicznego (sotalol, ablacja elektryczna, kardiowerter-defibrylator) ryzyko nag³ego zgonu zmniej- szy³o siê i obecnie ponad 50% zgonów w tej chorobie jest wynikiem postêpuj¹cej niewydolnoœci serca [7].
W wiêkszoœci przypadków AKPK jest chorob¹ o pod-
³o¿u genetycznym. Z wyj¹tkiem szczególnej postaci cho-
roby, wystêpuj¹cej na wyspie Naksos [8], AKPK dziedzi- czy siê autosomalnie, dominuj¹co, z ró¿n¹ penetracj¹ i ekspresj¹. Mutacje odpowiedzialne za wyst¹pienie cho- roby dotychczas wykryto w obrêbie 5 genów koduj¹cych plakoglobinê (choroba z Naksos), desmoplakinê i plako- filinê oraz transformuj¹cy czynnik wzrostu β3 (TGFβ3) i receptor rianodynowy 2 (AKPK typu 2) [9–12]. Plako- globina, desmoplakina i plakofilina s¹ bia³kami po³¹- czeñ mechanicznych kardiomiocytów – desmosomów, dlatego te¿ AKPK uwa¿a siê obecnie za chorobê desmo- somów. Adhezjê komórek reguluje równie¿ TGFβ3, któ- ry tak¿e wp³ywa na czynnoœæ fibroblastów, wzmagaj¹c w³óknienie oraz hamuje proliferacjê wielu komórek.
AKPK typu 2 jest chorob¹ kana³ów jonowych. Mutacja dotyczy bia³ka receptora rianodynowego, który bierze udzia³ w uwalnianiu jonów wapniowych z siateczki sarko- plazmatycznej do cytoplazmy kardiomiocytów. Jej prze- bieg kliniczny ró¿ni siê od typowego przebiegu AKPK.
Charakteryzuje siê wystêpowaniem polimorficznych czê- stoskurczów komorowych przy bardzo dyskretnych zmia- nach morfologicznych w prawej komorze [13].
Wyró¿nia siê 2 typy patomorfologiczne AKPK: typ t³uszczowy i w³óknisto-t³uszczowy [14]. Typ t³uszczowy charakteryzuje siê prawie ca³kowitym zast¹pieniem tkan- ki miêœniowej wolnej œciany prawej komory tkank¹ t³usz- czow¹ z pozostawieniem miêœnia beleczek i przegrody miêdzykomorowej (ryc. 1.). Proces postêpuje od nasier- dzia w kierunku wsierdzia. Obfitoœæ tkanki t³uszczowej
Biopsja endomiokardialna w arytmogennej kardiomiopatii prawej komory – aspekty poznawcze i kliniczne
Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy – scientific and clinical value
El¿bieta Katarzyna W³odarska
1, El¿bieta Czarnowska
21Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii im. Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego, Warszawa
2Zak³ad Patologii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2: 129–134
SS³³oowwaa kklluucczzoowwee:: arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, biopsja endomiokardialna, apoptoza, po³¹cze- nia miêdzykomórkowe.
K
Keeyy wwoorrddss:: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, endomyocardial biopsy, cell death, cellular junctions.
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. El¿bieta Katarzyna W³odarska, Klinika Wad Wrodzonych Serca, Instytut Kardiologii im. Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 343 42 63, e-mail: wlodarsk@ikard.waw.pl
powoduje wra¿enie przerostu prawej komory, podczas gdy w rzeczywistoœci miêsieñ wolnej œciany prawej komo- ry praktycznie nie istnieje. Kurczliwoœæ komory jest znacz- nie upoœledzona. W typie w³óknisto-t³uszczowym zmiany s¹ najczêœciej zlokalizowane w tzw. trójk¹cie dysplazji, tj.
w okolicy zastawki trójdzielnej, w koniuszku i w drodze odp³ywu prawej komory. W odró¿nieniu od typu t³uszczo- wego w 20% przypadków zajêta jest równie¿ przegroda miêdzykomorowa i lewa komora. St³uszczenie nie jest tak masywne, dominuje w³óknienie i uszkodzenie kardiomio-
cytów, czêsto wystêpuj¹ tak¿e nacieki zapalne. Œciana prawej komory w miejscach chorobowo zmienionych jest œcieñcza³a i tworzy dyskinetyczne têtniaki. Zwolnione przewodzenie w przetrwa³ych kardiomiocytach, otoczo- nych tkank¹ w³óknist¹ i t³uszczow¹ stanowi substrat dla groŸnych zaburzeñ rytmu, które w tej postaci choroby sta- nowi¹ dominuj¹cy element obrazu klinicznego.
Ze wzglêdu na du¿¹ ró¿norodnoœæ obrazu klinicznego rozpoznanie choroby jest bardzo trudne. W 1994 r. opra- cowano kryteria diagnostyczne, które uwzglêdniaj¹ mor- fologiê prawej komory, zmiany depolaryzacji i repolaryza- cji, zaburzenia rytmu, wynik biopsji endomiokardialnej oraz wywiady rodzinne [15]. Chocia¿ ¿adne z kryteriów nie stanowi z³otego standardu dla rozpoznania AKPK, to jednak stwierdzenie w materiale biopsyjnym zmniejszenia obszaru zajêtego przez kardiomiocyty oraz wzrostu iloœci tkanki t³uszczowej i w³óknistej ma zasadnicze znaczenie diagnostyczne i ró¿nicowe. Negatywny wynik biopsji nie przes¹dza o rozpoznaniu. Niska czu³oœæ biopsji wynika z trudnoœci w pobraniu materia³u z miejsc zajêtych proce- sem chorobowym, czêsto o ogniskowym charakterze, szczególnie we wczesnej fazie choroby. Standardowa technika pobierania wycinków miêœnia z prawej strony przegrody miêdzykomorowej nie znajduje zastosowania w diagnostyce AKPK, gdy¿ jak wspomniano wy¿ej, prze- groda miêdzykomorowa bardzo rzadko i tylko w formie w³óknisto-t³uszczowej wykazuje charakterystyczne zmiany tkankowe. Pobieranie materia³u z cienkiej wolnej œciany prawej komory jest trudniejsze i grozi jej perforacj¹.
RRyycc.. 11.. Serce eksplantowane. Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory ty- pu t³uszczowego
FFiigg.. 11.. Explanted heart. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) fatty type
RRyycc.. 22.. AKPK typu t³uszczowego. W skrawkach barwionych metod¹ Trichrom widocz- na niewielka iloœæ tkanki ³¹cznej w³óknistej (wybarwiona na niebiesko), obfita tkan- ka t³uszczowa (niewybarwione kule t³uszczu) i skupiska kardiomiocytów (wybarwio- ne na czerwono). Powiêkszenie mikroskopowe x 20
FFiigg.. 22.. The tissue sample obtained from the ARVC fatty type. Trichrome staining pre- sents scanty fibrosis (blue staining) and abundant adipose tissue (unstained droplets) within endocardial zones, with the remaining cluster of myocytes (red staining). Mi- croscopical magnification x 20
RRyycc.. 33.. AKPK typu w³óknisto-t³uszczowego. W skrawkach barwionych metod¹ Trichrom widoczna obfita tkanka ³¹czna w³óknista (wybarwiona na niebie- sko), skupiska tkanki t³uszczowej (niewybarwione kule t³uszczu) i pasma kar- diomiocytów (wybarwione na czerwono). Powiêkszenie mikroskopowe x 20 FFiigg.. 33.. The tissue sample obtained from the ARVC fibro-fatty type. Trichrome staining presents mature intensive fibrosis (blue staining) and adipose tissue (unstained droplets) within endocardial zones, with the remaining cluster of myocytes (red staining). Microscopical magnification x 20
W materiale biopsyjnym pacjentów z AKPK wielokrotnie stwierdza siê mezotelialne warstwy osierdziowe i podna- sierdziowe struktury naczyniowo-nerwowe [16]. Ognisko- wa dystrybucja zmian chorobowych w wolnej œcianie pra- wej komory i rozprzestrzenianie siê procesu chorobowego od strefy podnasierdziowej w kierunku wsierdzia dodatko- wo utrudnia dotarcie bioptomem do zmienionych choro- bowo obszarów miêœnia sercowego. Dlatego te¿ zaleca siê pobieranie przynajmniej 5 wycinków z wolnej œciany prawej komory, najlepiej z obszarów wykazuj¹cych zabu- rzenia kurczliwoœci. Ze wzglêdu na ryzyko perforacji œcia- ny prawej komory i tamponady, zabieg powinien byæ prze- prowadzany w zabezpieczeniu chirurgicznym.
W badaniu histologicznym nie istniej¹ cechy pato- gnomoniczne dla AKPK. Uszkodzenie i utrata kardiomio- cytów, obecnoœæ tkanki t³uszczowej i w³óknistej wystêpuj¹ w wielu kardiomiopatiach [17]. Wartoœæ diagnostyczna biopsji opiera siê na pomiarach morfometrycznych. Za patognomoniczn¹ dla AKPK uwa¿a siê utratê ponad 55%
kardiomiocytów, przy obecnoœci tkanki w³óknistej na ob- szarze ponad 40%, a t³uszczowej ponad 3% tkanki miê- œnia sercowego w badanym obszarze nie mniejszym ni¿
2 mm2(ryc. 2. i 3.). Czu³oœæ i swoistoœæ powy¿szych pa- rametrów wynosz¹ odpowiednio 67% i 92% [18].
Tkanka t³uszczowa jest najmniej czu³ym objawem AKPK w badaniu histologicznym. Nale¿y podkreœliæ, ¿e stwierdzenie obecnoœci tkanki t³uszczowej w otoczeniu prawid³owych kardiomiocytów i bez towarzysz¹cego zw³óknienia nie œwiadczy o chorobie, ale o st³uszczeniu miêœnia sercowego, które jest czêsto obserwowane w star- szym wieku, szczególnie u kobiet, u ludzi oty³ych, z nadci- œnieniem i chorob¹ wieñcow¹. St³uszczenie dotyczy g³ów- nie warstw podnasierdziowych prawej komory. W prawi- d³owych sercach równie¿ obserwuje siê tkankê t³uszczow¹ w obszarach podnasierdziowych œciany przednioboczej i w okolicy koniuszka prawej komory, ale zwykle jest ona wyraŸnie oddzielona od warstwy miêœniowej [19, 20].
Znacznie wiêksze znaczenie diagnostyczne, a tak¿e prognostyczne u pacjentów z AKPK ma obecnoœæ tkanki w³óknistej. Jej iloœæ koreluje z obecnoœci¹ póŸnych po- tencja³ów, które s¹ wyrazem niestabilnoœci elektrycznej i rozleg³oœci uszkodzenia prawej komory [21]. Zw³óknie- nie towarzysz¹ce uszkodzonym kardiomiocytom stwier- dza siê tak¿e w lewej komorze [22]. Uszkodzonym kar- diomiocytom mog¹ towarzyszyæ nacieki zapalne. W pra- wie 70% biopsji w typie w³óknisto-t³uszczowym AKPK obok ognisk nekrozy kardiomiocytów stwierdza siê obec- noœæ leukocytów CD45 i limfocytów T (CD3+), œwiad- cz¹cych o tocz¹cym siê procesie zapalnym (ryc. 4.).
Biopsja miêœnia sercowego jest cennym Ÿród³em wie- dzy na temat patofizjologii AKPK. Od dawna trwa dysku- sja, co jest przyczyn¹ utraty kardiomiocytów i zwiêkszenia
iloœci tkanki w³óknistej i t³uszczowej w miêœniu prawej ko- mory [23]. Na podstawie badañ ultrastrukturalnych stwierdzono, ¿e najbardziej prawdopodobnym mechani- zmem odpowiedzialnym za ubytek komórek miêœniowych jest apoptoza, której mia³oby sprzyjaæ uszkodzenie po³¹- czeñ miêdzykomórkowych lub, jak w AKPK typu 2, prze-
³adowanie komórki jonami wapnia (ryc. 5.) [24–26]. Nie mo¿na wykluczyæ, ¿e pierwotn¹ przyczyn¹ martwicy kar- diomiocytów w sporadycznej formie choroby mo¿e byæ proces zapalny, wywo³any przez wirusy kardiotropowe.
Teoria zapalna zak³ada, ¿e uszkodzone kardiomiocy- ty w wyniku procesu naprawczego zastêpowane s¹ tkan- k¹ w³óknist¹ i t³uszczow¹ [27]. Ten mechanizm jest praw- dopodobnie odpowiedzialny za sporadyczn¹ formê cho- roby, która czêœciej manifestuje siê jako forma w³ókni- sto-t³uszczowa [28]. W rodzinnej AKPK mog³aby istnieæ predyspozycja do zapalenia miêœnia sercowego, które powodowa³oby ujawnienie siê lub postêp choroby. In- fekcja wirusowa jako potencjalny czynnik etiologiczny procesu zapalnego prowadz¹cego do obrazu spora- dycznej formy AKPK zosta³a wysuniêta przez Grumbacha w 1998 r., który wykry³ obecnoœæ wirusa Coxsackie B3 w miokardium 3 spoœród 8 pacjentów z AKPK [29].
U 7 pacjentów (58%) spoœród 12 opisanych przez Bow- lesa wykryto obecnoœæ enterowirusów lub adenowirusów typu 5, nale¿¹cych do grupy C, wykrywanych w zapale- niu miêœnia sercowego u chorych z kardiomiopati¹ roz- strzeniow¹ [30, 31]. W wielu pracach nie uda³o siê jed- nak potwierdziæ obecnoœci wirusów w bioptatach miê- œnia sercowego. Nie stwierdzono te¿ zwi¹zku miêdzy obecnoœci¹ wirusów a typem histologicznych zmian w miêœniu sercowym. Nie wiadomo te¿, dlaczego infek- cja wirusowa mia³aby powodowaæ uszkodzenie tylko lub przede wszystkim prawej komory [32]. Mo¿liwe, ¿e w niektórych przypadkach aktywacja mediatorów zapa-
RRyycc.. 44.. Komórki nacieku zapalnego o fenotypie CD3+ (wybarwione na czer- wono) w miêœniu sercowym chorego z AKPK. Powiêkszenie mikroskopowe x 40 FFiigg.. 44.. Infiltration of inflammatory cells with phenotype CD3+ in the EMB tissue obtained from ARVC. Microscopical magnification x 40
lenia jest przyczyn¹ typowego dla AKPK uszkodzenia po-
³¹czeñ miêdzykomórkowych i wewn¹trzkomórkowych systemów bior¹cych udzia³ w utrzymaniu homeostazy wapniowej, prowadz¹c do œmierci kardiomiocytów. Nie mo¿na jednak wykluczyæ, ¿e obecnoœæ wirusów w miê- œniu prawej komory jest jedynie znacznikiem procesu chorobowego tocz¹cego siê w tkance, który powoduje zwiêkszon¹ podatnoœæ na zapalenie.
Teoria dystroficzna zak³ada, ¿e postêpuj¹ca utrata kardiomiocytów jest wynikiem œmierci komórek, spowo- dowanej defektem ultrastrukturalnym lub metabolicznym.
Obecnie wiemy, ¿e w AKPK wiele kardiomiocytów cha- rakteryzuje pogrubienie b³ony podstawnej, poszerzenie
kanalików T oraz zmiany strukturalne po³¹czeñ miêdzy- komórkowych znajduj¹cych siê obszarze wstawek [33].
Desmosomy, w których zakotwiczaj¹ siê filamenty po- œrednie cytoszkieletu komórkowego, tworz¹ serie d³ugich lub bardzo krótkich po³¹czeñ (ryc. 6.). Po³¹czenia typu fascia adherens, do których dochodz¹ filamenty aktyno- we charakteryzuje nieregularna struktura blaszki cytopla- zmatycznej i ró¿nokierunkowy uk³ad w³ókien aktynowych lub brak kontaktu ze bia³kami blaszki (ryc. 7.). Szczelina znajduj¹ca siê miêdzy b³onami komórkowymi s¹siednich komórek na odcinkach po³¹czeñ miêdzykomórkowych typu desmosomów i fascia adherens w sercach z AKPK jest poszerzona. Po³¹czenia metaboliczno-elektryczne, tzw. nexus, w AKPK wystêpuj¹ rzadziej i s¹ krótsze ni¿ ser- cach prawid³owych [33, 34]. Wydaje siê, ¿e nieprawid³o- woœci dotycz¹ce po³¹czeñ typu nexus s¹ jedynie efektem kruchoœci po³¹czeñ mechanicznych kardiomiocytów.
Zwrócono równie¿ uwagê, ¿e obok apoptozy j¹der komórkowych wystêpuje zjawisko ich wyrzucania z ko- mórki [35]. I chocia¿ oba te procesy mog¹ t³umaczyæ utratê znacz¹cej liczby kardiomiocytów w rozwoju AKPK, to nadal nie jest jasne pochodzenie komórek t³uszczo- wych. D’Amati i wsp. na podstawie badañ immunohisto- chemicznych fenotypu komórek zasugerowali, ¿e w przebiegu choroby dochodzi do transró¿nicowania kardiomiocytów w adipocyty [36]. Bowiem badania wy- kaza³y, ¿e niektóre komórki ob³adowane t³uszczem ma- j¹ bia³ka typowe dla kardiomiocytów i filamenty wimen- tynowe, obecne w adipocytach.
W badaniu mikroskopowo-elektronowym komórek z miêœnia sercowego chorych z AKPK w wielu kardiomio- cytach widoczne jest nagromadzenie glikogenu. W tych samych komórkach wystêpuje liza aparatu kurczliwego, poszerzenie przestrzeni oko³oj¹drowej, polimorfizm mito- chondriów i utrata kanalików-T, a j¹dro komórkowe ma silnie rozproszon¹ chromatynê. Cechy te odpowiadaj¹ cechom komórek odró¿nicowanych, wystêpuj¹cych np.
w migotaniu przedsionków lub kardiomiopatii niedo- krwiennej [37, 38]. Badanie immunohistochemiczne po- twierdzi³o fenotyp p³odowy niektórych kardiomiocytów w sercach z AKPK [39]. Mo¿na zatem przypuszczaæ, ¿e odró¿nicowanie kardiomiocytów jest cech¹ przystoso- wawcz¹, pozwalaj¹c¹ na bardziej oszczêdny metabo- lizm. Nie wiadomo, jaki jest dalszy los tych komórek.
Bior¹c pod uwagê wiêksz¹ rozci¹gliwoœæ prawej ko- mory ni¿ lewej, nieprawid³owa struktura po³¹czeñ me- chanicznych s¹siednich kardiomiocytów w obszarze wstawek mo¿e t³umaczyæ selektywny proces chorobowy w tej czêœci serca. Obszarami serca najbardziej rozci¹- ganymi w prawej komorze s¹ drog¹ odp³ywu prawej ko- mory, koniuszek i obszar pod zastawk¹ trójdzieln¹. Nie mo¿na równie¿ wykluczyæ, ¿e mechaniczny stres, na jaki RRyycc.. 55.. Apoptoza w miêœniu sercowym chorego z AKPK. Apoptotyczne s¹ kar-
diomiocyty, których j¹dra komórkowe s¹ TUNEL pozytywne (wybarwione na br¹zowo). Powiêkszenie mikroskopowe x 40
FFiigg.. 55.. Apoptosis in the myocardial tissue obtained from ARVC. TUNEL positive myocytes with brown-stained nuclei are apoptotic while others remain normal.
Microscopical magnification x 40
RRyycc.. 66.. Cechy ultrastrukturalne wstawki z serca z AKPK. Na mikrofotografii wi- doczny jest d³ugi desmosom (↓) oraz poszerzenie szczeliny w jego obszarze.
Powiêkszenie mikroskopowe x 10 000
FFiigg.. 66.. Ultrastructural features of the intercalated disc in ARVC. Electron micro- graph of the intercalated disc area with abnormal long desmosome (↓) and widening of the gap in this junction. Microscopical magnification x 10 000
s¹ nara¿one po³¹czenia typu fascia adherens aktywuje kana³y wapniowe wra¿liwe na rozci¹ganie miêœnia [40].
Wiadomo równie¿, ¿e rozci¹gniêcie kardiomiocytów mo-
¿e modulowaæ uwalnianie jonów wapniowych z siateczki sarkoplazmatycznej poprzez kana³y utworzone przez re- ceptor rianodynowy [41]. Zatem przeci¹¿enie objêtoœcio- we prawej komory u chorych z mutacj¹ receptora riano- dynowego (ryc. 2.) lub z nieprawid³ow¹ struktur¹ po³¹- czeñ mechanicznych mo¿e prowadziæ do nagromadze- nia jonów wapnia w cytoplazmie kardiomiocytów.
Chocia¿ opisane zmiany strukturalne kardiomiocytów pozwalaj¹ wyt³umaczyæ niektóre aspekty cytofizjologiczne AKPK, to nadal nie znajduj¹ zastosowania w diagnosty- ce chorych. Poza opublikowanymi w 1994 r. kryteriami diagnostycznymi AKPK, nie ma zaleceñ dotycz¹cych al- gorytmu postêpowania diagnostycznego w wypadku po- dejrzenia AKPK. W wielu oœrodkach nie wykonuje siê ru- tynowo biopsji miêœnia sercowego u chorych z podejrze- niem AKPK, opieraj¹c rozpoznanie na badaniach obra- zowych, jak echokardiografia i rezonans magnetyczny.
Rzeczywiœcie, w przypadku typowych zaawansowanych zmian morfologicznych prawej komory z towarzysz¹cymi zaburzeniami rytmu rozpoznanie nie wymaga metod in- wazyjnych. W przypadkach mniej zaawansowanych zmian w miêœniu prawej komory lub odwrotnie, gdy roz- leg³e uszkodzenie dotyczy równie¿ lewej komory, daj¹c obraz kardiomiopatii rozstrzeniowej, kluczowe znaczenie ma ocena struktury tkanki miêœnia sercowego. O ile dla oceny morfologii i funkcji prawej komory echokardiogra- fia i rezonans magnetyczny s¹ metodami wartoœciowymi, o tyle w ocenie zmian strukturalnych rezonans magne- tyczny nie mo¿e byæ decyduj¹cy, gdy¿ nawet ujawniaj¹c obecnoœæ tkanki t³uszczowej i w³óknistej nie stanowi do- wodu na ich zwi¹zek z uszkodzeniem kardiomiocytów [33, 34]. Dlatego te¿ w przypadkach uzasadnionych kli- nicznie, mimo ryzyka powik³añ, które w wyspecjalizowa- nych oœrodkach nie jest wysokie, nie powinno siê odstê- powaæ od wykonywania biopsji endomiokardialnej. Poza wartoœci¹ diagnostyczn¹ nie da siê przeceniæ wartoœci poznawczych nowoczesnych badañ histologicznych i ul- trastrukturalnych dla wyjaœnienia patofizjologii AKPK.
PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G i wsp. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation 1982; 65: 384-398.
2. Corrado D, Basso C, Thiene G i wsp. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhyth- mogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1512-1520.
3. Fontaine G, Gallais Y, Fornes P i wsp. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopa- thy. Anesthesiology 2001; 95: 250-254.
4. Corrado D, Thiene G, Nava A i wsp. Sudden death in young competitive athletes: clinico-pa- thologic correlations in 22 cases. Am J Med 1990; 89: 588-596.
5. Shen WK, Edwards WD, Hammill SC i wsp. Sudden unexpected nontraumatic death in 54 young adults: a 30-year population-based study. Am J Cardiol 1995; 76: 148-152.
6. Corrado D, Basso C, Rizzoli G i wsp. Does sport activity enhance the risk of sudden cardiac de- ath in adolescens and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1959-1963.
7. Hulot JS, Jouven X, Empana J-P i wsp. Natural history and risk stratification of arrhythmoge- nic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation 2004; 110: 1879-1884.
8. Protonotarios N, Tsatsopoulou A. Naxos disease and Carvajal syndrome: cardiocutaneous disor- ders that highlight the pathogenesis and broaden the spectrum of arrhythmogenic right ventri- cular cardiomyopathy. Cardiovasc Path 2004; 13: 185-194.
9. McKoy G, Protonotarios N, Crosby A i wsp. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhy- thmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 2000; 355: 2119-2124.
10. Rampazzo A, Nava A, Malacrida S i wsp. Mutation in human desmoplakin domain binding to plakoglobin causes a dominant form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Hum Genet 2002; 71: 200-206.
11. Gerull B, Heuser A, Wichter T i wsp. Mutations in the desmosomal protein plakophilin-2 are common in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Nat Genet 2004; 36: 1162-1164.
12. Beffagna G, Occhi G, Nava A i wsp. Regulatory mutations in transforming growth factor-beta3 gene cause arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 1. Cardiovasc Res 2005; 65:
366-373.
13. Tiso N, Stephan DA, Nava A i wsp. Identification of mutations in the cardiac ryanodine recep- tor gene infamilies affected with arrhythmogenic right ventircular cardiomyopathy type 2 (ARVD2). Hum Mol Genet 2001; 10: 189-194.
14. Thiene G, Nava A, Corrado D i wsp. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1998; 318: 129-133.
15. McKenna WJ, Thiene G, Nava A i wsp. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dyspla- sia/cardiomyopathy. Br Heart J 1994; 71: 215-218.
16. Angelini A, Basso C, Nava A i wsp. Endomyocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am Heart J 1996; 132: 203-206.
RRyycc.. 77.. Cechy ultrastrukturalne wstawki z serca z AKPK. Na mikrofotografii wi- doczne s¹ nieprawid³owa struktura strefy przylegania oraz brak jej po³¹czenia z w³óknami aktynowymi sarkomerów. Powiêkszenie mikroskopowe x 10 000
FFiigg.. 77.. Electron micrograph of the intercalated disc area with abnormal arran- gement of cell adhesion fibrils at the fascia adherens and lack of their link to sarcomeric actin. Microscopical magnification x 10 000
17. Fowles RE, Mason JW. Role of cardiac biopsy in the diagnosis and management of cardiac di- sease. Prog Cardiovasc Dis 1984; 27: 153-172.
18. Thiene G, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. An update. Cardiovasc Pa- thol 2001; 10: 109-111.
19. Basso C, Thiene G. Adipositas cordis, fatty infiltration of the right ventricle, and arrhythmoge- nic right ventricular cardiomyopathy. Just a matter of fat? Cardiovasc Pathol 2005; 14: 37-41.
20. Kitzman DE, Scholz DG, Hagen PT i wsp. Age related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. A qualitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. Mayo Clin Proc 1988; 63: 137-146.
21. Turrini P, Angelini A, Thiene G i wsp. Late potentials and ventricular arrhythmias in arrhythmo- genic right ventricular cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83: 1214-1219.
22. Pinamonti B, Sinagra G, Salvi A i wsp. Left ventricular involvement in right ventricular dyspla- sia. Am Heart J 1992; 123: 711-724.
23. Basso C, Thiene G, Corrado D i wsp. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: dyspla- sia, dystrophy or myocarditis? Circulation 1996; 94: 983-991.
24. Kavantzas NG, Lazaris AC, Agapitos EV i wsp. Histological assessment of apoptotic cell death in cardiomyopathies. Pathology 2000; 32: 176-180.
25. Runge MS, Stouffer GA, Sheahan RG i wsp. Morphological patterns of death by myocytes in ar- rhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Med Sci 2000; 320: 310-319.
26. Nagata M, Hiroe M, Ishiyama S i wsp. Apoptotic cell death in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a comparative study with idiopathic sustained ventricular tachycardia. Jpn Heart J 2000; 41: 733-741.
27. Thiene G, Corrado D, Nava A i wsp. Right ventricular cardiomyopathy: is there evidence of an inflammatory aetiology? Eur Heart J 1991; 12 Suppl D: 22-25.
28. Chimenti C, Pieroni M, Maseri A i wsp. Histologic findings in patients with clinical and instru- mental diagnosis of sporadic arrhythmogenic right ventricular displasia. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2305-2313.
29. Grumbach IM, Heim A, Vonhof S i wsp. Coxsackievirus genome in myocardium of patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Cardiology 1998; 89: 241-245.
30. Bowles NE, Ni J, Marcus F i wsp. The detection of cardiotropic viruses in the myocardium of pa- tients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;
39: 892-895.
31. Bowles NE, Richardson PJ, Olsen EG i wsp. Detection of Coxsackie-Bvirus-specific RNA sequen- ces in myocardial biopsy samples from patients with myocarditis and dilated cardiomyopathy.
Lancet 1986; 1: 1120-1123.
32. Calabrese F, Angelini A, Thiene G i wsp. No detection of enteroviral genome in the myocardium of patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Clin Pathol 2000; 53: 382-387.
33. Basso C, Barbera MD, Valente M i wsp. Ultrastructural features of arrhythmogenic right ventri- cular cardiomyopathy: an endomyocardial biopsy study with special emphasis on intercalated discs. Circulation (in print).
34. Kaplan SR, Gard JJ, Protonotorius N i wsp. Remodeling of myocyte gap junctions in arrhyth- mogenic right ventricular cardiomyopathy due to a deletion in plakoglobin (Naxos disease).
Heart Rhytm 2004; 1: 3-11.
35. Yamamoto S, Tsyplenkova VG, James TN. Morphological patterns of death by myocytes in arr- hythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Med Sci 2000; 320: 310-319.
36. D’Amati G, Di Gioia CRT, Giordano C i wsp. Myocyte transdifferentiation. A possible mechanism for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 287-290.
37. Rücker-Martin C, Pecker F, Godreau D i wsp. Dedifferentiation of atrial myocytes during atrial fibrillation; role of fibroblast proliferation in vitro. Cardiovasc Res 2002; 55: 38-52.
38. Dispersyn GD, Mesotten L, Meuris B i wsp. Dissociation of cardiomyocyte apoptosis and dedif- ferentiation in infarct border zones. Eur Heart J 2002; 23: 849-857.
39. Czarnowska E, Wozniewicz B, Cukrowska B i wsp. Apoptosis and structural and metabolic dys- function or injury of cardiomyocytes in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.
Annals Diagn Paediatric Pathol 2001; 5: 67-70.
40. Knoll R, Hoshijima M, Chien K. Cardiac mechanotransduction and implications for heart dise- ase. J Mol Med 2003; 81: 750-756.
41. Petroff MG, Kim SH, Pepe S i wsp. Endogenous nitric oxide mechanisms mediate the stretch de- pendence of Ca2+ release in cardiomyocytes. Nat Cell Biol 2001; 3: 867-873.
42. Bluemke DA, Krupinski EA, Ovitt T. MR Imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomy- opathy: morphologic findings and interobserver reliability. Cardiology 2003; 99: 153-162.
43. Tandri H, Saranathan M, Rodriguez ER i wsp. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using delayed-enhancement magnetic reso- nance imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 98-103.
SSpprroossttoowwaanniiee
W pracy pt. Leczenie pozawa³owej niewydolnoœci lewej komory dowieñcowym podaniem autolo-
gicznych komórek szpiku kostnego – wstêpne doœwiadczenia z ocen¹ za pomoc¹ obci¹¿eniowego re- zonansu magnetycznego, która ukaza³a siê w poprzednim numerze Postêpów w Kardiologii Interwen- cyjnej, przez pomy³kê nie wymieniono Katedry i Kliniki Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii Akademii
Medycznej w Warszawie, jako jednostki wspó³wykonuj¹cej badania rezonansu magnetycznego.Autorzy przepraszaj¹ za pomy³kê.
