Wykorzystanie nowoczesnych materiałów hemostatycznych w chirurgii układu pokarmowego

Wykorzystanie nowoczesnych materiałów

hemostatycznych w chirurgii układu pokarmowego

The use of state-of-the-art haemostatic materials in gastrointestinal

surgery

Alicja Przywózka-Suwała

, Bartosz Ziółkowski

, Marek Szczepkowski

Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa; Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski

Historia artykułu: Otrzymano: 15.01.2021 Zaakceptowano: 22.02.2021 Opublikowano: 26.02.2021

STRESZCZENIE: Materiały hemostatyczne, takie jak: gąbki żelatynowe, siatki z utlenowanej celulozy, kleje tkankowe, matryce kolagenowe z ludzką trombiną i fibrynogenem, zyskują coraz większą popularność w chirurgii układu pokarmowego, zwłaszcza w chirurgii kolorektalnej. Wykonano kwerendę dostępnych publikacji naukowych w bazach Pubmed i Cochrane dotyczących wykorzystania poszczególnych materiałów hemostatycznych w zakresie chirurgii przewodu pokarmowego. W analizie skupiono się na ocenie bezpieczeństwa użycia poszczególnych materiałów w kontekście odsetka powikłań krwotocznych i odsetka nieszczelności zespolenia jelitowego. Wykorzystanie materiałów hemostatycznych od lat jest uznaną metodą zmniejszenia odsetka środ- i pooperacyjnych powikłań zarówno w chirurgii przewodu pokarmowego, jak i w innych specjalnościach zabiegowych. Na podstawie dostępnych badań, można stwierdzić, że zastosowanie w chirurgii układu pokarmowego materiałów hemostatycznych, takich jak: matryce, gąbki i kleje, nawet u pacjentów w grupie wysokiego ryzyka nieszczelności zespolenia i powikłań krwotocznych pozwala na redukcję częstości występowania powikłań. Rosnąca popularność hemostatyków i uszczelniaczy w chirurgii sprawia, że obecnie wykorzystuje się je w szerokim wachlarzu wskazań, a chirurdzy coraz chętniej sięgają po nie nawet w przypadku standardowych procedur zabiegowych, co znajduje odzwierciadlenie w dostępnych badaniach.

Wybór hemostatyku powinien być świadomą decyzją uwzględniającą m.in.: miejsce i rodzaj krwawienia, mechanizm działania, łatwość użycia, skuteczność, bezpieczeństwo i cenę.

SŁOWA KLUCZOWE: hemostaza, materiały hemostatyczne, nieszczelność zespolenia

ABSTRACT: Haemostatic materials such as: gelatine sponges, oxygenated cellulose meshes, tissue sealants, collagen matrices with human thrombin and fibrinogen are gaining on popularity in gastrointestinal surgery, especially in colorectal surgery. We searched for available scientific publications in the Pubmed and Cochrane database on the use of individual hemostatic materials in the field of gastrointestinal surgery. The analysis focused on the assessment of the safety of the use of individual materials in terms of the rate of bleeding complications and the rate of anastomotic leakage cases. The use of haemostatic materials has for years been a recognized method of reducing the rate of intra- and postoperative complications, both in gastrointestinal surgery and in other surgical specialties. Based on the available studies, it can be concluded that the use of hemostatic materials such as matrices, sponges and adhesives in gastrointestinal surgery, even in patients at high risk of anastomotic leakage and bleeding complications, reduces the incidence of complications. The growing popularity of haemostatics and sealants in surgery means that they are currently used in a wide range of indications, and surgeons are more and more willing to use them even in case of standard surgical procedures, which is reflected in the available studies. Choosing a haemostat should be a conscious decision, taking into account the site and type of bleeding, mechanism of action, ease of use, efficacy, safety, and price, among others.

KEYWORDS: anastomotic leak, haemostatic agents, hemostasis

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(będącej wynikiem obecności krwiaka lub seromatu w ranie), hi- powolemia czy niedokrwistość. Ponadto prawidłowa hemostaza:

skraca czas utrzymywania drenów, zmniejsza ryzyko zaburzeń oddychania, skraca czas trwania hospitalizacji oraz zmniejsza jej koszty [1, 2]. Osiągnięcie prawidłowej hemostazy jest czynni- kiem warunkującym powodzenie każdej procedury chirurgicznej i umożliwia uniknięcie szeregu śród- i pooperacyjnych powikłań.

Czynniki, które niekorzystnie wpływają na hemostazę, mogą być zależne od pacjenta. Zaliczamy do nich m.in.: przyjmowa- nie doustnych antykoagulantów, inne zaburzenia krzepnięcia lub choroby metaboliczne, zaawansowanie i stopień ciężkości cho- roby, lokalizację miejsca operowanego, obecność choroby zrosto- wej, która wydłuża czas operacji i zwiększa ryzyko krwawienia.

Z kolei czynnikami niekorzystnymi rokowniczo niezależnymi od

WYKAZ SKRÓTÓW

BMI – wskaźnik masy ciała

EBM – „medycyna oparta na faktach”

HIPEC – chemioterapia śródoperacyjna w hipertermii NHS-PEG – glutaran tetrasukcynoimidylu eteru pentaerytrytolowego glikolu polietylenowego PEG – glikol polietylenowy

TME – całkowite wycięcie mezorektum

WPROWADZENIE

Krwawienie śródoperacyjne jest istotnym czynnikiem wpływają- cym na ryzyko powikłań, takich jak: zakażenie rany pooperacyjnej

pacjenta są: tryb wykonywania operacji (w trybie ostrego dyżuru), niedostateczne doświadczenie zespołu chirurgicznego w zakresie monitorowania i zapewnienia hemostazy, brak dostępu do nowo- czesnego sprzętu, np.: koagulacja argonowa, nóż harmoniczny, ma- teriały hemostatyczne, takie jak: kleje czy matryce z fibrynogenem i trombiną. Jeśli to tylko możliwe, chirurg w swoim armamenta- rium powinien mieć do dyspozycji wiele narzędzi hemostatycz- nych, ponieważ różne sytuacje i powikłania śródoperacyjne wy- magają często odmiennych, bardzo wysublimowanych rozwiązań celem zapewnienia optymalnej hemostazy. Nierzadko standardowe metody mające na celu zatamowanie krwawienia, takie jak: pod- kłuwanie i podwiązywanie naczyń, elektrokoagulacja, koagulacja argonowa czy klipsowanie, są niewystarczające lub nieskuteczne.

W związku z potrzebą zapewnienia śródoperacyjnej hemostazy powstała grupa miejscowych hemostatyków, które dzielimy na:

(1) mechaniczne (bierne) – gąbki żelatynowe, gąbki kolagenowe, produkty na bazie utlenowanej celulozy oraz (2) aktywne – hemo- statyki wspierające fizjologiczną hemostazę, zawierające składniki pochodzenia tkankowego: albuminy, fibrynogen i trombinę. Od- dzielną grupę stanowią syntetyczne środki stosowane do uszczel- nienia i hemostazy: polimery glikolu polietylenowego (PEG), cy- janoakrylany, aldehyd glutarowy. Dostępne są również produkty będące połączeniem środków syntetycznych i organicznych, np.

albuminy i aldehydu glutarowego. W opracowaniach dotyczących środków hemostatycznych istnieje wiele podziałów i klasyfikacji, np. ze względu na: skład (organiczne, syntetyczne), postać (płyn- ne, stałe), mechanizm działania (bierne/mechaniczne i aktywne), rejestrację (wyroby medyczne, leki). Niniejsze opracowanie kon- centruje się na analizie bezpieczeństwa i skuteczności wybranych miejscowych hemostatyków znajdujących zastosowanie w chirur- gii układu pokarmowego z uwzględnieniem chirurgii wątroby, trzustki i chirurgii przewodu pokarmowego. Aktualnie dostępne środki hemostatyczne wykazują skuteczność w kontroli krwawie- nia porównywalną m.in. do diatermii chirurgicznej [3]. Co więcej, dysponujemy doniesieniami, które wskazują, że niektóre materiały hemostatyczne, takie jak chociażby TachoSil® (Takeda), wykazują lepszą skuteczność w zapewnianiu hemostazy w porównaniu do koagulacji argonowej w zakresie chirurgii wątroby [4].

Autorzy niniejszego opracowania dokonali przeglądu dostępnego piśmiennictwa do 2021 roku. Analizie poddano wyniki badań do- stępnych w bazach danych: PubMed, Cochrane, Embase. Do wy- szukiwania użyto następujących słów kluczowych: hemostatyki, materiały hemostatyczne, hemostaza, gąbka fibrynowa, nieszczel- ność zespolenia. Do analizy włączono badania w języku polskim i angielskim o największej sile dowodów, ze szczególnym uwzględ- nieniem badań porównawczych poszczególnych grup materia- łów hemostatycznych. Oprócz badań, które dotyczyły wykazania bezpieczeństwa w kontekście zastosowania danego materiału he- mostatycznego, autorzy wybrali również te dotyczące ich wyko- rzystania w zakresie zapobiegania krwawienia lub nieszczelności zespolenia. Ostatecznie do przeglądu literatury włączono 49 po- zycji piśmiennictwa.

MECHANIZM DZIAŁANIA

Poza tamowaniem krwawienia, które w zależności od użytego ma- teriału może zachodzić w procesie mechanicznego uszczelniania tkanek lub poprzez aktywowanie określonych czynników kaskady

krzepnięcia, idealny hemostatyk powinien: być biokompatybilny, biodegradowalny, posiadać zdolności adhezyjne w środowisku wilgotnym, nie wykazywać toksyczności, prezentować adekwat- ne właściwości mechaniczne, które zapewniają odkształcanie się i mobilność tkanki po jego zastosowaniu. Nie bez znaczenia są również koszt i łatwość użycia danego materiału. Dotychczas sto- sowane materiały hemostatyczne znalazły praktyczne zastosowa- nie w bardzo wielu dziedzinach zabiegowych, takich jak: chirur- gia ogólna, chirurgia wątroby, chirurgia przewodu pokarmowego, zwłaszcza chirurgia kolorektalna, neurochirurgia, kardiochirur- gia, torakochirurgia, chirurgia dziecięca, okulistyka, urologia, stomatologia, chirurgia naczyniowa, ginekologia i położnictwo czy chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna. Wybrane materiały hemostatyczne coraz częściej stosuje się także do uszczelniania tkanek i narządów [4–6].

Mechaniczne materiały hemostatyczne pochodzenia organiczne- go, takie jak: gąbki kolagenowe, żelatynowe czy siatki celulozowe, są zbudowane z białek lub polisacharydów. Wykazują one wła- ściwości, które pozwalają na bierne zapewnienie hemostazy oraz ułatwiają proces gojenia. Podstawą działania tych produktów jest mechaniczne wsparcie dla tworzącego się skrzepu. Natomiast pod- stawą działania aktywnych materiałów pochodzenia tkankowego, takich jak matryce kolagenowe z fibrynogenem i trombiną lub kle- je tkankowe, jest odtworzenie naturalnej kaskady krzepnięcia i jej ostatnich etapów, w których dochodzi do przemiany fibrynogenu do upostaciowanego skrzepu przy udziale trombiny [5, 6].

Po raz pierwszy jako materiały hemostatyczne wykorzystywano gąbki z celulozy i żelatyny. Pierwszą żelatynową gąbką był GEL- FOAM® (Pfizer). Jego zadanie polegało na wiązaniu fibronekty- ny, do której przylegały płytki krwi ulegające dalszej aktywacji.

Kolejnym materiałem była, nadal szeroko stosowana w chirurgii, oksydowana celuloza – SURGICEL® (Ethicon). Oba te materiały są tanie i proste w użyciu.

Kolejne, bardziej zaawansowane materiały to hemostatyki syn- tetyczne lub połączenia środków organicznych i syntetycznych.

Ze względu na strukturę i skład, ich mechanizm działania polega na wytworzeniu mechanicznej bariery. Przykładem takich materia- łów jest opatrunek kalagenowy pokryty NHS-PEG HEMOPATCH®

(Baxter Healthcare), oksydyzowana celuloza z warstwą glutaranu tetrasukcynoimidylu eteru pentaerytrytolowego glikolu polietyleno- wego (NHS-PEG) VERISET® (Medtronic). Zdaniem wielu autorów, powyższe środki pozwalają na skuteczne mechaniczne zapewnie- nie szczelności zespolenia lub efektywne zatrzymanie krwawienia.

Ponadto są wytrzymałe i wykazują silne właściwości adhezyjne. Ich użycie jest skuteczne w określonych wskazaniach [7–9].

ZASTOSOWANIE MATERIAŁÓW

HEMOSTATYCZNYCH

Obecnie jednym z najpopularniejszych materiałów hemostatycz- nych jest TachoSil®, który ma postać matrycy kolagenowej pokrytej ludzkim fibrynogenem i trombiną. Mechanizm jego działania to połączenie właściwości mechanicznych – dochodzi do wytworzenia bariery, która nie przepuszcza gazu i płynów, a także działania ak- tywnych czynników fibrynogenu i trombiny ludzkiej, które stanowią odzwierciedlenie ostatnich etapów fizjologicznej kaskady krzep- nięcia. Mechanizm działania matrycy z klejem do tkanek polega na

przekształceniu fibrynogenu przy udziale trombiny do monome- rów fibryny, które ulegają samoistnej polimeryzacji do skrzepu fi- brynowego. Powoduje to ścisłe przyleganie matrycy kolagenowej do powierzchni rany. W chwili, gdy matryca znajduje się w miej- scu docelowym, fibryna jest wiązana krzyżowo przez endogenny czynnik XIII, tworząc mocną, stabilną mechanicznie sieć o dobrych własnościach adhezyjnych i dodatkowo zapewniając szczelność.

Matryca podlega degradacji enzymatycznej i fagocytozie w ciągu 12 tygodni od jej zastosowania. TachoSil® używany jest zarówno do tamowania krwawienia, co stanowi chociażby częstą prakty- kę w chirurgii wątroby, jak i w przypadku zapewnienia szczelno- ści zespoleń i ochrony tkanek przed uszkadzającymi czynnikami zewnętrznymi. W literaturze odnotowano zastosowania matrycy kolagenowej pokrytej fibrynogenem i trombiną w zakresie: prze- wodu pokarmowego, naczyń krwionośnych, naczyń limfatycznych, opony twardej, trzustki, tkanki płucnej czy przewodów żółciowych.

Zapewnia on optymalne warunki do gojenia oraz wzmocnienie szwów w chirurgii naczyniowej. Przeciwwskazaniem do zastoso- wania jest uczulenie na ludzkie preparaty krwiopochodne i białko końskie. Preparat ten wykazuje korzystny profil bezpieczeństwa – nie odnotowano dotychczas odczynów immunologicznych zwią- zanych z jego zastosowaniem [4, 10, 11].

Oprócz standardowych, opisanych powyżej zastosowań dla pre- paratu TachoSil® stale poszukuje się nowych możliwości. W jed- nym z modeli zwierzęcych wykazano przewagę jego użycia nad syntetyczną siatką w przypadku operacji naprawczych przepuklin pachwinowych w aspekcie zmniejszenie nasilenia bólu poope- racyjnego, mniejszą konieczność używania leków przeciwbólo- wych, a także zmniejszenie odsetka powikłań pooperacyjnych.

Ponadto od kilku lat trwają badania nad skutecznością użycia tego preparatu w zespoleniach jelitowych [12–17]. Badania wskazują, że użycie matrycy z klejem do tkanek pozwala na ograniczenie konieczności przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, co z kolei przekłada się na zmniejszenie odsetka pozostałych po- wikłań pooperacyjnych [18].

W wielu opracowaniach wykazano, że zastosowanie materiałów hemostatycznych jest istotnym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie odsetka powikłań krwotocznych, zwłaszcza u pa- cjentów z grupy ryzyka nasilonego krwawienia śród- i poopera- cyjnego. Na podstawie dostępnych badań można stwierdzić, że użycie matrycy z klejem do tkanek jest bezpieczne i jest w stanie zapobiec nieszczelności zespolenia w modelach eksperymen- talnych na zwierzętach oraz w praktyce klinicznej. Obserwacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego preparatu, jego sku- teczność hemostatyczną, jak również korzystny wpływ na goje- nie zespoleń jelitowych potwierdzają badania prowadzone m.in.

przez zespół autorów niniejszego opracowania [14–19].

CHIRURGIA WĄTROBY

Krwawienie śród- i pooperacyjne to jedne z najważniejszych czyn- ników mających wpływ na odsetek powikłań i śmiertelność w chi- rurgii wątroby. Środki hemostatyczne, które znalazły zastosowanie w chirurgii wątroby, to m.in.: kleje fibrynowe (Tisseel™, Evicel™, Tissucol™), matrycy kolagenowej pokrytej ludzkim fibrynogenem i trombiną (TachoSil®) gąbki z żelatyny (Gelfoam™, Surgifoam™), kolagenu (Helistat™, Hemopad Novacol™), celulozy (Veriset™) oraz hemostatyki w sprayu (Hemostase MPH, DurasealTM). Stosuje się

je zarówno w chirurgii laparoskopowej, jak i z dostępu otwartego.

W literaturze opublikowano wiele badań, które potwierdzają sku- teczność stosowania materiałów hemostatycznych i ich wpływ na zmniejszenie odsetka powikłań [20].

Po raz pierwszy skuteczność gąbki TachoSil® przedstawiono w ba- daniu opublikowanym w 2005 r. Wówczas wykazano przewagę matrycy pokrytej fibrynogenem i trombiną nad koagulacją argo- nową w przypadku planowych resekcji wątroby [21].

Innym znaczącym doświadczeniem było badanie obejmujące 115 pacjentów poddawanych częściowej resekcji wątroby, którzy po- dzieleni byli na 2 grupy: (1) badawcza – z zastosowaniem matrycy TachoSil®, (2) kontrolna – bez użycia miejscowego hemostatyku.

W pierwszej grupie odnotowano: zmniejszenie objętości dreno- wanych płynów, mniejszy odsetek konieczności przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, niższy odsetek powikłań poope- racyjnych i skrócenie czasu hospitalizacji [22].

W 2011 r. opublikowano wieloośrodkowe prospektywne badanie z randomizacją, które ostatecznie potwierdziło przewagę TachoSil®

nad koagulacją argonową. Czas potrzebny do osiągnięcia hemosta- zy w przypadku TachoSil® był krótszy w porównaniu do koagula- cji argonowej [23]. Skuteczność tego preparatu w zatrzymywaniu wycieku treści żółciowej i krwi wykazano również w przypadku transplantacji wątroby [24]. W jednym z badań został on wręcz określony jako „nowa powierzchnia Glissona”. Rekomenduje się położenie materiału hemostatycznego z marginesem 1–2 cm wo- kół powierzchni krwawiącej [25].

CHIRURGIA TRZUSTKI

Operacje resekcyjne trzustki zazwyczaj obarczone są wysokim ry- zykiem powikłań okołooperacyjnych, nawet w ośrodkach referen- cyjnych. Pooperacyjna przetoka trzustkowa jest jednym z najczęst- szych i najpoważniejszych powikłań po częściowych resekcjach trzustki. Wykorzystanie materiałów hemostatycznych w chirurgii trzustki pozostaje jednak kontrowersyjne. W badaniu Orci i wsp.

przeanalizowano 897 pacjentów poddanych częściowym resekcjom trzustki (7 badań). Stwierdzono znamiennie statystyczne zmniejsze- nie odsetka krwawień pooperacyjnych oraz zmniejszenie odsetka wytworzenia zbiorników płynowych w otrzewnej po zastosowaniu kleju fibrynowego. W innym badaniu nie zaobserwowano różnic w zakresie: odsetka śmiertelności, zakażenia miejsca operowanego i długości hospitalizacji. Nie wykazano, aby użycie kleju z fibryny (Tisseel®) zmniejszało częstość występowania przetoki trzustko- wej [26]. Badano również wykorzystanie kleju fibrynowego do za- mknięcia kikuta trzustki celem zapobiegnięcia powstania przetoki trzustkowej. Analiza 11 badań z udziałem 1462 pacjentów, u któ- rych wykorzystano fibrynę, wykazała, że i w przypadku tego za- stosowania nie wpływa ona na zmniejszenie odsetka wystąpienia przetoki trzustkowej. W związku z dotychczas przeprowadzonymi badaniami w przypadku chirurgii trzustki wykorzystanie fibryny nie może być rutynowo rekomendowane [27, 28].

CHIRURGIA PRZEWODU POKARMOWEGO

Nieszczelność zespolenia jelitowego jest jednym z najistotniejszych problemów w chirurgii kolorektalnej. W zależności od ośrodka

badania. Autorzy cytowanej pracy podkreślają, że dodanie fibryny imituje ostatnie etapy kaskady krzepnięcia. Ponadto stanowi ono mechaniczne wzmocnienie zespolenia [34].

Publikacje naukowe wskazują na użyteczność hemostatyków zarów- no w badaniach z modelami zwierzęcymi, gdzie wykonywano eks- perymentalnie zespolenia z wysokim ryzykiem nieszczelności, jak i w codziennej praktyce klinicznej u pacjentów z czynnikami ryzyka nieszczelności.

Użycie dodatkowych materiałów hemostatycznych jest szczególnie ważne w przypadku „zespoleń wysokiego ryzyka” ze względu na cho- robę podstawową oraz choroby współistniejące. Wykazano skutecz- ność opatrunku z kolagenu pokrytego NHS-PEG u osób z rozsiewem nowotworowym w otrzewnej i po HIPEC z jednoczasową operacją cytoredukcyjną – w grupie badanej nie odnotowano nieszczelności zespolenia [35].

Materiały hemostatyczne znajdują szczególne zastosowanie u pacjen- tów w grupie podwyższonego ryzyka powikłań pooperacyjnych [36].

Zastosowanie matrycy kolagenowej z trombiną i fibrynogenem u my- szy, u których w sposób eksperymentalny wykonywano nieszczelne zespolenia lub tych, u których dochodziło do bakteryjnego zapalenia otrzewnej (lub oba te czynniki jednoczasowo), pozwalało na osiągnię- cie szczelności zespolenia i jego wygojenia się [37].

Oprócz profilaktyki zasadne jest też stosowanie matrycy hemosta- tycznej w leczeniu stwierdzonej już nieszczelności zespolenia, np. po niskiej przedniej resekcji odbytnicy. W określonej grupie pacjentów, u których leczenie operacyjne nie jest bezwzględnie konieczne (pa- cjenci bez kolekcji płynowych w otrzewnej, bez wykładników stanu septycznego, pacjenci zabezpieczeni stomią protekcyjną), można en- doskopowo wprowadzić fibrynę w miejsce, w którym doszło do po- wstania nieszczelności zespolenia. Bezpieczeństwo tego typu zaopa- trzenia nieszczelności znalazło swoje potwierdzenie w badaniach [38].

Ciekawy wydaje się również model eksperymentalny 40 niedoży- wionych szczurów po wcześniejszym wywołaniu u nich stanu nie- dokrwienia jelita grubego (poprzez częściowe podwiązanie una- czynienia) i wykonaniu otworu, na który zaaplikowano preparat TachoSil®. W tym eksperymentalnym modelu zwierzęcym perforacji udowodniono użyteczność i skuteczność zastosowania matrycy he- mostatycznej [39]. W innych modelach zwierzęcych udowodniono zasadność i skuteczność zastosowania kleju tkankowego (TISSEEL®, Baxter Healthcare) w zespoleniach, nawet w przypadkach nieuregu- lowanej cukrzycy [40].

W ostatnich latach wykorzystanie materiałów hemostatycznych w co- dziennej praktyce chirurgicznej i w innych specjalizacjach zabiego- wych jest coraz bardziej powszechne, co potwierdza też zwiększająca się liczba badań naukowych w tym zakresie. Pojawia się również co- raz więcej publikacji porównujących skuteczność różnych materia- łów. Co prawda, nadal jest niewiele badań o wysokim poziomie wia- rygodności danych, jednak obecnie wielu autorów uważa, że właśnie TachoSil® należy do najlepiej poznanych i najskuteczniejszych leków hemostatycznych i uszczelniających stosowanych w różnych specjal- nościach zabiegowych [41–44].

TachoSil® znalazł zastosowanie również w zakresie operacji górnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadku chociażby całkowitej gastrektomii, ezofagektomii lub ezofagojejunostomii [45].

i badania częstość występowania tego powikłania waha się od 0,5%

do 30%, ale najczęściej jest raportowana na poziomie od 3 do 10%.

Niezwykle często zwraca się uwagę na nieszczelność w przypadku niskich i ultraniskich zespoleń w przedniej resekcji odbytnicy. Zgod- nie z Polskim Konsensusem w sprawie stomii protekcyjnej, najważ- niejszymi czynnikami ryzyka powstania nieszczelności zespolenia po niskiej przedniej resekcji odbytnicy są: płeć męska, otyłość, wiek

> 57 lat, używki – papierosy, alkohol, pochodzenie europejskie, współistnienie chorób naczyniowych, sterydoterapia, niedokrwistość

< 8 g/dl, konieczność przetaczania krwi podczas operacji, hipoalbu- minemia < 3,5 g/l, terapia neoadjuwantowa, niskie zespolenie w od- ległości poniżej 3 cm od linii grzebieniastej, przyjmowanie leków im- munosupresyjnych. Inne czynniki, które niosą ze sobą zwiększenie ryzyka, to: wykonanie operacji sposobem TME (ang. Total Mesorectal Excision; całkowite wycięcie mezorektalne), dodatni test szczelności zespolenia lub/i niepełne krążki tkankowe ze staplera, czas operacji powyżej 4 godzin, istotne trudności śródoperacyjne (m.in. bardzo wą- ska miednica, trudności techniczne), wyniszczenie – BMI (wskaźnik masy ciała) < 19, obciążenia ASA III lub IV oraz ośrodek wykonujący mniej niż 20 przednich resekcji rocznie/chirurg wykonujący mniej niż 10 przednich resekcji rocznie [29–31].

Indywidualna ocena przed- i śródoperacyjna jest niezmiernie waż- na, aby wyselekcjonować pacjentów, u których ryzyko nieszczelno- ści zespolenia jelitowego jest wyjątkowo wysokie. Ci chorzy wyma- gają szczególnej uwagi i dołożenia wszelkiej staranności pod kątem techniki chirurgicznej i wykorzystania materiałów, których zadaniem jest zapewnienie adekwatnej szczelności tkanek. W ostatnich latach coraz częściej wykorzystuje się matrycę kolagenową pokrytą fibry- nogenem i trombiną do zabezpieczania zespoleń jelitowych. Parker i wsp. przeanalizowali 25 pacjentów poddanych przedniej resekcji odbytnicy metodą otwartą i metodą laparoskopową. We wszystkich przypadkach zastosowanie TachoSil® było bezpieczne, nie odnoto- wano powikłań pooperacyjnych związanych bezpośrednio z uży- ciem materiału, nie stwierdzono też nieszczelności zespolenia [32].

Inni autorzy dowodzą, że również klej tkankowy zawierający apro- tyninę, fibrynogen, trombinę wykazuje się skutecznością w zakresie zmniejszenia odsetka nieszczelności zespolenia, zmniejszenia kosztów związanych z krótszą hospitalizacją i mniejszym odsetkiem reopera- cji czy konieczności przetaczania krwi i preparatów krwiopochod- nych. Zdaniem autorów, powodem tego jest właśnie niższy odsetek występowania nieszczelności zespolenia. Zgodnie z analizą kosztów przedstawioną przez Panda i wsp., użycie kleju fibrynowego pozwa- la na oszczędzenie €897 właśnie w kontekście zmniejszenia odsetka nieszczelności zespolenia [33].

Wykorzystanie klejów tkankowych wydaje się niezwykle praktycz- nym rozwiązaniem w zakresie profilaktyki nieszczelności, zwłasz- cza w tzw. trudnych zespoleniach. W jednym z badań prospek- tywnych, przeprowadzonych na 70 pacjentach poddanych resekcji z wykonaniem zespolenia okrężniczego „wysokiego ryzyka”, bada- nych podzielono na dwie 35-osobowe grupy: (1) pacjentów, u któ- rych wykonano zespolenie z pojedynczą warstwą szwu śluzówkowego i (2) pacjentów, u których zastosowano taki sam rodzaj szwu z do- datkiem kleju fibrynowego. W grupie osób, u których zastosowano fibrynę, stwierdzono nieszczelność w 8% (n = 3), natomiast w gru- pie bez fibryny 20% (n = 7). Wprawdzie różnica jest znamienna statystycznie na poziomie p = 0,3, ale badanie to pokazuje pewną tendencję i wydaje się, że dalsze badania porównawcze w tym za- kresie są bardzo potrzebne. Z dyskusji w gremiach eksperckich wy- nika, że coraz więcej ośrodków w kraju i za granicą rozpoczęło takie

PODSUMOWANIE

Prawidłowa technika chirurgiczna jest jednym z najważniejszych czynników warunkujących powodzenie operacji. Przyczynia się ona bowiem do zmniejszenia niebezpieczeństwa wystąpienia po- wikłań śród- i pooperacyjnych.

W szczególnych sytuacjach, gdy występują niekorzystne czynniki zależne lub niezależne od pacjenta, konieczne może być zastoso- wanie miejscowych środków hemostatycznych i uszczelniających.

Wybór środka hemostatycznego powinien być świadomą decy- zją chirurga, uwzględniającą: miejsce i rodzaj krwawienia, me- chanizm działania, łatwość użycia, skuteczność, bezpieczeństwo i cenę. Dostępność nowych środków hemostatycznych i uszczel- niających w chirurgii układu pokarmowego pozwala na poprawę skuteczności techniki chirurgicznej. Wykorzystanie materiałów hemostatycznych znalazło zastosowanie praktycznie we wszyst- kich specjalnościach zabiegowych.

Dotychczasowe badania potwierdzają, że ich użycie jest bezpiecz- ne i pozwala na skuteczne uniknięcie powikłań krwotocznych oraz nieszczelności zespolenia w przypadku chirurgii przewodu pokar- mowego. Autorzy mają nadzieję, że kolejne doniesienia potwierdzą przydatność hemostatyków zwłaszcza w chirurgii kolorektalnej i przyczynią się do poprawy wyników w zakresie zmniejszenia odsetka nieszczelności zespoleń jelitowych. Matryca kolageno- wa pokryta fibrynogenem i trombiną należy do jednych z najle- piej poznanych oraz najskuteczniejszych miejscowych prepara- tów hemostatycznych i uszczelniających stosowanych w różnych specjalnościach zabiegowych.

W chirurgii kolorektalnej miejscowe środki hemostatyczne zawie- rające fibrynogen znalazły dotychczas wiele innych zastosowań niż opisane powyżej, m.in. w leczeniu: przetok jelitowych, przetok odbytu, żołądkowo-skórnych, przełykowo-żołądkowych, żołąd- kowo-jelitowych, trzustkowych i kroczowych. Skuteczność le- czenia w przypadku poszczególnych przetok waha się od 0% do 100% [30, 46]. Pewne jest, że problem ten wymaga dalszych, in- tensywnych badań.

Sugeruje się, że kleje fibrynowe mogą być użyteczne w przypad- ku zamykania rozległych przetok odbytu (dłuższych niż 3,5 cm) ze względu na utrudniony dostęp chirurgiczny, co skłania nas do wykorzystywania innych, mniej inwazyjnych metod terapeutycz- nych [47].

Z kolei w procedurach endoskopowych w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego można wykorzysty- wać tzw. „proszki hemostatyczne”. Przykładem może być proszek Hemospray® (CookMedical, Bloomington, USA), który w kontak- cie z krwią absorbuje wodę i zamienia się w żel stanowiący mecha- niczną barierę, której zadaniem jest zatrzymanie krwawienia [48].

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach wynikających z faktu, że badań o wysokim poziomie wiarygodności danych jest jeszcze sto- sunkowo niewiele. Istnieją również analizy, w których nie wykaza- no korzyści płynących z zastosowania hemostatyków w przypad- ku zespoleń jelitowych (badanie na szczurach z wykorzystaniem kleju fibrynowego) [49]. Wiele badań obecnie jest w toku. Należy mieć nadzieję, że perspektywa najbliższych 2–3 lat przyniesie nam nowe rozstrzygnięcia oparte o dowody EBM (ang. Evidence Based Medicine; „medycyna oparta na faktach”).

PIŚMIENNICTWO

1. Ye X., Lafuma A., Torreton E.: Incidence and costs of bleeding-related compli- cations in French hospitals following surgery for various diagnoses. BMC He- alth Serv Res, 2013; 13: 186.

2. Edwards S.J., Crawford F., van Velthoven M.H. et al.: The use of fibrin sealant during non-emergency surgery: a systematic review of evidence of benefits and harms. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2016 Dec. (HTA, No.

20.94.) Chapter 1.

3. Spotnitz W.D., Burks S.: Hemostats, sealants, and adhesives: components of the surgical toolbox. Transfusion, 2008; 48: 1502–1516.

4. Toro A., Mannino M., Reale G., Di Carlo I.: TachoSil use in abdominal surgery:

a review. J Blood Med., 2011; 2: 31–36. doi: 10.2147/JBM.S13061.

5. Spotnitz W.D.: Hemostats, sealants, and adhesives: a practical guide for the sur- geon. Am Surg., 2012; 78(12): 1305–1321.

6. Spotnitz W.D.: Fibrin Sealant: Past, Present, and Future: A Brief Review. World J Surg, 2010; 34: 632–634.

7. Lewis K.M., Ikeme S., Olubunmi T., Kuntze C.E.: Clinical effectiveness and ver- satility of a sealing hemostatic patch (HEMOPATCH) in multiple surgical spe- cialties. Expert Review of Medical Devices, 2018: 15(5): 367–376.

8. Nordentoft T.: Sealing of gastrointestinal anastomoses with fibrin glue coated collagen patch. Dan Med J., 2015: 62(5): B5081.

9. Scognamiglio F., Travan A., Rustighi I. et al.: Adhesive and sealant interfaces for general surgery applications. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 2016:

104(3): 626–639.

10. TachoSil ChPL z dnia 06.12.2019.

11. Tomizawa Y.: Clinical benefits and risk analysis of topical hemostats: a review. J Artif Organs, 2005; 8(3): 137–142.

12. Arslani N., Patrlj L., Kopljar M. et al.: Advantages of new materials in fascia trans- versalis reinforcement for inguinal hernia repair. Hernia, 2010: 14(6): 617–621.

13. Massani M., Ruffolo C., Bonariol R. et al.: Is the routinely use of Tachosil® the answer to prevent anastomotic leakage in urgent abdominal surgery? Minerva

Chir, 2013; 68(4): 423–425.

14. Pommergaard H.C., Achiam M.P., Burcharth J., Rosenberg J.: Decreased Leaka- ge Rate of Colonic Anastomoses by Tachosil Coating: An Experimental Study.

Int Surg, 2014; 99(4): 359–363.

15. Marano L., Di Martino N.: Efficacy of Human Fibrinogen-Thrombin Patch (Ta- choSil) Clinical Application in Upper Gastrointestinal Cancer Surgery. J Invest Surg, 2016: 29(6): 352–358.

16. Stefano A., Bettarini F., Di Mare G., Neri A.: Enteric anastomosis and Tachosil®.

Minerva Chir, 2011; 66: 183–188.

17. Nordentoft T.: Sealing of gastrointestinal anastomoses with fibrin glue coated collagen patch. Dan Med J, 2015; 62(5): B5081.

18. Haas S.: The use of a surgical patch coated with human coagulation factors in surgical routine: a multicenter postauthorization surveillance. Clin Appl Thromb Hemost, 2006; 12(4): 445–450.

19. Żołędowska-Będziechowska D., Kołacin D., Ziółkowski B., Banasiewicz T., Szczepkowski M.: TachoSil in intestinal anastomoses – safety assessment. Nowa Medycyna, 2018; 1: 30–37.

20. Brustia R., Granger B., Scatton O.: An update on topical haemostatic agents in liver surgery: systematic review and metaanalysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2016: 23(10): 609–621.

21. Frilling A., Stavrou G.A., Mischinger H.J. et al.: Effectiveness of a new carrier-bo- und fibrin sealant versus argon beamer as haemostatic agent during liver resection:

a randomised prospective trial. Langenbecks Arch Surg., 2005; 390(2): 114–120.

22. Briceño J., Naranjo A., Ciria R. et al.: A prospective study of the efficacy of clini- cal application of a new carrier-bound fibrin sealant after liver resection. Arch Surg, 2010; 145: 482–488.

23. Fischer L., Seiler C.M., Broelsch C.E. et al.: Hemostatic efficacy of TachoSil in li- ver resection compared with argon beam coagulator treatment: an open, rando- mized, prospective, multicenter, parallel-group trial. Surgery, 2011; 149: 48–55.

leakage in low anterior resection of the rectum by using fibrin adhesive. Our experience]. Minerva Chir, 2002; 57(5): 683–688.

37. Pantelis D., Beissel A., Kahl P. et al.: The effect of sealing with a fixed combi- nation of collagen matrix-bound coagulation factors on the healing of colonic anastomoses in experimental high-risk mice models. Langenbecks Arch Surg, 2010; 395(8): 1039–1048.

38. Tallón-Aguilar L., Lopez-Bernal F.A., Muntane-Relat J. et al.: The use of Ta- choSil as sealant in an experimental model of colonic perforation. Surg Innov, 2015; 22(1): 54–60.

39. Suárez-Grau J.M., Bernardos García C., Cepeda Franco C. et al.: Fibrinogen- -thrombin collagen patch reinforcement of high-risk colonic anastomoses in rats. World J Gastrointest Surg, 2016; 8(9): 627–633. doi: 10.4240/wjgs.v8.i9.627 40. Stergios K., Frountzas M., Pergialiotis V. et al.: The Effect of TISSEEL® on Colo- rectal Anastomosis Healing Process in a Diabetic Animal Experimental Model.

In Vivo, 2020; 34(2): 659–665.

41. Vyas K.S., Saha S.P.: Comparison of hemostatic agents used in vascular surgery.

Expert Opin Biol Ther, 2013; 13(12): 1663–1672.

42. Kakaei F., Seyyed Sadeghi M.S., Sanei B. et al.: A randomized clinical trial com- paring the effect of different haemostatic agents for haemostasis of the liver after hepatic resection. HPB Surg, 2013; 2013: 587608.

43. Maisano F., Kjaergård H.K., Bauernschmitt R. et al.:TachoSil surgical patch ver- sus conventional haemostatic fleece material for control of bleeding in cardio- vascular surgery: a randomised controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg, 2009;

36(4): 708–714.

44. Scaroni M., von Holzen U., Nebiker C.A.: Effectiveness of hemostatic agents in thyroid surgery for the prevention of postoperative bleeding. Scientific Re- ports, 2020; 10(1): 1753.

45. Haverkamp L., Ruurda J.P., van Hillegersberg R.: Technical Feasibility of Tacho- Sil Application on Esophageal Anastomoses. Gastroenterol Res Pract, 2015;

2015: 534080.

46. Albala D.M., Lawson J.H.: Recent Clinical and Investigational Applications of Fibrin Sealant in Selected Surgical Specialties. J Am Coll Surg, 2006; 202(4): 685–697.

47. Patrlj L., Kocman B., Martinac M. et al.: Fibrin glue-antibioticmixture in the treatment of anal fistulae: experience with 69 cases. Dig Surg, 2000; 17: 77–80.

48. Facciorusso A., Straus Takahashi M., Eyileten Postula C., Buccino V.R., Mu- scatiello N.: Efficacy of hemostatic powders in upper gastrointestinal bleeding:

A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis, 2019; 51(12): 1633–1640.

49. van der Vijver R.J., van Laarhoven C.J.H.M., de Man B.M., Lomme R.M.L.M., Hendriks T.: The effect of fibrin glue on the early healing phase of intestinal ana- stomoses in the rat. Int J Colorectal Dis, 2012; 27(8): 1101–1107.

24. Toti L., Attia M., Manzia T.M. et al.: Reduction in bile leaks following adult split liver transplant using a fibrin-collagen sponge: a pilot study. Dig Liver Dis, 2010: 42: 205–209.

25. Di Carlo I., Toro A.: Sealing all of the resection liver surface to maximize the ad- hesive strength of the carrier-bound fibrin sealant. Arch Surg, 2011; 146(2): 239.

26. Orci L.A., Oldani G., Berney T. et al.: Systematic review and meta-analysis of fibrin sealants for patients undergoing pancreatic resection. HPB (Oxford), 2014; 16(1): 3–11.

27. Gong J., He S., Cheng Y. et al.: Fibrin sealants for the prevention of postoperati- ve pancreatic fistula following pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2018; 6(6): CD009621.

28. Chirletti P., Caronna R., Fanello G. et al.: Pancreaticojejunostomy with application of fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoSil) in Roux-en-Y reconstruc- tion after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg, 2009; 13: 1396–1398.

29. Szczepkowski M., Banasiewicz T., Krokowicz P. et al.: 2014 Polish Consensus Statement On The Protective Stoma. Pol Przeg Chir, 2015; 86(8): 391–404.

30. Banasiewicz T., Dziki A., Lampe P. et al.: Anastomotic leaks in gastrointestinal surgery and their prevention. Pol Przegl Chir, 2017; 89(2): 49–56.

31. Zawadzki M., Krzystek-Korpacka M., Rzaca M. et al.: Colorectal surgery in the elderly population. Pol Przegl Chir, 2018; 90(4): 30–35.

32. Parker M.C., Pohlen U., Borel R., Rinkes I.H., Delvin T.: The application of Ta- choSil® for sealing colorectal anastomosis: a feasibility study. Colorectal Dis, 2013; 15(2): 252–257.

33. Panda S., Connolly M.P., Ramirez M.G., Beltrán de Heredia J.: Costs Analysis of Fibrin Sealant for Prevention of Anastomotic Leakage in Lower Colorectal Sur- gery. Risk Manag Health Policy, 2020; 13: 5–11.

34. Sieda Basem M., Gharib O.: Comparative study of single-layer anastomosis in high-risk colonic anastomosis versus single layer reinforced using fibrin glue.

Egyp J Surg, 2015; 34: 215–221.

35. Torres Melero J., Vargas Fernández M., Lorenzo L.: Use of the Hemopatch Re- sorbable Collagen-Based Sealing Hemostat to Reinforce Bowel Anastomoses Made in Patients with Peritoneal Carcinomatosis Treated with Curative Intent by Complete Cytoreductive Surgery and Intraoperative Hyperthermic Intrape- ritoneal Chemotherapy (CRS + HIPEC). Poster presented at: XXXI Congreso Nacional de Cirugia Asociación Española de Cirgujanos; Madrid, Spain 2016.

36. Testi W., Vernillo R., Spagnulo M. et al.: Trattamento endoscopico delle deiscenze anastomotiche nelle resezioni anteriori del retto mediante applicazione di colla di fibrina. Nostra esperienza [Endoscopic treatment of intestinal anastomotic

Liczba słów: 3113 Liczba stron: 6 Tabele: – Ryciny: – Piśmiennictwo: 49 10.5604/01.3001.0014.7914 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13473

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski; Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa; ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, Polska;

e-mail: marek.szczepkowski@chello.pl

Przywozka-Suwala A., Ziolkowski B., Szczepkowski M.: The use of state-of-the-art haemostatic materials in gastrointestinal surgery; Pol Przegl Chir 2021: 93 (1): 49-54

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: