...
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE
Świadoma/Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 §1 kk) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że jestem bezrobotna/bezrobotny, ale się nie rejestruję w Urzędzie Pracy i nie osiągam żadnych dochodów.
………….………..……….
(data i czytelny podpis)
Pouczenie:
Odpowiedzialność kar na za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń wynika z:
Art. 233 ustawy Kodeks karny (odpowiedzialność karna do3 lat pozbawienia wolności);
Art. 212 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (kary dyscyplinarne –aż do wydalenia z uczelni włącznie).