Abdominal wall endometrioma in the cesarean section scar

(1)

612

N r 9 / 2 0 0 8 P R A C E O R Y G I N A L N E

p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2008, 79, 612-615

Guzy endometrialne w bliznach po ci´ciu cesarskim

Abdominal wall endometrioma in the cesarean section scar

Olejek Anita

¹

, Zam∏yƒski Jacek

¹

, Podwiƒska Ewa

²

, Horak Stanis∏aw

¹

, Paliga-˚ytniewska Marta

¹

, Kellas-Âl´czkaSylwia

^1,3

1Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu, Âlàski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

2Oddzia∏ Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bytomiu, Âlàski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

3Zak∏ad Brachyterapii, Instytut Onkologii w Gliwicach

Streszczenie

Cel pracy: Celem pracy by∏a analiza przypadków guzów endometrialnych wyst´pujàcych w bliznach po ci´ciu cesarskim u pacjentek operowanych w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu w latach 2001-2006.

Materia∏ i metody: W pracy omówiono 34 przypadki guzów endometrialnych wyst´pujàcych w bliznach po ci´ciach cesarskich u pacjentek, które zosta∏y poddane leczeniu operacyjnemu w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii onkologicznej w Bytomiu w latach 2001-2006.

Analizie poddano wiek pacjentek, wielkoÊç guza, czas pojawienia si´ objawów od ci´cia cesarskiego, rodzaj oraz wyniki zastosowanego leczenia.

Wyniki: W latach 2001-2006 leczeniu operacyjnemu poddano 34 kobiety, u których stwierdzono wyst´powanie guza w bliênie po ci´ciu cesarskim b´dàcego êród∏em dolegliwoÊci bólowych.

U 33 kobiet w materiale pooperacyjnym rozpoznano guzy endometrialne, a u jednej chorej stwierdzono adenocar- cinoma papillare. Mimo usuni´cia zmiany z marginesem tkanek zdrowych u 8 chorych stwierdzono Êrednio po 19 miesiàcach nawrót choroby.

Wnioski: Endometrioza w bliênie po ci´ciu cesarskim jest rzadko obserwowana, jednak wraz ze wzrastajàcà liczbà ci´ç cesarskich, cz´stoÊç wyst´powania tego powik∏ania zwi´ksza si´. Leczeniem z wyboru pozostaje radykalne chirurgiczne usuni´cie guza.

S∏owa kluczowe:endometrioza/ci´cie cesarskie/ci´cie cesarskie – blizna/

Adres do korespondencji:

Anita Olejek

Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej 41-902 Bytom, ul. Batorego 15

e-mail: bytomobstgyn@slam.katowice.pl tel. 032-7861540

Otrzymano: 30.09.2007

Zaakceptowano do druku: 11.08.2008

(2)

Wst´p

Endometrioza jest doÊç cz´sto spotykanà chorobà zwiàza- nà z rozrostem endometrium poza jamà macicy. Szacuje si´, ˝e wyst´puje u ok. 10% kobiet [1]. Najcz´Êciej endometrioz´

stwierdza si´ w jajnikach, mi´Êniu macicy, jajowodach, w wi´- zad∏ach oraz w obr´bie otrzewnej. Opisywano tak˝e pojawia- nie si´ endometriozy niemal we wszystkich jamach i narzà- dach cia∏a m.in.: w nerkach, p∏ucach, jelitach, w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym, oraz w obr´bie koƒczyn [2].

Robert Mayer w 1903 roku jako pierwszy opisa∏ endometrioz´ w bliênie pooperacyjnej [3], od tej pory liczba doniesieƒ dotyczàcych tej lokalizacji ciàgle roÊnie. Endometrioza w bliê- nie pooperacyjnej pow∏ok jamy brzusznej wyst´puje najcz´- Êciej po operacjach przeprowadzanych z otwarciem jamy macicy oraz po zabiegach wykonywanych w obr´bie jajowodów.

W literaturze wyst´pujà tak˝e doniesienia o pojawieniu si´ gu- zów endometrialnych w bliznach po operacjach m.in. usuni´- cia wyrostka robaczkowego lub przepukliny pachwinowej, punkcji owodni [4] oraz po zabiegach laparoskopowych [5].

Wyst´powanie ognisk endometriozy w bliênie po ci´ciu cesarskim okreÊla si´ na 0,03-0,4% przypadków [2].

Cel pracy

Celem pracy by∏a analiza przebiegu klinicznego guzów endometrialnych w bliênie po ci´ciu cesarskim pod kàtem wyst´- pujàcych dolegliwoÊci, czasu pojawienia si´ guza, rodzaju i wyników leczenia oraz cz´stoÊci nawrotów choroby na pod- stawie analizy dokumentacji medycznej.

Materia∏ i metody

W latach 2001-2006 w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w By- tomiu operowano 34 pacjentki z powodu guza w bliênie po ci´ciu cesarskim. Analizie poddano grup´ 33 kobiet, ich wiek, czas jaki up∏ynà∏ od ostatniego ci´cia cesarskiego do pojawienia si´ guza w pow∏okach, jego wielkoÊç oraz rodzaj zastosowanego leczenia, a tak˝e cz´stoÊç nawrotów choroby.

Z analizy statystycznej wy∏àczono jednà chorà, u której w badaniu pooperacyjnym stwierdzono adenocarcinoma papil- lare.

U 6 kobiet (18,1%) wspó∏wyst´powa∏a potwierdzona hi- stopatologicznie endometrioza miednicy ma∏ej.

Wyniki

Analizie poddano grup´ 33 chorych, u których w materiale pooperacyjnym stwierdzono guzy endometrialne w bliênie po ci´ciu cesarskim. Wiek badanych kobiet waha∏ si´ od 19 do 37 lat. Ârednia wieku wynios∏a 27,3 lat. Czas pojawienia si´

guza po cićiu cesarskim wynosi∏ od 7 do 35 miesićy, Êrednio 16 miesićy. (Tabela I).

U 16 kobiet (48,5%) guz pojawi∏ si´ po pierwszym cićiu cesarskim, u 15 po drugim cićiu (45,4%), a u 2 po trzecim ci´- ciu (6,1%). W badanej grupie chorych u 30 kobiet wykonano operacj´ z cićia poprzecznego (91%), a u 3 kobiet (9%) z ci´- cia prostego dolnego. Wszystkie chore podawa∏y nasilajàce si´

bóle w okolicy i w bliênie po ci´ciu cesarskim, poza tym u 22 kobiet bóle mia∏y wyraêny zwiàzek z miesiàczkà i nasila∏y si´

podczas jej trwania, u 11 trwa∏y przez ca∏y cykl. DolegliwoÊci bólowe pojawia∏y si´ Êrednio po 11 miesiàcach od ci´cia cesarskiego (8-17 miesi´cy) i ulega∏y stopniowemu, ciàg∏emu nasileniu w ciàgu czasu trwania choroby. Nie stwierdzono zale˝no- Êci pomi´dzy stopniem nasilenia dolegliwoÊci bólowych zg∏a- szanych przez pacjentki, a wielkoÊcià guza endometrialnego i jego ewentualnym naciekaniem powi´zi, chocia˝ chore z gu- zem naciekajàcym mi´Ênie i powi´ê cz´Êciej zg∏asza∏y dolegli- woÊci.

Najcz´stszà przyczynà zg∏aszania si´ do leczenia by∏a obecnoÊç wyczuwalnego palpacyjnie guza pow∏ok. U wszystkich pacjentek kwalifikowanych do zabiegu wyczuwalny by∏

palpacyjnie guz pow∏ok jamy brzusznej w linii lub najbli˝szym sàsiedztwie blizny po ci´ciu cesarskim. WielkoÊç guza wynosi-

∏a od 2 do 6cm, Êrednio ok. 3,6cm. U wszystkich chorych wykonano badanie ultrasonograficzne, podczas którego ustalo- no wielkoÊç zmiany i jej zasi´g.

Guzy by∏y usuwane z marginesem zdrowych tkanek. U 10 kobiet guz nacieka∏ powi´ê (30,3%), w 5 przypadkach ubytki powi´zi wymaga∏y rekonstrukcji z u˝yciem siatek polipropyle- nowych. W grupie chorych, u których wyst´powa∏o nacieka- nie powi´zi Êrednia wielkoÊç guza wynosi∏a 4,9cm, a w grupie bez naciekania 3,1cm (p<0,0001).

W badaniu histopatologicznym w 33 przypadkach uzyska- no wynik: endometrioma.

U 8 chorych, Êrednio po 19 miesiàcach (12-29 miesi´cy), pojawi∏ si´ nawrót choroby w okolicy blizny pooperacyjnej.

WielkoÊç guza wynosi∏a Êrednio 3cm (2-5cm).

613

P R A C E O R Y G I N A L N E

Olejek A, et al.

Summary

Objectives: The study presents a retrospective review of patients diagnosed with abdominal wall endometrioma in the cesarean section scar between the years 2001-2006.

Material and methods: The study presented age, symptoms, size of tumor, time between cesarean section and symptoms, results of treatment.

Results: Between 2001-2006, 34 patients, all of which suffered from abdominal pain and palpable mass, were diagnosed and treated in our hospital. In 8 cases the disease returned and reoperation was necessary. In one case we observed adenocarcinoma papillare.

Conclusions: Endometriosis in postoperative abdominal wall scar after cesarean section is rarely observed. Because to the fact that the number of cesarean sections is constantly increasing, this complication becomes more frequent.

The treatment of choice is surgical resection.

Key words:endometrioma /endometriosis /cesarean section – scar /

(3)

Chore zosta∏y poddane ponownemu zabiegowi usuni´cia zmiany, a badanie histopatologiczne potwierdzi∏o wczeÊniej- sze rozpoznanie. U wszystkich pacjentek nawrót wystàpi∏

w miejscu uprzednio operowanym, mimo usuni´cia zmiany z marginesem zdrowych tkanek. Nie stwierdzono istotnych statystycznie zale˝noÊci wskazujàcych na zwi´kszone ryzyko wystàpienia nawrotu choroby. U chorych nie stosowano w okresie pooperacyjnym leczenia hormonalnego. Wszystkie 33 chore pozostajà w obserwacji. Do chwili obecnej nie stwierdza si´ w badanej grupie cech kolejnego nawrotu endometriozy w obr´bie blizny.

Z analizy statystycznej wy∏àczono jednà chorà (45 lat), u której w badaniu pooperacyjnym stwierdzono adenocarcino- ma papillare. W 1981 roku pacjentka przeby∏a cićie cesarskie, a w latach 1983 i 1990 dwukrotne usunićie guza endometrialnego z blizny pooperacyjnej (cićie cesarskie oraz dwukrotne usuwanie guza z blizny odby∏o si´ poza naszym oÊrodkiem).

W obu wynikach badania histopatologicznego uzyskano – en- dometrioma. Od 2002 roku chora zaobserwowa∏a ponowne narastanie guza (do wielkoÊci 20x20cm). Do naszego oÊrodka trafi∏a po nieskutecznym leczeniu hormonalnym Danazolem oraz Zoladexem Depot 3,6mg (przeprowadzonym w rejonie).

U pacjentki usuni´to zmian´ wraz z marginesem zdrowych tkanek. Guz obejmowa∏ tkank´ podskórnà, powi´ê i mi´Ênie proste. Otrzewna nie by∏a nacieczona. Po doszcz´tnym wyci´- ciu guza, ubytek pow∏ok – dolnej cz´Êci mi´Êni prostych brzucha i pokrywajàcej je powi´zi – uzupe∏niono wszczepiajàc siat- k´ polipropylenowà.

W materiale pooperacyjnym rozpoznano adenocarcinoma papillare. Rana pow∏ok, mimo du˝ego ubytku tkanek, zagoi∏a si´ prawid∏owo nie upoÊledzajàc ruchomoÊci tu∏owia. Chora zosta∏a wypisana do domu w 8 dobie po zabiegu z zaleceniem dalszego leczenia uzupe∏niajàcego w Instytucie Onkologii w Gliwicach, gdzie zosta∏a poddana chemioterapii.

Mimo zastosowanego leczenia uzupe∏niajàcego chora zmar∏a po 2 latach na skutek rozsiewu [6].

Dyskusja

Endometrioza pow∏ok jest chorobà jatrogennà i wià˝e si´

ze Êródoperacyjnym wszczepieniem elementów endometrium w ran´ pow∏ok. Powstawanie guzów po ci´ciu cesarskim mo˝e dokonywaç si´ przez ciàg∏oÊç lub wszczepianie [21]. B∏ona Êlu- zowa jamy macicy rozrastajàc si´ w bliênie przedniej Êciany macicy mo˝e przez ciàg∏oÊç zajàç wszystkie warstwy pow∏ok brzusznych [6]. Tak˝e przez przeniesienie r´kà operatora lub narz´dziem chirurgicznym fragmentów b∏ony Êluzowej jamy macicy w okolic´ pow∏ok brzusznych mo˝e dojÊç do rozwoju endometriozy w bliênie pooperacyjnej [7].

W zwiàzku z tym, i˝ dok∏adna patogeneza endometriozy nie jest do koƒca poznana, istniejà ró˝ne teorie na ten temat.

Jednà z nich jest teoria implantacji przedstawiona przez Sam- sona zak∏adajàca, ˝e endometrioza powstaje na skutek im- plantacji komórek z∏uszczonego endometrium, rozsiewanego drogà refluksu jajowodowego w czasie miesiàczki w jamie otrzewnowej. Innà jest teoria metaplastyczna Meyera, mówià- ca o ró˝nicowaniu si´ komórek otrzewnej w komórki endome- trium pod wp∏ywem bodêców zapalnych i hormonalnych.

W ostatnich latach coraz wi´kszà rol´ w patogenezie endometriozy dopatruje si´ w zaburzeniach uk∏adu immunologicz- nego, zarówno w odpornoÊci naturalnej jak i nabytej odpo- wiedzi humoralnej (synteza swoistych autoprzeciwcia∏) i ko- mórkowej (nieprawid∏owa transformacja blastyczna limfocy- tów B, zmiany odsetkowej zawartoÊci CD4 i CD8 oraz zmniej- szona aktywnoÊç cytotoksyczna komórek NK) [8].

Obraz kliniczny endometriozy pow∏ok jamy brzusznej jest dobrze poznany. Najbardziej charakterystycznym objawem jest ból w okresie oko∏omiesiàczkowym, czasem trwajàcy ca∏y cykl, bolesne, guzowate czasem krwawiàce zgrubienia w okolicy blizny pooperacyjnej [3, 9]. Bóle cz´sto ulegajà nasileniu przy skurczach mi´Êni brzucha; podczas ruchów tu∏owia, zmian pozycji cia∏a bàdê podczas kaszlu.

W badanej grupie wszystkie chore podawa∏y nasilajàce si´

bóle w okolicy i w samej bliênie po ci´ciu cesarskim, poza tym u wi´kszoÊci kobiet bóle mia∏y wyraêny zwiàzek z miesiàczkà i nasila∏y si´ podczas jej trwania. DolegliwoÊci bólowe pojawia∏y si´ Êrednio po 5 miesiàcach od ci´cia cesarskiego ulega- jàc stopniowemu nasileniu. U wszystkich guz by∏ wyczuwalny palpacyjnie.

Rozpoznanie guza endometrialnego po ci´ciu cesarskim jest oparte g∏ównie na wywiadzie i badaniu lekarskim. Pomoc- ne w okreÊleniu g∏´bokoÊci i wielkoÊci zmiany jest badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa oraz biopsja cienkoig∏owa [3, 10]. Zdaniem wielu autorów tak˝e rezonans magnetyczny mo˝e byç pomocny w ró˝nicowaniu guza z t∏usz- czakiem [11, 12]. Cz´Êç autorów uwa˝a punkcj´ cienkoig∏owà za przeciwwskazanà w przypadku podejrzenia endometriozy w bliênie pooperacyjnej z powodu potencjalnej mo˝liwoÊci

614

N r 9 / 2 0 0 8

Guzy endometrialne w bliznach po ci´ciu cesarskim.

Tabela I. Charakterystyka kliniczna pacjentek poddanych zabiegowi usuni´cia guza endometrialnego z blizny po ci´ciu cesarskim (n=33).

(4)

rozsiewu aktywnych komórek endometrium wzd∏u˝ drogi ig∏y.

Diagnostyka ró˝nicowa obejmuje m.in. ziarnin´, krwiaki, t∏uszczaki, mi´saki, w∏ókniaki, nerwiaki, przepukliny, prze- rzuty, ropnie a tak˝e miejscowe nagromadzenie p∏ynu [13, 14, 15].

Rozpoznanie ostateczne oparte jest na badaniu patomor- fologicznym guza. Histologicznie stwierdza si´ w nim gruczo-

∏y podÊcieliska b∏ony Êluzowej jamy macicy, elementy ∏àczno- tkankowe oraz skupiska makrofagów.

W ró˝nicowaniu elementami przemawiajàcymi za endome- trioma sà: wiek chorej, stan po przebytym ci´ciu cesarskim lub operacji w obr´bie macicy, nawracajàce dolegliwoÊci bólowe skojarzone z cyklem, cz´sto wspó∏istniejàca endometrioza na- rzàdów wewn´trznych i zespó∏ objawów zwiàzanych z tà cho- robà, korzystna reakcja na leczenie hormonalne lub antykon- cepcj´ w przesz∏oÊci [13].

TrudnoÊci diagnostyczne mogà dotyczyç pojedynczych przypadków, szczególnie wtedy, gdy penetracja zmiany do mi´Êni prostych mo˝e przyjmowaç postaç „ostrego brzucha”

[10]. Najcz´Êciej kobiety sà kwalifikowane do leczenia z powodu przepukliny pachwinowej, podejrzenia przerzutów nowo- tworowych lub zmian ziarniniakowych w bliênie pooperacyjnej, jako reakcja na szwy chirurgiczne [16].

Farmakologiczne leczenie zmian endometrialnych w po- w∏okach jest nieskuteczne [3, 9] i mo˝e byç traktowane jako terapia uzupe∏niajàca [13].

Radykalne wyci´cie zmiany jest leczeniem z wyboru, gdy endometrioza w bliênie szerzy si´ naciekajàco, a dok∏adne ustalenie granic zmiany jest trudne. Wyst´puje ona najcz´Êciej w tkance podskórnej, ale równie˝ mo˝e zajmowaç mi´Ênie proste brzucha i ich rozci´gno oraz otrzewnà Êciennà i skór´

[17], przyczyniajàc si´ do uszkodzenia tych tkanek, czego kon- sekwencjà mo˝e byç koniecznoÊç cz´Êciowego ich usuni´cia.

Zakres operacji powinien obejmowaç du˝y margines zdrowych tkanek [9], co cz´sto jest trudne do spe∏nienia ze wzgl´- du na sàsiedztwo naczyƒ lub uk∏adu moczowego [13].

W badanej grupie u ok. ¹/4chorych, mimo usuni´cia pier- wotnej zmiany z marginesem zdrowych tkanek, Êrednio po 19 miesiàcach, stwierdzono nawrót choroby w bliênie. Chore po- nownie zosta∏y poddane zabiegowi usuni´cia zmiany, a badanie histopatologiczne potwierdzi∏o wczeÊniejsze rozpoznanie.

Endometrioza w bliênie po ci´ciu cesarskim z regu∏y szerzy si´ naciekajàco, a dok∏adne ustalenie jej granic stwarza doÊç du˝e trudnoÊci [3]. Zdaniem wielu autorów powodzenie leczenia zale˝y od radykalnoÊci wyci´cia ognisk endometriozy [9], niemniej przy znacznym zaawansowaniu choroby mo˝e to wiàzaç si´ z du˝ym okaleczeniem chorej, a powstajàce ubytki w pow∏okach brzusznych mogà wymagaç np. wszczepienia siatki z tworzywa sztucznego [3, 18].

Wy∏uszczenie guzów z u˝yciem koagulacji zwi´ksza doszcz´tnoÊç zabiegu, ograniczajàc jednoczeÊnie krwawienie Êródoperacyjne, co ma du˝e znaczenie ze wzgl´du na dobre unaczynienie guzów endometrialnych [13].

Istotna jest koagulacja tkanek otaczajàcych, zapobiegajà- ca pozostawieniu fragmentu aktywnego endometrium w miej- scu operacji.

W piÊmiennictwie pojawiajà si´ doniesienia o pojedynczych przypadkach transformacji nowotworowej endometriozy w bliênie po ci´ciu cesarskim m.in. po raz pierwszy opisa∏

jà Sampson w 1925 roku, a wed∏ug danych literaturowych wyst´puje w ok. 4% przypadków. Najcz´stszym nowotworem roz- wijajàcym si´ na pod∏o˝u endometriozy jest gruczolakorak en- dometrialny (69%) [6], rak jasnokomórkowy (24%), rak p∏asko- nab∏onkowy (4%) oraz mi´saki (2%) [19]. Terapia estrogenami mo˝e zwi´kszaç ryzyko transformacji nowotworowej [20].

W latach 2001-2006 w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Po∏o˝nictwa i Ginekologii Onkologicznej w By- tomiu spoÊród 34 pacjentek operowanych z powodu guza w bliênie po ci´ciu cesarskim u jednej chorej rozpoznano ade- nocarcinoma papillare. Przeby∏a ona dwukrotnie usuni´cie gu- za endometrialnego z blizny pooperacyjnej, podczas trzeciej operacji rozopznano zmian´ z∏oÊliwà. Przypadek ten zosta∏

dok∏adnie opisany w innej publikacji [6].

Wnioski

1. Endometrioza w bliênie po ci´ciu cesarskim jest rzadko obserwowana, jednak wraz ze wzrastajàcà liczbà ci´ç cesarskich, cz´stoÊç wyst´powania tego powik∏ania si´ zwi´ksza.

2. Leczeniem z wyboru pozostaje radykalne chirurgiczne usuni´cie guza.

PiÊmiennictwo

1. Radomski D, Marcyniak M, Milewczyk P, [et al.]. Immunologiczne i genetyczne aspekty patofizjologii endometriozy. Ginekol Pol. 2002, 73, 68-73.

2. Paszkowiak J, Dudrick S, Dardik A. Guz gruczolisty (endometrioma) Êciany jamy brzusznej. Pol Prz Chir. 2006, 78, 225-229.

3. Gwóêdê M. Endometrioza w bliznach pooperacyjnych pow∏oki brzusznej po ci´ciach cesarskich.Ginekol Pol. 1996, 67, 290-295.

4. Kaunitz A, Di Sant’Agnese P. Needle tract endometriosis: an unusual complication of amniocentesis. Obstet Gynecol. 1979, 54, 753-755.

5. Healy J, Wilkinson N, Sawyer M. Abdominal wall endometrioma in laparoscopic trocar tract: a case report. Am Surg. 1995, 61, 962-963.

6. Olejek A, Bichalski W, Rembielak-Stawecka B, [et al.]. Adenocarcinoma w guzie endometrialnym w bliênie po ci´ciu cesarskim leczony operacyjnie z zastosowaniem siatki polipropylenowej. Ginekol Pol. 2004, 75, 797-801.

7. Welfel J, Gruszczyƒska J, Bieƒkiewicz A, [et al.]. Endometrioza w bliênie po ci´ciu cesarskim.Klin Perinatol Ginekol. 1996, supl. 12, 234-237.

8. Kamer-Bartosiƒska A, Szy∏∏o K, Tchórzewski H, [et al.]. Udzia∏ odpornoÊci naturalnej w patogenezie endometriozy. Ginekol Pol. 2003, 74, 959-967.

9. Palatyƒski A, Gruszczyƒska J. Endometrioza w bliznach pooperacyjnych po ci´ciach cesarskich. Sposób operowania. Ginekol Pol. 2001, 72, 313-316.

10. Roberge R, Kantor W, Scorza L. Rectus abdominis endometrioma. Am J Emerg Med.

1999, 17, 675-677.

11. Balleyguier C, Chapron Z, Chopin N, [et al.]. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: results of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest. 2003, 55, 220-224.

12. Chin Y, Perez-Reyes M, Brown J. MR appearance of umbilical endometriosis. J Comput Assisted Tomogr. 1994, 18, 269-271.

13. Korczyƒski J, Sobkiewicz S. Diagnostyka i post´powanie lecznicze w przypadkach endometriozy pow∏ok brzusznych. Ginekol Pol. 2001, 73, 368-372.

14. Matthes G, Zabel D, Nastala C, [et al.]. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature.

Ann Plast Surg. 1998, 40, 672-675.

15. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, [et al.]. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996, 62, 1042-1044.

16. Sienkiewicz E, Starczewski A, Szyd∏owska I, [et al.]. Zastosowanie siatki poliestrowej w rekonstrukcji pow∏ok jamy brzusznej u kobiet z rozleg∏à endometriozà w bliênie po ci´ciu cesarskim. Klin Perinatol Ginekol. 2005, 41, 48-50.

17. Palatyƒski A. Endometrioza. Warszawa: PZWL, 1990, 34-39.

18. Buekers T, Sorosky J, Buller R. A novel technique for gynecologic oncology surgery in the presence of abdominal wall mesh prosthesis. Gynecol Oncol. 1998, 70, 87-89.

19. Panek G, Zieliƒski J. Pozagonadalna endometrioza a ryzyko transformacji nowot- worowej- analiza dwóch przypadków.Ginekol Pol. 2002, 73, 454-459.

20. Debus G, Schuhmacher J. Endometrial adenocarcinoma arising during estrogenic treat- ment 17 years after abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy: a case report.Acta Obstet Gyneco Scand. 2001, 80, 589-590.

21. Palatyƒski A, Tyliƒski W, Mikaszewska-Pietraszun J. Endometrioza w bliênie pow∏ok brzusznych po ci´ciu cesarskim.Wiad Lek. 1988, 12, 818-820.

615

Olejek A, et al.