Mild hyperhomocysteinemia in patients with essential thrombocythemia (ET) and its relation with MTHFR gene mutation and folic acid concentration

(1)

Praca oryginalna/Original research article

Łagodna hiperhomocysteinemia u chorych z nadp łytkowością samoistn ą (NS), zwi ązek z mutacj ą genu MTHFR i poziomem kwasu foliowego

Mild hyperhomocysteinemia in patients with essential thrombocythemia (ET) and its relation with MTHFR gene mutation and folic acid concentration

Bo żena Soko łowska

^1,

*, Ksenia Bykowska

²

, Ewa Mendek-Czajkowska

²

, Aleksandra Nowaczy ńska

¹

, Adam Walter-Croneck

¹

, Tomasz Gromek

¹

, Anna M. Kowalska

³

, Sylwia Chocholska

¹

, Katarzyna Wejksza

⁴

,

Martyna Kandefer-Szerszeń

⁴

, Adam Sokołowski

⁵

, Jerzy Windyga

²

, Krzysztof Warzocha

²

, Anna Dmoszy ńska

¹

1KatedraiKlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUniwersytetuMedycznegowLublinie,Kierownik:

prof.drhab.AnnaDmoszyńska,Lublin,Polska

2InstytutHematologiiiTransfuzjologii,Dyrektor:prof.drhab.n.med.KrzysztofWarzocha,Warszawa,Polska

3TheChildren'sHospitalofPhiladelphia,PhiladelphiaPA,UnitedStatesofAmerica

4Zakład WirusologiiiImmunologiiUniwersytetu MariiCurie-Skłodowskiej,Kierownik:prof.zw.dr hab. n.med.

MałgorzataPolz-Dacewicz,Lublin,Polska

5SzkołaGłównaHandlowa,Warszawa,Polska

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:31.05.2013 Zaakceptowano:04.07.2013 Dostępneonline:24.07.2013

Słowakluczowe:

nadpłytkowośćsamoistna(NS)

mutacjagenuMTHFR

homocysteina

abstract

Inthisstudyweassessed homocysteinelevelin106patientswithET–80femalesand 26males,meanage54(23–82)andin20healthypersons–6malesand14females,mean age41(31–54).WealsosearchedforarelationbetweenhomocysteinelevelandMTHFR genemutationaswellasvitaminB12andfolicacidconcentration.Medianhomocysteine serumlevelwashigherinETpatientsthanincontrolgroup.Elevatedhomocysteinelevel primarilystemsfromfolicaciddeﬁciencyratherthanfromthepresenceofMTHFRgene mutation. Medianfolic acidlevel waslower inET patientspresentingthrombotic and bleedingcomplicationsthaninETpatientwithoutvascularepisodes.Weconcludedthat

*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUM,ul.Staszica11,20-081Lublin,Polska.

Tel.:+48(81)5345468.

Adresemail:besokolowska@o2.pl(B.Sokołowska).

ContentslistsavailableatSciVerseScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.07.025

(2)

Wstęp

Wrodzonydefektmetabolizmumetioninyprowadzidocięż- kiej hiperhomocysteinemii, w której poziom homocysteiny jest bardzo wysoki i przekracza 100mmol/l. Pozostawienie tych chorych bez leczenia mogłoby doprowadzić u połowy z nich do poważnych powikłań naczyniowych (zawału mięśniaserca,udarumózgulubżylnejchorobyzakrzepowo- -zatorowej)przed30.rokiemżycia.Todużeryzykopowikłań naczyniowychudajesięznaczącozmniejszyćpoprzezodpo- wiednie leczenie obniżające poziom homocysteiny nawet wówczas,gdynieosiągasięcałkowitejjegonormalizacji[1].

W przeciwieństwie do ciężkiej postaci hiperhomocysteinemii, łagodna jej postać, w której poziom homocysteiny mieścisiewgranicach16–30mmol/l,jestczęściejspotykana, dotyczy bowiem 5–7% populacji ogólnej [2]. Spowodowana jest ona zwykle niedoborami w pożywieniu kwasu foliowego, witaminy B12, stosowaniem niektórych leków (nia- cyny, fibratów, metotreksatu, izoniazydu, L-dopa, teofiliny, fenytoiny,tlenkuazotuoraztrimetoprimu),obecnościączę- stowystępującegopolimorfizmu genu reduktazymetyleno- tetrahydrofolianu (MTHFR) oraz chorobą nerek. Łagodna hiperhomocysteinemia jest również często spotykana uchorychzmieloproliferacjami[3,4].

Celempracybyłoposzukiwaniezwiązkupomiędzypozio- mem homocysteiny, występowaniem polimorﬁzmu genu MTHFR,zmianamistężeniawitaminyB12ikwasufoliowego, a także obecnością i rodzajem powikłań naczyniowych uchorychzNS.

Materiał i metody

Charakterystykachorych

Grupę badaną stanowiło 106 chorych z nadpłytkowością samoistną(NS).Wtejgrupie72chorychzostałozdiagnozo- wanych w Klinice Hematoonkologii iTransplantacjiSzpiku UM w Lublinie i pozostawało pod opieką Przyklinicznej Poradni Hematologicznej. Pozostałych 34 chorych zostało zdiagnozowanych wKlinice HematologiiInstytutu Hemato- logii i Transfuzjologii w Warszawie i pozostawało pod opiekąPoradniChoróbKrwiwWarszawie.Wgrupiebadanej było 80 kobiet i 26 mężczyzn. Wiek chorych wahał sie wgranicach23–82(średnio54lata).

Charakterystykęklinicznąilaboratoryjnąchorychprzed- stawionowtabeliI.

Chorzy wymagającyleczeniacytoredukcyjnego otrzymy- wali: hydroksykarbamid, anagrelid lub oba leki łącznie.

Leczenie rozpoczynano na podstawie wskazań zawartych

w wytycznych panelu polskich ekspertów w modyﬁkacji wynikającejzewskazańdoleczeniaanagrelidemzawartych w programie NFZ [5]. W tabeli II przedstawiono sposób leczeniabadanychchorych.

U 21 chorych wystąpiły powikłania zakrzepowe (ZAK), a u 22 powikłania krwotoczne (KRW). U dwóch chorych wystąpiłyzarównopowikłaniazakrzepowejakikrwotoczne (KRW, ZAK). Na rycinie 1. przedstawiono liczbowy rozkład powikłań.

Wbadanejgrupie chorychwystąpiło68powikłańnaczy- niowych,wtym27krwotocznychi41zakrzepowych.Wśród powikłań zakrzepowych było: 17 powikłań tętniczych i 24 żylnych.

Powikłania tętnicze to:zawałserca (10),udar mózgu(5), TIA (1), miażdżyca zarostowa tętnic (1). Powikłania żylne były następujące: DVT (11), ciąża obumarła (1), poronienia (2) zakrzepica żyły śledzionowej i wrotnej (1), zakrzepica żyły udowej (1), zakrzepica żył palucha (2), zapalenia żył powierzchownych (5), zatorowość płucna (1). W nawiasie podano,ilerazydanepowikłaniewystąpiło.

Powikłaniakrwotoczneobejmowały:powikłaniaginekolo- gicznewtymobﬁtemiesiączki(11),krwotokizdrógrodnych (3), krwawienia po ekstrakcji zęba (3), krwotok z przewodu pokarmowego(1),krwawieniepotrepanobiopsji(1),krwawie- niaznosa(3),krwiakipourazach(4).Wnawiasachpodano, ilerazydanepowikłaniewystąpiło.

Grupękontrolną dlamutacjigenuMTHFR stanowiło238 zdrowych dawców i pracowników szpitala (156 mężczyzn i82kobiety)wwiekuśrednio30lat(19–69).Użadnejzosób nie zanotowano powikłań zakrzepowych żylnych i tętni- czych[6].

GrupęodniesieniadowykrywaniaobecnościmutacjiJAK2, badań biochemicznych, oceny poziomów homocysteiny, witaminy B12, kwasu foliowego stanowiło 20 pracowników szpitala (14 kobiet, 6 mężczyzn) w wieku średnio 41 lat

TabelaI–Charakterystykaklinicznailaboratoryjna chorych

TableI–Clinicalandlaboratorycharacteristicsofpatients

Parametr NS

Liczbachorych(n) 106

Wiek,lata(mediana) 54(23–82)

PłećK/M(n) 80/26

Hg,g/dl(mediana) 13,6(8,4–16,8)

WBC,G/l(mediana) 7,8(3,2–23,0)

PLT,G/l(mediana) 748(279–1729)

Czasodrozpoznania,mies.Mediana(zakres) 7(0–243) WBCprzyrozpoznaniu,G/l,mediana(zakres) 8,3(3,6–19,5)

kwasfoliowy

Keywords:

Essentialthrombocythemia(ET)

MTHFRgenemutation

Homocysteine

Folicacid

folicacidsubstitution maynot onlypreventhyperhomocysteinemia butalso thedeve- lopmentofvascularcomplicationsinETpatients.

(3)

(31–54). U dwóch osób wystąpiły powikłaniazakrzepowe (u jednejosobyDVTpoporodzie,udrugiej–udarmózgu).

MutacjeC677T genu reduktazy metylenotetrahydrofolia- nowej (MTHFR) wykrywano według Frossta i wsp. [7], stosując enzym restrykcyjny Hinﬂ (Invitrogen, Lexington, USA).Oceny mutacji punktowej V617F w genie JAK2 dokonano techniką ASO-PCR na podstawie protokołów Baxtera iwsp.[8]orazKoksalaiwsp.[9].Ilościowejocenyhomocys- teiny w surowicy krwi dokonano za pomocą testu IMx Homocysteine ﬁrmy ABBOTT Diagnostics według zaleceń producenta.

Wyniki

1. Ocena stężenia homocysteiny w wybranych grupach chorych: hiperhomocysteinemię wykryto u 41 chorych zNS (38,68%).Stężeniehomocysteinybyłoistotniestaty- stycznie wyższe u chorych z NS w stosunku do grupy odniesienia;

NS:mediana11,10mmol/l(P25-P75;8,74–13,2),

grupaodniesienia: mediana 9,21mmol/l (P25-P75; 7,94– 10,6)p<0,05.

Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w po- ziomie homocysteiny w zależności od wystąpienia i ro- dzajupowikłańnaczyniowych.

2. Ocena poziomu kwasufoliowegow grupiechorych z NS i w grupie odniesienia: poziom kwasu foliowego był istotnie statystycznieniższy uchorychz NSw stosunku dogrupyodniesienia(Ryc.2);

NS:mediana7,96ng/ml(P25-P75;5,15–10,8),

grupa odniesienia: mediana 10,8 ng/ml (P25-P75; 9,03- 12,6)p<0,001.

3. Ocena poziomu kwasufoliowegow grupiechorych z NS i z obydwoma rodzajami powikłań (KRW, ZAK) oraz w grupie chorych bez powikłań(BEZ): w grupie chorych z NS i obydwoma rodzajami powikłań (KRW i ZAK) poziomkwasufoliowego byłistotniestatystycznieniższy niżwgrupiebezpowikłańnaczyniowych(BEZ)(Tab.III).

4. PoziomkwasufoliowegouchorychzNSizpowikłaniami naczyniowymi (KRW+ZAK) oraz w grupiechorych z NS bez powikłań naczyniowych (BEZ): u chorych z NS ipowikłaniaminaczyniowymi(ZAK+KRW)poziomkwasu foliowegobyłistotniestatystycznieniższywstosunku do chorychzNSbezpowikłańnaczyniowych(BEZ);

ZAK+KRW:mediana8,48ng/l(P25-P75;5,16–7,85),

BEZ:mediana8,92ng/ml(P25-75;4,98–7,92)p=0,034.

5. Oznaczanie mutacji genu MTHFR w wybranychgrupach chorych:w tabeliIVprzedstawiono rodzajemutacjigenu MTHFR w grupie chorych z NS, w grupie kontrolnej iwgrupieodniesienia.

6. ObecnośćmutacjigenuMTHFRapowikłanianaczyniowe:

niestwierdzonoistotnychstatystycznieróżnicwwystępo- waniupowikłańkrwotocznychizakrzepowychwzależno- ściodobecnościmutacjiMTHFR.

7. Obecność mutacji MTHFR genu a poziom homocysteiny:

niestwierdzonoistotnychstatystycznieróżnicwpoziomie homocysteiny u osób z i bez obecności mutacji genu MTHFR;

NSzmutacjąMTHFR,medianapoziomuhomocysteiny:

10,5mmol/l,P25-P75:8,5–13,1mmol/l,

NS bez mutacji MTHFR, mediana poziomu homocys- tieny:11,0mmol/l;P25-P75:8,5–13,2mmol/l.

8. HomozygotycznamutacjagenuMTHFR – danekliniczne:

w grupie chorych z NS u 7 stwierdzono obecność TabelaII–Sposóbleczeniabadanychchorych

TableII–Amethodoftreatmentofthepatients

Grupychorych Odsetek(n=106łącznie)%(n)

Nieleczeni 63,2(67)

LeczeniANA 18,0(19)

LeczeniANA+HU 0,9(1)

LeczeniHU 16,0(17)

LeczeniInne(HU+ Endoxan,6MP,INF)

1,9(2)

Ryc.1–LiczbowyrozkładpowikłańwgrupiechorychzNS Fig.1–Thenumericaldistributionofcomplicationsinpatients withNS

Ryc.2–HomocysteinaikwasfoliowyuchorychzNS iwgrupieodniesienia

Fig.2–HomocysteineandfolicacidinpatientswithNSandthe referencegroup

(4)

homozygotycznej mutacji genu MTHFR. U 3 (42,86%) chorychztejgrupywystąpiłypowikłaniazakrzepowe;

wszyscychorzyztejgrupybyliJAK2V617F+,

ujednej chorej wystąpiły4 epizodyzakrzepowe,tylko w przypadku jednego epizodu (udaru mózgu) płytki były>400G/l,

ujednegochoregostwierdzonohiperhomocysteinemię.

U4(57,14%)niestwierdzonopowikłańzakrzepowych;

dwoje chorych z tej grupy było JAK2 V617F +, dwoje JAK2V617F-,

uwszystkichchorychwystąpiłahiperhomocysteinemia.

9. Wybraneparametry kliniczneilaboratoryjne w poszcze- gólnychgrupachchorychzNS(Tab.V):

nadciśnienie tętnicze występowało istotnie statystycznie częściej u chorych z NS i ZAK w stosunku do chorychzNSiKRW(p<0,05,testx²),

poziom cholesterolu >200 mg% stwierdzono wysoce istotnie statystycznie częściej u chorych z NS i ZAK w stosunku do chorych z NS i KRW (p<0,001, testx²),

wiekpowyżej 60lat stwierdzono istotnie statystycznie częściej w grupie chorych z NS i ZAKw stosunku do chorychzNSiKRW(p<0,05,testx²),

mutacja JAK2 występowała istotnie statystycznie czę- ściejuchorychzNSiZAKwstosunkudochorychzNS iKRW(p<0,0001, testx²)orazwstosunkudochorych zNSiBEZ(p<0,001,testx²).

Omówienie

Łagodnahiperhomocysteinemiaaryzykozakrzepicy

Wgrupie106chorychz NS hiperhomocysteinemięwykryto u41 (38,68%) osób. Hiperhomocysteinemia miała charakter łagodny, gdyż u żadnego chorego jej wartość nie przekro- czyła ani30, ani50mmol/l. Zakresy wartości określających stopień nasilenia hiperhomocysteinemii różnią się. Według Zawilskiej [10], hiperhomocysteinemia łagodna charaktery- zuje sie wartościami w granicach 15–30 umol/l, natomiast według Jaques iwsp., zakres ten wynosi 12-50mmol/l [11].

W naszym materiale u żadnego z chorych wartość homocysteiny nie przekroczyła 30mmol/l, co spełnia nawet te bardziejrestrykcyjnekryteriałagodności.

Poziom homocysteiny był istotnie statystycznie wyższy uchorychzNSwstosunkudogrupyodniesienia(11,10mmol/l versus 9,21mmol/l). Amitrano i wsp. [12] w pracy z 2003 przebadali79chorychzmieloproliferacjami(26zNS,27zCzP oraz 26z mieloﬁbrozą)i, podobniejak w naszymmateriale, poziom homocysteiny okazał się wyższy u chorych w stosunku do grupy kontrolnej. Amitrano i wsp. ponadto stwierdzili,żepoziomhomocysteinybyłistotniestatystycznie wyższy uchorychz powikłaniamitętniczymi.Mynatomiast niezanotowaliśmyistotnychstatystycznieróżnicwpoziomie homocysteiny w zależności od wystąpienia i rodzaju powi- kłań naczyniowych. Brak zależności pomiędzy poziomem homocysteiny a powikłaniamizakrzepowymi zaobserwowali również Gisslingeri wsp.napodstawie analizy 134chorych z mieloproliferacjami,wśród których było 74 chorych z CzP i 60 z NS [3]. Natomiast, gdy zanalizowałam odsetek osób z hiperhomocysteinemiąw poszczególnychgrupachchorych z NS, okazałosię,żejeston najwyższyw grupiez powikła- niami zakrzepowymi (ZAK – 52,38%), niższy w grupie bez powikłań naczyniowych(BEZ – 37,93%)i najniższy w grupie z powikłaniamikrwotocznymi (KRW–33,3%).Wgrupiecho- rychzNSiZAKstwierdziliśmyponadtoistotniestatystycznie (w stosunku do chorych z KRW) częstsze występowanie nadciśnieniatętniczego,hipercholesterolemii,wiekupowyżej 60latiobecnościmutacjipunktowejJAK2.Wszystkiewymie- nione powyżejczynniki: obecność mutacji JAK2, zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia sprzyjająpowikłaniomzakrzepowym.Hiperhomocysteinemia z uwagi naswójniekorzystny wpływna śródbłoneknaczyń krwionośnych może również przyczynić się do nasilenia zagrożeniazakrzepicą.

Komórki śródbłonka naczyń odgrywają istotną rolę w regulowaniu przepływu krwi, procesach krzepnięcia, adhezjileukocytów.Badanianamodelachzwierzęcych:małp, myszy, szczurów z hiperhomocysteinemią wywołaną dietą wykazały obecność dysfunkcji komórek śródbłonka naczyń [1]. Objawiała sięonaprzede wszystkimograniczeniem bio- dostępności tlenku azotu, co powodowało zahamowanie zależnego od niego rozszerzania naczyń. Potwierdziły to TabelaIII–PoziomkwasufoliowegowgrupachKRW,ZAKiBEZ

TableIII–FolatelevelsingroupsKRW,ZAKandBEZ

Parametr Liczbaoznaczeń Liczbaoznaczeń MedianaP25-P75 MedianaP25-P75 p

GrupaKRW,ZAK GrupaBEZ KRW,ZAK BEZ

Kwasfoliowy(ng/ml) 2 58 3,285 7,85 <0,05

3,28–3,29 5,16–10,3

TabelaIV–MutacjegenuMTHFRwwybranychgrupachchorych TableIV–MTHFRgenemutationsinselectedgroupsofpatients

Rodzajmutacji NS(n=100) Grupakontrolna(n=129) Grupaodniesienia(n=20)

MTHFRhet(CT) 37(37%) 52(40%) 12(60%)

MTHFRhomo(TT) 7(7%) 14(11%) 1(5%)

MTHFRWT(CC) 56(56%) 63(49%) 7(35%)

(5)

równieżbadaniauludzi,uktórychzapomocądietydoprowa- dzano do szybkiego zwiększenia poziomu homocysteiny iobserwowanoupośledzenierelaksacjinaczyńkrwionośnych [13].Wwynikuautooksydacjihomocysteinypowstająwolne rodniki i nadtlenek wodoru uszkadzające komórki śród- błonka, co dodatkowo przyczynia się do aktywacji płytek krwi.Hiperhomocysteinemia nie tylkosprzyja powstawaniu zakrzepicytętniczej,alenasilarównieżprocesymiażdżycowe, co wykazano u myszy z deﬁcytem apolipoproteiny E [1].

Potencjalnywpływwysokichstężeńhomocysteinynarozwój powikłańtętniczychilustrująprzykładydwojgaspośródbada- nychchorych zNS. Choralat 76przebyła trzykrotniezawał serca.Wśródinnychczynników ryzykastwierdziliśmyobec- nośćmutacjiJAK2V617Foraznadciśnienietętnicze.Poziom homocysteiny wynosił 24,6mmol/l, bez obecności mutacji genu MTHFR. Badanie koronarograﬁczne wykazało prawi- dłowe naczynia wieńcowe. U drugiego chorego, 79-letniego mężczyzny, u którego poziom homocysteiny w momencie oceniania czynników ryzyka wynosił 21,7mmol/l, zarostową miażdżycę tętnic kończyn dolnych zdiagnozowano w tym samymrokuconadpłytkowośćsamoistną.Uchoregotegonie wykryto ani obecności mutacji genu MTHFR, ani mutacji punktowej JKA2 V617F. Wiadomo, że samo podwyższenie poziomuhomocysteinyniebyłoodpowiedzialnezawystąpie- nie powikłań zakrzepowych u przedstawianych chorych, jednakdołączyłosiędoinnychczynnikówprozakrzepowych, takichjak nadciśnienie tętnicze czy choroba nowotworowa, czyliwtychprzypadkachnadpłytkowośćsamoistna.

HiperhomocysteinemiaaobecnośćmutacjigenuMTHFR

Obecność mutacji genu MTHFR stwierdzono u 43 (41%) chorych z NS. Wśród nich37 chorych było heterozygotami, a 7 homozygotami. Poziom homocysteiny nie różnił się pomiędzy grupą chorych bez mutacji (mediana 11,0mmol/l) agrupąchorych,uktórychbyłaobecna(mediana10,5mmol/l).

Wskazuje to na to, że hiperhomocysteinemia występująca uchorychzNSniejestuwarunkowanagenetycznie.

Ponadto nie wykazano istotnych statystycznie różnic w występowaniu powikłań zakrzepowych w zależności od występowaniahomozygotycznejpostacimutacjigenuMTHFR, którąstwierdziliśmyu7chorychz NS,bowiem u3chorych ztejgrupywystąpiłypowikłaniazakrzepowe,au4nie.Dane dotyczące związku pomiędzy obecnością polimorﬁzmu genu MTHFR a ryzykiem zakrzepicy są rozbieżne. W pracy Ma

i wsp. z roku 1996 na podstawie badań przeprowadzonych u293chorychzzawałemsercaiu290osóbgrupykontrolnej wykazano,żepolimorﬁzmgenuMTHFRmazwiązekzhiper- homocysteinemią,natomiastniestanowiryzykawystąpienia zawałuserca[14].PodobnieKluijtmansiwsp.wpracyzroku 1998 udowodnili, że homozygotyczna mutacja genuMTHFR powoduje wzrost stężenia homocysteiny, ale nie jest gene- tycznym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich [15].

Natomiast Wu i Tsongalis w metaanalizie, której wyniki zostały opublikowane w roku 2001, wykazali podwyższone ryzykorozwojuchorobynaczyńwieńcowychuosóbzhomo- zygotycznąmutacjągenuMTHFR[16].Podobniemetaanaliza dokonana przez grupę Den Heijer i wsp., na podstawie elektronicznej oceny publikacji sprzed roku 2003, wykazała również istnienie związku pomiędzy homozygotycznym typem mutacji MTHFR a ryzykiem zakrzepicy żylnej [17].

Następna metaanaliza obejmująca dane opublikowane do stycznia2008rokupotwierdziłaponowniezwiązekzakrzepicy żylnej z polimorﬁzmemMTHFR, aletylko w populacjichiń- skiej itajskiej [18]. Natomiast u osóbrasy kaukaskiej takiej zależności nie stwierdzono. U przebadanych przeze mnie chorych rasy kaukaskiej, podobnie jak Gohil i wsp., nie wykazałamzwiązkupomiędzyobecnościąpolimorﬁzmugenu MTHFR, apowikłaniami zakrzepowymi.Natomiast obserwu- jąc7chorych zhomozygotycznąmutacjąMTHFR,zwrócono uwagę na fakt, że u wszystkich chorych z powikłaniami zakrzepowymi obecna była dodatkowo mutacja JAK2, a u wszystkich chorych bez powikłań stwierdzonohiperho- mocysteinemię.Czyżbywięcwspółwystępowaniehomozygo- tycznej postaci mutacji MTHFR z mutacją JAK2 u chorych zNSmiałosilniejszyefektprozakrzepowyniżwspółwystępo- waniehomozygotycznejpostacimutacjiMTHFRzhiperhomo- cysteinemią?Wydajesię,żewartobyłobytęciekawąhipotezę sprawdzićnawiększejliczbiechorych.

Hiperhomocysteinemiaapoziomkwasufoliowego

W całej badanej grupie chorych stwierdzono wysoce staty- stycznieistotnieobniżonypoziomkwasufoliowego.Potwier- dzają to również dane z literatury, mówiące o tym, że uchorychzmieloproliferacjaminajczęstsząprzyczynąhiper- homocysteinemii jest obniżenie poziomu kwasu foliowego [12].Wydajesięwięczasadnepoważnepotraktowaniesuges- tii zawartej w pracy Amitrano, aby u każdego chorego zmieloproliferacjąoznaczaćpoziomhomocysteiny,witaminy TabelaV–WybraneparametrywposzczególnychgrupachchorychzNS;podkreślonowartościpowyżej50%

TableV–SelectedparametersindifferentgroupsofpatientswithHF;underlinedvaluesabove50%

Grupa Wiek

>60.rż.

Mutacja JAK2

Nadciśnienie tętnicze

Homocysteina

>12mg%

Cholesterol całkowity

>200mg%

Hiperhomosysteinemia +hiper cholesterolemia

razem

Sercowo- naczyniowe czynnikiryzyka

KRW(n=22) 22,73% 22,73% 19,04% 31,82% 27,27% 18,18% 33,3%

KRW,ZAK(n=2) 50% 0% 0% 50% 50% 50% 0%

BEZ(n=61) 18,03% 47,54% 34,43% 36,07% 39,34% 14,75% 43,33%

ZAK(n=21) 52,38%* 66,67%*^x 52,38%* 52,38%Ns 76,19%* 33,33%ns 57,89%ns

Ogółgrupy NS(n=106)

26,42% 45,28% 33,96% 38,68% 44,34% 19,81% 43,14%

*istotnośćstatystycznawporównaniugrupchorychzNSiZAKwstosunkudochorychzNSiKRW

xistotnośćstatystycznawporównaniugrupchorychzNSiZAKwstosunkudochorychzNSiBEZ

(6)

B12 i kwasu foliowego. Hiperhomocysteinemia jestbowiem łatwomodyﬁkowalnymczynnikiemryzykazakrzepicy.Odpo- wiednia suplementacja kwasem foliowym, witaminą B12 i witaminą B6 jest na ogół wystarczająca. U wielu chorych z hiperhomocysteinemiąstosowałam tenzestaw, posiłkując się oznaczeniem poziomu witaminy B12, kwasu foliowego.

Udwóchprzedstawionychpowyżejchorychrównieżzastoso- wałam to leczenie. U kobiety w momencie rozpoznania hiperhomocysteinemii,zarównopoziomkwasufoliowego,jak i witaminy B12 mieściły się w granicach normy. Po roku leczenia poziom homocysteiny obniżył sie do 12,2mmol/l.

Uprzedstawianegomężczyznywmomenciewykryciahiper- homocysteinemii również poziomy witaminy B12 i kwasu foliowego mieściły się w normie. W ciągu roku leczenia poziom homocysteiny obniżył się do normy (wynosił 11,3mmol/l), równocześnie jednak obniżyło się stężenie witaminy B12 poniżej150pg/ml.Zintensyﬁkowano leczenie witaminąB12,stosujączamiastpreparatuVegevit(zawierają- cego5mgwitaminy B12)preparatwitaminy B12zawierający 10mgtejwitaminy.Pookoło10miesiącachleczeniastężenie witaminyB12powróciłodonormy,alepoziomhomocysteiny wyraźnie zwiększył się ponownie do 20,8mmol/l. W tym czasie chory zgłaszał nasilenie dolegliwości bólowych koń- czyndolnych.Wydajesię,żemiałyonezwiązekwwiększym stopniu ze wzrostem homocysteiny, a nie z aktywnością choroby,gdyżwtymczasiepodwpływemleczeniahydroksy- karbamidemuzyskanonormalizacjęliczbypłytek.Znamienne jestrównieżto,żewobuprzypadkachmieliśmydoczynienia zpowikłaniamitętniczymi.Istniejewielegrupchorychpoten- cjalnie zagrożonych hiperhomocysteinemią. Kraczkowska iwsp.wyróżnilitrzytakiegrupy:zezdiagnozowanąchorobą sercowo-naczyniową(grupa1),podwyższonegoryzykachorób naczyniowych(grupa2)ipodwyższonegoryzykazewzględu na niedobór witamin z grupy B (grupa 3) [19]. W grupie 1 znajdują się m.in. choroba wieńcowa, zawał serca, zarostowa miażdżycatętnic,zakrzepicażylna izatorowośćpłuc.

W grupie 2 znajdują się: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, choroba przewodu pokarmowego z hiperlipidemią, cukrzyca.Dogrupy3zaliczono:osobystarsze,stanyzapalne przewodupokarmowego,nadużywaniealkoholu,niezrówno- ważona dietę. Przedstawiony mężczyzna miał czynniki ryzyka hiperhomocysteinemii z każdej z grup: zarostową chorobętętnic(grupa1),nadciśnienietętnicze(grupa2)oraz przewlekłą chorobę nerek i zaawansowany wiek (grupa 3).

Podobnie opisana powyżej chora: miała trzykrotnie zawał mięśniaserca(grupa1),nadciśnienietętnicze(grupa2) oraz zaawansowanywiek(grupa3).

Poziomkwasufoliowegoapowikłanianaczyniowe

W materiale badanym 106 chorych z NS udwóch chorych wystąpiłyzarównopowikłaniakrwotoczne,jakizakrzepowe.

Grupatawstosunkudoinnychgrup(chorychzNSiZAKoraz chorychzNSBEZ)charakteryzowałasięistotniestatystycznie wyższą liczba płytek i istotniestatystycznieniższympozio- mem kwasu foliowego. Oczywiście bardzo mała liczebność grupyograniczaznaczenietegospostrzeżenia,jednakwydaje się ono warte odnotowania. Gdy bowiem porównaliśmy poziomkwasufoliowegowgrupiechorychzNSizpowikła- niami naczyniowymi (zakrzepowymi i krwotocznymi)

iwgrupiechorychzNSbezpowikłańnaczyniowych,okazało się, że poziom kwasu foliowego jest istotnie statystycznie niższy u chorych z powikłaniami naczyniowymi. Kwas foliowy jest niezbędny dla prawidłowego funkcjonowania naczyńkrwionośnych.Folian wścianie tętnicyjestzarówno donoremgrupy metylowej,jak idonoremwodoruielektro- nów.Grupametylowajestwykorzystywanawprocesiedetok- sykacjihomocysteiny,któryodbywasiępoprzezjejremetyla- cjędometioniny.Natomiastwodórielektronypotrzebnesą doredukcjidihydrobiopteryny(BH2)dotetrahydrobiopteryny (BH4). BH4 z kolei jest kofaktorem śródbłonkowej syntazy tlenku azotu wytwarzającej rozszerzający naczynia tlenek azotu,atakżepełnirolęmiejscowegoprzeciwutleniacza[19].

Niedobórkwasufoliowegopoprzezdoprowadzaniedohiper- homocysteinemiisprzyjazatemjejtoksycznemudziałaniuna komórkiśródbłonkanaczyń.Zdrugiejstrony,poprzezzmniej- szenie wytwarzania BH4 hamuje zależne od tlenku azotu rozszerzanienaczyń.Napodstawiebadańwłasnychidanych z literaturywydaje siębardzo wskazane oznaczanie ucho- rych z NS poziomukwasu foliowegoi w przypadku stwier- dzeniajegoniedoboruzastosowaniesubstytucjinietylkojako prewencjihiperhomocysteinemii,alerównieżw celuzapew- nienia prawidłowego funkcjonowania komórek śródbłonka izapobieganiapowikłaniomnaczyniowym.

Podsumowanie

Wprzedstawionejpracywykazano,żestężeniehomocysteiny byłowyższeuchorychzNSwstosunkudogrupyodniesienia.

Hieperhomocysteinemia miała charakter łagodny i nie była spowodowana obecnościąmutacjigenuMTHFR,leczobniże- niem poziomu kwasu foliowego. Substytucja kwasem foliowym miałaby na celu nie tylko zapobieganie i leczenie hiperhomocysteinemii, ale również zapewnienie prawidło- wegofunkcjonowaniakomórekśródbłonkaiprzeciwdziałanie powikłaniomnaczyniowym.

Wkład autorów/Authors' contributions

Wedługkolejności.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

(7)

pi smiennictwo/references

[1] LentzSR.Mechanismsofhomocysteine-induced

atherothrombosis.JofThrombHeamost2005;3:1646–1654.

[2] BoldE,CzupryńskiL.Homocysteinaprzyczynąmiażdżycy.

SprawyNauki.BiuletynMinistraNaukiiSzkolnictwa Wyższego2003;10:12.

[3] GisslingerH,RodeghieroF,RuggeriM,etal.Homocysteine levelsinpolycythemiaveraandessential

thrombocythaemia.BrJHaematol1999;105:551–555.

[4] FaurschouM,NielsenOJ,JensenMK,HasselbalchHC.High prevalenceofhiperhomocysteinemiaduetomarginal deﬁciencyofkobalaminorfolateinchronic

myeloproliferativedisorders.AmJHematol2000;65:136–140.

[5] HellmannA,BieniaszewskaM,Podolak-DawidziakM,etal.

Aktualnewskazaniadiagnostyczno-terapeutycznepanelu ekspertówwnadplytkowościsamoistnej.ActaHaematol Pol2008;39:527–535.

[6] LopaciukS,BykowskaK,KwiecinskiH,etal.FactorV Leiden,ProthrombinGeneG20210AVariant,and MethylenetetrahydrofolateReductaseC677TGenotypein YoungAdultsWithIschemicStroke.ClinApplThrombosis/

Haemostasis2001;7:346–350.

[7] FrosstP,BlomHJ,MilosR,etal.Acandidategeneticrisk factorforvasculardisease:acommonmutationin methylenetetrahydrofolatereductase.NatGenet1995;10:

111–113.

[8] BaxterEJ,ScottLM,CampbellPJ,etal.,CancerGenome Project.AcquiredmutationofthetyrosinekinaseJAK2 inhumanmyeloproliferativedisorders.Lancet2005;365:

1054–1061.

[9] KoksalV,EtlikO,Arica-BarisST,BarisI.Atetra-primer polymerasechainreactionapproachforthedetectionof JAK2V617Fmutation.GeneticTesting2007;11:463–466.

[10] ZawilskaK.Tromboﬁliewrodzoneinabyte,WielkaInterna, tomHematologia.Warszawa:MedicalTribune;2011,631–642.

[11] JacquesPF,RosenbergJH,RogersG,etal.Serumtotal homocysteineconcentrationsinadolescentandadult Americans:resultsfromthethirdnationalhealthand nutritionexaminationsurvey.AmJClinNutr1999;69:

482–489.

[12] AmitranoL,GuardascioneMA,AmesPR,etal.

Thrombophilicgenotypes,naturalanticoagulants,and plasmahomocysteineinmyeloproliferativedisorders:

relationshipwithsplanchnicveinthrombosisandarterial disease.AmJHematol2003;72:75–81.

[13] BellamyMF,McDowellIF,RamseyMW,etal.

Hyperhomocysteinemiaafteranoralmethionineload acutelyimpairsendothelialfunctioninhealthyadults.

Circulation1998;98:1848–1852.

[14] MaJ,StampferMJ,HennekensCH,etal.

Methylenetetrahydrofolatereductasepolymorphism, plasmafolate,homocysteine,andriskofmyocardial infarctioninUSphysicians.Circulation1996;94:

2410–2416.

[15] KluijtmansLA,denHeijerM,ReitsmaPH,etal.

Thermolabilemethylenetetrahydrofalatereductaseand factorVLeidenintheriskofdeep-veinthrombosis.Thromb Haemost1998;79:254–258.

[16] WuAH,TsongalisGJ.Correlationofpolymorphismto coagulationandbiochemicalriskfactorsforcardiovascular diseases.AmJCardiol2001;87:1361–1366.

[17] DenHeijerM,LewingtonS,ClarkeR.Homocysteine.MTHFR andriskofvenousthrombosisameta-analysisofpublished epidemiologicalstudiesJThrombHaemost2005;3:

292–299.

[18] GohilR,PeckG,SharmaP.Thegeneticsofvenous thromboembolism.Ameta-analysisinvolving

approximately120,000caseand180,000controls.Thromb Haemost2009;102:360–370.

[19] KraczkowskaS,SuchockaZ,PacheckaJ.Podwyższone stężeniehomocysteinywekrwijakowskaźnikzagrożenia zdrowia.BiulWydziFarmAMW2005;3:1–9.