The old and new thrombotic risk factors in essential thrombocythemia patients

Praca poglądowa/Review

Stare i nowe czynniki ryzyka zakrzepicy u chorych z nadp łytkowością samoistn ą

The old and new thrombotic risk factors in essential thrombocythemia patients

Bożena Sokołowska *

KlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUMwLublinie,Kierownik:drhab.MarekHus,Lublin,Polska

Nadpłytkowośćsamoistna(NS)należydonowotworówmie- loproliferacyjnych(myeloproliferativeneoplasms;MPNs).Popula- cja chorych zNS zwiększa sięzasprawąlepszej wykrywal- ności spowodowanej po pierwsze – rozpowszechnieniem

automatycznych analizatorów hematologicznych pozwalają- cych nauzyskiwanieoznaczeń,w których liczbapłytek jest stałym elementemmorfologiikrwi, podrugie– obniżeniem liczby płytek z 600G/lwkryteriach diagnostycznychz roku informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:18.03.2014 Zaakceptowano:01.04.2014 Dostępneonline:13.04.2014

Słowakluczowe:

 nadpłytkowośćsamoistna

 powikłaniazakrzepowe

 mutacjaJAK2

 sercowo-naczynioweczynniki ryzykazakrzepicy

 trombofilia

Keywords:

 Essentialthrombocythemia

 Thromboticcomplications

 JAK2mutation

 Cardiovascularriskfactors

 Thrombophilia

abstract

EssentialThrombocythemia(ET)isoneoftheclassicalPhiladelphianegativemyeloproli- ferativeneoplasms. Despitethe chronic courseof thedisease,the ETpatients hadan inferiorsurvivalcomparedtothegeneralpopulation,becauseofhighermortality,mainly due tothrombotic complications.Besides wellknown oldrisk factors, suchas oldage (>60year)andprevioushistoryofthrombosis,stillsomenewonesappeared.In2005the JAK2V617F point mutation was found in 50-60% of ET patients. An increased risk of thrombosis in patients with this mutation has been reported. In this study there is asummaryofold andnewrisk factorswhichmay contributeto thromboticcomplica- tionsinETpatients.

©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

*Adresdokorespondencji:KlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUM,ul.Staszica11,20-081Lublin,Polska.

Tel.:+48815345496.

Adresemail:besokolowska@o2.pl.

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2014.04.009

0001-5814/©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevier Urban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

2002do450G/lwzrewidowanychkryteriachzroku2007[1].

Wszystkotosprawiarównież,żewydłużasięznacznieokres obserwacjichorychbezpotrzebystosowanialeczeniacytore- dukcyjnego.Chorobamacharakterprzewlekłyinaogółmało agresywnyprzebieg,niemniejjednakczasprzeżyciachorych jestkrótszywporównaniuzpopulacjąogólnąprzedewszyst- kim za sprawą powikłań zakrzepowych, które w dalszym ciągupozostajągłównąprzyczynąśmierci.Sposobemwydłu- żenia życia u tych chorych jest zatem ocena czynników ryzyka zakrzepicy i w miarę możliwości ich usuwanie lub modyfikowanie. Obok dawniej wyodrębnionych czynników ryzyka,takichjakwiekiprzebyteepizodyzakrzepowe,które nadal stanowią podstawę do zaliczenia chorych do grupy wysokiego ryzyka i upoważniają do rozpoczęcia leczenia cytoredukcyjnego,pojawiłysięnowe.Wroku2005,niezależ- nie od siebie, cztery grupy badaczy odkryły mutację genu JAK2(JanusKinase2) obecnąwnowotworach mieloprolifera- cyjnych,wktórychniewystępujefuzjagenuBCR/ABL,okreś- lanych z tego powodu jako Filadelfia negatywne. Wielu autorów podkreśla związek tej mutacji z występowaniem powikłań zakrzepowych. Zwiększona liczba leukocytów, w momencie rozpoznania z entuzjazmem okrzyknięta nowymczynnikiemryzykapowikłańnaczyniowych,nieprzez wszystkich badaczy jest uznawana za rzeczywiście istotny czynnikryzyka. Istniejąponadtostanyzwiększonegoryzyka zakrzepicyokreślanemianemtrombofiliiorazsercowo-naczy- nioweczynnikaryzyka.Takwięcliczbaczynnikówmogących odgrywać rolę w patogenezie zakrzepicy jest znaczna idlatego wartobyłoby zwrócić uwagęprzedewszystkim na te, którym przypisuje się istotne znaczenie w patogenezie zakrzepicyuchorychznadpłytkowościąsamoistną.

Cel

Celempracyjestzaprezentowaniestarychinowychczynni- ków mogących odgrywać rolę w powstawaniu powikłań zakrzepowychuchorychzNS.

Wiek i uprzednie epizody zakrzepowe

Wiekpowyżej60. rokużyciajestjednymz najlepiejudoku- mentowanychczynnikówryzykazakrzepicyuchorychzNS.

Bessesiwsp.[2]napodstawieretrospektywnejanalizyocenili częstość występowania epizodów naczyniowych u184 cho- rych z NS. U 37 chorych powikłania naczyniowe wystąpiły w momencie rozpoznania NS, a u 33 w okresie dalszej obserwacji.Rzeczywisteprawdopodobieństwoepizodunaczy- niowegowynosiło27%w ciągu6latwcałejgrupiechorych, aż35,6% upacjentów powyżej60. rokużycia, atylko21,4%

uchorychponiżej60.rokużycia.Wśródosóbponiżej45.roku życiaepizod naczyniowy wystąpił tylkou jednego chorego.

Wanaliziewielowariantowejwykazano,żewiek powyżej60 latjestzwiązanyzezwiększonymryzykiemepizodównaczy- niowych.Francesco Passamonti[3] przeanalizował605 cho- rychz NS w okresie 1975–2008 roku podkątem czynników ryzykazakrzepicy. Całkowiteryzykozakrzepicywynosiło5%

wokresie5lati14%wokresie 10lat.Analizaproporcjonal- negoryzykaCoxawykazała,żewiekpowyżej60latiwywiad

przebytej zakrzepicy w momencie diagnozy stanowiączyn- niki ryzyka wystąpienia kolejnego epizodu zakrzepowego wokresiedalszejobserwacji.Jużwroku2007GangatzMayo Clinic napodstawie analizytakiej samejgrupy605 chorych z NS stwierdził, że oba te czynniki są także przyczyną skróceniaczasuprzeżyciatychchorych[4].

Sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka zakrzepicy

Do klasycznych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka zakrzepicy należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, hipercholesterolemia. W pracy z 1999 roku Besses i wsp., analizując 148 chorych z NS, wykazali, że podwyższony poziom cholesterolu jest czynnikiem ryzyka dużych powikłań naczyniowych [2]. Wolanskyj i wsp. [5]

wśródpacjentówMayoClinicwyodrębniligrupę322chorych z NS,uktórychdiagnozazostałapostawionaprzed1992,co pozwoliło na minimum 10-letni okres obserwacji. Okazało się, żeczas przeżyciaw tej grupie chorychw ciągu pierw- szych 10 lat nie różnił sięod czasu przeżycia w populacji ogólnej, natomiast po tym okresie skracał się znacząco.

Wśród czynników, któresiędotegoprzyczyniły,byłom.in.

paleniepapierosówiwspółistnieniecukrzycy.Niewykazano natomiast wpływutychczynników nawystępowaniepowi- kłańzakrzepowych.Wroku2001 Jantuneniwsp.[6] badali wpływwymienionychpowyżejsercowo-naczyniowychczyn- ników ryzyka na występowanie powikłań zakrzepowych u132chorych zNS w ciągu 65-miesięcznegookresu obser- wacji. 33 (48%) chorych miało jeden lub więcej czynników ryzyka, natomiast 69 (52%) nie miało żadnego z nich.

W analizie wielowariantowej wykazano, że niezależnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy było palenie papierosów (p=0,01)ibyłoono ważnymczynnikiem ryzykazakrzepicy tętniczej, zwłaszcza u kobiet. A zatem walka z nałogiem paleniapapierosów odgrywaistotnąrolęwprewencji powi- kłańnaczyniowychuchorychzNS.

Trombofilia. Skazy zakrzepowe

Pod pojęciem trombofilii rozumiemy wrodzone i nabyte zaburzenia hemostazy, które usposabiają do powstania zakrzepicyżylnej.Zmianytedotyczą20–40osóbna100000 mieszkańców Europy. Klinicznym objawem trombofilii jest zakrzepica żylna,główniezakrzepica żyłgłębokich kończyn dolnych i/lub zatorowość płucna. Epizodyzakrzepowe cha- rakteryzująsięskłonnościądonawrotóworazwystępowania w nietypowych lokalizacjach np. w naczyniach żylnych mózgu, żyłach trzewnych(śledzionowej, wątrobowej, wrot- nej), żyłach kończyn górnych[7]. W tabeli I przedstawiono najważniejsze przyczynywrodzonejtrombofiliiwedługczę- stościwystępowania.

Oporność na aktywne białko C związanajest z mutacją genuczynnikaV.WwynikutejmutacjiczynnikVzachowuje swą aktywność prokoagulacyjną, lecz jest około 10 razy wolniejunieczynniany przezaktywnebiałkoC.Anomalia ta dotyczy 4–5% osób rasy kaukaskiej i21% osóbz przebytym epizodemżylnejchorobyzakrzepowo-zatorowej[8].Polimor- fizm G20210A genu protrombiny jest drugą pod względem

częstościprzyczynątrombofiliiwrodzonejidotyczy3%popu- lacji Europy [7]. U nosicieli tej anomalii zaobserwowano zwiększonązawartośćprotrombiny>1,15j/ml.Antytrombina (AT)jestodpowiedzialnaza75%aktywnościantykoagulacyj- nejosocza.Jestonagłównyminhibitoremtrombiny(czynnika IIa)iczynnikaXa,aleunieczynniateżczynnikiXIIa,XIa,IXa, plazminę,kalikreinę,składowąC1komplementu.Aktywność antykoagulacyjnaATwzrasta1000-krotniewobecnościhepa- ryny. W warunkach fizjologicznych rolę heparyny spełnia siarczan heparanu zlokalizowany na powierzchni komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Aktywowane białko C wobecnościbiałkaSpowodujewybiórcząproteolizęczynnika Va,VIIIaiinhibitoraaktywatoraplazminogenu-1(plasminogen activatorinhibitor-1;PAI-1).TylkowpostaciwolnejbiałkoSjest kofaktoremaktywnegobiałkaC, pozwiązaniu zwielkocząs- teczkowymbiałkiemwiążącymc4b-BP(bindingprotein)tracitę właściwość. U 20–30% pacjentów, którzy przebyli pierwszy epizodżylnejchoroby zakrzepowo-zatorowej,atakżeu11%

osób zdrowych stwierdzono zwiększenie aktywności czyn- nikaVIII powyżej150j.m./dl[7].Wroku2000wykazano,że zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową jest zwięk- szone2–3-krotnieuosób,u którychaktywność czynnikaIX w osoczu przekracza 129 j.m./dl oraz 2-krotnie u osób, u których aktywność czynnika XI w osoczuprzekracza 121 j.m./dl [9, 10]. Homocysteina(HCY) jestproduktem rozpadu aminokwasumetioniny.Dohiperhomocysteinemiiprowadzą:

niedobory witaminy B6, B12, kwasu foliowego, genetycznie uwarunkowaneniedoboryenzymówmetabolizującychmetio- ninę.StężenieHCYmożepodwyższaćspożywanienadmier- nejilościalkoholulubdużychilościkawy.Hiperhomocystei- nemia wpływa niekorzystnie przede wszystkim na układ krążenia, powodując uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń i nasilenie zmian miażdżycowych. Jej niekorzystny wpływ na układ hemostazy wynika ze zwiększania aktyw- nościczynnikówViVIIorazobniżeniaaktywnościantykoa- gulacyjnejbiałkaC[11].

Trombofilia a powikłania zakrzepowe w przebiegu przewlekłych mieloproliferacji

Zmiany o charakterze trombofilii prowadzą do ok. 2,7- -krotnegozwiększeniacałkowitegoryzykapowikłańzakrze- powychw populacji ogólnej. Ruggieriiwsp. [12], oceniając w grupie 304 chorych z CzP (czerwienica prawdziwa) i NS obecność mutacjiLeiden genu czynnikaV, wykryli ją u14 chorych (4,6%) i stwierdzili, że występuje ona z częstością podobną dopopulacjiogólnej. Jednak obecność tej mutacji jest skojarzona z częstszym występowaniem zakrzepicy żylnej zwłaszcza w okresie przed i w czasie stawiania

diagnozy mieloproliferacji orazsprzyja nawrotom tegotypu epizodów. W roku 2005 Gisslinger i wsp. [13] analizowali związek pomiędzy obecnością mutacji G20210A genu pro- trombiny, aryzykiemzakrzepicy u214 chorych z CzPi NS.

Częstośćepizodów żylnych u nosicieli tejmutacji wynosiła 6,2/100 pacjentów na rok, podczas gdy u chorych bez tej mutacji tylko 0,8 epizodów/100 pacjentów na rok. Wynika ztego,żeobecnośćzmianocharakterzetrombofiliiuchorych z mieloproliferacjami może przyczynić się do zwiększenia ryzyka powikłań zakrzepowych. Współistnienie zmian o charakterze trombofilii z obecnością mutacji JAK2 V617F u chorych z nadpłytkowością samoistną może dodatkowo nasilić ryzyko powikłań zakrzepowych nawet 5-krotnie.

W roku2009 DeStefano iwsp. [14] przebadali132 chorych zNS,wśródktórychmutacjęJAK2V617Fstwierdzonou62,9%

chorych, heterozygotyczną mutację Leiden genu czynnika Vznalezionou4chorych (3%),atrzech chorych(2,3%) było nosicielami heterozygotycznej mutacji G20210A genu pro- trombiny.Wykazalioni,żeuchorych poniżej60.roku życia obecność trombofilii i mutacji JAK2 nasila ryzyko powikłań zakrzepowych2,2-krotnie wstosunkudochorych zmutacją JAK2ibeztrombofiliioraz7,7-krotniewstosunkudochorych bezmutacjiibezzmianocharakterzetrombofilii.

Wielubadaczypotwierdzaczęstewystępowaniehiperho- mocysteinemiiuchorychzCzPiNS.Hiperhomocysteinemia rozwija sięna ogół w czasietrwania choroby ima najczę- ściej związek z niedoborem kwasu foliowego [15]. Nie udowodnionojakdotychczasbezpośredniegowpływuhiper- homocysteinemii na rozwój powikłań zakrzepowych, ale grupy chorych, uktórych ten problem dotychczas badano, były nieduże, dlatego wymaga on sprawdzenia w dużym badaniuprospektywnym.

Mutacja punktowa JAK2 V617F a ryzyko zakrzepicy

Mutacja genuJAK2jestmutacjąsomatyczną,polegającąna substytucji G-T (guanina-tymidyna) w nukleotydzie 1849 (G1849T) w eksonie 14, kodującym domenę pseudokinazy (Ryc. 1). Efektem tej mutacji na poziomie białkowym jest zamianawalinynafenyloalaninęwkodonie617(V617F).

Domena JH2jest pseudokinazą, pozbawioną aktywności kinazowej,alewchodziwskładbiałkaofunkcjiautoregula- torowej.Głównąfunkcjądomenypseudokinazyjestzapobie- ganieautoaktywacji domenykinazy.Pojawieniesięmutacji JAK2 V617F powoduje konsytutywną aktywację drogi prze- kazywania sygnału JAK2-STAT biorącej udział w regulacji wzrostu i różnicowaniakomórek. Obecnośćmutacji wywo- łujecharakterystycznąnadwrażliwośćkomóreknadziałanie TabelaI–Najważniejszeprzyczynytrombofilii[7]

TableI–Themostcommontypesofthrombophilia[7]

OpornośćnaaktywnebiałkoC(mutacjaLeidengenuczynnikaV) PolimorfizmG20210Agenuprotrombiny

NiedobórbiałkaC NiedobórbiałkaS Niedobórantytrombiny

ZwiększonaaktywnośćczynnikaVIII,IX,XI Hiperhomocysteinemia

Ryc.1–BudowagenuJAK2[16]

Fig.1–StructureofJAK2gene[16]

cytokin, takich jak np. erytropoetyna oraz niezależny od cytokin wzrost komórek hematopoetycznych, co prowadzi do nadprodukcji elementów morfotycznych krwi (krwinek czerwonych i płytek). Mutację JAK2 wykrywa sięu 90–95%

chorych z czerwienicą prawdziwą (PV) i tylko u 50–60%

z nadpłytkowością samoistną [17]. Nasuwa się w związku ztym pytanie,czymoże tylkoNSniewykazująceobecności mutacji JAK2V617F reprezentuje odrębną jednostkę choro- bową o różniącym się przebiegu naturalnym, a NS z obecnością mutacji JAK2V617F jest postacią czerwienicy prawdziwej.Wiadomo,żeuchorychNSzobecnościąmuta- cji JAK2V617F stwierdza się zwiększone stężenie hemoglo- biny, większą leukocytozę, mniejszą liczbę płytek i niższe stężenie ferrytyny, co z kolei zrodziło sugestię, iż ten typ jest forme fruste CzP, czyli postacią poprzedzającą rozwój pełnoobjawowej czerwienicy prawdziwej [18]. Campbell stworzył model pewnego kontinuum dla nadpłytkowości samoistnej i czerwienicy prawdziwej wykazujących obec- nośćmutacjiJAK2V617F(Ryc.2).

WedługCampbella,uchorychzJAK2dodatniąNS,wpływ tej mutacji na erytropoezę jest ograniczony, kontrolowany przezmechanizmyfizjologiczneobejmującesupresjęerytro- poetyny i zmniejszone zapasy żelaza lub ,,modyfikatory’’

genetyczne,nabytelubjużistniejąceworganizmie.Nabycie mutacji JAK2V617F, zwłaszcza w postaci homozygotycznej, może sprzyjać rozwojowi fenotypu CzP, gdyż homozygo- tyczna postać mutacji JAK2V617F występuje u około 30%

chorychzCzP,ajestrzadkospotykanauchorychzNS.Płeć może mieć wpływ na rozwój poszczególnych form JAK2 dodatnich mieloproliferacji, gdyż wykazano, że CzP jest częściejspotykanaumężczyzn,aJAK2dodatniaNSczęściej rozwijasięukobiet[19].

Powszechniewiadomo,żewCzPryzykopowikłańzakrze- powychjestwiększeniżwNS,dlategowywnioskowano,że chorzy z NS, u których obecna jest mutacja JAK2 V617F iktórychfenotypjestpodobnydoczerwienicy,mogąz tego tytułu być w większym stopniu narażeni na powikłania zakrzepowe niż ci, u których tej mutacji nie stwierdzono.

Identyfikacja biologicznego markerawskazującego naobec- ność zwiększonego ryzyka zakrzepicy miałaby ogromne znaczenie kliniczne. CzP i NS stanowiąheterogenną grupę chorób przewlekłych, których leczenie może trwać latami i w niektórychprzypadkach jego działania uboczne okaza- łyby się groźniejsze dla chorego niż powikłania samej

choroby. Stwierdzenie obecności biologicznego markera wskazującegonaistnieniepodwyższonegoryzykazakrzepicy pozwoliłobynapodjęciewłaściwychdecyzjiterapeutycznych, czynp.niepodejmowaniedecyzjioleczeniucytoredukcyjnym w przypadku braku takiego ryzyka. Wkrótce po odkryciu mutacji JAK2 V617F wielu badaczy poszukiwało związku pomiędzyjejobecnością,awystępowaniempowikłańzakrze- powych. Już prace z roku 2005 dostarczyły rozbieżnych wyników. Cheung i wsp. [20] w grupie 60 chorych z NS wykazali istotnie statystycznie częstsze występowanie zakrzepicy u chorych JAK2 dodatnich w stosunku do tych, którzy tejmutacji niemieli:18(62%)w stosunkudo8(26%) p=0,009. Natomiast Wolanskyj i wsp. [21] w grupie 150 chorych zNS niestwierdzilizwiększonejczęstościpowikłań zakrzepowychuchorychmającychmutacjeJAK2V617F.

Związek pomiędzy obecnością mutacji JAK2 V617F a za- krzepicą potwierdziły natomiast trzy niezależnie od siebie metaanalizy, których wynikizostały opublikowane wlatach 2008–2009 [22–24]. Ziakas i wsp. [22] po przeanalizowaniu 2905chorychzNS,spośródktórychu778wystąpiłypowikła- nia zakrzepowe, stwierdzili podwyższone ryzyko zarówno zakrzepicyżylnej,jakitętniczejorazzakrzepicywmomencie rozpoznaniauchorychJAK2V617F+wporównaniuzchorymi niemającymi tej mutacji. Podobnie w analizie dokonanej w roku 2009 przez grupę Dahabreh i wsp. [23] ryzyko zakrzepicytętniczejiżylnejbyłoistotniestatystyczniewięk- szewśródchorychJAK2V617F+.Trzeciejmetaanalizydokonał Lussana, który na podstawie oceny 3150 chorych z NS ipierwotnąmielofibrozą(PMF)potwierdził,żeczęstośćwystę- powaniapowikłańzakrzepowychjestwiększawśródchorych zobecnościąmutacjiwstosunkudotych,którzyjejniemają (32%vs20%)[24].Wroku2012ukazałysiekolejnepublikacje wskazujące na związek obecności mutacji JAK2 V617F zincydentaminaczyniowymuchorychzFiladelfianegatyw- nymi mieloproliferacjami. Kerquelen-Fuentes na podstawie badania 114 pacjentów z mieloproliferacjami ze Szpitala Uniwersyteckiego La Paz z Madrytu wykazał, że obecność mutacjiJAK2V617Fkojarzysięzczęstszymwystępowaniem zakrzepicy tętniczej, podwyższonej leukocytozyi splenome- galii[25].Wchwiliobecnejwięcejdanychprzemawiazatym, że obecność mutacji JAK2 jest nowym czynnikiem ryzyka zakrzepicyuchorychzNS.

Mutacja receptora dla trombopoetyny a ryzyko zakrzepicy

Mutacje w genie receptora trombopoetynowego obecne są u około 8–10% chorych z NS, którzy nie mają mutacji JAK2V167F [26]. Większość mutacjidotyczy reszty tryptofa- nowej515(W515),którawchodziwskładsekwencjiamino- kwasów RWQFP znajdujących się w domenie receptora trombopoetynowego, zapobiegającej aktywacji tego recep- tora w przypadkunieobecności trombopoetyny. Opisywano wymianętryptofanu naleucynę, lizynę,alaninę iargininę.

Mutacjete, azwłaszczaMPL(ang. myeloproliferativeleukemia virusoncogene–ludzkigenkodującyreceptordlatrombopoe- tyny) W515L/K prowadzą do zmiany konformacyjnej motywuRWQFPikonstytutywnejaktywacjireceptoratrom- bopoetynowego oraz przekazywania sygnału bez obecności Ryc.2–ModelkontinuumdlaJAK2V617Fdodatniej

nadpłytkowościsamoistnejiczerwienicyprawdziwej[18]

Fig.2–ThemodelofcontinuumforJAK2V617Fpositive essentialthrombocythemiaandpolycythemiavera[18]

trombopoetyny.Vanucchiiwsp.[27]wpracyzczerwca2008 rokuzwróciliuwagęnafakt,żeuchorychzNS,uktórychnie mamutacjiJAK2,aobecnesąmutacjeMPLW515L/K,stężenie hemoglobinyjestniższe,aliczbapłytekwiększawstosunku do chorych wykazujących obecność mutacji JAK2 V617F, a brak mutacji MPL. Obecność mutacji MPL wiąże się ze zwiększoną komórkowością szpiku kostnego, zmniejszoną reprezentacją elementów układu czerwonokrwinkowego i zwiększoną liczbą megakariocytów. Autorzy podkreślali znaczeniemutacji MPL jako czynnikaryzyka rozwoju powi- kłańwmikrokrążeniu(np.erytromelalgii),sugerujączwiązek tejmutacjiznadmiernąreaktywnościąpłytek.Ryzykozakrze- picy tętniczej u tych chorych było większe jedynie wporównaniuzchorymi,uktórychniewykrytoanimutacji MPL,aniJAK2.

Leukocytoza

Wyniki wieloośrodkowego badania ECLAP wykazały, że uchorychzCzP,uktórychliczbakrwinekbiałychprzekracza 15 G/l, ryzyko powikłań zakrzepowych jest większe w porównaniu z chorymi, uktórych ta liczba jestmniejsza niż 10 G/l [28]. Podobnie u chorych z NS podwyższona leukocytoza w momencie rozpoznania większa niż 8,7 G/l kojarzysięzczęstszymwystępowaniemzakrzepicywczasie trwaniachoroby[29].Znaczeniezwiększonejleukocytozyjako czynnikaryzykazakrzepicyopisywałrównieżTefferiwroku 2007[30].Gangatiwsp.napodstawieanalizy605pacjentów zNSstwierdzilizkolei,żeleukocytozapowyżej15G/lwiąże sięzeskróconymczasemprzeżyciachorych[4].Wroku2011 wykazano natomiast, że podwyższona wartość leukocytów wczasierozpoznaniajestczynnikiemryzykapowikłańtętni- czych uchorych z PMF, a nieu chorych z NS [31]. W celu zweryfikowania znaczenia podwyższonej wartości krwinek białychjakoczynnikaryzykazakrzepicykoniecznewydajesię przeprowadzeniebadańprospektywnych.

Proponowane nowe czynniki ryzyka zakrzepicy

Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) jest jednym z głównych regulatorów fibrynolizy wwarunkachinvivo.Nadmiernajegoekspresjamożeprowa- dzić do zaburzeń w rozpuszczania fibryny, odkładania się złogów fibryny i epizodów zakrzepicy. Cytokiny, czynniki wzrostu, hormony, insulina regulują ekspresję genu PAI-1 [32]. Odkryto również, że niektórepolimorfizmy genu PAI-1 wpływają na aktywnośćPAI-1. Polimorfizminsercyjno-dele- cyjny guanozyny w regionie promotorowym genu PAI-1 w pozycji 675bp, nazwany 4G/5G, został opisany przez Dawsonawroku1993[33].Wieluautorówwykazałoistnienie związkupomiędzyobecnościąallelu4Gazwiększonąaktyw- nością PAI-1 u chorych z zawałem serca, zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, cukrzycą, a nawet u zdrowych osób.Akhteriwsp.[34]wykazaliistotnystatystyczniezwią- zekpomiędzy obecnością polimorfizmu 4G/5G genuPAI-1 a

częstszym występowaniem zakrzepicy żył głębokich wśród mieszkańcówIndii.Jużwroku1998Zöller [35]stwierdził,że polimorfizmregionupromotorowegogenuPAI-1jestczynni- kiemryzykazatorowościpłucnejizakrzepicytętniczejuosób z wrodzonym niedoborem białka S. Istnienie tej tendencji potwierdziłwroku2000Segui[36],stwierdzając,żeobecność polimorfizmu4G/5Glub4G/4Gregionupromotorowegogenu PAI-1jestczynnikiemryzykazakrzepicyuosóbzezmianami o typie trombofilii tzn. z obecnością mutacji Leiden genu czynnikaV,mutacjiG20210Agenuprotrombiny,niedoborem białka C, S, AT oraz niedoborem kofaktora II trombiny.

Natomiast stwierdzenie tylko istnienia polimorfizmu 4G/5G genuPAI-1niewydajesięzwiększaćryzykapowikłańzakrze- powych, cowykazanouchorychzudaremniedokrwiennym mózgu [37]. Niewiele jestdanych w literaturze dotyczących wpływu polimorfizmu genu PAI-1 czy podwyższonego poziomu PAI-1 na powikłania zakrzepowe u chorych z nadpłytkowościąsamoistną.Wroku1999opisanochorego zNSzwielomaepizodamizakrzepicytętniczejipodwyższo- nym poziomem PAI-1 [38]. Rozstrzygnięcie problemu, czy polimorfizmregionupromotorowegogenuPAI-1jestczynni- kiem ryzyka powikłań zakrzepowych, wymaga dalszych badań.

Klonalność a zwiększone ryzyko zakrzepicy

Poszukiwanie biologicznego markera zakrzepicy nie jest niczymnowym.Wroku1999wykazano,żeuchorychzNS, których neutrofile wykazywały cechy klonalności, stwier- dzono podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowych [39].

CechyklonalnościbadanozapomocąmetodyXCIP-analizu- jacej indywidualny, wrodzony stopień inaktywacjichromo- somu X, oceniano również zmiany zachodzące wraz z wiekiem. Metoda ta ma wiele ograniczeń, jest czaso- chłonnaiwykonywanagłówniewlaboratoriachnaukowych.

W przeciwieństwie to tego badanie skriningowe wykrywa- jące obecność mutacji JAK2 jest łatwo dostępne dla więk- szościszpitali.Wzwiązkuztym,żeobecność mutacjiJAK2 również świadczy o klonalności hematopoezy, może ona wiązaćsięzezwiększonymryzykiemzakrzepicy.

Włóknienie retikulinowe szpiku czynnikiem ryzyka zakrzepicy

Niekorzystnywpływnadmiernegowłóknieniaretikulinowego w momencie rozpoznania NS wykazano w badaniu PT-1 (Primary-Thrombocythemia 1trial).Skojarzonejestonoz istot- niestatystyczniezwiększonymryzykiemzakrzepicytętniczej, występowaniem powikłań krwotocznych i transformacji do mielofibrozy[40].

Ocena czynników ryzyka zakrzepicy ,,IPSET- -thrombosis’’

Wroku2012Barbuiiwsp.[41]przedstawilinowąklasyfika- cję oceny ryzyka powikłań zakrzepowych u chorych z NS diagnozowanych na podstawie kryteriów WHO, nazwaną

IPSET-thrombosis(IPSET-International Prognostic Scoreofthrom- bosis in WHO-diagnosed ET). Na podstawie analizy wielowa- riantowejwybranoczteryczynnikiryzyka:wiekpowyżej60.

roku życia, przebyte epizody zakrzepowe, współistnienie sercowo-naczyniowychczynnikówryzyka iobecność muta- cji JAK2 V617F, którym przypisano odpowiednią punktację (Tab.II).

Napodstawie tejklasyfikacji: chorychz NSi1punktem zakwalifikowano do grupy małego ryzyka, chorych z punktacją 2 – do grupy pośredniego ryzyka, a chorych z więcejniż 2punktami – dogrupydużegoryzyka zakrze- picy. W grupiemałego ryzykazakrzepica spodziewana jest u 1,03% pacjentów w ciągu roku, w grupie pośredniego ryzykau2,35%pacjentównarok,aw grupiedużegoryzyka u3,56%pacjentównarok.

TizianoBarbuiwpracyz2013rokupodkreśliłszczególną przydatność tej klasyfikacji w prognozowaniu wystąpienia powikłań zakrzepowych u nowozdiagnozowanych chorych z NS [42]. Uważa on, że przy podejmowaniu decyzji ozastosowaniu leczenia cytoredukcyjnegow intencji zapo- biegania powikłaniom zakrzepowym należy wziąć pod uwagę potencjalne niebezpieczeństwa związane z tym rodzajem leczenia i ograniczyć je wyłącznie do chorych zgrupydużegoryzyka.

Na podstawie przeglądu danych z literatury można wnioskować, że u chorych z nadpłytkowością samoistną mutacjaJAK2V617Fmożebyćczynnikiemryzykazakrzepicy zwłaszczawpołączeniuzinnymiparametramiprzedstawio- nymi w klasyfikacji IPSET. Jednak potrzebne są dalsze obserwacjeklinicznepotwierdzającesłusznośćtejkoncepcji.

Wkład autorów/Authors' contributions

Wedługkolejności.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] TefferiA,ThieleJ,OraziA,etal.Proposalsandrationalefor revisionoftheWorldHealthOrganizationdiagnostics criteriaforpolycythemiavera,essentialthrombocythemia, andprimarymyelofibrosis:recommendationsfromanad hocinternationalexpertpanel.Blood2007;110:1092–1097.

[2] BessesC,CervantesF,PereiraA,etal.Majorvascular complicationsinessentialthrombocythemia:astudyofthe predictivefactorsinaseriesof148patients.Leukemia 1999;13:150–154.

[3] PassamontiF,RumiE,ArcainiL,etal.Prognosticfactorsfor thrombosis,myelofibrosis,andleukemiainessential thrombocythemia:astudyof605patients.Haematologica 2008;93:1645–1651.

[4] GangatFN.,StrandJ,KiCY,etal.Leucocytosisin polycythemiaverapredictsbothinteriorsurvivaland leukaemictransformation.BrJHaematol2007;138:354–358.

[5] WolanskyjAP,SchwangerSM,McLureRF,LarsonDR, TefferiA.Essentialthrombocythemiabeyondthefirst decade:lifeexpectancy,long-termcomplicationrate,and prognosticfactors.MayoClinProc2006;81:159–166.

[6] JantunenR,JuvonenE,IkkalaE,etal.Thepredictivevalue ofvasularriskfactorsandgenderforthedevelopmentof thromboticcomplicationsinessentialthrombocythemia.

AnnHematol2001;80:74–78.

[7] GoodnightSH,GriffinJH.Hereditarythrombophilia. W:

Williamsiwsp,red.Hematology.6ed.McGraw-Hill;2001.

[8] LewandowskiK,TurowieckaZ,RożekM,MarkiewiczWT, ZawilskaK.CzęstośćmutacjiLeidengenuczynnikaVu chorychnażylnąchorobęzakrzepowo-zatorową:analiza kolejnych147przypadków.ActaHaematolPol1997;28:

31–37.

[9] vanHylckamaVliegA,vanderLindenIK,BertinaRM, RosendaalFR.HighlevelsoffactorIXincreasetheriskof venousthrombosis.Blood2000;95:3678–3682.

[10] MeijersJC,TekelenburgWL,BoumaBN,BertinaRM, RosendaalFR.HighlevelsofcoagulationfactorXIasarisk forvenousthrombosis.NEnglJMed2000;342:696–701.

[11] LentzSR.Mechanismsofhomocysteine-induced atherothrombosis.JThrombHaemost2005;3:1646–1654.

[12] RuggeriM,GisslingerH,TosettoA,etal.FactorVLeiden mutationcarriershipandvenousthromboembilismIn polycythemiaveraandessentialthrombocythemia.AmJ Hematol2002;71:1–6.

[13] GisslingerH,MüllnerM,PabingerI,etal.Mutationofthe prothrombingeneandthromboticeventsInpatientswith polycythemiaveraoressentialthrombocythemia:acohort study.Haematologica2005;90:408–410.

[14] DeStefanoV,TommasoZ,RossiE,etal.Infulenceofthe JAK2V617Fmutationandinheritedthrombophiliaonthe thromboticriskamongpatientswithessential

thrombocythemia.Haematologica2009;94:733–737.

[15] AmitranoL,GuardascioneMA,AmesPR,etal.

Thrombophilicgenotypes,naturalanticoagulants,and plasmahomocysteineinmyeloproliferativedisorders:

relationshipwithsplanchnicveinthrombosisandarterial disease.AmJHematol2003;72:75–81.

[16] SędzimirskaM,Sok-GrochowskaA,Sobczyńska-KonefałM, etal.Genetykamolekularnaczerwienicyprawdziwej, nadpłytkowościsamoistnejipierwotnegozwłóknienia szpiku. W:WittM,SzczepańskiT,DawidowskaM,reds.

Hematologiamolekularna,patogeneza,patomechanizmy imetodybadawcze.Poznań:OśrodekWydawnictw Naukowych;2009.p.87–94.

[17] VannucchiAM,AntonioliE,GuglielmelliP,etal.Clinical profileofhomozygousJAK2617V>Fmutationinpatients TabelaII–KlasyfikacjaIPSET-thrombosis

TableII–IPSET-thrombosisclassification

Wiek>60.rokużycia 1pkt

Przebytazakrzepica 2pkt

Współistnieniesercowo-naczyniowychczynnikówryzyka 1pkt

ObecnośćmutacjiJAK2V617F 2pkt

withpolycythemiaveraoressentialthrombocythemia.

Blood2007;110:840–846.

[18] CampbellPJ,ScottLM,BuckG,etal.Definitionofsubtypes ofessentialthrombocythaemiaandrelationto

polycythemiaverabasedonJAK2V617Fmutationstatus:a prospectivestudy.Lancet2005;366:1945–1953.

[19] PassamontiF,RumiE,PungolinoE,etal.Lifeexpectancy andprognosticfactorsforsurvivalinpatientswith polycythemiaveraandessentialthrombocythemia.AmJ Med2004;117:755–761.

[20] CheungB,RadiaD,PantelidisP,YadegarfarG,HarrisonC.

ThepresenceoftheJAK2V617Fmutationisassociatedwith ahigherhemoglobinandincreasedriskofthrombosisin essentialthrombocythaemia.Boh2005;132:244–250.

[21] WolanskyjAP,LashoTL,SchwagerSM,etal.JAK2^V617F mutationinessentialthrombocythaemia:clinical associationsandlong-termprognosticrelevance.BrJ Haematol2005;131:208–213.

[22] ZiakasPD.EffectofJAK2V617Fonthromboticriskin patientswithEssentialthrombocythemia:measuringthe incertain.Haematologica2008;93:1412–1414.

[23] DahabrehIJ,ZoiK,GiannouliS,ZoiC,LoukopoulosM.Is JAK2V617Fmutationmorethanadiagnosticsindex?

Ameta-analysisofclinicaloutcomesinessential thrombocytemia. LeukRes2009;33:67–73.

[24] LussanaF,CaberlonS,PaganiC,etal.AssociationofV617F Jak2mutationwiththeriskofthrombosisamongpatients withessentialthrombocythemiaoridiopathic

myelofibrosis:asystematicreview.ThrombRes 2009;124:409–417.

[25] KerquelenFuentesAE,Hernandez-MaroverD,LombardiaL, CanalesAlbendeaMA,RidriguesdelaRuáA.Clinical significanceofthequantificationofJAK2V617Fallele burdeninclassicalPh-negativemyeloproliferative neoplasms.MedClin(Barc)2012;139:373–378.

[26] PardananiAD,LevineRL,LashoT,etal.MPL515mutations inmyeloproliferativeandothermyeloiddisorders:astudy of1182patients.Blood2006;108:3472–3476.

[27] VannucchiAM,AntonioliE,GuglielmelliP,etal.

CharacteristicsandclinicalcorrelatesofMPL515W>L/K mutationinessentialthrombocythemia.Blood

2008;112:844–847.

[28] LandolfiR,DiGennaroL,BarbuiT,etal.Leukocytosisasa majorthromboticriskfactorInpatientswithpolycythemia vera.Blood2007;109:2446–2452.

[29] CarobbioA,FinazziG,GueriniV,etal.Leukocytosisisarisk factorforthrombosisinessentialthrombocythemia:

interactionwithtreatment,standardriskfactorsandJak2 mutationstatus.Blood2007;109:2310–2313.

[30] TefferiA,GangatN,WolanskyjA.Theinteractionbetween leukocytosisandotherriskfactorsforthrombosisin essentialthrombocythemia.Blood2007;109:4105.

[31] ThieleJ,KvasnickaHM,MűllauerL,etal.Essential thrombocythemiaversusearlymyelofibrosis:amulticenter studytovalidatetheWHOclassification.Blood

2011;117:5710–5718.

[32] LoskutoffDJ.RegulationofPAI-1geneexpression.

Fibrinolysis1991;5:197–206.

[33] DawsonS,WimanB,HamstenA,etal.Thetwoallele sequencesofacommonpolymorphisminthepromotorof theplazminogenactivatorinhibitor(PAI-1)generespond differentlytointerleukin-1inhepG2cell.JBiolChem 1993;268:10739–10745.

[34] AkhterMS,BiswasA,RanjanR,etal.Plasminogenactivator inhibitor-1(PAI-1)gene4G/5Gpromotorpolimorphismis seeninhigherfrequencyintheIndianwithdeepvein thrombosis.ClinApplThrombHemost2010;16:184–188.

[35] ZöllerB,GarciadeFrutosP,DahlbäckB.Acommon4Gallele inthepromoterofplasminogenactivatorinhibitor-1 (PAI-1)geneasariskfactorforpulmonaryembolismand arterialthrombosisinhereditaryproteinSdeficiency.

ThrombHaemost1998;79:802–807.

[36] SeguiR,EstellésA,MiraY,etal.PAI-1promoter4G/5G genotypeasanadditionalriskfactorforvenousthrombosis insubjectwithgeneticthrombophilicdefects.BrJHaematol 2000;111:122–128.

[37] ChenCH,EngHL,ChangCJ,etal.4G/5Gpromotor polimorphismofplasminogenactivatorinhibitor-1,lipid profiles,andischemicstroke.JLabClinMed2003;142:100–105.

[38] SennoSL,PechetL.ClinicalimplicationsofelevatedPAI-1 revisited:multiplearterialthrombosisinapatientwith essentialthrombocythemiaandelevatedplasminogen activatorinhibitor-1(PAI-1)levels:acasereportandreview oftheliterature.JThrombThrombolysis1999;8:105–112.

[39] HarrisonCN,GaleRE,MachinSJ,LinchDC.Alargeproportion ofpatientswithadiagnosisofessentialthrombocythemiado nothaveaclonaldisorderandmaybeatlowerriskof thromboticcomplications.Blood1999;93:417–424.

[40] CampbellPJ,BarefordD,ErberWN,etal.Reticulin accumulationinessentialthrombocythemia:prognostic significanceanrelationshiptotherapy.JClinOncol 2009;27:2991–2999.

[41] BarbuiT,FinazziG,CarobbioA,etal.Developmentand validationofanInternationalPrognosticScoreofthrombosis inWorldHealthOrganization-essentialthrombocythemia (IPSET-thrombosis).Blood2012;120:5128–5133.

[42] BarbiuT,FinazziG,FalangaA.Myeloproliferative neoplasmsandthrombosis.Blood2013;122:2176–2184.