11
PRACA POGLĄDOWA
PRAKTYCZNE ASPEKTY DIETOTERAPII PACJENTA NEFRODIABETOLOGICZNEGO PRACTICAL ASPECTS OF DIETOTHERAPY OF A NEPHRODIABETIC PATIENT
dr inż. Katarzyna Kowalcze
Katedra Dietetyki i Oceny Żywności, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach
Streszczenie
Częstość występowania cukrzycy wzrasta każdego roku, a także nasilają się ostre i przewlekłe komplikacje towarzyszące tej chorobie. Nefropatia cukrzycowa jest jedną z przewlekłych powikłań cukrzycy, a spożycie żywności, które jest obciążeniem dla funkcji nerek, powinno być ograniczone. Jednocześnie ograniczenia dietetyczne mogą pogarszać jakość życia pacjenta z nefropatią cukrzycową. Wdrożenie odpowiednio dobranej spersonalizowanej diety jest skutecznym narzędziem do zachowania funkcji nerek. Główną rolę przypisuje się podaży białka w diecie. Badanie roli wpływu spożycia i dietetycznych wytycznych dotyczących białka u osób chorych na cukrzycę jest złożone. Potrzeby organizmu mogą się różnić w zależności od kardiometabolicznych czynników ryzyka i czynności nerek. Amerykańskie Towarzystwo Dietetyczne zaleca, aby we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek ilość białka wynosiła 0,8-1,0 g/kg. Niektóre badania epidemiologiczne sugerują, że białko zwierzęce może zwiększać ryzyko cukrzycy.
Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność nerek, nefrologia, diabetologia, cukrzyca, żywienie w przewlekłej chorobie nerek
Abstract
The incidence of diabetes increases every year, and the acute and chronic complications associated with this disease are also increasing. Diabetic nephropathy is one of the chronic complications of diabetes, and food intake, which is a burden on kidney function, should be limited. At the same time, dietary restrictions may worsen the quality of life of a patient with diabetic nephropathy. The implementation of a personalized adjusted diet is an effective tool for maintaining kidney function. The main role is attributed to the supply of protein in the diet. The study of the role of dietary intake and dietary guidelines in people with diabetes is complex. The body's needs may vary depending on cardiometabolic risk factors and renal function. The American Dietetic Association recommends that in the early stages of chronic kidney disease the amount of protein is 0,8-1.0 g / kg. Some epidemiological studies suggest that animal protein may increase the risk of diabetes.
Key words: chronic renal failure, nephrology, diabetology, diabetes mellitus, nutrition in chronic kidney disease
Wprowadzenie
Cukrzyca jest chorobą znaną już od starożytności, jednak dopiero w XX wieku nastąpił prawdziwy przełom w jej leczeniu, poznano jej różnorodne postacie oraz lepiej zrozumiano ich złożoną patogenezę. W 1999 roku przyjęto powszechnie akceptowany, zaproponowany przez komitet ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (ang. WHO, World Health Organisation) podział uwzględniający etiologię poszczególnych typów choroby [1]. Efektem klasyfikacji etiologicznej było poszerzenie podziału o nowe jednostki w miarę postępu wiedzy, zwłaszcza w odniesieniu do genetycznego podłoża cukrzycy. W wieloletniej historii diabetologii wraz z postępem i rozwojem medycyny, zmieniała się klasyfikacja i kryteria rozpoznawania tej choroby.
Obecnie, zgodnie z etiologiczną klasyfikacją przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia, wyróżnia się kilka typów cukrzycy, z czego dwa dominujące to cukrzyca typu 1 (około 10% przypadków), w której na skutek immunologicznego lub idiopatycznego zniszczenia komórek β wysp trzustkowych dochodzi do
bezwzględnego niedoboru insuliny oraz cukrzyca typu 2 (około 90% przypadków), do której dochodzi w wyniku postępującego defektu wydzielania insuliny w warunkach oporności na ten hormon. Ten typ cukrzycy występuje w szerokim zakresie od najczęściej spotykanych przypadków insulinooporności z jednoczesnym względnym niedoborem insuliny do równie częstych przypadków związanych z obniżonym wydzielaniem insuliny i insulinoopornością. Jednak ostatnie doniesienia sugerują, że w niedalekiej przyszłości będziemy świadkami zmiany klasyfikacji. Grupa ekspertów apeluje m. in. do Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, European Association for the Study of Diabetes (EASD) i WHO o zmiany. Uważa, że dotychczasowa klasyfikacja cukrzycy wyczerpała się, nie przystaje do obecnej wiedzy na temat powstawania cukrzycy, a niektóre definicje typów cukrzycy nie przystają już do stanu obecnej wiedzy.
Odkrycie roli, jaką odgrywa w patogenezie cukrzycy typu 1 autoimmunizacja, stworzyło pogląd, że cukrzyca typu 1 i 2 ma inną etiologię, inny jest przebieg choroby, w związku z czym wymaga innego modelu leczenia.
12
PRACA POGLĄDOWA
Obecnie wiadomym jest, że cechy cukrzycy typu 1 i 2 nakładają się na siebie. U pacjenta z cukrzycą typu 1 mogą wystąpić znamiona cukrzycy typu 2, natomiast u chorego na cukrzycę typu 2 mogą wystąpić składowe cukrzycy typu 1 (np. chory otyły, ze świeżo rozpoznaną cukrzycą z dodatnimi przeciwciałami przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) [2].
W przebiegu cukrzycy, zwłaszcza gdy nie udaje się osiągać celów terapeutycznych, dochodzi do rozwoju powikłań, w tym jednego z najczęstszych w tej grupie pacjentów, przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease). Częstość występowania tej choroby w populacji polskiej szacuje się na około 16% [3], i w zasadzie jest ona zbliżona do częstotliwości występowania na przykład w Stanach Zjednoczonych, w których szacuje się jej odsetek na około 11% [4]. Do najczęstszych przyczyn tej choroby należą cukrzyca i nadciśnienie tętnicze [5]. W związku ze zmianami demograficznymi i starzeniem się populacji, a także zwiększającą się liczbą osób otyłych z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym, należy przypuszczać, że w najbliższych latach częstość występowania CKD się zwiększy. Sytuacja nie wydaje się jednak być aż tak trudna, jak można by pierwotnie sądzić z danych liczbowych. Okazuje się bowiem, że dzięki wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu (w tym, co należy szczególnie podkreślić, postępowaniu niefarmakologicznemu) chorób przyczyniających się do rozwoju przewlekłej choroby nerek, można spowolnić i opóźnić jej postęp, a w wielu przypadkach najprawdopodobniej znacząco poprawić komfort życia pacjentów i uniknąć trudnego dla pacjenta i złożonego klinicznie leczenia nerkozastępczego.
Istotnym elementem zapobiegania i leczenia CKD jest odpowiednio dobrana i spersonalizowana dieta, zależna od stanu odżywienia pacjenta i stopnia wydolności narządu. Głównym celem leczenia dietetycznego jest uzyskanie i utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, spowolnienie czy wręcz zahamowanie rozwoju uszkodzenia nerek i zapobieganie zaburzeniom metabolicznym występującym w przebiegu CKD.
Do najczęstszych należą: hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia. Jeśli do tego wszystkiego dołożymy komponentę diabetologiczną i trudności w niewyrównaniu cukrzycy, które z jednej strony generują rozwój powikłań nefrologicznych, a z drugiej są ich konsekwencjami, łatwo można sobie wyobrazić, jak trudnym dla pacjenta staje się leczenie dietetyczne. Rola dietetyka i dostępu do konsultacji dietetycznej z zakresu diabetologicznego i nefrologicznego, wydaje się w opinii autorki, absolutnie kluczową kwestią. Tymczasem realia polskie są zupełnie inne. Pacjenci nawet po wielu latach trwania i leczenia choroby, nie mają możliwości skorzystania z refundowanego poradnictwa dietetycznego.
Zalecenia dietoterapeutyczne według Evidence Based Nutrition i Evidence Based Medicine
W świetle zmieniających się mód żywieniowych, zwłaszcza w ostatnich latach, postępowanie żywieniowe pacjentów diabetologicznych staje się coraz większym wyzwaniem dla współczesnej dietetyki. Wielu pacjentów z otyłością, która jest szczególnie wyrażona w grupie pacjentów z cukrzycą, sięga po diety dające stosunkowo szybki efekt redukcji masy ciała, w tym między innymi po diety bardzo niskoenergetyczne i wysokobiałkowe. Także niektórzy z dietetyków sięgają w pracy z pacjentem po tego typu diety. W postępowaniu dietoterapeutycznym warto jednak kierować się zasadami hipokratejskimi: „salus aegroti suprema lex” i „primum non nocere” .
Pamiętając o tych zasadach punktem wyjścia jakichkolwiek działań dietoterapeutycznych powinna być ocena stanu odżywienia pacjenta, zgodnie ze znanymi dyplomowanym dietetykom standardami. Trzeba pamiętać o tym, że nerki są drugim, po wątrobie, miejscem degradacji insuliny i aktywacji enzymu insulinazy, co ma szczególne znaczenie w grupie osób z cukrzycą [6]. U osób ze schyłkową niewydolnością nerek znacząco zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę, co ma związek najprawdopodobniej ze zmniejszonym klirensem insuliny przez nerki oraz zmniejszoną jej degradacją, co z kolei, w konsekwencji powoduje wydłużenie biologicznego czasu półtrwania tego hormonu [6,7] i bezwzględnie należy to uwzględnić w trakcie planowania terapii żywieniowej, z uwagi na zmienioną odpowiedź organizmu na skład diety.
Żywienie w przewlekłej chorobie nerek ma decydujący wpływ na stan zdrowia pacjentów, ale także na szybkość utraty wydalniczej funkcji nerek. Bardzo często występujące w tej grupie pacjentów niedożywienie, de facto staje się czynnikiem rokowniczym w zakresie przeżycia, ale także przebiegu okresu leczenia nerkozastępczego, jeśli są do niego na pewnym etapie choroby wskazania.
Postępowanie dietetyczne u osób z cukrzycą i chorobami nerek w zasadniczy sposób wpływa na tempo narastania niewydolności nerek. Główne cele dietoterapii to między innymi zapobieganie niedożywieniu lub (jeśli występuje) niwelowanie jego skutków, maksymalne spowolnienie progresji zmian patologicznych, zminimalizowanie ryzyka wystąpienia mocznicy, lub (jeśli występuje), minimalizowanie jej skutków. Kluczowym składnikiem pokarmowym jest białko. To udział tego makroskładnika, ale także jego wartość biologiczna, może przesądzać o czynniku rokowniczym. Dopiero przy adekwatnej podaży energii z węglowodanów i tłuszczów,
„oszczędzamy” białko jako składnik budulcowy, a nie energetyczny. Dlatego też odpowiednia podaż kalorii, to jedna z absolutnie podstawowych kwestii do zaplanowania w diecie.
Na szczególne podkreślenie zasługuje też fakt, że dla pacjentów nefrodiabetologicznych nie konstruuje się uniwersalnych zaleceń, ale konieczna jest bardzo daleko posunięta indywidualizacja zaleceń, z uwagi na fakt, że
13
PRACA POGLĄDOWA
u każdego pacjenta wyniki badan biochemicznych dokumentujące przebieg choroby będą znacząco różne i wielokrotnie w ciągu leczenia będą ulegały zmianom.
Zapotrzebowanie energetyczne osób z przewlekłą chorobą nerek
Indywidualne zalecenia dotyczące zapotrzebowania energetycznego obejmują planowanie podaży energii zazwyczaj na poziomie około 35 kcal/kg masy ciała/dobę [8,9]. Tymczasem wielu pacjentów miewa liczne dolegliwości związane z mocznicą, a co za tym idzie, nie spożywają należnej ilości pokarmów i nie zapewniają w diecie podaży planowanych składników energetycznych i odżywczych, bowiem nudności skutecznie ograniczają łaknienie [9]. Dodatkową trudnością u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek jest stosowanie diety niskobiałkowej, która, jeśli nie jest prowadzona przez dyplomowanego dietetyka, może skutkować licznymi niedoborami pokarmowymi i pogarszać rokowanie na skutek pogorszenia stanu odżywienia pacjenta. Natomiast dieta niskobiałkowa, dobrze zaplanowana, może wpływać wręcz na polepszenie parametrów antropometrycznych pacjentów [10,11], pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej podaży energii ogółem i dostarczenia składników energetycznych w pierwszej kolejności węglowodanów i tłuszczów.
Najbardziej energetycznym składnikiem diety są tłuszcze, dostarczając z 1 grama aż 9 kcal i bardzo często popełniany jest błąd uzupełniania „brakujących” kalorii w diecie tym właśnie składnikiem. Przy panującym w ostatnich latach modnym trendzie ograniczania węglowodanów, może okazać się to szczególnie niebezpieczne dla pacjentów nefrodiabetologicznych, przyczyniając się do rozwoju zaburzeń lipidowych. Z uwagi na fakt, ze ryzyko kardiometaboliczne jest szczególnie wysokie w tej grupie pacjentów, zaleca się, by podaż energii z tłuszczów nie przekraczała 30%, a szczególną uwagę należy zwrócić na jakość tłuszczów, w tym na maksymalne ograniczenie tłuszczów nasyconych [12].
Akceptowalna ich podaż to 10% energii. Zaleca się, by uzupełnianie wartości energetycznej diety odbywało się poprzez włączanie rożnych źródeł węglowodanów złożonych, nie wpływających w szybkim czasie na wzrost glikemii poposiłkowej [13,14] Jesienią 2017 roku Polskie Towarzystwo Dietetyki (PTD) przedstawiło swoje stanowisko dotyczące postępowania żywieniowego u pacjentów z cukrzyca i w świetle tych doniesień dotychczasowa wiedza na temat podaży (a zwłaszcza aspektu ograniczania białka w diecie) wydaje się nie mieć zastosowania. Dlatego też w ocenia autorki niezwykle
ważnym wydaje się konieczność przeprowadzenia kolejnych długookresowych badań wskazujących na możliwości zwiększenia podaży udziału białka w diecie pacjentów z cukrzycą, jak to zaleca PTD w ostatnim ze swoich dokumentów [15] .
W Tabeli 1. podano zalecenia żywieniowe dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, zależne od stopnia wydolności narządu, a także od metody leczenia nerkozastępczego [16].
Podsumowanie
Indywidualne zalecenia dietoterapeutyczne w przebiegu niewydolności nerek u osób z cukrzycą obejmują wiele aspektów, i choć w powszechnej opinii główną rolę odgrywa podaż białka, to należy szczególną uwagę zwrócić na podaż pozostałych makroskładników (węglowodanów i tłuszczów), a także na ich odpowiednią wartość biologiczna, tak, by białko nie stało się wyłącznie składnikiem energetycznym, pogarszając jednocześnie stan odżywienia organizmu. Dobra kontrola glikemii i dążenie do jej wyrównania to także czynnik poprawiający rokowanie, a podaż witamin i składników mineralnych według indywidualnych zaleceń i adekwatna do stanu zdrowia pacjenta może odegrać kluczową rolę w rokowaniu i przeżyciu pacjentów.
Dane do korespondencji:
dr inż. Katarzyna Kowalcze
Katedra Dietetyki i Oceny Żywności, Instytut Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach ul. Bolesława Prusa 14,
08-110 Siedlce
e-mail:kkowalcze@dietoterapia.waw.pl Konflikt interesów/ Conflict of interest Brak/None
14
PRACA POGLĄDOWA Piśmiennictwo:
1. World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation, Geneva 1999.
2. Schwartz S.S., Epstein S., Corkey B.E. i wsp.:The time is right for a new classification system for diabetes: rationale and implications of the ß-cell–centric classification schema. Diabetes Care 2016; 39: 179–18
3. Król E, Rutkowski B, Czerniak P i wsp.: Early detection of chronic kidney disease: results of the PolNef study. Am.
J. Nephrol. 2009; 29: 264–273.
4. Garg A, Kilberd B, Clark W i wsp.: Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: Results from NHANES III. Kidney Int. 2002; 61: 2165–2175.
5. www.kidney.org
6. Bonapart I, Diderich P, Elte I wsp.: Spontaneous hypoglycaemia in chronic renal failure. Neth J Med 1996; 48(5):
180-184.
7. Stumvoll M, Meyer C, Mitrakou A i wsp.: Important role of the kidney in human carbohydratate metabolism. Med Hypotheses 1999;52(5):363-366p
8. Toigo G, Aparicio M, Attman P: Expert Workinmg Gropu report of nutrition in adult patients with renal insufficiency.
Clin Nutr 2000; 19 (3); 197-207
9. Włodarek D: Metabolizm węglowodanów w przewlekłej niewydolności nerek. Dietetyka 2008; vol 2; 10-12
10. Zarazaga A, Garcia-de-Lorenzo L i wsp.: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patient with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11(4);708-16
11. Aparicio M, Chauveau P, de Precigout V:Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11 (4); 708-716
12. Bosh J., Hertzel C. Gerstein, Gilles R. Dagenais.” n–3 Fatty Acids and Cardiovascular
Outcomes in Patients with Dysglycemia”. The New England Journal of Medicine 2012; 367:309-18.
13. Beto A; Which diet for with renal failure; making sense of the options. J Am Diet Assoc 2005; 95; 898-903
14. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego; Diabetologia Praktyczna 2017, tom 3, suplement A; 22-24
15. Rekomendacje Postępowania Dietetycznego w Cukrzycy. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki; 2017; 1-20 16. Dąbrowski i wsp., Żywienie w przewlekłej chorobie nerek. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii
2011, tom 7, nr 4; 229-237
15
PRACA POGLĄDOWA
Źródło: Dąbrowski i wsp., Żywienie w przewlekłej chorobie nerek. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2011, tom 7, nr 4; 229-237
