W 2000 r. w Polsce zarejestro- wano 3 408 zachorowañ na nowo- twory z³oœliwe nerki (2 045 umê¿- czyzn i 1 363 ukobiet) oraz 2 256 zgonów (1 416 mê¿czyzn i 840 kobiet) z ich powodu. Nowotwory z³oœliwe nerki stanowi¹ zatem w naszym kraju 3,6 proc. wszyst- kich nowotworów z³oœliwych umê¿- czyzn oraz 2,6 proc. wszystkich nowotworów z³oœliwych ukobiet [1]. Szacuje siê, ¿e zapadalnoœæ na raka nerki na œwiecie zwiêksza siê rocznie o ok. 2–4 proc. [2].
Klasyfikacjê guzów nerki, zarów- no pierwotnych, jak i wtórnych, wy- korzystywan¹ równie¿ obecnie, opracowali Deming i Harward w 1970 r. [3]. Przedstawia j¹ tab. 1. PóŸniej sporz¹dzono kilka innych, prostszych klasyfikacji, ograniczonych jednak tylko do gu- zów (renal mass) wystêpuj¹cych najczêœciej [4, 5].
Przedstawiona klasyfikacja, uznawana nadal za przydatn¹ w praktyce klinicznej, jest niepe³- na – nie zawiera bowiem kilku zmian, wœród nich niektórych tzw.
guzów rzekomych nerki. Pojêcie
guz rzekomy nerki (renal pseudo- tumor), wprowadzone w 1968 r. [6]
oznacza zmianê niebêd¹c¹ nowo- tworem, lecz objawiaj¹c¹ siê w ba- daniach obrazowych cechami no- wotworowego guza nerki. Tak zde- finiowane pojêcie mo¿na odnosiæ do wielu zmian patologicznych ner- ki, równie¿ takich jak torbiel, ogni- sko zapalenia (ropieñ, zapalenie gruŸlicze, zapalenie ¿ó³takowe) lub krwiak [7].
Najczêœciej wystêpuj¹cym nowo- tworem z³oœliwym nerki jest rak nerkowo-komórkowy (RCC – renal cell carcinoma), wywodz¹cy siê z nab³onka kanalików nerkowych.
Stanowi on ok. 90 proc. wszystkich nowotworów z³oœliwych tego narz¹- du. Dominuj¹cym typem RCC jest rak jasnokomórkowy (CCC – clear cell carcinoma). Inne typy (brodaw- kowy, chromofobny, chromofilny lub guz z kanalików Belliniego) stano- wi¹ tylko ok. 5 proc. wszystkich RCC [8]. Charakterystykê guzów wywodz¹cych siê z mi¹¿szu ner- kowego przedstawia tab. 2.
Dziêki upowszechnieniu w ostat- nich latach skutecznych metod Nowotwory z³oœliwe nerki stanowi¹
w Polsce 3,6 proc. wszystkich nowo- tworów z³oœliwych u mê¿czyzn i 2,6 proc. wszystkich nowotworów z³oœli- wych u kobiet. Najczêœciej wystêpu- j¹cym nowotworem z³oœliwym nerki jest rak nerkowo-komórkowy. Kla- sycznymi objawami guza nerki s¹:
guz wyczuwalny przez pow³oki, ból oraz krwiomocz. Tê triadê objawów stwierdza siê obecnie u ok. 10 proc.
chorych na raka nerki. U co najmniej 50 proc. chorych guz rozpoznaje siê przypadkowo na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego z ró¿nych powodów. Jedynym no- wotworem litym nerki, którego istotê mo¿na wiarygodnie okreœliæ przed operacj¹ na podstawie badañ obra- zowych jest naczyniako-miêœniako- -t³uszczak (AML). Pozosta³e guzy li- te traktuje siê jako potencjalnie z³o- œliwe, bowiem najczêœciej s¹ nimi raki nerkowo-komórkowe. Po ich roz- poznaniu nale¿y wykonaæ badania obrazowe w celu okreœlenia stopnia zaawansowania nowotworu. Zasad- nicz¹ metod¹ leczenia guza nerki jest leczenie chirurgiczne, polegaj¹- ce na ogó³ na ca³kowitym wyciêciu nerki wraz z torebk¹ t³uszczow¹ ner- ki i powiêzi¹ Goroty. Nadnercze na- le¿y wyci¹æ, jeœli guz wywodzi siê z górnego bieguna nerki, jest rozle- g³y lub jeœli nacieka nadnercze b¹dŸ jeœli istnieje podejrzenie przerzutu do nadnercza. Wyciêcia regionalnych wêz³ów ch³onnych dokonuje siê z re- gu³y w celu okreœlenia, czy s¹ zajê- te przez nowotwór. W przypadku gu- za o du¿ych rozmiarach lub guza z czopem nowotworowym siêgaj¹- cym do ¿y³y g³ównej dolnej wykonu- je siê nefrektomiê radykaln¹ z dostê- pu przezotrzewnowego. U pozosta-
³ych chorych mo¿na przeprowadziæ operacjê z dostêpu pozaotrzewno- wego. Jeœli guz jest ma³y (œrednica do 4 cm) istnieje mo¿liwoœæ wykona- nia operacji oszczêdzaj¹cej nerkê, polegaj¹cej na wyciêciu guza wraz z marginesem niezmienionego mi¹¿- szu nerkowego. Skutecznoœæ takie- go postêpowania dorównuje sku- tecznoœci nefrektomii radykalnej.
S³owa kluczowe: guz nerki, rak ja- snokomórkowy nerki, epidemiologia, rozpoznanie, leczenie chirurgiczne.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 44 ((118811––118888))
Zalecenia postêpowania diagnostycznego
i terapeutycznego w raku nerki
Czêœæ I. Epidemiologia, rozpoznanie, leczenie chirurgiczne
Guidelines for kidney cancer
Part I: Epidemiology, diagnosis, surgical treatment
Andrzej Borówka, Cezary Szczeœniak
Klinika Urologii CMKP, Oddzia³ Urologii CSK w Warszawie
obrazowania, zw³aszcza ultrasono- grafii przezpow³okowej (TAUS – transabdominal ultrasound) oraz to- mografii komputerowej (CT – com- puted tomography), wykonywanych z powodu ró¿nych dolegliwoœci
niezwi¹zanych z chorobami narz¹- dów uk³adu moczowego, zwiêk- szeniu ulega liczba guzów nerki, rozpoznawanych przypadkowo, niepowoduj¹cych objawów klinicz- nych ani dolegliwoœci. Klasyczny- Renal cancer represents 3.6% of all
malignant neoplasms in men and 2.6% in women. The most frequent among them is renal cell carcino- ma. Typical symptoms are palpable tumor, pain and haematuria. This triad occurs in approximately 10%
of patients with renal cancer. More than 50% of tumors are diagnosed by chance by ultrasound examina- tion made for other reasons. The only solid renal cancer that could be reliably diagnosed preoperati- vely by imaging techniques is an- giomyolipoma (AML). The other so- lid tumors are treated as potential- ly malignant, because mostly they are renal cancers. After their dia- gnosis the imaging examination should be performed to evaluate the stage of the disease. The most important treatment method is sur- gery that involves total nephrecto- my with lipid capsule and Gorot fa- scia. Adrenal glands should also be removed, if the renal tumor origina- tes from the upper pole and is inva- ding or is suspected to invade the adrenal gland. Regional lymphade- nectomy is usually performed to es- timate possible metastases to them.
In the case of a tumor of a me- aningful diameter or tumor with neoplastic emboli coming up to the inferior vena cava radical extrape- ritoneal nephrectomy is performed.
When the tumor is small (diameter less than 4 cm) kidney conserving surgery is possible. It involves tu- mor removal with cancer-free mar- gin. The efficacy of such treatment is comparable to radical nephrec- tomy.
Key words: renal tumor, renal cell carcinoma, epidemiology, diagno- sis, surgical treatment.
Tab. 1. Klasyfikacja guzów nerki wg Deminga i Harvarda
Table 1. Classification of renal tumors proposed by Deming and Harvard
G
Guuzzyy ttoorreebbkkii nneerrkkoowweejj::
– w³ókniak,
– miêœniak g³adkokomórkowy, – t³uszczak,
– guz o utkaniu mieszanym.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz ddoojjrrzzaa³³eeggoo m
mii¹¹¿¿sszzuu nneerrkkii::
– gruczolak, – gruczolakorak, a) nadnerczak,
b) rak nerkowokomórkowy, c) rak pêcherzykowy.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz n
niieeddoojjrrzzaa³³eeggoo mmii¹¹¿¿sszzuu nneerrkkoowweeggoo::
– nerczak niedojrza³y (guz Wilmsa, nephroblastoma),
– rak zarodkowy, – miêsak.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz nnaabb³³oonnkkaa d
drróógg mmoocczzoowwyycchh::
– brodawczak
przejœciowokomórkowy, – rak przejœciowokomórkowy, – rak p³askonab³onkowy, – rak gruczo³owy.
T Toorrbbiieellee::
– torbiel pojedyncza (prosta), – torbiele mnogie,
– torbiel kielichowa, – torbiel ropna,
– torbiel ze zwapnieniami, – poszerzenie cewek nerkowych
(tubular ectasia),
– stwardnienie guzowate (tuberous sclerosis),
– torbielak gruczolakowy (torbielakogruczolak, cystadenoma),
– torbiel gruczo³owa brodawkowa (papillary cystadenoma), – torbiel skórzasta,
– torbiel oko³o-, przynerkowa:
a) wodniak nerki (wodonercze rzekome),
b) torbiel ch³onna,
c) torbiel wywodz¹ca siê z przewodu Wolffa, – torbiel z³oœliwa.
G
Guuzzyy ppoocchhooddzzeenniiaa nnaacczzyynniioowweeggoo::
– naczyniak krwionoœny, – guz wywodz¹cy siê z ró¿nych
tkanek (hamartoma), – naczyniak ch³onny.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz ttkkaannkkii n
neerrwwoowweejj::
– neuroblastoma,
– zwojak zarodkowy wspó³czulny (sympathicoblastoma), – Schwannoma.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz ttkkaanneekk o
obbccyycchh ddllaa nneerrkkii::
– z tkanki t³uszczowej, – z miêœni g³adkich, – z odprysków nadnercza,
– gruczolistoœæ wewn¹trzmaciczna (endometriosis),
– z chrz¹stki, – z koœci.
G
Guuzzyy wwyywwooddzz¹¹ccee ssiiêê zz m
meezzeenncchhyymmyy::
– z tkanki ³¹cznej:
a) w³ókniak,
b) w³ókniakomiêsak, c) miêsak koœciopochodny, – z tkanki t³uszczowej:
a) t³uszczak,
b) t³uszczakomiêsak, – z tkanki miêœniowej:
a) miêœniak g³adkokomórkowy, b) miêsak g³adkokomórkowy, c) miêsak pr¹¿kowanokomórkowy.
G
Guuzzyy lliittee ookkoo³³oo--,, pprrzzyynneerrkkoowwee::
– t³uszczak, – miêsak,
– t³uszczakomiêsak, – w³ókniakomiêsak, – miêsak ch³onny, – rak,
– potworniak,
– guz z komórek limfatycznych (lymphoblastoma),
– nerwiak niedojrza³y (neuroblastoma), – choroba Hodgkina.
G
Guuzzyy wwttóórrnnee ((rróówwnniiee¿¿ pprrzzeerrzzuuttyy))::
– rak, – miêsak,
– nowotwór z tkanki
niezró¿nicowanej (blastoma), – ziarniniak,
– grasiczak,
– przerzut(y) raka j¹dra, – przerzut(y) raka nerki
(przeciwleg³ej).
Zalecenia postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku nerki. Czêœæ I
183
mi objawami guza nerki s¹: guz wyczuwalny przez pow³oki, ból oraz krwiomocz – w przypadku krwiomoczu lub krwinkomoczu na- le¿y wy³¹czyæ wspó³istnienie nowo- tworu innych narz¹dów uk³adu mo- czowego [11]. Wystêpowanie ob- jawów tworz¹cych tê triadê stwierdza siê obecnie tylko uok.
10 proc. chorych [12]. Znacznie rzadziej pierwsze objawy choroby s¹ zwi¹zane z istnieniem przerzu- tów. We wspó³czesnych seriach chorych leczonych chirurgicznie z powodu guza nerki 40–60 proc.
stanowi¹ chorzy, uktórych nowo- twór rozpoznano przypadkowo [12]. Stopieñ zaawansowania tych guzów jest na ogó³ niewielki (gu- zy ograniczone do nerki). Niemniej nadal doœæ du¿¹ grupê stanowi¹ chorzy, uktórych w chwili rozpo- znania raka nerki stwierdza siê ist- nienie przerzutów do regionalnych wêz³ów ch³onnych oraz chorzy, u których wystêpuj¹ przerzuty od- leg³e (najczêœciej do p³uc, koœci i mózgu).
Znaczenie badania klinicznego dla rozpoznania guza nerki jest ograniczone, niemniej badanie kli- niczne ma wartoϾ dla zidentyfiko-
wania chorób towarzysz¹cych [12].
W ramach badania fizykalnego na- le¿y zwróciæ uwagê na obecnoœæ guza w jamie brzusznej, powiêk- szenie wêz³ów ch³onnych nadoboj- czykowych, obrzêk koñczyn dol- nych, ¿ylaki powrózka nasiennego.
Na podstawie badañ laboratoryj- nych okreœla siê sk³ad morfolo- giczny krwi oraz stê¿enie we krwi hemoglobiny, kreatyniny (ocena globalnej czynnoœci nerek), aktyw- noœæ fosfatazy zasadowej (jej pod- wy¿szenie bywa objawem przerzu- tów raka do w¹troby lub/i do ko- œci), stê¿enie wapnia we krwi (hiperkalcemia towarzyszy nierzad- ko objawom paraneoblastycznym, których wyst¹pienie ma znaczenie kliniczne) [13]. Nale¿y wykonaæ badanie ogólne moczu.
Zasadnicz¹ metod¹ oceny stop- nia zaawansowania guza nerki (tab. 3. i 4.) jest tomografia kom- puterowa (CT – computed tomo- graphy) jamy brzusznej i miednicy oraz zdjêcia rentgenowskie klatki piersiowej. CT wykonana przed i po podaniu œrodka cieniuj¹cego umo¿liwia okreœlenie czynnoœci ne- rek, wielkoœci guza oraz stwierdze- nie obecnoœci czopa nowotworo-
wego w ¿yle g³ównej dolnej lub/i
¿yle nerkowej, powiêkszenia wê- z³ów ch³onnych i dokonanie oceny w¹troby [14]. W razie podejrzenia istnienia przerzutów do p³uc, nale-
¿y wykonaæ CT klatki piersiowej.
Jeœli uchorego wystêpuj¹ prze- ciwwskazania do podania œrodka cieniuj¹cego, trzeba pos³u¿yæ siê obrazowaniem metod¹ rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging). Badanie to mo¿e zast¹piæ CT i jest wskazane zw³aszcza w przypadku podejrze- nia obecnoœci czopa nowotworo- wego w ¿yle. Wskazania do wyko- nania scyntygrafii koœci wystêpuj¹ jedynie w przypadku podejrzenia przerzutów do koœci (bóle kostne, zwiêkszenie aktywnoœci fosfatazy zasadowej w surowicy). Potrzeba wykonania CT czaszki zachodzi w razie podejrzenia przerzutów do mózgu, powziêtego na podstawie wywiadu lub badania fizykalnego [15, 16].
Na podstawie wymienionych ba- dañ ocenia siê stan ogólny chore- go oraz stopieñ klinicznego za- awansowania guza. Zaawansowa- nie kliniczne guza bywa odmienne od zaawansowania patologiczne-
Tab. 2. Klasyfikacja raka nerkowokomórkowego [wg 9, 10]
Table 2. Classification of renal cell carcinoma (adapted from 9 and 10)
T
Tyypp uuttkkaanniiaa OOddsseetteekk CChhaarraakktteerryyssttyykkaa
rak jasnokomórkowy 70–80 proc. komórki okr¹g³e lub wielok¹tne z du¿¹ iloœci¹ cytoplazmy (konwencjonalny) zawieraj¹cej cholesterol, glikogen i lipidy; guz bogato unaczyniony rak brodawkowy 10–15 proc. komórki zasadoch³onne lub kwasoch³onne, tworz¹ce struktury
brodawkowe lub cewkowe, wiele z nich wykazuje ubogie unaczynienie, ok. 40 proc. z nich rozwija siê wieloogniskowo rak chromofobny 5 proc. komórki z przezroczyst¹ cytoplazm¹ zawieraj¹c¹ delikatne
struktury siateczkowate, charakterystyczne jest wystêpowanie mikronaczyñ wykazuj¹cych obecnoœæ mukopolisacharydów rak wywodz¹cy siê <1 proc. wywodzi siê z rdzenia nerki, jednak czêsto szerzy siê w obrêbie z cewek zbiorczych kory nerki, zawiera struktury brodawkowe i cewkowe wys³ane Belliniego (collecting pojedyncz¹ warstw¹ komórek szeœciennych, wi¹¿e siê
duct ca) ze z³ym rokowaniem
rak rdzeniasty <1 proc. histologicznie jest podobny do raka Belliniego, pierwotnie rozwija siê w obrêbie brodawki nerkowej, wi¹¿e siê ze z³ym rokowaniem – w chwili rozpoznania czêsto stwierdza siê du¿e zaawansowanie miejscowe oraz przerzuty odleg³e
onkocytoma 3–7 proc. guz ³agodny z komórek kwasoch³onnych
go, okreœlonego na podstawie ba- dania histopatologicznego usuniê- tej nerki. Najistotniejszymi prze- s³ankami warunkuj¹cymi prze¿ycie chorych na RCC, wynikaj¹cymi z oceny klinicznej i patologicznej, s¹ stopieñ miejscowego zaawan-
sowania guza, obecnoœæ przerzu- tów do wêz³ów ch³onnych oraz istnienie przerzutów odleg³ych w chwili rozpoznania nowotworu [8, 18, 19]. Udowodniono, ¿e ro- kowanie uchorych, uktórych guz ograniczony jest do narz¹du
(T ≤2, N0, M0) jest znacznie lep- sze ni¿ uchorych z przerzutami do wêz³ów ch³onnych lub do na- rz¹dów odleg³ych – prze¿ycie 5- letnie chorych na RCC wynosi ok.
60 proc., zaœ chorych na RCC z przerzutami 0–20 proc. Innymi czynnikami rokowniczymi s¹ wiel- koœæ guza; typ histologicznego utkania guza; stopieñ zró¿nicowa- nia cytologicznego komórek guza (grade) – kryteria przydatne do okreœlenia tej cechy w skali od 1 do 4 opracowa³a Fuhrman (tab.
5.) [20]; rodzaj komórek wystêpu- j¹cych w guzie; zawartoœæ w nich DNA; stan ich j¹der komórkowych, oceniony morfologicznie i morfo- metrycznie oraz stan ogólny cho- rego [21]. Inne cechy, takie jak wiek, rasa i p³eæ wydaj¹ siê mniej istotne pod wzglêdem rokowni- czym. Szczególn¹ grupê ryzyka stanowi¹ osoby w wieku 50–70 lat, bowiem w tym wieku zapadalnoœæ na RCC jest najwiêksza [1] oraz osoby, uktórych wystêpuj¹ czyn- niki ryzyka RCC, wœród których za najistotniejsze uznaje siê d³ugo utrzymuj¹c¹ siê oty³oœæ, niski stan socjalno-ekonomiczny, palenie ty- toniu, napromienianie przestrzeni zaotrzewnowej (np. uchorych poddanych radioterapii po usuniê- ciu j¹dra z powodu raka) [15].
Badania obrazowe wykorzysty- wane standardowo do rozpoznania guza nerki (TAUS, CT) nie stwarza- j¹ mo¿liwoœci ostatecznego okre- œlenia patomorfologicznego charak- teru nowotworu, wyj¹wszy angio- myolipoma (AML), którego obraz zarówno ultrasonograficzny, jak i w CT jest bardzo charaktery- styczny [22]. Biopsjê guza nerki
Tab. 3. Miêdzynarodowy system oceny stopnia zaawansowania guza nerki [wg 17]
Table 3. International TNM staging system for renal cell carcinoma (1997)
T
T –– gguuzz ppiieerrwwoottnnyy
TX: nie mo¿na oceniæ guza T0: nie stwierdza siê guza
T1: guz o najwiêkszym wymiarze ≤7 cm, ograniczony do nerki T1 a: najwiêkszy wymiar guza ≤4 cm
T1 b: najwiêkszy wymiar guza od >4 do ≤7 cm
T2: guz o najwiêkszym wymiarze >7 cm, ograniczony do nerki T3: czop nowotworowy w ¿yle nerkowej (i w ¿yle g³ównej dolnej)
lub nacieczenie nadnercza b¹dŸ oko³onerkowej tkanki t³uszczowej, niewykraczaj¹cy poza blaszki powiêzi Geroty
T3 a: nacieczenie nadnercza lub oko³onerkowej tkanki t³uszczowej T3 b: czop nowotworowy w ¿yle g³ównej dolnej do poziomu przepony T3 c: czop nowotworowy w ¿yle g³ównej dolnej powy¿ej poziomu przepony
T4: guz wykracza poza blaszki powiêzi Geroty N
N –– rreeggiioonnaallnnee wwêêzz³³yy cchh³³oonnnnee
NX: nie mo¿na oceniæ regionalnych wêz³ów ch³onnych
N0: nie stwierdza siê przerzutów w regionalnych wêz³ach ch³onnych N1: przerzut w jednym spoœród regionalnych wêz³ów ch³onnych N2: przerzuty w wielu regionalnych wêz³ach ch³onnych
M
M –– pprrzzeerrzzuuttyy ooddlleegg³³ee
MX: nie mo¿na oceniæ przerzutów odleg³ych M0: nie stwierdza siê przerzutów odleg³ych M1: stwierdza siê przerzuty odleg³e
Tab. 4. Stadia zaawansowania raka nerkowo-komórkowego Table 4. Renal cell carcinoma staging
stadium I T1 N0 M0
stadium II T2 N0 M0
stadium III T1 lub T2 N1 M0
T3 N0 lub N1 M0
stadium IV T4 NX-0-1 M0
TX-4 N2 M0
TX-4 NX-0-1 M0
Tab. 5. System klasyfikacji z³oœliwoœci raka nerkowo-komórkowego na podstawie wygl¹du j¹der komórkowych [wg 20]
Table 5. Fuhrman’s classification system for nuclear grade in renal cell carcinoma
S
Sttooppiieeññ WWiieellkkooœœææ jj¹¹ddeerr KKsszzttaa³³ jj¹¹ddeerr JJ¹¹ddeerrkkaa g
grraaddee kkoommóórrkkoowwyycchh kkoommóórrkkoowwyycchh
1 10 mm okr¹g³y nie wystêpuj¹ lub nie s¹ widoczne
2 15 mm nieregularny ma³e (widoczne pod powiêkszeniem 400 razy)
3 20 mm nieregularny wyraŸne
4 >20 mm dziwaczny, czêsto wyraŸne, z du¿ymi depozytami chromatyny
wielop³atowy
Zalecenia postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku nerki. Czêœæ I
185
wykonuje siê wyj¹tkowo, jedynie wówczas, gdy jej wynik móg³by mieæ znaczenie dla wyboru sposo- bu leczenia, zw³aszcza wówczas, gdy istniej¹ w¹tpliwoœci, czy masa wykryta w nerce jest nowotworem.
Rezygnacjê z biopsji guzów nerki uzasadnia du¿a czu³oœæ i dok³ad- noœæ rozpoznawania tych guzów na podstawie badañ obrazowych, a tak¿e fakt, ¿e informacje uzyska- ne na podstawie biopsji nie wp³y- waj¹ na zmianê postêpowania leczniczego 85–90 proc. guzów [23]. Wprawdzie nie udowodniono,
¿e biopsja stwarza istotne ryzyko rozsiewu nowotworu lub/i wszcze- pienia komórek guza w obrêb ka- na³u wk³ucia ig³y, jednak wartoœæ tego badania jest ograniczona równie¿ z powodu wystêpowania wyników fa³szywie ujemnych [24].
W razie potrzeby uzyskania mate- ria³u z guza do badania przed operacj¹ lepiej jest wykonaæ biop- sjê rdzeniow¹ (ig³¹ tru-cut pod kontrol¹ TAUS lub CT), bowiem wiarygodnoœæ cienkoig³owej biop- sji aspiracyjnej jest mniejsza [25].
Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka nerki jest leczenie chirurgiczne. Postêpowaniem stan- dardowym jest wykonanie nefrek- tomii radykalnej (wyciêcie nerki wraz z guzem, torebk¹ t³uszczow¹, blaszkami powiêzi Geroty, nadner- czem i regionalnymi wêz³ami ch³onnymi) [26–29]. U wybranych chorych, uktórych niewielki guz (najwiêkszy wymiar ≤4 cm) znajdu- je siê w nerce obwodowo, mo¿na rozwa¿yæ wykonanie operacji oszczêdzaj¹cej nerkê (NSS – ne- phron sparing surgery) [30-32]. Je- œli du¿a rozleg³oœæ guza oraz/lub istnienie masywnych przerzutów do wêz³ów ch³onnych lub odleg³ych narz¹dów uniemo¿liwia doszczêtne usuniêcie nowotworu, nale¿y roz- wa¿yæ podjêcie paliatywnego le- czenia chirurgicznego (usuniêcie nerki dotkniêtej nowotworem) i za- stosowania leczenia uzupe³niaj¹ce- go, np. immunoterapii lub skojarze- nia jej z chemioterapi¹ [33, 34].
Wybór metody dotarcia do ner- ki w celu wykonania nefrektomii radykalnej, a tak¿e zakres nefrek- tomii oraz mo¿liwoœæ ograniczenia operacji do NSS s¹ przedmiotem dyskusji.
W przypadku du¿ych guzów wy- korzystuje siê dostêp przezotrzew- nowy, jednak coraz czêœciej ope- racjê wykonuje siê z dostêpu lêdŸ- wiowego, co przyczynia siê do zmniejszenia jej inwazyjnoœci bez ograniczenia zakresu. Ideê opero- wania z dostêpu przezotrzewnowe- go uzasadniano potrzeb¹ jak naj- wczeœniejszego dotarcia do szypu-
³y naczyniowej bez wywierania ucisku na guz przed podwi¹zaniem têtnicy nerkowej, a nastêpnie ¿y³y nerkowej. D¹¿enie do unikniêcia uciskania guza przed zaopatrze- niem ¿y³y nerkowej wynika z oba- wy przed prowokowaniem rozsiewu komórek nowotworowych do krwi i tym samym stworzenia niebezpie- czeñstwa powstania przerzutów w tym mechanizmie. Na podstawie badañ doœwiadczalnych stwierdzo- no, ¿e ryzyko wymasowania komó- rek z guza w nastêpstwie jego umiarkowanego uciskania, czyli w warunkach wystêpuj¹cych pod- czas nefrektomii wykonywanej z dostêpu lêdŸwiowego u chorych, uktórych wzglêdnie niedu¿a rozle- g³oœæ nowotworu nie utrudnia do- tarcia do naczyñ nerkowych, jest znikome [35]. Wyniki tych badañ oraz liczne spostrze¿enia kliniczne, które potwierdzi³y, ¿e dostêp ope- racyjny do nerki uzyskany przez la- parotomiê przyczynia siê do zwiêk- szenia czasu trwania operacji, cza- su hospitalizacji oraz jest obarczony wiêkszym ryzykiem po- wik³añ, spowodowa³y zwiêkszenie popularnoœci nefrektomii wykonywa- nej z dostêpu lêdŸwiowego u cho- rych, uktórych wielkoœæ lub po³o-
¿enie guza nie utrudniaj¹ dotarcia do szypu³y naczyniowej nerki.
Nefrektomia radykalna (wykony- wana przez laparotomiê) jest rów- nie¿ metod¹ z wyboru leczenia chorych, uktórych czop nowotwo-
rowy siêga do ¿y³y g³ównej dolnej lub nawet do prawego przedsion- ka serca. Operacja jest wówczas uzupe³niona o trombektomiê, wy- konan¹ przez naciêcie ¿y³y g³ów- nej dolnej po odciêciu dop³ywu krwi do fragmentu ¿y³y zajêtego przez czop oraz po zaciœniêciu
¿y³y powy¿ej szczytu czopa. Jeœli czop siêga do ponadprzeponowe- go odcinka ¿y³y g³ównej dolnej, istnieje na ogó³ potrzeba wykona- nia torakotomii w celu zaciœniêcia
¿y³y powy¿ej czopa. W przypadku stwierdzenia, ¿e czop nacieka œcianê ¿y³y g³ównej dolnej, trzeba zmienion¹ œcianê wyci¹æ i ¿y³ê zrekonstruowaæ. Jeœli czop siêga do prawego przedsionka serca, niekiedy udaje siê go zeñ wy- pchn¹æ bez otwierania przedsion- ka i za³o¿yæ zacisk tu¿ poni¿ej za- stawki trójdzielnej; w przypadku braku takiej mo¿liwoœci, istnieje koniecznoœæ otwarcia przedsionka.
Rokowanie uchorych, poddanych nefrektomii radykalnej i trombekto- mii, uktórych czop nie nacieka œciany ¿y³y g³ównej dolnej, nie jest istotnie gorsze ni¿ uchorych, uktórych nie stwierdza siê ¿ylne- go czopa nowotworowego [36].
Jednym z elementów nefrekto- mii radykalnej jest limfadenekto- mia. Pogl¹dy na temat konieczno- œci jej wykonania ulegaj¹ zmianie.
Niektórzy badacze w okresie roz- woju klasycznej nefrektomii rady- kalnej polecali wykonywanie rozle- g³ej limfadenektomii, obejmuj¹cej nie tylko regionalne wêz³y ch³on- ne, ale tak¿e wszystkie wêz³y oko-
³okawalne i oko³oaortalne, od prze- pony do rozwidlenia aorty, nieza- le¿nie od tego, czy stwierdzano ich powiêkszenie, czy nie [37, 38].
Przes³ank¹, któr¹ uzasadniano tak du¿¹ rozleg³oœæ limfadenektomii by³o stwierdzenie, ¿e uniektórych chorych przerzuty wystêpuj¹ rów- nie¿ w makroskopowo niezmienio- nych wêz³ach pozaregionalnych.
Obecnie wiêkszoœæ badaczy jest zdania, ¿e rozleg³¹ limfadenekto- miê nale¿y wykonaæ, jeœli œródo- peracyjnie stwierdza siê powiêk-
szenie wêz³ów ch³onnych, nato- miast jeœli wêz³y nie wykazuj¹ zmian makroskopowych, nale¿y limfadenektomiê ograniczyæ do wêz³ów ch³onnych regionalnych, przy czym ma ona wówczas cha- rakter postêpowania, którego ce- lem jest okreœlenie cechy N, nie zaœ charakter terapeutyczny [39].
Trzeba przy tym podkreœliæ, ¿e ist- nienie przerzutów do wêz³ów ch³onnych, stwierdzone po ich wy- ciêciu, jest zwiastunem niepowo- dzenia leczenia wskutek rozwiniê- cia siê przerzutów odleg³ych, na- wet jeœli badania wykonane w chwili rozpoznania guza nie wy- kazywa³y ich istnienia [40].
Koniecznoœæ wyciêcia makro- skopowo niezmienionego nadner- cza w ramach nefrektomii radykal- nej równie¿ budzi³a kontrowersje.
Obecnie uwa¿a siê, ¿e nadnercze nale¿y wyci¹æ wraz z nerk¹, jeœli jest dotkniête przerzutem (rozpo- znanie na podstawie CT wykona- nej przed operacj¹) lub, jeœli roz- leg³y guz dotyczy górnej czêœci nerki [41].
Wskazania do operacji, polega- j¹cej na usuniêciu guza i pozosta- wieniu niezmienionej czêœci nerki (NSS), wystêpuj¹ u chorych, uktórych istnieje koniecznoœæ za- chowania nerki dotkniêtej nowo- tworem. S¹ nimi chorzy z nerk¹ jedyn¹, chorzy, uktórych nowo- twór wystêpuje w obu nerkach oraz chorzy, uktórych czynnoœæ nerki przeciwleg³ej w stosunku do nerki dotkniêtej guzem jest upoœle- dzona tak, ¿e chory po wyciêciu nerki zmienionej nowotworowo wy- maga³by stosowania dializ [42].
NSS mo¿na wykonaæ, jeœli po³o¿e- nie guza w nerce jest korzystne (guz bieguna górnego lub dolne- go lub guz po³o¿ony obwodowo w œrodkowej czêœci nerki). Meto- da ta jest stosowana coraz po- wszechniej uchorych, uktórych nie ma koniecznoœci zachowania nerki przeciwleg³ej, jeœli najwiêk- szy wymiar korzystnie po³o¿onego guza nie przewy¿sza 4 cm [31,
42, 43]. Czêstoœæ wystêpowania miejscowego nawrotu guza po NSS wynosi od 0 proc. do <5 proc. [42, 44–48]. Przy czym na- le¿y odró¿niæ nawrót bêd¹cy na- stêpstwem pozostawienia w nerce komórek guza usuniêtego niedo- szczêtnie (tzw. nawrót miejscowy – local recurrence) od nawrotu, bêd¹cego wynikiem wspó³istnienia z guzem wycinanym drobnych gu- zów, nierozpoznanych przed ope- racj¹ lub w czasie operacji (tzw.
nawrót nerkowy – kidney recurren- ce). Nale¿y przy tym podkreœliæ,
¿e ryzyko wieloogniskowego wy- stêpowania guza nerki jest tym wiêksze, im wiêkszy jest guz za- sadniczy. Ca³kowita czêstoœæ wy- stêpowania wieloogniskowego RCC wynosi wg ró¿nych autorów od 3 do 25 proc., jednak wielkoœæ tego wspó³czynnika w odniesieniu do nerek dotkniêtych RCC o naj- wiêkszym wymiarze ≤3 cm wynosi od 5 do 18 proc., zaœ czêstoœæ wystêpowania nawrotu miejscowe- go po NSS jest 10-krotnie mniej- sza [49–56]. Przyczyna tej ró¿nicy nie jest jasna. Jednym z jej powo- dów mo¿e byæ spontaniczna re- gresja ma³ych guzów satelitarnych, nastêpuj¹ca po usuniêciu guza zasadniczego, innym zaœ pozosta- wianie guzów satelitarnych w sta- nie uœpienia do czasu naturalne- go zgonu chorego. Niezale¿nie od tego, w przypadku rozpoznania guza nerki po NSS, istnieje mo¿li- woœæ ponownego wykonania takiej operacji lub ca³kowitego wyciêcia nerki [57].
Istniej¹ dwie klasyczne metody NSS – wyciêcie guza wraz z mar- ginesem niezmienionego mi¹¿szu nerkowego (resection of the kidney) oraz wy³uszczenie guza (enucle- ation of the tumor). Pocz¹tkowo uwa-
¿ano, ¿e szerokoœæ warstwy nie- zmienionego mi¹¿szu nerkowego wokó³ guza w przypadku resekcji nerki nie powinna byæ mniejsza ni¿
5–10 mm, jednak wiele danych, którymi dysponujemy obecnie, œwiadczy, ¿e szerokoœæ tej warstwy
nie ma istotnego znaczenia, a naj- istotniejszym jest, aby w miejscu odciêcia usuwanego fragmentu ner- ki (tzw. margines chirurgiczny) nie wystêpowa³y komórki nowotworowe [58, 59]. Wy³uszczenie guza jest mo¿liwe, jeœli guz jest otoczony to- rebk¹ rzekom¹. Wy³uszczenie jest technicznie ³atwiejsze oraz jest obarczone mniejszym ryzykiem po- wik³añ (m.in. krwawienia z nerki oraz wyst¹pienia przetoki moczo- wej) po operacji [60, 61]. Niemniej istniej¹ dane œwiadcz¹ce, ¿e czê- œciowe wyciêcie nerki jest skutecz- niejsz¹ metod¹ NSS od wy³uszcze- nia guza. Stwierdzono bowiem, ¿e ryzyko istnienia komórek nowotwo- rowych w torebce rzekomej RCC o œrednicy 4 cm wynosi do 10 proc., zaœ ryzyko istnienia komórek w obrêbie pozornie niezmienionego makroskopowo mi¹¿szu nerki przy- legaj¹cego do nacieczonej przez nowotwór torebki guza wynosi 4,6 proc. [62]. Ostatnio wysuniêto su- gestiê, ¿e wielkoœæ guza nerki, na- wet jeœli najwiêkszy jego wymiar przewy¿sza 4 cm, nie jest przeciw- wskazaniem do czêœciowego wyciê- cia nerki [63]. Ryzyko powstania guza w nerce przeciwleg³ej w sto- sunku do nerki poddanej nefrekto- mii ocenia siê na 1–4 proc. [64].
W ostatnich latach, zarówno ne- frektomiê radykaln¹, zw³aszcza w przypadku guza niezbyt du¿e- go, jak i NSS, wykonuje siê meto- d¹ laparoskopow¹ lub retroperito- neoskopow¹. Wyniki tych operacji s¹ zachêcaj¹ce. Wydaje siê, ¿e skutecznoœæ leczenia tymi meto- dami nie ustêpuje skutecznoœci le- czenia klasycznymi metodami chi- rurgicznymi, jednak jeszcze nie mo¿na formu³owaæ ostatecznych opinii na ten temat. Zalet¹ opera- cji laparo- i retroperitoneoskopo- wych jest ich ma³a inwazyjnoœæ.
PIŒMIENNICTWO
1. Didkowska J i wsp. Nowotwory z³oœli- we w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii-Instytut im. M. Sk³odow- skiej-Curie. Krajowy Rejestr Nowotwo- rów. Warszawa 2003.
Zalecenia postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku nerki. Czêœæ I
187
2. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the United States.
JAMA 1999; 281: 1628-31.
3. Deming CL, Harvard BM. Tumors of the kidney. In: Urology. Red. Camp- bell MF, Harrison JH, wyd. 3, tom 2, WB Saunders, Philadelphia 1970.
4. Glenn JF. Renal tumors. In: Camp- bell’s Urology. Red. Harrisona JH, et al. Wyd. 4, WB Saunders, Philadel- phia 1980; 967-1009.
5. Barbaric ZL. Principles of genitourina- ry radiology. Wyd. 2, Thieme Medical, New York, 1994: 154.
6. King MC, Friedenberg RM, Tena LB.
Normal renal parenchyma simulating tumor. Radiology 1968; 91: 217-22.
7. Borowka A, Krzeski T, Judycki J, Bor- kowski A. Guzy rzekome nerki. Pol Tyg Lek 1986; 41: 355-359.
8. Motzer RJ, et al. Renal-cell carcino- ma. N Engl J Med 2000; 335: 865- 75.
9. Oyasu R. Renal cancer: Histologic classification update. Int J Clin Oncol 1998; 3: 125-33.
10. Stoerkel S, et al. Classification of re- nal cell carcinoma. Cancer 1997; 80:
987-9.
11. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. The significance of asymptomatic microhaematuria in men 50 or more years old: findings of a home scre- ening study using urinary dipsticks.
J Urol 1987; 137: 919-22.
12. Beldegrun A, de Kernion JB. Renal tumors. In: Campbell’s urology. Red.
Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, We- in AJ. W. B. Saunders, Philadelphia 1998; 2283-326.
13. Sufrin G, Chasan S, Golio A, Murphy GP. Paraneoplastic and serologic syn- dromes of renal adenocarcinoma. Se- min Urol 1989; 7: 158-71.
14. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carci- noma. Urol Clin N Am 1997; 24: 507- 10.
15. Novick AC, Campbell S. C. Renal tu- mors. In: Campbell’s urology. Red.
Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, We- in AJ. W. B. Saunders, Philadelphia 2002; 2672-731.
16. Newhouse JH. The radiologic evalu- ation of the patient with renal cancer.
Urol Clin N Am 1993; 20: 231-46.
17. Guinan P, Sobin LH, Algaba F, et al.
TNM staging of renal cell carcinoma.
Cancer 1997; 80: 992-3.
18. Lineham WM, et al. Cancer of the kid-
ney and ureter. In: Cancer: principles and practice of oncology. Red. DeVita VT, Helman S, Rosenberg SA. Lippin- cott-Raven, Philadelphia 1997; 1271- 300.
19. Motzer RJ, Russo P. Systemic therapy for renal cell carcinoma. J Urol 2000;
163: 408-17.
20. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C.
Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma.
Am J Surg Pathol 1982; 6: 655-63.
21. Zambrano NR, Lubensky IA, Merino MJ, et al. Histopathology and molecu- lar genetics of renal tumours: toward unification of a classification system. J Urol 1999; 162: 1246-58.
22. Lemaitre L, Claudon M, Dubrulle F, Mazeman E. Imaging of angiomyolipo- mas. Semin Ultrasound CT MR 1997;
18: 100-14.
23. Silver DA, Morash C, Brenner P, et al. Pathologic findings at the time of nephrectomy for renal mass. Ann Surg Oncol 1997; 4: 570-4.
24. Hertz BR, Baker ME. The current role of percutaneous biopsy in the evalu- ation of renal masses. Semin Urol On- col 1995; 13: 254-61.
25. Szczeœniak C, et al. Ocena dok³adno- œci diagnostycznej biopsji aspiracyjnej i biopsji redzeniowej guza nerki oraz badania drobnowidowego wycinków mro¿onych pobranych z guza. Badanie doœwiadczalne. Urol Pol 2003; 56:
34-41.
26. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969;
101: 297-301.
27. Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:
37-42.
28. Godley PA, Stinchcombe TE. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 1999; 11: 213-17.
29. Borkowski A. Wyciêcie nerki objêtej procesem nowotworowym. Zakres ope- racji. W: Nowotwory i torbiele nerek.
Red. Borkowski A, Czaplicki M. War- szawa, PZWL 2002; 240-4.
30. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L. Partial nephrectomy for re- nal cell carcinoma can achieve long- -term tumor control. J Urol 1998;
160: 674-8.
31. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Br J Urol 1998; 82: 321-4.
32. Borkowski A. Chirurgia organooszczê- dzaj¹ca raka nerki (nephron-sparing
surgery). W: Nowotwory i torbiele ne- rek. Red. Borkowski A, Czaplicki M.
Warszawa, PZWL 2002; 296-307.
33. Figlin RA. Renal cell carcinoma: ma- nagement of advanced disease. J Urol 1999; 161: 381-7.
34. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus inter- feron-alpha-based immunotherapy compared with interferon alpha alone in metastatic renal-cell carcinoma:
a randomized trial. Lancet 2001; 358:
966-70.
35. Droller MJ. Anatomic considerations in extraperitoneal approach to radical ne- phrectomy. Urology 1990; 36: 118-23.
36. Polascik TJ, Marshall FF. Surgery for neoplastic involvement of the renal vein and inferior vena cava. In: Manage- ment of urologic malignancies. Red.
Hamdy FC, Basler JW., Neal DE, Ca- talona WJ. Chjurchill Livingstone 2002; 300-3.
37. Giuliani L, Martorana G, Giberti C, et al. Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1983; 130:
664-9.
38. Giuliani L. Lymphadenectomy and re- nal cell carcinoma: why is there so much controversy? Eur Urol 1983; 9:
374-8.
39. Minervini A, Lilas L, Morelli G, et al.
Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patients with no suspected adenopathy before or during surgery?
BJU Int 2001; 88: 169-172.
40. Phillips PE, Messing EM. Role of lym- phadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology 1993; 41: 9- 15.
41. Gill IS, McClennan BL, Kerbl K, et al.
Adrenal involvement from renal cell carcinoma: predictive value of compu- terized tomography. J Urol 1994; 152:
1082-5.
42. Novick AC. Current surgical appro- aches, nephron-sparing surgery, and the role of surgery in the integrated immmunologic approach to renal-cell carcinoma. Urology 1995; 41: 9-15.
43. Miller J, Fischer C, Freese R, et al.
Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma – is tumor size a suitable parameter for indication? Urology 1999; 54: 988-93.
44. Licht MR, Novick AC, Goormastic M.
Nephron-sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma.
J Urol 1994; 152: 39-42.
45. Belussi D, Chinaglia D, Micheli E, Lembo A. Conservative surgery of pa- renchymal renal carcinoma: urologic da- ta from Lombardy. Arch Ital Urol Androl 1997; 69: 87-91.
46. Steinbach F, Stockle M, Hohenfellner R. Current controversies in nephropn- -sparing surgery for renal-cell carcino- ma. World J Urol 1995; 13: 163-5.
47. Petrisch PH, et al. Results of organ- -preserving surgery for renal celll carci- noma: an Australian multicenter study.
Eur Urol 1990; 18: 84-7.
48. Herr WH. Partial nephrectomy for unila- teral renal carcinoma and a normal con- tralateral kidney.: 10-year follow-up. J Urol 1999; 161: 33-6.
49. Mukamel E, Konichezky M, Engelstein D, Servadio C. Incidental small renal tumours accompanying clinically overt renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:
22-4.
50. Cheng WS, Farrow GM, Zincke H. The incidence of multicentricity in renal cell carcinoma. J Urol 1991; 146: 1221-3.
51. Jacqmin D, Saussine C, Roca D, et al. Multiple tumors in the same kidney:
incidence and therapeutic implications.
Eur Urol 1992; 21: 32-4.
52. Oya M, Nakamura K, Baba S, et al.
Intrarenal satellites of renal cell carcino- ma: histopathologic manifestation and clinical implication. Urology 1995; 46:
161-4.
53. Kletscher BA, Qian J, Bostwick DG, et al. Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma: influence of hi- stological pattern, grade, number, size, volume and deoxyribonucleic acid plo- idy. J Urol 1995; 152: 39-42.
54. Whang M, O’Toole K, Bixon R, et al.
The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candida- tes for partial nephrectomy. J Urol 1995; 154: 968-71.
55. Nissenkorn I, Bernheim J. Multicentri- city in renal cell carcinoma. J Urol 1995; 153: 620-2.
56. Chinaglia D, Belussi DI. Multifocal re- nal carcinoma: anatomic-clincal aspects. Arch Ital Urol Androl 1997;
69: 105-7.
57. Campbell SC, Novick AC. Manage- ment of local recurrence following radi- cal nephrectomy or partial nephrectomy.
Urol Clin N Am 1994; 21: 593-9.
58. Selli C, Lapini A, Carini M. Conservati- ve surgery for kidney tumors. Prog Clin Biol Res 1991; 370: 9-17.
59. Van Poppel H, Claes H, Willemen P, et al. Is there a place for conservative
surgery in the treatment of renal carci- noma? Br J Urol 1991; 67: 129-33.
60. Campbell SC, Novick AC. Surgical technique and morbidity of elective partial nephrectomy. Semin Urol On- col 1995; 13: 281-7.
61. Tsui KH, et al. Nephron-sparing sur- gery for renal cell carcinoma. Rev Urol 1999; 1: 216-25.
62. Szczeœniak C i wsp. Ocena doszczêt- noœci onkologicznej wy³uszczenia guza nerki – na podstawie badañ doœwiad- czalnych. Urol Pol 2003; 56: 34-41.
63. van Poppel H. Nephron sparing sur- gery in renal cell carcinoma. Book of the 2nd European Urological Winter Escape Meeting, 2003; 210- 28.
64. Montie JE, Novick AC. Partial neph- rectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140: 129-30.
ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. med. AAnnddrrzzeejj BBoorróówwkkaa e-mail: ab@csk.waw.pl
