Lokalnie obowiązujący formularz wniosku dla podmiotów zewnętrznych: przewodnik krok-po-kroku dotyczący sposobu wypełniania wniosków o przyznanie dofinansowania na portalu GEMS
Portal zewnętrzny będzie dostępny w języku angielskim i dziesięciu innych językach. Jeśli przebywasz w kraju, którego język nie jest jednym z języków portalu GEMS, w tym dokumencie znajdziesz wzór tłumaczenia na język lokalny, który umożliwi osobom
nieanglojęzycznym złożenie wniosku o przyznanie dofinansowania.
Działanie, jakie należy podjąć:
• Prosimy o przetłumaczenie całej treści zawartej w części Wprowadzenie oraz kolumny Rubryki/Instrukcja postępowania w kolumnie Tłumaczenie na język lokalny.
Uwaga:
W Części 7: Informacja o projekcie: obszar terapeutyczny każdy kraj będzie musiał posiadać zdefiniowane obszary terapeutyczne, dlatego prosimy upewnić się, że to działanie zostało wykonane przed udostępnieniem przetłumaczonego przewodnika wypełniania wniosku użytkownikom zewnętrznym.
Wprowadzenie Tłumaczenie na język lokalny
Making your GEMS for Grants external request submission:
Składanie wniosku o przyznanie dofinansowania podmiotom zewnętrznym przez portal GEMS:
On the Novartis GEMS for Grants external portal, user registration and Grant request applications are shown in English. This local language completion guide provides a translation of all the content that is on the portal and will enable you to complete the English submission form.
Na portalu GEMS służącym do składania wniosków o przyznanie dofinansowania przez podmioty zewnętrzne rejestracja użytkownika i wnioski o przyznanie dofinansowania są zamieszczone w języku angielskim. Niniejszy przewodnik dotyczący wypełnienia wniosku w języku lokalnym zawiera tłumaczenie całej treści znajdującej się na portalu, co umożliwi użytkownikowi wypełnienie formularza zgłoszenia w języku angielskim.
Zrzut ekranu Rubryki / instrukcja postępowania Tłumaczenie na język lokalny
∗
Please note that a red star adjacent to any field means that field is mandatory for completionIf a message in red text appears at the top of a page, it signifies an error needs to be corrected before moving on to the next screen. Errors include incorrectly
completed fields or fields which may still need to be completed even if not marked as mandatory.
Error messages may show as:
∗
Uwaga: czerwona gwiazdka znajdująca się obok danej rubryki oznacza, że wypełnienie tej rubryki jest obowiązkoweJeśli na górze strony pojawi się tekst napisany czerwoną czcionką, oznacza to, że przed przejściem do kolejnej strony należy skorygować błąd na stronie. Błędy to niepoprawnie wypełnione rubryki lub rubryki, które nadal wymagają wypełnienia, nawet, jeśli nie zostały one oznaczone jako obowiązkowe.
You must address the following item(s) before you can submit your
application: “insert field name” cannot be blank
or
Your work has been saved, however, you must address the following item(s) before you can submit your
application: "insert field name" is required.
Wiadomości dotyczące błędu mogą mieć następującą treść:
Musisz podać następujące informacje przed złożeniem wniosku: rubryka „podać nazwę rubryki” nie może być pusta lub
Wprowadzone przez Ciebie dane zostały zapisane, jednak przed złożeniem wniosku musisz podać następujące informacje: rubryka
„podać nazwę rubryki” musi być wypełniona.
1. Rejestracja
If you are a first-time user, you will need to create your profile by clicking on the link shown in the red box.
Jeśli jesteś nowym użytkownikiem, musisz utworzyć własny profil klikając w link znajdujący się w czerwonej ramce.
∗
Please select the region in which you are located: Select your country from the drop- down options. If your country is not listed, select ‘Others’.Click blue continue button.
∗
Wybierz region swojej lokalizacji:Wybierz kraj z rozwijanej listy. Jeśli Twojego kraju nie ma na liście, wybierz
„Inny”.
Kliknij w niebieski przycisk, aby przejść dalej.
The following text is around the subject of data privacy:
The information requested on this website will be used by Novartis AG, their affiliated
companies located & their authorized agents for the sole purpose of evaluating your submission to Novartis. The information collected will be shared by Novartis with its country level Novartis affiliate companies for the same purposes described above. Novartis will not share information with anyone who is not directly connected with this purpose. Your personal information may also be transferred to third parties who act for or on our behalf for further processing in accordance with the purposes described above. These third parties may be located in countries or territories which may not offer the same level of data protection as the country in which you reside. They have contracted with us to use your personal information solely for the agreed upon
purpose, not to sell your personal information to third parties and not to disclose it to third parties except as may be required by law, as permitted by us or as stated in this privacy notice. Your personal information will be retained, as long as needed to meet the
Poniższy tekst dotyczy kwestii poufności danych:
Informacje podawane na tej stronie będą wykorzystywane przez firmę Novartis AG, jej oddziały lokalne i upoważnionych przedstawicieli wyłącznie w celu oceny wniosku przedłożonego firmie Novartis.
Zebrane informacje będą udostępniane przez firmę Novartis jej oddziałom
krajowym w tych samych, opisanych wyżej celach. Firma Novartis nie będzie
udostępniać tych informacji żadnym osobom, które nie mają bezpośredniego związku z tym celem. Twoje dane osobowe mogą być również przekazywane stronom trzecim działającym dla nas lub w naszym imieniu w celu ich dalszego przetwarzania zgodnie z opisanymi wyżej celami. Te strony trzecie mogą mieć siedziby w krajach lub na terenach niezapewniających ochrony danych na takim samym poziomie, jaki obowiązuje w kraju Twojego
zamieszkania. Strony te podpisały z nami umowę, w której zobowiązały się, że Twoje dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w uzgodnionym celu, nie będą sprzedawane stronom trzecim oraz nie
legitimate purpose for which it was collected &
in compliance with Novartis data retention policies and legal requirements.
You can directly modify & update your data through the portal. In addition, you may request information about your personal information & exercise related access rights, including deletion of your personal information
& withdrawal of your consent by contacting gems.office@novartis.com.
By clicking SUBMIT button at the bottom of this page, you authorize Novartis to collect &
process the personal data for the purpose above mentioned. If you do not want Novartis to collect and process your personal data, click CANCEL button. You will not be able to submit your request to Novartis.
będą ujawniane stronom trzecim z wyjątkiem sytuacji, gdy będzie to wymagane przez prawo, po uzyskaniu naszego zezwolenia lub zgodnie z zapisami niniejszej informacji o
zachowaniu poufności danych. Twoje dane osobowe zostaną zachowane tak długo, jak to niezbędne dla realizacji
wspomnianego celu, dla którego zostały zgromadzone i zgodnie z polityką zachowania danych firmy Novartis oraz wymogami prawa.
Możesz samodzielnie modyfikować i aktualizować swoje dane na portalu.
Ponadto, możesz żądać podania informacji o swoich danych osobowych i egzekwować swoje prawo dostępu do nich, w tym żądać usunięcia swoich danych osobowych i wycofania zgody pisząc na adres gems.office@novartis.com.
Klikając na przycisk PRZEŚLIJ znajdujący się na dole tej strony upoważniasz firmę Novartis do zbierania i przetwarzania danych osobowych w opisanych wyżej celach. Jeśli nie zgadzasz się, by firma Novartis zbierała i przetwarzała Twoje dane osobowe, kliknij przycisk ANULUJ. W tej sytuacji złożenie wniosku do firmy Novartis nie będzie możliwe.
If you wish to proceed, please now complete the following fields:
∗
First name∗
Last Name∗
Telephone Number∗
E-mail address∗
Password (The password must be between 6 and 16 characters long and consist of letters, numbers, or any of the following special characters: '@!#$-_'. The password"password" is not valid.)
∗
Confirm Password∗
Organization name (enter the legal name of the organization for which you are applying)Zip/Postal Code
∗
Organization Country (select from drop- down options)Jeśli chcesz kontynuować, możesz teraz wypełnić następujące rubryki:
∗
Imię∗
Nazwisko∗
Numer telefonu∗
Adres e-mail∗
Hasło (Hasło musi mieć od 6 do 16 znaków i składać się z liter, cyfr lub któregokolwiek z następujących znaków specjalnych: „@!#$-_”. Hasło „hasło” nie jest akceptowane.)∗
Potwierdź hasło∗
Nazwa organizacji (podać nazwę prawną organizacji, dla której składany jestwniosek) Kod pocztowy
∗
Kraj organizacji (wybierz jedną z dostępnych opcji)IRS Information
If your organization is not located in the United States or otherwise does not have a U.S. Tax ID number then leave this field empty.
Dane podatnika (IRS)
Jeśli Twoja organizacja nie znajduje się w Stanach Zjednoczonych lub nie posiada numeru identyfikacyjnego w amerykańskim systemie podatkowym, nie wypełniaj tej rubryki.
Click ‘Submit’ Kliknij „Prześlij”
Help us activate your email address An activation email has been sent to (your email address). Please open the email and click on the link inside to proceed.
No activation email in your inbox? First, check your spam, junk, or trash folders for a
message from donotreply@cybergrants.com.
You can also click here to send a new activation email if necessary.
Security is very important to us and activating your email address will add an extra layer of protection to your account. Thank you for your understanding and for helping us keep your information safe!
Pomóż nam aktywować Twój adres e-mail Wysłaliśmy do Ciebie e-mail aktywacyjny (na Twój adres e-mail). Otwórz ten e-mail i kliknij w podany w nim link, aby
kontynuować.
Nie otrzymałeś(-aś) e-maila? Najpierw sprawdź folder ze spamem lub kosz na śmieci szukając wiadomości od nadawcy donotreply@cybergrants.com. Możesz także kliknąć tutaj, aby otrzymać nowy e- mail aktywacyjny, jeśli to konieczne.
Bezpieczeństwo jest dla nas bardzo ważne, dlatego aktywacja Twojego adresu e-mail będzie stanowić dodatkową ochronę Twojego konta. Dziękujemy za
zrozumienie i pomoc w zapewnieniu bezpieczeństwa Twoim danym!
2. Logowanie po rejestracji
Enter your ∗ email address and ∗ password.
Click ‘LOG IN’
Wprowadź swój ∗ adres e-mail i ∗hasło.
Kliknij „ZALOGUJ”
Your email address has been activated!
Thank you for activating your email address and for helping us keep your information safe.
Click ‘Proceed’
Twój adres email został aktywowany!
Dziękujemy za aktywowanie Twojego adresu e-mail i pomoc w zapewnieniu bezpieczeństwa Twoim danym.
Kliknij „Dalej”
3. Powitanie
The organization you are currently associated with is (your organization name).
You can submit and manage your funding request(s) to Novartis via this portal. All submitted requests are immediately sent to Novartis for review and further consideration.
If the funding request is approved, Novartis will contact you regarding the next step. After your Novartis funded program has closed, you will receive a request for impact report(s), also to be submitted through this portal.
We recommend that you familiarize yourself with funding request submission process before you begin.
If you work with multiple organizations, click here to add a new organization to your account.
To begin a new request, click on the appropriate funding category type button below. You can save a partially completed application and return to it later by clicking on
Organizacja, z którą jesteś obecnie powiązany(-a) to (nazwa Twojej organizacji).
Możesz składać i zarządzać swoim wnioskiem (wnioskami) o dofinansowanie do firmy
Novartis za pośrednictwem tego portalu.
Wszystkie złożone wnioski są natychmiast przesyłane do firmy Novartis w celu oceny i dalszego rozpatrzenia. Jeśli wniosek o dofinansowanie zostanie zaakceptowany, firma Novartis skontaktuje się z Tobą, aby poinformować Cię o dalszym postępowaniu.
Po zakończeniu programu z
dofinansowaniemaktywności finansowanej dzięki wsparciu firmy Novartis zostaniesz poproszony(-a) o przesłanie sprawozdania (sprawozdań), które również należy składać za pośrednictwem tego portalu.
Zalecamy zapoznanie się z procesem składania wniosków o dofinansowanie przed rozpoczęciem procedury.
Jeśli pracujesz dla wielu organizacji, kliknij tutaj, aby dodać nową organizację do swojego konta.
Aby rozpocząć składanie nowego wniosku, kliknij w przycisk odpowiedniej kategorii dofinansowania poniżej. Możesz zapisać częściowo wypełniony wniosek i wrócić do
the "Continue" button next to the associated Program Title.
If you face any technical difficulties or have any questions during submission, use the “Need Support” link located at the bottom of every page to contact our support team
niego później klikając w przycisk „Dalej”
obok powiązanego Tytułu programu.
W przypadku problemów technicznych lub pytań podczas składania wniosku, skorzystaj z odnośnika „Potrzebna pomoc” znajdującego się na dole każdej strony, aby skontaktować się z naszym zespołem pomocy
4. Dane organizacji
Some mandatory information fields will be autocompleted from details provided in your registration.
Please complete any mandatory fields which are not auto-completed.
∗
Organization Legal Name∗
Country (select from the drop-down options)∗
AddressAddress 2
∗
City• Province
Zip / Postal Code
∗
E-mail Address∗
TelephoneNiektóre rubryki z obowiązkowymi informacjami zostaną automatycznie wypełnione na podstawie danych podanych w procesie rejestracji.
Prosimy o wypełnienie wszystkich obowiązkowych rubryk, które nie zostały automatycznie wypełnione.
∗
Nazwa prawna organizacji∗
Kraj (wybierz z dostępnych opcji)∗
AdresAdres 2
∗
Miasto• Województwo Kod pocztowy
∗
Adres e-mail∗
Nr telefonu• Fax
• Website Address: Please enter your organization’s web address
∗
Mission Statement: Enter the organization’s Mission Statement and brief history∗
Organization Type (select from drop down options)o Academic institution o Hospital/Clinic
o Healthcare Quality Organization o Medical Education Company o Patient Advocacy
o Physician Group
o Professional Medical Society o Research Facility
o Scientific Association o Teaching Hospital o University
o Other (If you have selected ‘Other’, please complete ‘Other Organization Type’ field)
∗
Is the organization a not for profit or non- governmental organization (NGO)?o Yes o No o
∗
Is the Organization accredited?o Yes o No
• Accreditation Organization Type (select from drop down list)
• Nr faksu
• Adres strony internetowej: Podaj stronę internetową swojej organizacji
∗
Misja organizacji: Podaj misję organizacji i jej krótką historię∗
Rodzaj organizacji (wybierz z dostępnych opcji)o Instytucja akademicka o Szpital/przychodnia
o Organizacja zapewniająca jakość ochrony zdrowia
o Przedsiębiorstwo zajmujące się kształceniem medycznym o Organizacja działająca na rzecz
pacjentów o Grupa lekarzy
o Towarzystwo Medyczne o Jednostka naukowa o Stowarzyszenie naukowe o Szpital kliniczny
o Uniwersytet
o Inne (Wybierając „Inne” należy wypełnić rubrykę „Inny rodzaj organizacji”)
∗
Czy jest to organizacja non-profit lub organizacja pozarządowa (NGO)?o Tak o Nie
∗
Czy organizacja jest organizacją akredytowaną?o Tak o Nie
• Rodzaj akredytacji organizacji (wybierz z listy)
o American Academy of Continuing Medical Education (AACME)
o American Academy of Family Physicians:
(AAFP)
o The American Association of Nurse Practitioners (AANP)
o Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE)
o American Medical Association
o American Nurses Credentialing Center (ANCC)
o American Osteopathic Association (AOA) o Council on Optometric Practitioner
Education (COPE) / Association of Regulatory Boards of Optometry (ARBO) o National Cancer Control Programs
(NCCP) o Other
Once you have completed the required fields,click ‘SAVE AND PROCEED’
o American Academy of Continuing Medical Education (AACME) o American Academy of Family
Physicians: (AAFP)
o The American Association of Nurse Practitioners (AANP)
o Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE)
o American Medical Association
o American Nurses Credentialing Center (ANCC)
o American Osteopathic Association (AOA)
o Council on Optometric Practitioner Education (COPE) / Association of Regulatory Boards of Optometry (ARBO)
o National Cancer Control Programs (NCCP)
o Inne
Po wypełnieniu wymaganych rubryk kliknij
„ZAPISZ i KONTYNUUJ”
5. Dane kontaktowe
∗
First Name∗
Last Name∗
Email Address∗
Telephone∗
Contact Type: Please pick the contact type that best describes your role (select from drop-down options)o Board Member o Executive Director
∗
Imię∗
Nazwisko∗
Adres e-mail∗
Nr telefonu∗
Osoba do kontaktu: Należy wybrać typ kontaktu, który najlepiej opisuje Twoje stanowisko (wybierz z dostępnych opcji) o Członek Zarząduo Dyrektor Zarządzający
o Other
o Primary Contact o Staff
o Trustee
Click ‘SAVE AND PROCEED’
o Inne
o Główna osoba do kontaktu o Członek personelu
o Administrator
Kliknij „ZAPISZ i KONTYNUUJ”
Match: Check the box to associate this individual with this application.
Dopasowanie: Odznacz pole, aby połączyć tę osobę z tym wnioskiem.
6. Informacja o projekcie
∗
Division(?) Please select Novartis Division you would like to submit this request (select from drop-down options)o Oncology
o Pharmaceuticals o Sandoz
o
∗
Geographical Outreach of the Program(?)∗
Please indicate if the Program activity and/or Target Audience are limited to one country or multiple countries (select from drop-down options)o Single country o Multiple countries
If you have selected Single country, please also complete 7.1
If you have selected ‘Multiple Countries’, please also complete section 7.2
∗
Program Start Date∗
Dział(?) Prosimy wybrać dział firmy Novartis, do którego chciał(-a)byś zaadresować wniosek (wybierz z dostępnych opcji)o Onkologia
o Leki Innowacyjne o Sandoz
∗
Zasięg geograficzny programu (?)∗
Prosimy wskazać, czy działania podejmowane w ramach programu i (lub) docelowe audytorium projektu ograniczają się do jednego kraju czy dotyczą wielu krajów (wybierz z dostępnych opcji)o Jeden kraj o Wiele krajów
Jeśli Twój wybór to „Jeden kraj”, należy wypełnić także punkt 7.1
Jeśli Twój wybór to „Wiele krajów”, należy wypełnić także punkt 7.2
∗
Data rozpoczęcia programu∗
Program End Date∗
Source of Funding Support o Novartis Onlyo Multiple Supporters
If you have selected Multiple Supporters, complete Section 7.4
∗
Request Amount Local Currency Code∗
Request Amount in Local Currency∗
Amount Requested from Novartis.∗
Total Cost of the Program• Therapeutic Area: Select appropriate
therapeutic area to which this Program relates (select from drop-down options)
•
• Estimated Number of Each Audience Type:
Provide estimated numbers for the audiences for which this activity will be certified or accredited
∗
Data zakończenia programu∗
Źródła wsparcia finansowego o tylko firma Novartiso wiele podmiotów wspierających Jeśli Twój wybór to „Wiele podmiotów wspierających”, należy wypełnić punkt 7.4
∗
Wnioskowana kwota z podaniem kodu waluty lokalnej∗
Wnioskowana kwota w walucie lokalnej∗
Kwota, której dotyczy wniosek do firmy Novartis.∗
Całkowity koszt programu• Obszar terapeutyczny: Wybierz odpowiedni obszar terapeutyczny, do którego odnosi się ten program (wybierz z dostępnych opcji)
• Szacowana liczba poszczególnych rodzajów odbiorców: Podaj szacunkową liczbę odbiorców, dla których dana
aktywność będzie certyfikowana lub akredytowana
7.1
∗
Country of Request (select from drop-downoptions)
Dependent on your selection, you may be asked to complete 7.3
Once completed, return to section 7
∗
Kraj, z którego pochodzi wniosek (wybierz z dostępnych opcji)W zależności od dokonanego wyboru może być konieczne wypełnienie punktu 7.3
Po wypełnieniu wróć do punktu 7
7.2
∗
Countries where your program will take place (Hold down the Shift key to select multiple countries)Dependent on your selection, you may be asked to complete 7.3
Once completed, return to section 7
∗
Kraje, w których program będzierealizowany (Naciśnij i przytrzymaj klawisz Shift, aby wybrać więcej niż jeden kraj) W zależności od dokonanego wyboru, może być konieczne wypełnienie punktu 7.3
Po wypełnieniu wróć do punktu 7
7.3
∗
Target Audience of the Program (selectfrom drop-down box) o Caregivers o Patients
o Healthcare Professionals
o Patients/caregivers + Healthcare Professionals
o Others
Once completed, return to section 7
∗
Odbiorcy programu (wybierz z dostępnej ramki)o Opiekunowie pacjentów o Pacjenci
o Fachowy personel medyczny o Pacjenci/opiekunowie + fachowy
personel medyczny o Inni
Po wypełnieniu wróć do punktu 7 7.4
• List Potential Supporter(s)/Partner(s) Provide names of other potential
supporters to whom funding requests have been or will be made (type name into field and click Add to List. Repeat as needed)
Once completed, return to section 7
• Podaj potencjalne podmioty wspierające/partnerów
Podaj nazwy innych potencjalnych podmiotów wspierających, do których wnioski o dofinansowanie już zostały złożone lub będą złożone (wpisz nazwę w tej rubryce i kliknij „Dodaj do listy”.
Powtórz w razie potrzeby)
Po wypełnieniu wróć do punktu 7 7. Szczegółowe informacje o programie
∗
Program Title∗
Goals/Objectives: describe the objective(s) this program is intended to accomplish. (500 character maximum)∗
Outcome Measurement Plan: describe the plan to measure the effectiveness of the program to meet the objectives. (500 character maximum)∗
Is this request for an Independent Medical Education Program?If you have selected ‘Yes’, please complete section 9. Otherwise, proceed to section 10
∗
Tytuł programu∗
Cele: opisz cele, jakie ten program ma w zamierzeniu spełnić. (maksymalnie 500 znaków)∗
Plan zmierzenia wyników: opisz plan pomiaru skuteczności powodzenia i skuteczności programu, aby jego cele zostały spełnione. (maksymalnie 500 znaków)∗
Czy wniosek dotyczy Niezależnego Programu Kształcenia Medycznego?W przypadku zaznaczenia odpowiedzi
„Tak”, należy wypełnić punkt 9. W przeciwnym razie przejdź do punktu 10
8. Szczegółowe informacje dotyczące aktywności edukacyjnej
∗
Is this request for an activity that will be certified to provide Continuing Education Credits for Healthcare Professionals?If you have selected ‘Yes’, please complete 9.1. Otherwise, proceed to 9.4
∗
Czy ten wniosek dotyczy aktywności, która będzie poświadczona certyfikatem w celu uzyskania punktów zakształcenie ustawiczne osób wykonujących zawód medyczny?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi
„Tak”, należy wypełnić punkt 9.1. W przeciwnym razie przejdź do punktu 9.4
9.1
∗
Are you the Accreditation Provider?If you have selected ‘No’ please complete 9.2.
Otherwise, proceed to 9.4
∗
Czy jesteś podmiotem przyznającym akredytację?W przypadku wyboru odpowiedzi „Nie”
należy wypełnić punkt 9.2. W przeciwnym razie przejdź do punktu 9.4
9.2
∗
Is there an Accredited Provider associatedwith this activity?
If you have selected ‘Yes’, please complete 9.3. Otherwise proceed to 9.4
∗
Czy dla tej aktywności istnieje akredytowany dostawca?W przypadku wyboru odpowiedzi „Tak”, należy wypełnić punkt 9.3. W przeciwnym razie przejdź do punktu 9.4
9.3
∗
Describe Accredited Provider: Providedetails of accreditation provider including their mission statement. (4000 character maximum)
∗
Provide Accredited Provider Email Address∗
Opisz akredytowanego dostawcę: Podaj szczegóły dotyczące akredytowanego dostawcy, w tym jego misję.(maksymalnie 4000 znaków)
∗
Podaj adres e-mail akredytowanego dostawcy9.4
∗
Do you have an Education Partner(s)associated with this program?
o No o Yes
If you have selected ‘Yes’, please complete 9.5. Otherwise proceed to 9.6
∗
Czy posiadasz Partnera Edukacyjnego (Partnerów Edukacyjnych) związanych z tym programem?o Nie o Tak
W przypadku wyboru odpowiedzi „Tak”, należy wypełnić punkt 9.5. W przeciwnym razie przejdź do punktu 9.6
9.5
∗
Describe Education Partner: Providedetails of Education Partner including their mission statement (4000 character
maximum)
∗
Provide Education Partner email address∗
Opisz Partnera Edukacyjnego: Podaj szczegóły dotyczące PartneraEdukacyjnego, w tym jego misję (maksymalnie 4000 znaków)
∗
Podaj adres e-mail Partnera Edukacyjnego9.6
∗
Delivery of Format (select from the drop-down options) o Enduring o Live Event o Print o Web o Other
If you have selected ‘Other’ please complete
∗
Other Delivery of Format∗
Forma realizacji (wybierz z dostępnych opcji)o na nośnikach trwałych o wydarzenie na żywo o wydruk
o dostępna w internecie o Inne
W przypadku wyboru opcji „Inne”, należy wypełnić
∗
Inna forma realizacji 9. Szczegółowe informacje o wydarzeniu∗
Does this program include any live events?o No o Yes
If you have selected ‘Yes’, please complete 10.1, otherwise proceed to 10.2
∗
Czy ten program obejmuje wydarzenia na żywo?o Nie o Tak
W przypadku wyboru odpowiedzi „Tak”, należy wypełnić punkt 10.1. W przeciwnym razie przejdź do punktu 10.2
10.1
∗
How many events will take place? (select number from the drop-down options)When you have entered the number of events, you will be asked to complete the following fields for each event:
∗
Event Location∗
Event Country∗
Event Address∗
Event City∗
Event Description: Please provide details of event (2000 character maximum)∗
Ile wydarzeń odbędzie się? (wybierz liczbę z dostępnych opcji)Po podaniu liczby wydarzeń zostaniesz poproszony(-a) o wypełnienie
następujących pól dla każdego wydarzenia:
∗
Miejsce wydarzenia∗
Kraj wydarzenia∗
Adres wydarzenia∗
Miasto wydarzenia∗
Opis wydarzenia: Należy podać szczegóły wydarzenia (maksymalnie 2000 znaków)10.2
Click ‘SAVE AND PROCEED’ Kliknij „ZAPISZ i KONTYNUUJ”
10. Finansowanie, którego dotyczy wniosek
∗
Line Item: you do not need to take any action in this column. You can add line items by clicking on ‘Add Line Item’ shown in the red box on the screen to the left)∗
Category: select the category into which your first line item falls:If you select:
o Honoraria – see 11.1
o Management Fees – see 11.2
∗
Pozycja: nie musisz podejmować żadnych działań w odniesieniu do tej kolumny.Możesz dodawać kolejne pozycje klikając
„Dodaj pozycję” w czerwonej ramce po lewej stronie ekranu)
∗
Kategoria: wybierz kategorię, do której kwalifikuje się pierwsza pozycja:Jeśli wybierzesz:
o Honoraria – patrz punkt 11.1
o Onsite Out of Pocket Expenses – see 11.3
o Out of Pocket Expenses – see 11.4
o Opłaty za zarządzanie – patrz punkt 11.2
o Wydatki bieżące na miejscu – patrz punkt 11.3
o Wydatki bieżące – patrz punkt 11.4 11.1 Honoraria
∗
Sub-Category (select from drop-down options)o Others o Speaker
∗
Description / Details of Spend∗
Estimated Total Program Cost∗
Podkategoria (wybierz z dostępnych opcji)o Inni o Prelegent
∗
Opis / Szczegółowe informacje o wydatku∗
Szacunkowy całkowity koszt programu 11.2 Opłaty za zarządzanie∗
Sub-Category (select from drop-downoptions)
o Administrative Services o Audience Recruitment o Content Development o Faculty Recruitment o Others
o Program Management o Web Development
∗
Description / Details of Spend∗
Estimated Total Program Cost: please note that the Grand Total must equal Total Cost of the Program∗
Podkategoria (wybierz z dostępnych opcji)o Usługi administracyjne o Rekrutacja odbiorców o Opracowanie treści o Nabór kadry
o Inne
o Zarządzanie programem o Stworzenie strony internetowej
∗
Opis / Szczegółowe informacje o wydatku∗
Szacunkowy całkowity koszt programu:prosimy pamiętać, że ogólna suma musi być równa całkowitemu kosztowi programu 11.3 Wydatki bieżące na miejscu
∗
Sub-Category (select from drop-downoptions)
o Accommodation – Attendees o Accommodation – Faculty o Accommodation – others o Accommodation – Staff o Meals – Attendees
∗
Podkategoria (wybierz z dostępnych opcji)o Zakwaterowanie – Uczestnicy o Zakwaterowanie – Kadra o Zakwaterowanie – inni o Zakwaterowanie – Personel o Posiłki – Uczestnicy
o Meals – Faculty o Meals – Others o Meals – Staff o Travel – Attendees o Travel – Faculty o Travel – Others o Travel – Staff
∗
Description / Details of Spend∗
Estimated Total Program Costo Posiłki – Kadra o Posiłki – Inni o Posiłki – Personel o Dojazd – Uczestnicy o Dojazd – Kadra o Dojazd – Inni o Dojazd – Personel
∗
Opis / Szczegółowe informacje o wydatku∗
Szacunkowy całkowity koszt programu11.4 Wydatki bieżące
∗
Sub-Category (select from drop-downoptions)
o Advertising o Association Fee o Audio Visual o Certification o Certification fees
o Invitation Development Distribution o Meeting Materials
o Others o Venue Rental
o Website Hosting Fee
∗
Description / Details of Spend∗
Estimated Total Program Cost∗
Podkategoria (wybierz z dostępnych opcji)o Reklama
o Opłata członkowska o Materiały audio-wizualne o Certyfikacja
o Opłaty za certyfikację o Przygotowanie i dystrybucja
zaproszeń
o Materiały dotyczące spotkania o Inne
o Wynajem sal
o Opłata hostingowa za stronę internetową
∗
Opis / Szczegółowe informacje o wydatku∗
Szacunkowy całkowity koszt programu 11. Załączniki∗
Formal Letter of Request – see 12.1∗
Full Program Proposal – see 12.2∗
Program Objectives•
Agenda•
Needs Assessment•
Outcomes measurement plan•
Other Supporting Documents•
Additional Comments (4000 character maximum•
Click ‘SAVE AND PROCEED’
∗
Oficjalne pismo z prośbą odofinansowanie – patrz punkt 12.1
∗
Pełny program proponowanego projektu – patrz punkt 12.2∗
Cele programu•
Terminarz•
Ocena potrzeb•
Plan pomiaru wyników•
Inne dokumenty uzupełniające•
Dodatkowe uwagi (maksymalnie 4000 znaków)Kliknij „ZAPISZ I KONTYNUUJ”
12.1
File upload
Click the (‘Browse’) button to locate the file on your computer that you would like to upload.
Click Upload File to upload the selected file.
Formal Letter of Request
Upload File
Close Window
Załączanie plików
Kliknij w przycisk („Przeglądaj”), aby odszukać na komputerze plik, który chcesz załączyć. Kliknij „Załącz plik”, aby załączyć wybrany plik.
Oficjalne pismo z prośbą o dofinansowanie
Załącz plik Zamknij okno
12.2
File upload
Click the button to locate the file on your computer that you would like to upload. Click Upload File to upload the selected file.
Full Program Proposal
Upload File
Close Window
Załączanie plików
Kliknij w przycisk, aby odszukać na komputerze plik, który chcesz załączyć.
Kliknij „Załącz plik”, aby załączyć wybrany plik.
Pełny program proponowanego projektu
Załącz plik Zamknij okno
12. Oświadczenie
I acknowledge that Novartis support must not in any way (directly or indirectly) be connected to or conditioned upon any prescribing,
purchasing or recommending any product manufactured or marketed by Novartis.
I confirm that this proposal is unsolicited and has been developed independently with no (direct or indirect) influence or prior discussion with any Novartis Medical or Commercial associate.
I acknowledge that the information and responses provided in this application are truthful, accurate and complete.
Potwierdzam, że wsparcie otrzymane od firmy Novartis nie może być w żaden sposób (bezpośredni lub pośredni)
powiązane z lub zależne od przepisywania, zakupu lub polecania któregokolwiek z produktów wytwarzanych lub
sprzedawanych przez firmę Novartis.
Potwierdzam, że ten wniosek nie został przygotowany na zamówienie firmy Novartis oraz, że został opracowany samodzielnie bez żadnego
(bezpośredniego lub pośredniego) wpływu bądź wcześniejszego omówienia z żadnym
In compliance with applicable transparency law, I commit to provide accurate and timely data to Novartis.
∗
I confirm to the statements above Yes∗
I acknowledge that any real, potential or perceived conflicts of interest aredescribed here. (4000 character maximum)
Click ‘SAVE AND PROCEED’
pracownikiem Działu Medycznego lub Działu Sprzedaży firmy Novartis.
Potwierdzam, że informacje i odpowiedzi udzielone w tym wniosku są prawdziwe, dokładne i pełne.
Zgodnie ze stosownym przepisami
dotyczącymi przejrzystości zobowiązuję się do niezwłocznego przedstawiania
dokładnych danych firmie Novartis.
∗
Potwierdzam prawdziwość powyższych stwierdzeńTak
∗
Potwierdzam, że w tym miejscu zostały opisane wszelkie rzeczywiste,potencjalne lub domniemane konflikty interesów. (maksymalnie 4000 znaków)
Kliknij „ZAPISZ I KONTYNUUJ”
13. Przegląd informacji podanych we wniosku
Please review your proposal information. If you are not ready to submit your proposal at this time, click the "Save Only" button.
The proposal will then be available to edit from the Welcome page. Clicking the Submit button will immediately send the application to Novartis and you will then be unable to perform further editing.
Prosimy o sprawdzenie informacji we wniosku. Jeśli nie jesteś jeszcze gotowy(-a) do złożenia wniosku, kliknij przycisk „Zapisz bez składania”.
Wniosek będzie dostępny do dalszej edycji z poziomu Strony Powitalnej.
Kliknięcie przycisku „Wyślij”
spowoduje natychmiastowe przesłanie wniosku do firmy Novartis, po którym dalsza edycja nie będzie możliwa.
Review the information on the page and if you are satisfied it is correct, click ‘SUBMIT’ or
‘SAVE ONLY’
Przejrzyj informacje podane na stronie i jeśli uważasz, że są poprawne, kliknij przycisk „WYŚLIJ” lub „ZAPISZ BEZ WYSYŁANIA”
If you have clicked ‘SUBMIT’ the following pop-up box will appear
This site says…
Once you submit this application, you will be unable to make any further changes!
Click OK to submit this application or click Cancel to continue working on this
application.
Po kliknięciu przycisku „WYŚLIJ” pojawi się następujące okienko
Komunikat ze strony … Po złożeniu tego wniosku
wprowadzenie jakichkolwiek dalszych zmian nie będzie możliwe! Kliknij „OK”, aby złożyć wniosek lub „Anuluj”, aby kontynuować pracę nad wnioskiem.
14. Potwierdzenie złożenia wniosku
If you have clicked ‘OK’, the following text will appear at the top of the page
Your funding request was successfully submitted to Novartis. You will be notified in due course of time about Novartis’s decision on your request. To print a copy of this request, click on 'File' and then on 'Print' on under browser toolbar.
Click here to return to the homepage when you are finished.
If you wish to leave the site, use the blue
‘LOGOUT’ on the top right of the screen.
Po kliknięciu „OK” na górze strony pojawi się następujący tekst
Twój wniosek o dofinansowanie został przesłany do firmy Novartis. Zostaniesz w odpowiednim czasie powiadomiony(- a) o decyzji firmy Novartis dotyczącej tego wniosku. Aby wydrukować kopię wniosku kliknij „Plik”, a następnie
„Drukuj” na pasku narzędzi przeglądarki.
Kliknij tutaj, aby wrócić do strony głównej po zakończeniu czynności.
Jeśli chcesz opuścić stronę, kliknij w niebieski przycisk „WYLOGUJ” w prawej górnej części ekranu.
