Załącznik nr 1
do Regulaminu Rekrutacji
dzieci do Przedszkola Samorządowego
w Bieżyniu na rok szkolny 2021/2022
Dyrektor
Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu
Deklaracja kontynuacji edukacji przedszkolnej dziecka w Przedszkolu Samorządowym w Bieżyniu
w roku szkolnym 2021/2022
Potwierdzam wolę kontynuacji edukacji przedszkolnej w roku szkolnym 2021/2022
I. INFORMACJE O DZIECKU:
1.. Nazwisko i imię dziecka ...
2. Data i miejsce urodzenia ...
3. N u m e r P E S E L d z i e c k a . . .
J e ś l i d z i e c k o n i e p o s i a d a n u m e r u P E S E L , s e r i a i n u m e r p a s z p o r t u l u b i n n e g o d o k u m e n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć … … … .
4. Ad r e s za mi e s zk a n i a d z i ec k a . . .
5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (ilość godzin) ...
II. INFORMACJE O RODZINIE DZIECKA:
1.Dane dotyczące rodziców/opiekunów prawnych dziecka:
Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektr.
III. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA LUB PRZYSTANKU AUTOBUSOWEGO (Upoważnić można tylko osoby pełnoletnie).
Ja ... legitymujący się dowodem osobistym o numerze ...
(imię i nazwisko rodzica)
upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola lub przystanku autobusowego następujące osoby:
L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego Numer kontaktowy 1.
2.
3.
4.
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru z przedszkola przez wskazaną wyżej osobę.
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
IV. DO DEKLARACJI DOŁĄCZAM 4 OŚWIADCZENIA
Pouczenie:
Administratorem Państwa danych osobowych zawartych w deklaracji jest Zespół Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu, tel. kontaktowy (65) 5177 314 tj.:
Szkoła Podstawowa w Bieżyniu Bieżyń 111, 64-010 Krzywiń,
Przedszkole Samorządowe w Bieżyniu Bieżyń 116, 64-010 Krzywiń,
Szkolne Schronisko Młodzieżowe w Łagowie Łagowo 56, 64-010 Krzywiń reprezentowany przez Dyrektora Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu.
Treść pełnej klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie internetowej szkoły pod adresem www.spbiezyn.pl
I. O Ś W I A D C Z E N I E D O T Y C Z Ą C E P R Z E T W A R Z A N I A D A N Y C H O S O B O W Y C H
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Deklaracji kontynuacji edukacji przedszkolnej dziecka" dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
II. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym i „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
III. OŚWIADCZENIE RODZICÓW DOTYCZĄCE PUBLIKACJI DANYCH I WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na publikowanie fotografii i informacji z życia przedszkola na stronach internetowych Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu zawierających wizerunek, imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach lokalnych oraz na gazetkach przedszkolnych.
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
I V . O Ś W I A D C Z E N I E
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych z religii.
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
INFORMACJE DODATKOWE / Proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi /
Dziecko rodzica / opiekuna samotnie je wychowującego tak nie
Dziecko rodziców niepełnosprawnych tak nie
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności tak nie
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego tak nie Dziecko rodzica / opiekuna pracującego / ojca lub matki / tak nie
Dziecko rodziców / opiekunów pracujących / obojga / tak nie
Liczba dzieci w rodzinie ...
Rodzeństwo /proszę podać imiona, rok urodzenia / 1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU - istotne w sprawowaniu opieki (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.)
………
………
……….
……… ………
(miejscowość i data)
………
(popis rodziców)
rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
