STRONA 1 z 11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
PRU-OPPIA-F011-8-0322-PDF Prosimywypełnićdrukowanymiliterami.
1.Świadczenieztytułu
Śmierci Niezdolnościdopracy
Śmierciwskuteknieszczęśliwegowypadku Niezdolnościdosamodzielnejegzystencji
Dożycia Poważnegouszczerbku/inwalidztwa
Przejęciaopłacaniaskładek Poważnegozachorowania/ubezpieczeniadodatkowego
kompleksowejochronynawypadekpoważnegozachorowania
Pobytuwszpitaluluboperacji Wnioskuowypłatęzaliczkinapoczetświadczeniaztytułu
śmierciUbezpieczonego
2.DaneUbezpieczonego*
Pierwszeimię
Drugieimię
Nazwisko
Telefonkomórkowy Adrese-mail
Państwourodzenia
PESEL Dataurodzenia(dot.osóbnieposiadającychnr.PESEL) D D M M R R R R
Nrdowoduosobistego/kodkrajuinrpaszportu(dot.obcokrajowców)
Obywatelstwo: polskie
inne(jakie)
3.Daneosobyuprawnionejdoświadczenia(jeżeliinnaniżUbezpieczony)*
Pierwszeimię
Drugieimię
Nazwisko
Wniosek o wypłatę świadczenia Numer polisy
STRONA 2 z 11 Telefonkomórkowy Adrese-mail
Państwourodzenia
PESEL Dataurodzenia(dot.osóbnieposiadającychnr.PESEL) D D M M R R R R
Nrdowoduosobistego/kodkrajuinrpaszportu(dot.obcokrajowców)
Obywatelstwo: polskie
inne(jakie)
Adreszamieszkania Ulica
Nrdomu Nrmieszkania Kod Kraj
Miejscowość
Adreskorespondencyjny(jeżeliinnyniżpowyżej) Ulica
Nrdomu Nrmieszkania Kod Kraj
Miejscowość
4.Danereprezentantaosobyuprawnionejdoświadczenia(wypełnićtylkowprzypadkuskładaniawniosku
przezreprezentanta)*
Relacjapomiędzyosobąwystępującązwnioskiemaosobąuprawnioną
Pierwszeimię
Drugieimię
Nazwisko
Telefonkomórkowy Adrese-mail
Państwourodzenia
PESEL Dataurodzenia(dot.osóbnieposiadającychnr.PESEL) D D M M R R R R
Nrdowoduosobistego/kodkrajuinrpaszportu(dot.obcokrajowców)
Obywatelstwo: polskie
inne(jakie)
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
STRONA 3 z 11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
DotyczywyłączniemałoletnichUbezpieczonych
Oświadczam,żejestemosobąumocowanądodziałaniawimieniumałoletniegoUbezpieczonegowcharakterzeprzedstawiciela
ustawowego.
Adreszamieszkania
Ulica
Nrdomu Nrmieszkania Kod Kraj
Miejscowość
5.Numerrachunku*
Wprzypadkugdydowypłatyświadczeniawskazanyzostanierachunekosobytrzeciej,niezbędnebędziewypełnienieipodpisanie
przezposiadaczarachunkuOświadczeniaostatusieosobyzajmującejeksponowanestanowiskapolityczne(PEP)orazichrodzin
iwspółpracownikówidostarczeniegodoPrudentialwrazzkopiądokumentupotwierdzającegotożsamościtejosoby.Formularz
oświadczeniadostępnyjestnawww.prudential.plistanowizałącznikdowniosku.
Przelewnarachunekbankowy InnysposóbuzgodnionyzPrudential
Imięposiadaczarachunkubankowego
Nazwiskoposiadaczarachunkubankowego
Ulica
Nrdomu Nrmieszkania Kod Kraj
Miejscowość
Numerrachunkubankowego
WprzypadkubrakurachunkubankowegoprosimyokontaktzPrudential.
Powyższesekcjewypełnianesązgodniezrodzajemświadczenia.
Wypłataztytułuśmiercilubśmierciwskuteknieszczęśliwegowypadku(NW)*
DataśmierciD D M M R R R R Czyśmierćzostałaspowodowananieszczęśliwymwypadkiem? TAK NIE Jeślinie,prosimyopodanieprzyczynyśmierci:
Jeślitak,prosimyopodanieokolicznościnieszczęśliwegowypadku:
Załączniki–prosimyozaznaczeniezałączników:
skróconyodpisaktuzgonu(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
kartastatystycznadokartyzgonulubzaświadczenielekarskiezawierającedatęiprzyczynęśmierci(kopia)
wprzypadkuśmiercispowodowanejnieszczęśliwymwypadkiem–oficjalnydokumentzpolicjilubprokuraturyopisującyokoliczności
NW(kopia)
wprzypadkuśmiercispowodowanejchorobą–dokumentacjamedycznadotyczącaleczeniachorobybędącejprzyczynąśmierci(kopie),
niedotyczyumówz ubezpieczeniowymfunduszemkapitałowym
kopiadokumentupotwierdzającegotożsamośćuposażonegolubuprawnionego***
wprzypadkugdyzwnioskiemowypłatęświadczeniawystępujeosobainnaniżuposażony–pełnomocnictwodoreprezentowaniatej
osoby(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
** PotwierdzeniemożezostaćdokonaneprzezKonsultanta,PracownikaPrudentialwOddzialebądźwCentrali,przeznotariuszaluborgan
właściwydoichwydania.
***ZamiastprzedłożeniawrazzwnioskiemkopiidowoduosobistegomożliwejestpotwierdzenietożsamościuKonsultantaPrudentiallub
woddzialePrudential.
STRONA 4 z 11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
Jeślizdarzeniedotyczyumów:Oszczędnościnaplus,Emeryturabezobaw,Startwżycie,PewnyKapitał,PruInwestycjakonserwatywna/
zrównoważona,należywypełnićczęśćOŚWIADCZENIEDOTYCZĄCEFATCAICRS:
OświadczeniedotycząceFATCAiCRSosobyuprawnionej(dotyczyumówOSZCZĘDNOŚCINA
PLUS,OSZCZĘDNOŚCIBEZOBAW,EMERYTURABEZOBAW,STARTWŻYCIE,PEWNYKAPITAŁ,
PRU INWESTYCJAKONSERWATYWNA/ZRÓWNOWAŻONA)
1. Niniejszeoświadczenieskładanejestwceluwypełnieniaobowiązkównałożonychnapolskieinstytucjefinansoweprzezustawęzdnia
9października2015r.owykonywaniuumowymiędzyRządemRzeczypospolitejPolskiejaRządemStanówZjednoczonychAmeryki
w sprawiepoprawywypełnianiamiędzynarodowychobowiązkówpodatkowychorazwdrożeniaustawodawstwaFATCAorazustawę
z dnia9marca2017r.owymianieinformacjipodatkowychzinnymipaństwami.
WskazanewyżejobowiązkiobejmująidentyfikacjęKlientówbędącychrezydentamipodatkowymiinnychkrajów(wtymStanów
Zjednoczonych)lubkontrolowanychprzezrezydentówpodatkowychinnychkrajów(wtymStanówZjednoczonych)orazprzekazanie
danychdotyczącychzawartychprzeznichumówubezpieczeniadoorganówadministracjipodatkowejpaństw,wktórychrezydencja
takichosóbzostałazidentyfikowana(wtymamerykańskiegourzęduskarbowegoInternalRevenueServices–IRS),zapośrednictwem
polskichorganówpodatkowych.
2. Prudentialmaprawozweryfikowaćprawdziwośćdanychzawartychwoświadczeniuiwraziepodejrzenia,iżdanezłożone
w oświadczeniusąnieprawdziwe,możeprosićo przedłożenieprzezKlientadodatkowychdokumentówwcelupotwierdzeniatych
danych.
3. Klientmaprawodostępudoswoichdanych,atakżedoichpoprawianialubusunięcia.
4. WskazanierezydencjipodatkowejinnejniżPolskawniniejszymoświadczeniunakładanaPrudentialobowiązkisprawozdawcze
w zakresieprzekazywaniadoorganówadministracjipodatkowejpaństwawskazanegowtabelipowyżej(zapośrednictwempolskich
organówpodatkowych)danychdotyczącychpolisyijejPosiadacza.Przekazywanymidanymisąwszczególnościimięinazwisko,
adres,dataimiejsceurodzenia,numeridentyfikacjipodatkowej,numerpolisy,wartośćwykupu,płatnościuzyskaneztytułuumowy
ubezpieczeniaorazinnedanewymaganeprzepisamiprawa.
Wyjaśnienia stosowanych pojęć odnoszących się do rezydencji podatkowej.
Rezydencjapodatkowadanegopaństwaoznaczapodleganieopodatkowaniuodcałościdochodówzgodniezprzepisamiprawa
wewnętrznegotegopaństwa,zewzględunamiejscezamieszkanialubinnekryteriumopodobnymcharakterze.
Przykładowozgodniezustawązdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbfizycznychopodatkowaniuodcałościdochodów
w Polscepodlegająosobyfizyczne,któremająmiejscezamieszkanianaterytoriumPolski,tj.:
1)posiadającentruminteresówżyciowychlubgospodarczych(ośrodekinteresówżyciowych)wPolscelub 2)przebywająnaterytoriumPolskidłużejniż183dni.
Prawokrajoweinnychpaństwmożeprzewidywaćodmiennewarunkipowstaniarezydencjipodatkowejwtychpaństwach.Dopowstania
rezydencjipodatkowejmożeprowadzićnp.podejmowaniepracylubdługotrwałypobytwdanympaństwie.Rezydencjępodatkowąnależy
określaćzuwzględnieniemodpowiednichumówounikaniupodwójnegoopodatkowania.
Wszczególnychprzypadkachmożliwejestposiadaniewięcejniżjednejrezydencjipodatkowej.Wtakiejsytuacjiprosimyopodanie
wszystkichkrajów,wktórychPosiadaczrachunkujestrezydentem.WraziewątpliwościwzakresieustaleniaPaństwarezydencji
podatkowejmogąskonsultowaćsięPaństwozwybranymprzezPaństwadoradcąpodatkowym.
PodatnikiemStanówZjednoczonych(osobąamerykańską)jestpodmiotprawny,którymasiedzibęlubmiejscezałożeniawStanach
Zjednoczonych,lubosobafizyczna,któraposiadaobywatelstwoamerykańskielubjestrezydentemStanówZjednoczonychdlacelów
podatkowych.DefinicjarezydentapodatkowegoStanówZjednoczonychobejmuje,wszczególności,osobymającemiejscezamieszkania
naterenieStanówZjednoczonych,posiadaczy„zielonejkarty”lubosobyprzebywającenaterytoriumStanówZjednoczonychprzezokres
dłuższyniż183dniwdanymrokukalendarzowym.SzczegółowadefinicjapodatnikaStanówZjednoczonych(osobyamerykańskiej)
zawartajestw przepisachkodeksupodatkowegoStanówZjednoczonych(InternalRevenueCode).
Jestemświadomy/świadomaodpowiedzialnościkarnejzazłożeniefałszywegooświadczenia.
Oświadczam,żeposiadamwyłączniepolskąrezydencjępodatkową.
TAK NIE
Wprzypadkuodpowiedzi„NIE”proszępodaćwszystkiekrajerezydencjipodatkowej.
Krajrezydencjipodatkowej Numeridentyfikacjipodatkowej(TIN/NIP)wkrajuinnejrezydencji
podatkowej(wpisz„X”,jeżelinumeridentyfikacjipodatkowejnie
zostałnadanywkrajurezydencji)
Niniejszymoświadczam,żezgodniezwewnętrznymiprzepisamiStanówZjednoczonychAmerykijestempodatnikiemStanów
ZjednoczonychAmeryki.
TAK NIE
NumerTIN(amerykańskinumerpodatkowy,wypełnićwprzypadkuodpowiedzi„TAK”)
ŚwiadczenieztytułuUbezpieczeniadodatkowego*
nawypadekpoważnegozachorowania
nawypadekpoważnegozachorowaniaplus
nawypadekpoważnegozachorowaniadziecka
kompleksowejochronynawypadekpoważnegozachorowania
STRONA 5 z 11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
kompleksowegoUbezpieczeniadodatkowegoprzejęciaopłacaniaskładeknawypadekpoważnegozachorowania
przejęciaopłacaniaskładeknawypadekpoważnegozachorowania Nazwapoważnegozachorowania
Datawystąpieniapierwszychobjawów D D M M R R R R Datadiagnozy D D M M R R R R Datawykonaniazabiegu D D M M R R R R
Prosimyopodanieinformacjiolekarzu/ach,który/rzyprowadzilibadanialubleczeniewzwiązkuzww.poważnymzachorowaniem:
Specjalizacja NazwaiadresZOZ-u/szpitala/głównego
miejscapracylekarza Okresleczenia
Załączniki–wymaganedokumenty(prosimyozaznaczeniezałączników):
pełnadokumentacjamedycznapotwierdzającawystąpieniepoważnegozachorowania(wtymkopiewykonanychbadańorazdiagnoza
lekarzaspecjalisty)(kopie)
pełnadokumentacjamedycznadotyczącapoważnegozachorowania,wtymkartyinformacyjneleczeniaszpitalnego,dokumentacja
leczeniaambulatoryjnego,wynikibadań(kopie)
wprzypadkugdyzwnioskiemowypłatęświadczeniawystępujeosobainnaniżUbezpieczony–pełnomocnictwodoreprezentowania
tejosoby(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
** PotwierdzeniemożezostaćdokonaneprzezKonsultanta,PracownikaPrudentialwOddzialebądźwCentrali,przeznotariuszalub
organwłaściwydoichwydania.
ŚwiadczenieztytułuUbezpieczeniadodatkowego*
nawypadekniezdolnościdopracy
nawypadekniezdolnościdzieckadosamodzielnejegzystencji
przejęciaopłacaniaskładeknawypadekniezdolnościdopracy
Datapowstanianiezdolnościdopracy/niezdolnościdosamodzielnejegzystencjiD D M M R R R R OkreszwolnienialekarskiegoodD D M M R R R R do D D M M R R R R
Przyczynaniezdolnościdopracy/niezdolnościdosamodzielnejegzystencji choroba wypadek Choroba
Prosimyopodanieokolicznościzdarzeniabędącegoprzyczynąniezdolnościdopracy,jeżeliniebyłaonaspowodowanachorobą:
Prosimyopodanieinformacjiolekarzu/ach,który/rzyprowadził/libadanialubleczeniewzwiązkuzniezdolnościądopracy:
Specjalizacja NazwaiadresZOZ-u/szpitala/głównego
miejscapracylekarza Okresleczenia/databadania
Załączniki–wymaganedokumenty(prosimyozaznaczeniezałączników):
pełnadokumentacjamedycznapotwierdzającawystąpieniecałkowitejitrwałejniezdolnościdopracy/niezdolnościdosamodzielnej
egzystencji,wtymkartyinformacyjneleczeniaszpitalnego,dokumentacjaleczeniaambulatoryjnego,wynikibadań(kopie)
orzeczeniekomisjilekarskiejZUS/KRUSlubkomisjilekarskiejprzyurzędziepracypotwierdzającecałkowitąniezdolnośćdo
wykonywaniajakiejkolwiekpracyzarobkowej(kopie)
wprzypadkuniezdolnościdopracy/niezdolnościdosamodzielnejegzystencjipowstałejwwynikunieszczęśliwegowypadku
– oficjalnydokumentzpolicjilubprokuraturyopisującyokolicznościwypadku(kopia)
zwolnienialekarskielubopinialekarskapotwierdzająceciągłośćniezdolnościdopracytrwającąnieprzerwanieprzezokresconajmniej
180dni(kopie)
wprzypadkugdyzwnioskiemowypłatęświadczeniawystępujeosobainnaniżUbezpieczony–pełnomocnictwodoreprezentowania
tejosoby(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
** PotwierdzeniemożezostaćdokonaneprzezKonsultanta,PracownikaPrudentialwOddzialebądźwCentrali,przeznotariuszalub
organwłaściwydoichwydania.
STRONA6z11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
ŚwiadczenieztytułuUbezpieczeniadodatkowego*
nawypadekpoważnegoinwalidztwa/uszczerbku
przejęciaopłacaniaskładeknawypadekpoważnegoinwalidztwa/uszczerbku DatapowstaniauszczerbkuD D M M R R R R
Czyuszczerbekbyłspowodowanynieszczęśliwymwypadkiem? TAK NIE Jeślitak,prosimyopodanieokolicznościnieszczęśliwegowypadku:
Czyuszczerbekbyłspowodowanychorobą? TAK NIE Jeślitak,prosimyopodanieszczegółów:
Nazwachoroby
Datawystąpieniapierwszychobjawów D D M M R R R R Datadiagnozy D D M M R R R R Datawykonaniazabiegu D D M M R R R R
Prosimyopodanieinformacjiolekarzu/ach,który/rzyprowadzilibadanialubleczeniewzwiązkuzww.chorobą:
Specjalizacja NazwaiadresZOZ-u/szpitala/głównego
miejscapracylekarza Okresleczenia/databadania
Załączniki:
wprzypadkuuszczerbkuspowodowanegonieszczęśliwymwypadkiem–oficjalnydokumentpotwierdzającyokoliczności
nieszczęśliwegowypadku(kopia)
wprzypadkuuszczerbkuspowodowanegochorobą–pełnadokumentacjamedycznapotwierdzającawystąpienieuszczerbku,wtym
kopiewykonanychbadańorazdiagnozalekarzaspecjalisty(kopie)
wprzypadkugdyzwnioskiemowypłatęświadczeniawystępujeosobainnaniżUbezpieczony–pełnomocnictwodoreprezentowania
tejosoby(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
** PotwierdzeniemożezostaćdokonaneprzezKonsultanta,PracownikaPrudentialwOddzialebądźwCentrali,przeznotariuszalub
organwłaściwydoichwydania.
ŚwiadczenieztytułuUbezpieczeniadodatkowego(pobytwszpitaluluboperacja)*
czaspobytuwszpitaluod D D M M R R R R do D D M M R R R R czaspobytuwszpitaluod D D M M R R R R do D D M M R R R R czaspobytunaOIOMod D D M M R R R R do D D M M R R R R czaspobytunaOIOMod D D M M R R R R do D D M M R R R R dataoperacji D D M M R R R R
dataoperacji D D M M R R R R
Specjalizacja NazwaiadresZOZ-u/szpitala/głównego
miejscapracylekarza Okresleczenia/databadania
Załączniki:
wprzypadkupobytuwszpitalu–kartainformacyjnazpobytuwszpitalu(kopia)
wprzypadkupobytunaOIOM–dokumentpotwierdzającydługośćleczenianaOIOM(kopia)
wprzypadkuoperacji–dokumentpotwierdzającyprzebytąoperację(kopia)
wprzypadkugdyzwnioskiemowypłatęświadczeniawystępujeosobainnaniżUbezpieczony–pełnomocnictwodoreprezentowania
tejosoby(oryginałlubkopiapoświadczonazazgodnośćzoryginałem)**
** PotwierdzeniemożezostaćdokonaneprzezKonsultanta,PracownikaPrudentialwOddzialebądźwCentrali,przeznotariuszalub
organwłaściwydoichwydania.
STRONA7z11
*Podaniedanychwewnioskuumożliwisprawnerozpatrzenieroszczenia.Jeślinamomentskładaniawnioskuniewszystkiedanesą
dostępne,mogązostaćuzupełnionepozłożeniuwniosku.
WniosekowypłatęzaliczkinapoczetświadczeniaztytułuśmierciUbezpieczonego*
DataśmierciUbezpieczonego D D M M R R R R Prosimyopodanieprzyczynyśmierci:
Prosimyopodanieokolicznościśmierci:
Dodatkoweinformacje*
Oświadczeniepowinnozostaćwypełnioneprzezwnioskodawcę,zwyłączeniemprzypadkugdywnioskodawcanieukończył18rokużycia
lubjestosobąubezwłasnowolnioną.
Oświadczenieostatusieosobyzajmującejeksponowanestanowiskapolityczne(PEP)orazichrodzini
współpracowników***
Zapoznałem/amsięzwykazemosóbuznawanychzaosobyzajmująceeksponowanestanowiskapolityczneorazdefinicjąosóbznanych
jakobliscywspółpracownicy,któreznajdująsięnakolejnychstronach.Jestemświadoma/yodpowiedzialnościkarnejzazłożeniefałszywego
oświadczenia:
CzyjestPan/Pani:
Osobązajmującąeksponowanestanowiskopolityczne?
TAK NIE
Członkiemrodzinyosobyzajmującejeksponowanestanowiskopolityczne(tj.:małżonkiem,osobąpozostającąwewspólnympożyciu;dzieckiem
osobyzajmującejeksponowanestanowiskopolityczneidzieckiemmałżonkalubosobypozostającejwewspólnympożyciu;rodzicem)?
TAK NIE
Osobąznanąjakobliskiwspółpracownikosobyzajmującejeksponowanestanowiskopolityczne?
TAK NIE
***Podaniedanychzawartychwdokumenciewynikazprzepisówprawaijestniezbędnedozawarcialubobsługiumowyubezpieczenia
Klauzula informacyjna dotycząca danych osobowych
Poniżejprzedstawiamyważneinformacjedotyczącedanychosobowychosóbuprawnionychdoświadczenia.
1.Kimjesteśmy?
Informujemy,żePrudentialInternationalAssuranceplcSpółkaAkcyjnaOddziałwPolscezsiedzibąwWarszawie(02-670)przy
ul. Puławskiej 182(„Prudential”,„my”)jestadministratoremPana/Panidanychosobowych,takichjakdaneadresowe,daneidentyfikacyjne,
informacjeorelacjipomiędzyosobąwystępującązwnioskiemaosobąuprawnioną,danedotyczącerachunkubankowegoidane
z dokumentów.
2.Wjakimcelu,najakiejpodstawieijakdługobędziemyprzetwarzaćPana/Panidaneosobowe?
Pana/Panidaneosobowebędąprzetwarzaneprzeznaswnastępującychcelach:
1) wypłaty świadczenia–napodstawieuzasadnionegointeresuPrudential;
2) reasekuracji ryzyka–wtymceluudostępnimyPana/Panidanenaszemureasekuratorowinapodstawieprawnieuzasadnionegointeresu
Prudential;
3) statystycznych i/lub analitycznych–napotrzebyrezerwtechniczno-ubezpieczeniowychnapodstawieprzepisówodziałalności
ubezpieczeniowejireasekuracyjnejoraznapodstawieuzasadnionegointeresuPrudential;
4) zapobiegania i wykrywania przestępczościnapodstawieprzepisówodziałalnościubezpieczeniowejireasekuracyjnej;
5) realizacji przepisów o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami,wtymprzepisówFATCA(dotyczyproduktów
oszczędnościowych),orazobowiązkówzwiązanychzprzeciwdziałaniem praniu brudnych pieniędzy i finansowaniu terroryzmu –napodstawieprzepisówoprzeciwdziałaniupraniupieniędzyorazfinansowaniuterroryzmuorazprzepisówowypełnianiu
międzynarodowychobowiązkówpodatkowychorazwdrożeniaustawodawstwaFATCA,atakżeprzepisówo automatycznejwymianie
informacjipodatkowychz innymipaństwami;
6) rachunkowych,napodstawieprzepisóworachunkowości;
7) dochodzenia roszczeń Prudential oraz obrony praw Prudential w postępowaniu karnym–napodstawieprawnieuzasadnionegointeresu
Prudential.
STRONA 8 z 11
Pana/Panidaneosobowebędąprzechowywanedomomentuprzedawnieniaroszczeńztytułuumowyubezpieczenialubdomomentu
wygaśnięciaobowiązkuprzechowywaniadanych,wynikającegozprzepisówprawa.
3.KomuprzekazujemyPana/Panidaneosobowe?
OdbiorcamiPana/Panidanychosobowychbędą:zakładyubezpieczeńlubreasekuracji,KomisjaNadzoruFinansowego,biurainformacji
gospodarczej,GeneralnyInspektorInformacjiFinansowej,RzecznikFinansowy,kancelarieprawne,organyadministracjipaństwowej,o ile
zażądająudostępnieniaPana/Panidanychosobowychwzwiązkuz toczącymsiępostępowaniem,aobowiązekudostępnieniadanych
będziewynikałzprzepisówprawa.
PonadtoPana/Panidanemogąbyćprzekazywanepodmiotomprzetwarzającymdaneosobowenazlecenieadministratora,m.in.
dostawcomusługIT,mającymsiedzibęw WielkiejBrytanii,naterytoriumEuropejskiegoObszaruGospodarczego(„EOG”)lubna
terytoriumpaństwspozaEOG,takichjakIndielubStanyZjednoczone,przyczymtakiepodmiotyprzetwarzajądanenapodstawieumowy
z administratoremiwyłączniezgodniezpoleceniamiPrudential.
KrajespozaEOGmogąnieoferowaćtakiegosamegopoziomuochronydanychosobowychjakkrajeEOG.ZanimPana/Panidaneosobowe
zostanąprzekazanepozaEOG,Prudentialdołożywszelkichstarań,abytakieprzekazanieniedoprowadziłodoobniżeniapoziomuPana/
PaniochronyzagwarantowanegonapodstawieprzepisówobowiązującychwkrajachnależącychdoEOG.NależytaochronaPana/Pani
danychosobowychbędziezapewnionarównieżwraziedalszegoprzekazaniaPana/Panidanychosobowychzpierwotnegopaństwa
trzeciegodoinnego(kolejnego)państwatrzeciegoznajdującegosiępozaEOG.
WprzypadkutransferuPana/PanidanychosobowychpozaEOGichprzekazywanieodbywaćsiębędzienapodstawiestandardowych
klauzulochronydanychprzyjętychprzezKomisjęEuropejską.
MożePan/PanitakżepoprosićododatkoweinformacjewzakresieprzekazywaniadanychpozaEOGiuzyskaćkopięprzyjętychśrodków
ochrony,kontaktującsięznaminazasadachokreślonychwpkt5.
4.Pana/Paniprawa
1) Ma Pan/Pani prawo do żądania:
a. dostępu do swoich danych osobowych,uzyskaniapotwierdzenia,czyPana/Panidaneosobowesąwykorzystywane,uzyskaniaich
kopiiorazdouzyskaniainformacjim.in.o:celachwykorzystania,kategoriachdanychosobowych,kategoriachodbiorców,którymdane
osobowezostałylubzostanąujawnione,planowanymokresieprzechowywaniadanychosobowych,atakżeoźródleichpozyskania
przeznas(art.15RODO–rozporządzeniaogólnegooochroniedanychosobowych);
b. kopii danych osobowych, których nam Pan/Pani dostarczył/a, i przekazaniajejPanu/Panilubinnemuwskazanemupodmiotowi
w powszechnieużywanym,możliwymdoodczytukomputerowegoformacie,jeżeliwykorzystujemyPana/Panidanenapodstawie
zgodylubwceluwykonaniaumowy(art.20RODO);
c. sprostowania Pana/Pani danych osobowych,gdysąniekompletnelubnieprawidłowe(art.16RODO);
d. usunięcia Pana/Pani wszystkich lub niektórych danych osobowych(art.17RODO),jeżeli:
I. wycofał/aPan/Panizgodę,aniemamyinnejpodstawyprawnejwykorzystaniatychdanych;
II. Pana/Panidaneosoboweprzestałybyćniezbędnedocelów,wktórychzostałyzebranelubwktórychbyływykorzystywane;
III. wniósł/wniosłaPan/Panisprzeciw,któryuznaliśmyzazasadny;
IV. Pana/Panidaneosobowesąwykorzystywaneniezgodniezprawem;
e. ograniczenia wykorzystania Pana/Pani danych osobowych(art.18RODO),tj.zażądać,abyśmyzaprzestaliichwykorzystania(nie
dotyczytojednakprzechowywaniaPana/Panidanychosobowych)w sytuacjach,gdy:
I. kwestionujePan/Paniprawidłowośćswoichdanychosobowych–wówczasograniczymyichwykorzystanienaczaspotrzebny
namdosprawdzeniaprawidłowościPana/Panidanych;
II. kwestionujePan/Panizgodnośćzprawemwykorzystaniaprzeznasdanychosobowych;
III. niepotrzebujemyjużtychdanych,alesąonePanu/Panipotrzebnedoustalenia,dochodzenialubobronyjego/jejroszczeń;
IV. wniósł/wniosłaPan/PanisprzeciwwobecwykorzystywaniaPana/Panidanych–doczasupodjęciaprzeznasdecyzjicodo
zasadnościsprzeciwu.
2) Ma Pan/Pani również prawo do:
a. wniesieniasprzeciwuzprzyczynzwiązanychzPana/PaniszczególnąsytuacjąwobecwykorzystywaniaPana/Panidanychosobowych
napodstawienaszychprawnieuzasadnionychinteresów;naskutekwniesieniasprzeciwurozważymy,czy–zewzględunaPana/
Paniszczególnąsytuację–ochronaPana/Paniinteresów,prawi wolnościprzeważanadinteresami,którerealizujemy,wykorzystując
Pana/Panidaneosobowe;jeżeliPana/Panisprzeciwokażesięzasadny,aniemainnejpodstawyprawnejwykorzystaniatychdanych,
usuniemyje(art.21ust.1RODO);
b. cofnięciawyrażonejzgodynawykorzystywaniedanychosobowychwdowolnymmomencie;cofnięciezgodypozostajebezwpływuna
zgodnośćzprawemichwykorzystywanianapodstawiezgodyprzedjejcofnięciem(art.7RODO).
5.Jakmożnasięznamiskontaktować?
Wprzypadkujakichkolwiekpytań,uwagiwnioskówdotyczącychniniejszejklauzuli,wcelucofnięciazgodylubskorzystaniazprzysługujących
prawnależyskontaktowaćsięzPrudentialzapośrednictwemadresue-mail:bok.rodo@prudential.pl,infolinii:801302010(czynnejod
poniedziałkudopiątkuwgodzinach:9.00–18.00),drogąpisemnąnaadressiedzibyPrudential(podanywpkt1niniejszegodokumentu)lub
osobiście/telefoniczniezprzedstawicielemPrudential.
MożePan/PaniteżskontaktowaćsięzInspektoremOchronyDanych,ustanowionymprzezadministratoradanych,podadreseme-mail:
IOD@prudential.pl.
MaPan/PanirównieżprawowniesieniaskargidoPrezesaUrzęduOchronyDanychOsobowych.
Oświadczam,żewszystkiedanewniniejszymwnioskupodałem/amwdobrejwierzeizgodniezmojąnajlepsząwiedzą.
Miejscowość
D D M M R R R R
Dataipodpisosobywystępującejzwnioskiem
STRONA 9 z 11
6.OświadczenieKonsultantalubPracownikaoddziału
Potwierdzam,żewstosunkudoUbezpieczającego/Ubezpieczonego/Uprawnionego/Uposażonegowykonałem/amwszystkieczynności
związanezidentyfikacjąorazweryfikacjątożsamościKlientazgodniezobowiązującymiprzepisamiprawaiwewnętrznymiprocedurami.
D D M M R R R R
Data
ImięinazwiskoKonsultantawspółpracującegolubPracownikaoddziału
Miejscowość
Numer Oddział Podpis
Wykazosóbuznawanychzaosobyzajmująceeksponowanestanowiskapolityczne 1) PrezydentRzeczypospolitejPolskiej;
2) PrezesRadyMinistrów;
3) wiceprezesRadyMinistrów;
4) minister;
5) sekretarzstanu;
6) podsekretarzstanu;
7) poseł;
8) senator;
9) posełdoParlamentuEuropejskiego;
10) członekorganureprezentującegona
zewnątrzpartiępolitycznązgłoszoną
doewidencjipartiipolitycznych,
prowadzonejprzezSądOkręgowy
w Warszawie;
11) członekorganupartiipolitycznej
zgłoszonejdoewidencjipartii
politycznych,prowadzonejprzezSąd
OkręgowywWarszawie,uprawniony
dozaciąganiazobowiązań
majątkowych;
12) sędziaTrybunałuStanu;
13) sędziaSąduNajwyższego;
14) sędziaTrybunałuKonstytucyjnego;
15) sędziaNaczelnegoSądu
Administracyjnego;
16) sędziaSąduApelacyjnego;
17) PrezesNarodowegoBankuPolskiego;
18) członekZarząduNarodowegoBanku
Polskiego;
19) członekRadyPolitykiPieniężnej;
20) pełnomocnyprzedstawiciel
RzeczypospolitejPolskiejwinnym
państwielubprzyorganizacji
międzynarodowej;
21) chargéd’affaires;
22) oficerzajmującystanowiskosłużbowe
wsiłachzbrojnychRzeczypospolitej
Polskiejzaszeregowanedostopni
generalskich(admiralskich);
23) pełnomocnikMinistraObrony
Narodowejpowołanynapodstawie
odrębnejdecyzjiMinistraObrony
Narodowej;
24) dyrektor,prezesprzedsiębiorstwa
państwowegolubinnestanowisko
równoważne;
25) przewodniczącyradynadzorczej
przedsiębiorstwapaństwowego;
26) członekradynadzorczej
przedsiębiorstwapaństwowego;
27) prezeszarząduspółkizudziałem
SkarbuPaństwa,wktórejponad
połowaakcjialboudziałównależy
doSkarbuPaństwalubinnych
państwowychosóbprawnych;
28) członekzarząduspółkizudziałem
SkarbuPaństwa,wktórejponad
połowaakcjialboudziałównależy
doSkarbuPaństwalubinnych
państwowychosóbprawnych;
29) przewodniczącyradynadzorczej
spółkizudziałemSkarbuPaństwa,
wktórejponadpołowaakcjialbo
udziałównależydoSkarbuPaństwa
lubinnychpaństwowychosób
prawnych;
30) członekradynadzorczejspółki
z udziałemSkarbuPaństwa,wktórej
ponadpołowaakcjialboudziałów
należydoSkarbuPaństwalubinnych
państwowychosóbprawnych;
31) dyrektorgeneralnyurzędunaczelnego
organupaństwa;
32) dyrektorgeneralnyurzędu
centralnegoorganupaństwa;
33) dyrektorgeneralnyurzędu
wojewódzkiego;
34) SzefKancelariiPrezydenta
RzeczypospolitejPolskiej;
35) SzefKancelariiPrezesaRady
Ministrów;
36) SzefKancelariiSejmu;
37) SzefKancelariiSenatu;
38) wojewoda;
39) wicewojewoda;
40) marszałekwojewództwa;
41) innyniżmarszałekwojewództwa
członekzarząduwojewództwa;
42) wójt,burmistrz,prezydentmiasta;
43) zastępcawójta,burmistrzai
prezydentamiasta;
44) starosta;
45) innyniżstarostaczłonekzarządu
powiatu;
46) DyrektorGeneralnyKrajowego
OśrodkaWsparciaRolnictwa;
47) zastępcaDyrektoraGeneralnego
KrajowegoOśrodkaWsparcia
Rolnictwa;
48) DyrektorGeneralnyLasów
Państwowych;
49) zastępcaDyrektoraGeneralnego
LasówPaństwowych;
50) DyrektorGeneralnySłużby
Więziennej;
51) zastępcaDyrektoraGeneralnego
SłużbyWięziennej;
52) dyrektorgeneralnysłużby
zagranicznej;
53) dyrektorgeneralnyurzędu
przewodniczącegokomitetu
wchodzącegowskładRady
Ministrów;
54) dyrektorKrajowejSzkoły
AdministracjiPublicznej;
55) zastępcadyrektoraKrajowejSzkoły
AdministracjiPublicznej;
56) DyrektorPolskiegoCentrum
Akredytacji;
57) zastępcaDyrektoraPolskiego
CentrumAkredytacji;
58) dyrektorRządowegoCentrum
Bezpieczeństwa;
59) zastępcadyrektoraRządowego
CentrumBezpieczeństwa;
60) DyrektorTransportowegoDozoru
Technicznego;
61) zastępcaDyrektoraTransportowego
DozoruTechnicznego;
62) GeneralnyDyrektorDrógKrajowych
i Autostrad;
63) zastępcaGeneralnegoDyrektoraDróg
KrajowychiAutostrad;
64) GeneralnyDyrektorOchrony
Środowiska;
65) zastępcaGeneralnegoDyrektora
OchronyŚrodowiska;
66) GeneralnyInspektorInformacji
Finansowej;
67) GłównyGeodetaKraju;
68) zastępcaGłównegoGeodetyKraju;
69) GłównyInspektorFarmaceutyczny;
70) zastępcaGłównegoInspektora
Farmaceutycznego;
71) GłównyInspektorJakościHandlowej
ArtykułówRolno-Spożywczych;
72) zastępcaGłównegoInspektora
JakościHandlowejArtykułówRolno- Spożywczych;
73) GłównyInspektorNadzoru
Budowlanego;
74) zastępcaGłównegoInspektora
NadzoruBudowlanego;
75) GłównyInspektorOchronyRoślin
i Nasiennictwa;
76) zastępcaGłównegoInspektora
OchronyRośliniNasiennictwa;
77) GłównyInspektorOchrony
Środowiska;
78) ZastępcaGłównegoInspektora
OchronyŚrodowiska;
79) GłównyInspektorPracy;
80) zastępcaGłównegoInspektoraPracy;
81) GłównyInspektorSanitarny;
STRONA 10 z 11 82) zastępcaGłównegoInspektora
Sanitarnego;
83) GłównyInspektorTransportu
Drogowego;
84) zastępcaGłównegoInspektora
TransportuDrogowego;
85) GłównyLekarzWeterynarii;
86) zastępcaGłównegoLekarza
Weterynarii;
87) GłównyRzecznikDyscypliny
Finansowej;
88) zastępcaGłównegoRzecznika
DyscyplinyFinansowej;
89) KomendantGłównyPaństwowej
StrażyPożarnej;
90) zastępcaKomendantaGłównego
PaństwowejStrażyPożarnej;
91) KomendantGłównyPolicji;
92) zastępcaKomendantaGłównego
Policji;
93) KomendantGłównyStraży
Granicznej;
94) zastępcaKomendantaGłównego
StrażyGranicznej;
95) KomendantSłużbyOchronyPaństwa;
96) zastępcaKomendantaSłużby
OchronyPaństwa;
97) NaczelnyDyrektorArchiwów
Państwowych;
98) zastępcaNaczelnegoDyrektora
ArchiwówPaństwowych;
99) PrezesAgencjiMieniaWojskowego;
100)zastępcaPrezesaAgencjiMienia
Wojskowego;
101) PrezesAgencjiRestrukturyzacji
i ModernizacjiRolnictwa;
102)zastępcaPrezesaAgencji
Restrukturyzacjii Modernizacji
Rolnictwa;
103)PrezesBiuradosprawSubstancji
Chemicznych;
104)PrezesGłównegoUrzęduMiar;
105)wiceprezesGłównegoUrzęduMiar;
106)PrezesGłównegoUrzędu
Statystycznego;
107)wiceprezesGłównegoUrzędu
Statystycznego;
108)PrezesInstytutuPamięciNarodowej
–KomisjiŚciganiaZbrodniprzeciwko
NarodowiPolskiemu;
109)zastępcaPrezesaInstytutuPamięci
Narodowej–KomisjiŚciganiaZbrodni
przeciwkoNarodowiPolskiemu;
110)PrezesKasyRolniczego
UbezpieczeniaSpołecznego;
111) zastępcaPrezesaKasyRolniczego
UbezpieczeniaSpołecznego;
112)PrezesKrajowegoZasobu
Nieruchomości;
113)zastępcaPrezesaKrajowegoZasobu
Nieruchomości;
114) PrezesNajwyższejIzbyKontroli;
115)wiceprezesNajwyższejIzbyKontroli;
116)członekKolegiumNajwyższejIzby
Kontroli;
117)PrezesNarodowegoFunduszu
Zdrowia;
118)zastępcaPrezesaNarodowego
FunduszuZdrowia;
119)PrezesPaństwowegoGospodarstwa
WodnegoWodyPolskie;
120)zastępcaPrezesaPaństwowego
GospodarstwaWodnegoWody
Polskie;
121)PrezesPaństwowejAgencji
Atomistyki;
122)wiceprezesPaństwowejAgencji
Atomistyki;
123)PrezesPolskiejAgencjiKosmicznej;
124)wiceprezesPolskiejAgencji
Kosmicznej;
125)PrezesPolskiejAgencjiNadzoru
Audytowego;
126)ZastępcaPrezesaPolskiejAgencji
NadzoruAudytowego;
127)PrezesPolskiejAgencjiRozwoju
Przedsiębiorczości;
128)zastępcaPrezesaPolskiejAgencji
RozwojuPrzedsiębiorczości;
129)PrezesPolskiejOrganizacji
Turystycznej;
130)wiceprezesPolskiejOrganizacji
Turystycznej;
131)PrezesProkuratoriiGeneralnej
RzeczypospolitejPolskiej;
132)wiceprezesProkuratoriiGeneralnej
RzeczypospolitejPolskiej;
133)PrezesRządowegoCentrum
Legislacji;
134)wiceprezesRządowegoCentrum
Legislacji;
135)PrezesRządowejAgencjiRezerw
Strategicznych;
136)zastępcaPrezesaRządowejAgencji
RezerwStrategicznych;
137)PrezesUrzęduDozoruTechnicznego;
138)WiceprezesUrzęduDozoru
Technicznego;
139)PrezesUrzęduKomunikacji
Elektronicznej;
140)zastępcaPrezesaUrzęduKomunikacji
Elektronicznej;
141) PrezesUrzęduLotnictwaCywilnego;
142)wiceprezesUrzęduLotnictwa
Cywilnego;
143)PrezesUrzęduOchronyDanych
Osobowych;
144)zastępcaPrezesaUrzęduOchrony
DanychOsobowych;
145)PrezesUrzęduOchronyKonkurencji
i Konsumentów;
146)wiceprezesUrzęduOchrony
Konkurencjii Konsumentów;
147)PrezesUrzęduPatentowego
RzeczypospolitejPolskiej;
148)zastępcaPrezesaUrzędu
PatentowegoRzeczypospolitej
Polskiej;
149)PrezesUrzęduRegulacjiEnergetyki;
150)wiceprezesUrzęduRegulacji
Energetyki;
151) PrezesUrzęduRejestracjiProduktów
Leczniczych,WyrobówMedycznych
i ProduktówBiobójczych;
152)WiceprezesUrzęduRejestracji
ProduktówLeczniczych,Wyrobów
MedycznychiProduktówBiobójczych;
153)PrezesUrzęduTransportu
Kolejowego;
154)wiceprezesUrzęduTransportu
Kolejowego;
155)PrezesUrzęduZamówień
Publicznych;
156)wiceprezesUrzęduZamówień
Publicznych;
157)PrezesWyższegoUrzęduGórniczego;
158)wiceprezesWyższegoUrzędu
Górniczego;
159)PrezesZakładuUbezpieczeń
Społecznych;
160)członekZarząduZakładu
UbezpieczeńSpołecznych;
161) PrezesZarząduBankuGospodarstwa
Krajowego;
162)wiceprezesZarząduBanku
GospodarstwaKrajowego;
163)członekZarząduBanku
GospodarstwaKrajowego;
164)PrezesZarząduNarodowego
FunduszuOchronyŚrodowiska
i GospodarkiWodnej;
165)zastępcaPrezesaZarządu
NarodowegoFunduszuOchrony
ŚrodowiskaiGospodarkiWodnej;
166)PrezesZarząduPaństwowego
FunduszuRehabilitacjiOsób
Niepełnosprawnych;
167)zastępcaPrezesaZarządu
PaństwowegoFunduszuRehabilitacji
OsóbNiepełnosprawnych;
168)ProkuratorGeneralny;
169)zastępcaProkuratoraGeneralnego;
170)ProkuratorKrajowy;
171) PrzewodniczącyKomisjiNadzoru
Finansowego;
172)ZastępcaPrzewodniczącegoKomisji
NadzoruFinansowego;
173)członekKomisjiNadzoru
Finansowego;
174) PrzewodniczącyPaństwowejKomisji
dosprawwyjaśnianiaprzypadków
czynnościskierowanychprzeciwko
wolnościseksualneji obyczajności
wobecmałoletniegoponiżejlat15;
175)członekPaństwowejKomisjidospraw
wyjaśnianiaprzypadkówczynności
skierowanychprzeciwkowolności
seksualnejiobyczajnościwobec
małoletniegoponiżejlat15;
176)PrzewodniczącyKrajowejRady
Radiofoniii Telewizji;
177)zastępcaPrzewodniczącegoKrajowej
RadyRadiofoniiiTelewizji;
178)członekKrajowejRadyRadiofonii
i Telewizji;
179)PrzewodniczącyPaństwowejKomisji
Wyborczej;
180)zastępcaPrzewodniczącego
PaństwowejKomisjiWyborczej;
181)członekPaństwowejKomisji
Wyborczej;
STRONA 11 z 11 to marka Prudential International Assurance plc Spółka Akcyjna Oddział w Polsce
PrudentialInternationalAssuranceplcSpółkaAkcyjnaOddziałwPolsce, ul. Puławska 182, 02-670 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000708052, NIP: 1080022291, infolinia: 801 30 20 10, e-mail: bok@prudential.pl, www.pru.pl 182)przewodniczącyRadydoSpraw
Uchodźców;
183)wiceprzewodniczącyRadydoSpraw
Uchodźców;
184)PrzewodniczącyRadyMediów
Narodowych;
185)członekRadyMediówNarodowych;
186)RzecznikFinansowy;
187)zastępcaRzecznikaFinansowego;
188)RzecznikMałychiŚrednich
Przedsiębiorców;
189)zastępcaRzecznikaMałychiŚrednich
Przedsiębiorców;
190)RzecznikPrawDziecka;
191)zastępcaRzecznikaPrawDziecka;
192)RzecznikPrawObywatelskich;
193)zastępcaRzecznikaPraw
Obywatelskich;
194)RzecznikPrawPacjenta;
195)zastępcaRzecznikaPrawPacjenta;
196)SzefAgencjiBezpieczeństwa
Wewnętrznego;
197)zastępcaSzefaAgencji
BezpieczeństwaWewnętrznego;
198)SzefAgencjiWywiadu;
199)zastępcaSzefaAgencjiWywiadu;
200)SzefBiuraBezpieczeństwa
Narodowego;
201)ZastępcaSzefaBiuraBezpieczeństwa
Narodowego;
202)SzefCentralnegoBiura
Antykorupcyjnego;
203)SzefKrajowegoBiuraWyborczego;
204)SzefKrajowejAdministracji
Skarbowej;
205)zastępcaSzefaKrajowejAdministracji
Skarbowej;
206)SzefSłużbyCywilnej;
207)SzefSłużbyKontrwywiadu
Wojskowego;
208)zastępcaSzefaSłużbyKontrwywiadu
Wojskowego;
209)SzefSłużbyWywiaduWojskowego;
210)zastępcaSzefaSłużbyWywiadu
Wojskowego;
211) SzefSłużbyZagranicznej;
212)SzefUrzędudoSpraw
Cudzoziemców;
213)zastępcaSzefaUrzędudoSpraw
Cudzoziemców;
214)SzefUrzędudoSprawKombatantów
i OsóbRepresjonowanych;
215)zastępcaSzefaUrzędudo
SprawKombatantówi Osób
Represjonowanych.
Osobyznanejakobliscywspółpracownicy
Osobyznanejakobliscywspółpracownicyosóbzajmującycheksponowanestanowiskapolityczneto:
a) osobyfizycznebędącebeneficjentamirzeczywistymiosóbprawnych,jednostekorganizacyjnychnieposiadającychosobowości
prawnejlubtrustówwspólniezosobązajmującąeksponowanestanowiskopolitycznelubutrzymująceztakąosobąinnebliskie
stosunkizwiązanezprowadzonądziałalnościągospodarczą;
b) osobyfizycznebędącejedynymbeneficjentemrzeczywistymosóbprawnych,jednostekorganizacyjnychnieposiadających
osobowościprawnejlubtrustu,októrychwiadomo,żezostałyutworzonewceluuzyskaniafaktycznejkorzyściprzezosobęzajmującą
eksponowanestanowiskopolityczne.
