Do Wójta Gminy Niedźwiada
Wniosek
o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013
Wnioskodawca *1:...
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor)
I. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium:
1. Imię i nazwisko ...
2. Data urodzenia ...
3. Imiona rodziców ...
4. Klasa do której uczęszcza uczeń...
5. Miejsce zamieszkania ...
6. Szkoła/kolegium ...
Adres szkoły/kolegium ...
...tel...
II. Uzasadnienie wniosku
(wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna)
...
...
...
...
III. Sytuacja rodzinna ucznia:
UWAGA
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
1. Liczba osób w rodzinie*2 ..., w tym rodzeństwo w wieku poniżej 24. roku życia:...
2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto)*3 rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj. SIERPIEŃ 2012r.
1) wynagrodzenie ze stosunku pracy ... zł.
2) działalność gospodarcza wykonywana
osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia):
... ...zł.
... ...zł.
... ...zł.
3) dochody z gospodarstwa rolnego ... zł.
4) emerytura – renta, renta strukturalna, renta socjalna ...zł.
świadczenia rodzinne:
5) świadczenia rodzinne:
a) zasiłek rodzinny oraz dodatki
do zasiłku rodzinnego ... zł.
b) zasiłek pielęgnacyjny ... zł.
c) świadczenie pielęgnacyjne ... zł.
6) zasiłek dla bezrobotnych ... zł.
7) alimenty ... ...zł.
8) dodatek mieszkaniowy ... zł.
9) inne dochody ... zł.
10) pobierane inne stypendia o charakterze
socjalnym (jakie, wymienić): ... zł.
Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ... zł.
(Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej).
3. Wydatki rodziny:
1. alimenty na rzecz innych osób w miesiącu... 2012 r. wyniosły ...
(Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty).
4. Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ... zł.
(Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków wymienioną w pkt. 3 i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.)
5. Wnioskowana forma/wnioskowane formy stypendium szkolnego inne niż forma świadczenia pieniężnego, jaka/jakie:
1)...
2)...
3)...
IV. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
- niezwłocznie powiadomię Urząd Gminy w Niedźwiedzie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Biuro Obsługi Oświaty w Niedźwiadzie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
...
(podpis osoby ubiegającej się o stypendium*4)
..., dnia ... 2012 r ...
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1..., 2..., 3..., 4..., 5..., 6..., 7...,
POUCZENIE:
*1 Wniosek mogą złożyć:
- rodzice ucznia, - prawni opiekunowie, - pełnoletni uczeń,
- dyrektor szkoły/kolegium.
*2 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym.
*3 Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł (netto).
*4 W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium.
INFORMACJA DOTYCZĄCA USTALANIA DOCHODU
1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów w sierpniu 2012r. lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 1 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc;
wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, poprzedzającego także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca,w którym dochód został wypłacony.
10.W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
11.W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
STYPENDIA SOCJALNE NA ROK SZKOLNY 2012/2013
Pomoc materialna uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Niedźwiada przysługuje w formie:
• stypendium szkolnego
• zasiłku szkolnego
S typendium szkolne
przysługuje uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów w rodzinie (miesięczny dochód na 1 osobę nie przekraczający kwoty 351 zł netto) do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej niż jednak do ukończenia 24 roku życia, a w szczególności gdy w rodzinie występuje:• bezrobocie,
• niepełnosprawność,
• ciężka lub długotrwała choroba,
• wielodzietność,
• brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
• alkoholizm lub narkomania,
• gdy rodzina jest niepełna lub wystąpił zdarzenie losowe.
Wniosek (podanie) o przyznanie stypendium szkolnego powinno zawierać:
• imię i nazwisko ucznia i jego rodziców,
• miejsce zamieszkania ucznia,
• dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego, w tym zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
• podana forma stypendium szkolnego inna nie forma pieniężna.
Wniosek (podanie) o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września 2012 r., a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych – do dnia 15 października 2012 r. w Biurze Obsługi Oświaty w Niedźwiadzie od poniedziałku do piątku, w godzinach 7.30 – 15.30.
Stypendium szkolne nie przysługuje:
• uczniom klas zerowych,
• uczniom, którzy nie mieszkają na terenie gminy Niedźwiada.
Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który:
• otrzymuje inne stypendium ze środków publicznych z wyjątkiem sytuacji, kiedy łączna kwota otrzymywanych stypendiów nie przekracza 1.820 zł. (rocznie),
• został umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art.7 ust.2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych z późniejszymi zmianami).
Wnioskodawcy zobowiązani są do przedstawienia informacji przy składanych wnioskach o wszystkich dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (podania), bądź w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym dochód ten utracono.
Z asiłek szkolny
może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku, nieżalenie od otrzymywanego stypendium szkolnego.Wniosek (podanie) o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku w
Biurze Obsługi Oświaty w Niedźwiadzie od poniedziałku do piątku, w godzinach 7.30 – 15.30.
U waga!
W związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 106, poz. 622), została
znowelizowana m.in. ustawa o systemie oświaty w zakresie przyznawania pomocy materialnej uczniom. W wyniku wejścia w życie zmian ustawowych, od dnia 1 lipca 2011 roku:
1. dokumentem potwierdzającym wysokość osiąganych dochodów może być nie tylko,tak jak dotychczas, zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów lecz równie oświadczenie, przy czym w takim przypadku w oświadczeniu konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”,
2. w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów mona przedłożyć zaświadczenie lub
oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przy czym w takim przypadku w oświadczeniu konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
FORMY STYPENDIUM SZKOLNEGO
(z wyłączeniem świadczenia pieniężnego) Formami stypendium szkolnego są:
1. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkoła
dodatkowych lekcjach języków obcych, zajęciach dla dyslektyków i dysgrafików, zajęciach:
sportowych, tanecznych i muzycznych,
2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, obejmująca:
a. zakup podręczników szkolnych do klasy, do której uczeń uczęszcza,według obowiązującego wykazu w danej szkole,
b. zakup lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, atlasów i innych książek pomocniczych w realizacji procesu dydaktycznego,
c. zakup pomocy dydaktycznych i naukowych, edukacyjnych programów
komputerowych, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów opłaty za korzystanie z internetu,
d. zakup zeszytów i przyborów szkolnych, tornistrów, plecaków,
e. zakup stroju sportowego wymaganego na zajęciach wychowania fizycznego, w tym:
dresu sportowego, spodenek sportowych, getrów, koszulki gimnastycznej, obuwia sportowego,
f. innych pomocy dydaktycznych niezbędnych na danym etapie (profilu) kształcenia wskazanych przez dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza,
g. pokrycie kosztów wycieczki szkolnej, zakupu biletów oraz dojazdu do kina, teatru, na wystawę, gdy wyjazd organizuje szkoła,
3. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania przez słuchaczy kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, a także uczniów szkół
ponadgimnazjalnych, w tym: zakwaterowanie w bursie, internacie, zakup biletów miesięcznych, inne wymagane obligatoryjnie przez szkołę.
...dnia...
...
imię i nazwisko
...
adres
...
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że dochód netto mojej rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku wyniósł ...zł, słownie słownie ...
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... osoby/osób.
Oświadczam, że w miesiącu...dochód netto na osobę w rodzinie wyniósł...zł.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...
(Podpis rodzica, opiekuna)
Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny ucznia, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, a w przypadku utraty w tym miesiącu dochodu – z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenie i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej ( zasiłki stale i okresowe), dochody z majątku rodziny ( czynsze najmu i dzierżawy).
Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów pomniejszona o:
miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych: składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
... ...dn....
(nazwisko i imię) (miejscowość, data)
...
(adres)
...
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na przekazywanie
stypendium szkolnego na konto bankowe rodzica/opiekuna ucznia
Wyrażam zgodę na wpłacenie stypendium szkolnego przyznanego na moje dziecko/dzieci na konto bankowe – Bank...
...
...
(podpis wnioskodawcy)
