WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym ………/……….
( dotyczy stypendium przyznawanego na podstawie art. 90b, art.90c, art.90d ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. Nr 256 poz.2572 z 2004r. z późniejszymi zmianami)
UWAGA WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA
PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁMNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM Wniosek należy wypełnić czytelnie, dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim długopisem
I. WNIOSKODAWCA
(właściwe zaznaczyć)
rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń
Dyrektor szkoły
II. DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko Imiona
Adres zameldowania
Kod pocztowy Miejscowość
Województwo MAZOWIECKIE Telefon
kontaktowy Adres zamieszkania*
(należy wypełnić wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania)
Kod pocztowy - Miejscowość
Województwo MAZOWIECKIE Telefon
kontaktowy
III. DANE UCZNIA
Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Adres zamieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
IV. INFORMACJA O SZKOLE, do której uczęszcza w roku szkolnym ……….
Nazwa szkoły
Typ szkoły
szkoła podstawowa
gimnazjum
liceum
technikum
szkoła zawodowa
policealna
kolegium
inneKlasa
Adres szkoły
Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu
DATA WPŁYWU WNIOSKU
NR EWIDENCYJNY WNIOSKU ………..
V. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA: DOCHODOWE I SPOŁECZNE (
należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X):
wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (sierpień), nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2013r., poz. 182 z późn. zm.) tj. kwoty 456,00 netto
w szczególności gdy w rodzinie ucznia występuje:
Bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe * (właściwe podkreślić)
VI. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
(WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W RODZINIE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...…
………...
………...
Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych? Tak Nie
Jeśli uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, należy wskazać jego wysokość. ……….zł
Czy rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej przyznanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej? Tak Nie Czy w miesiącu, w którym jest składany wniosek, rodzina utraciła dochód w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku? Jeśli
tak to do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający jego wysokość. Tak Nie
Czy członkowie rodziny posiadają grunty rolne? Jeśli tak, to dochód w wysokości 250zł x ilość hektarów przeliczeniowych
należy uwzględnić w wysokości dochodu. Tak Nie
VII. GRUNTY ROLNE
/ ha przeliczeniowePosiadana ilość hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego, posiadanego przez rodzinę (w załączeniu nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub zaświadczenie właściwego organu
gminy) ……… ha przelicz.
Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego
Ilość ha przeliczeniowych ………x 250 zł =………
……….. zł
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następującej liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
……….. osób
VIII. INFORMACJA O DOCHODACH W RODZINIE
(wnioskodawca wpisuje wszystkich członków rodziny zamieszkałych we wspólnym gospodarstwie domowym niezależnie od tego czy uzyskują dochody czy nie).Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób i w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku dochody netto moje i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły:
LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA DO UCZNIA
ŻRÓDŁO1 DOCHODU
STATUS CZŁONKA
RODZINY /MIEJSCE PRACY/ NAUKI2
WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 MIESIĘCZNY DOCHÓD Z GOSPODARSTWA ROLNEGO
(
Ilość ha przeliczeniowych ……x 250 zł =………… )13 ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO (SUMA WIERSZY od 1-12)
14
OŚWIADCZENIE O MIESIĘCZNYCH WYDATKACH PONOSZONYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY:
Wydatki - kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób (zaświadczenie w zał.)15 DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE
(przy ustalaniu dochodu na osobę w rodzinie należy od łącznego dochodu netto wymienionego w wierszu 13 odjąć wydatki wymienione w wierszu 14 i podzielić przez liczbę osób w rodzinie wymienionych w tabeli).1Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu i dołączyć zaświadczenie o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w „POUCZENIU”, należy wpisać np. wynagrodzenie za pracę, zasiłki: dla bezrobotnych, rodzinny, z pomocy społecznej, świadczenie rodzinne, otrzymywane alimenty, renta, emerytura itp.
2Należy wpisać np. osoba pracująca, bezrobotny, rencista, emeryt, rolnik, uczeń - podać szkołę, do której uczęszcza.
IX. PROSZĘ O PRZYZANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W FORMIE
„x" – należy zaznaczyć wybraną formę/formy1.
Całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, (np. wyjście do kina, teatru), a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. kursy językowe, zajęcia sportowe, kółka zainteresowań w tym:
a zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu
edukacyjnego
b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
c zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym
zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego
e zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy)
opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych
opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjazdach do kin, teatrów itp.
3.
Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych.
4. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym jak zakup podręczników, lektur szkolnych i innych
książek niezbędnych do procesu nauczania oraz przyborów szkolnych.
5. Świadczenia pieniężnego na zasadach określonych w art.90d ust.5 ustawy z dnia 7 września o systemie
oświaty
X. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1. Świadomy/a jestem, iż należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
2. Zapoznałem/am się z zasadami przyznawania stypendium szkolnego dla uczniów.
3. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem”.
4. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Mrozy o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, tj.
o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania - poza obszar Gminy Mrozy.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………
miejscowość, data
………
Podpis wnioskodawcy
XI. ZAŁĄCZNIKI
LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA
należy zaznaczyć – „x"1.
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku
2. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto
3.
Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub
bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić
4.
Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie
zarejestrowanych w Urzędzie Pracy
5. Zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków - właściwe podkreślić
6. Zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego
7.
Kopia odpisu wyroku sądowego-(kopia potwierdzona przez sąd) mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o
nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie)- właściwe podkreślić
8. Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach
9. Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić
10. Oświadczenie o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych
11.
Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha
przeliczeniowych ogólnej powierzchni.
12. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie – osoby prowadzące działalność gospodarczą .
13. Zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta.
14. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodach netto, ucznia odbywającego płatną praktykę zawodową.
15.Inne dokumenty wymienić, jakie:
...
...
POUCZENIE
1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.
2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo.
3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekroczy dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 3003r. o świadczeniach rodzinnych.
4. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Mrozy o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
6. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowę najmu mieszkania zawartą przez rodziców)
INFORMACJE NA TEMAT DOCHODU
I. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 456 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie.
II. Zasady obliczania dochodu:
1) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z mi e s i ą c a p o p r z e d z a j ą c e go z ł o ż e n i e wn i o s k u l ub w p r z yp a d k u ut r a t y d o c ho d u z mi e s i ą c a , w kt ó r y m wn i o s e k z o s t a ł z ł o ż o n y , bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu ustalonego w myśl ust. II pkt.1. nie wlicza:
jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego;
zasiłku celowego;
pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty;
wartości świadczenia w naturze;
świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
III. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:
1. przychodu;
2. kosztów uzyskania przychodu;
3. różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4. dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. II pkt. 3;
5. odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6. należnego podatku;
7. odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
IV. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
V. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł.
VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
VII. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
VIII. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu
Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Wykaz dokumentów do ustalenia dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:
UWAGA:
