OŚWIADCZENIE
O STANIE MAJĄTKOWYM PŁATNIKA SKŁADEK
Dotyczy: ………...1
Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do stanu faktycznego sprawy, należy wpisać odpowiednio: „nie dotyczy”, „nie posiada” itp.
I. DANE IDENTYFIKACYJNE:
NIP...
REGON...
PKD...
Nr KRS...
Nazwa...
Adres siedziby...
II. INNE DANE:
1. Data rozpoczęcia działalności ...
2. Forma prawna działalności (przedsiębiorstwo państwowe, komunalne, spółdzielnia, fundacja, stowarzyszenie, spółka prawa handlowego: jawna, komandytowa, z ograniczoną odpowiedzialnością, akcyjna, komandytowo-akcyjna, partnerska i inne...
4. Wielkość przedsiębiorcy (podać zgodnie z kryteriami określonymi w art. 104-106 i 108 ustawy z dn. 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, ze zm.)...
5. Forma opodatkowania...
6. Urząd Skarbowy...
7. Wspólnicy – w przypadku spółek osobowych, tj.: jawna, komandytowa, partnerska, komandytowo-akcyjna – i ich dane identyfikacyjne (NIP, PESEL):
a...
b...
c...
8. Skład Zarządu – w przypadku innych podmiotów
a...
b...
c...
III. STAN MAJĄTKOWY I MOŻLIWOŚCI PŁATNICZE
Zobowiązania
(podać: wysokość, okres spłaty, kwota miesięcznej raty):
z tytułu podatków
z tytułu zaciągniętych kredytów 1.
inne
2. Wierzytelności
podać wysokość, termin realizacji, dane identyfikujące podmiotów posiadających zobowiązania wobec dłużnika / płatnika
3. Posiadane akcje, obligacje, papiery wartościowe, udziały w innych podmiotach, itp.
4. Konta bankowe
(podać nazwy wszystkich banków w których płatnik posiada konta oraz numery rachunków bankowych)
5. Majątek ruchomy stanowiący środki trwałe (podać: wykaz ruchomości i określić ich wartość szacunkową oraz dane identyfikujące – np. rok produkcji, nr rejestracyjny, markę itp.)
6. Majątek nieruchomy (podać: nr KW, położenie, oraz określić rodzaj nieruchomości, formę własności, wartość szacunkową)
7. Aktualna sytuacja finansowa
(opis sytuacji ekonomiczno finansowej zawierającej podstawowe dane o bieżącej sytuacji finansowej, w tym o: zdolności konkurowania na rynku, obrotach, zdolnościach produkcyjnych, zapasach, zyskowności lub ponoszeniu strat, zadłużeniu, zdolności
kredytowej lub zdolności do uzyskania poręczeń lub gwarancji, działaniach , które zostały podjęte w celu naprawy sytuacji finansowej przedsiębiorstwa) W przypadku zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej wskazać źródło finansowania układu ratalnego
8. Rodzaj podjętych działań uzdrawiających gospodarkę finansową
(podać: datę wszczęcia postępowania ugodowego, układowego, nazwy głównych wierzycieli uczestniczących w postępowaniach, itp.)
9. Prognozy wyjścia z kryzysu finansowego oraz planowane działania zmierzające do poprawy sytuacji finansowej
IV. PROPONOWANY SPOSÓB UREGULOWANIA NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK2
...
...
...
V. DODATKOWE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA ROZSTRZYGNIĘCIE WNIOSKU
...
...
...
Oświadczam, że prawdziwość danych jest zgodna ze stanem faktycznym. Załączam dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone we wniosku o udzielenie ulgi / umorzenie.
... ...
( miejscowość i data ) (podpis osoby składającej oświadczenie)
2wypełnić w przypadku ubiegania się o rozłożenie na raty należności z tytułu składek / odroczenie terminu płatności składek; zmianę warunków umowy o rozłożenie na raty
