………...
(imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna)
………
(adres zamieszkania)
………
Pan Tomasz Rurarz
Dyrektor Publicznego Gimnazjum im. T. Kościuszki w Dąbrówce
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników dla mojego dziecka, które w roku szkolnym 2011/2012 będzie uczęszczało do …… klasy PG w Dąbrówce:
Nazwisko ………..……..
Imię (imiona) ……….
Data urodzenia ………
O dofinansowanie ubiegam się z tytułu (proszę zaznaczyć jedną z opcji A, B lub C):
A. Posiadania przez moje dziecko orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego (należy dołączyć orzeczenie). Dotyczy uczniów klas I-III gimnazjum.
B. Trudnej sytuacji finansowej mojej rodziny – dochód na osobę poniżej 351 zł.
netto (należy wypełnić tabelę i oświadczenie zamieszczone poniżej). Dotyczy tylko uczniów klas III gimnazjum.
Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku):
1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej), świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty.
2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego – 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok.
3. Emeryci, renciści – kserokopię odcinku emerytury lub renty.
4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą – oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego.
Lp. Imię i nazwisko Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Wysokość dochodu netto miesięcznie w zł.
1 2 3 4 5 6 7 8
Łączny dochód gospodarstwa domowego
Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym
Oświadczam, że nie mam żadnych innych dochodów poza wymienionymi powyżej i że dochód na jednego członka rodziny w moim gospodarstwie domowym uzyskanym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi ………zł (słownie
………....………....), a w skład gospodarstwa wchodzi …… osób w tym …… dzieci.
C. Trudnej sytuacji mojej rodziny spowodowanej m. in. (proszę zaznaczyć te, które dotyczą): Dotyczy tylko uczniów klas III gimnazjum.
– ubóstwem (dochód na osobę powyżej 351 zł. netto), - sieroctwem,
- bezdomnością, - bezrobociem,
- niepełnosprawnością,
- długotrwałą lub ciężką chorobą, - przemocą w rodzinie,
- potrzebą ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
- bezradnością w sprawach opiekuńczo – wychowawczych i prowadzenia gosp. dom., - trudności w integracji cudzoziemców,
- trudności w przystosowaniu do życia poi zwolnieniu z zakładu karnego, - alkoholizmu lub narkomanii,
- zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowej.
Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku):
1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej), świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty.
2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego – 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok.
3. Emeryci, renciści – kserokopię odcinku emerytury lub renty.
4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą – oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego.
Lp. Imię i nazwisko Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Wysokość dochodu netto miesięcznie w zł.
1 2 3 4 5 6 7 8
Łączny dochód gospodarstwa domowego
Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym
Szczegółowe uzasadnienie:
………
………
………
………
………
Pod rygorem odpowiedzialności karnej (Art. 233. § 1. Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) potwierdzam prawdziwość powyższych danych,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie do potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
W załączeniu (dokumenty potwierdzające dochody, trudną sytuację rodzinną, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego itp.):
1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………...
……… ………...
(miejscowość, data) (podpis rodzica lub opiekuna)
Instrukcja wypełniania wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników
O dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2010/2011 mogą się ubiegać rodzice (prawni opiekunowie) uczniów, którzy w roku szkolnym 2010/2011 będą uczęszczali do Publicznego Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce w następujących przypadkach:
Sytuacja ucznia Dotyczy klas Część wniosku do wypełnienia Załączniki
Uczeń posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Uczniowie klas I – III gimnazjum
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna), - dane ucznia, - zaznaczyć literę „A”, - w załączeniu: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego,
- złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem.
Należy dołączyć:
- oryginał orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez Poradnię Psychologiczno – Pedagogiczną.
Uczeń pochodzi z rodziny znajdującej się w trudnej sytuacji finansowej (dochód na osobę poniżej 351 zł. netto).
Tylko uczniowie klas III gimnazjum.
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna), - dane ucznia, - zaznaczyć literę „B”, - tabelę z dochodami, - oświadczenie pod tabelą, - w załączeniu: wymienić wszystkie zaświadczenia potwierdzające dochody, dołączone do wniosku,
- złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem.
Należy dołączyć dokumenty potwierdzające dochody:
- potwierdzenie zarobków netto, świadczeń z opieki społecznej, alimentów (zaświadczenie z pracy lub opieki społecznej),
- rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego – 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok.
- emeryci, renciści –
kserokopię odcinku emerytury lub renty.
- prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą – oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z urzędu skarbowego.
Nieobligatoryjnie decyzją dyrektora gimnazjum, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny o dochodzie powyżej 351 zł. na osobę netto, ale w rodzinie występuje:
– ubóstwo, - sieroctwo, - bezdomność, - bezrobocie, - niepełnosprawność, - długotrwała lub ciężka choroba,
- przemoc w rodzinie, - potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
- bezradność w sprawach opiekuńczo –
wychowawczych i prowadzenia gosp. dom., - trudności w integracji cudzoziemców,
- trudności w przystosowaniu do życia poi zwolnieniu z zakładu karnego,
- alkoholizm lub narkomania, - zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe.
Tylko uczniowie klas III gimnazjum
Uwaga!!!
W tym przypadku dofinansowanie
nie ma charakteru obligatoryjnego.
Jest przyznawane
decyzją dyrektora w
miarę posiadanych
środków, po przeanalizowaniu
sytuacji wszystkich uczniów, którzy
ubiegają się o dofinansowanie
w tym trybie.
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna), - dane ucznia, - zaznaczyć literę „C”,
- wypełnić tabelę z dochodami, - zaznaczyć problemy
występujące w rodzinie, - szczegółowo uzasadnić wniosek,,
- w załączeniu: wymienić wszystkie zaświadczenia potwierdzające sytuację występującą w rodzinie,
- złożyć własnoręczny podpis pod wnioskiem.
Należy dołączyć:
- dokumenty potwierdzające trudną sytuację występującą w rodzinie.
Wniosek należy złożyć wraz z załącznikami w sekretariacie Publicznego Gimnazjum im.
Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce do dnia 30 czerwca 2011 r.
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu podręczników – wymagana faktura imienna.
Dofinansowanie do zakupu podręczników dla uczniów gimnazjum w roku szkolnym
2011/2012 maksymalnie może wynosić jednorazowo do 325 zł.
WYPEŁNIA SZKOŁA
Po przeanalizowaniu wniosku i załączników stwierdzam, że:
A. Uczeń, którego dotyczy wniosek posiada / nie posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.
B. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, w której dochód netto na osobę przekracza / nie przekracza kryterium dochodowe.
C. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, która przekracza kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji w związku z (szczegółowe uzasadnienie):
………
………
………
………
………
W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie / negatywnie i przyznano / nie przyznano dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w kwocie ………
(słownie: ………..)
………
(data, podpis i pieczęć dyrektora)
