Wniosek o zmianę warunków

(1)

1 / 8

Wniosek o zmianę warunków

Kredytu hipotecznego Kredytu budowlanego Kredytu hipotecznego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu budowlanego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu konsolidacyjnego Pożyczki hipotecznej Kredytu hipotecznego z dopłatami do oprocentowania Kredytu budowlanego z dopłatami do oprocentowania Kredytu na indywidualne budownictwo mieszkaniowe Kredytu na zakup budynków lub lokali mieszkalnych

(dotyczy klientów obsługiwanych w oddziałach Banku, będących przed dniem połączenia oddziałami BGŻ S.A.)

(pola opisowe prosimy wypełnić drukowanymi literami, w polach wyboru prosimy wstawić „X”)

w zakresie:

podwyższenia kredytu o kwotę I__I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN (słownie:I___________________________________________________I)

obniżenia kredytu o kwotę I__I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN (słownie: I______________________________________________I)

przedłużenia okresu kredytowania do dnia I__I__I__I__I – I__I__I – I__I__I

skrócenia okresu kredytowania do dnia I__I__I__I__I – I__I__I – I__I__I

daty spłaty kredytu / pożyczki¹⁾ z dnia I__I__I na dzień I__I__I

formy / przedmiotu¹⁾ zabezpieczenia kredytu / pożyczki¹⁾ z I_______________________________________I na I____________________________________I

waluty spłaty kredytu / pożyczki¹⁾ udzielonego / udzielonej¹⁾ w I__I__I__I z PLN na walutę kredytu / pożyczki¹⁾

zawieszenia spłaty jednej raty kredytu kapitałowo-odsetkowej / odsetkowej¹⁾ (w okresie karencji) i rozpisania na I__I__I rat

inna zmiana (jaka?)

I________________________________________________________________________________________________________________________________I I________________________________________________________________________________________________________________________________I (wypełnia Bank BGŻ BNP Paribas S.A.)

IIIII - III - III

Data wpływu do Banku BGŻ BNP Paribas S.A. (rrrr-mm-dd)

Bank BGŻ BNP Paribas SPÓŁKA AKCYJNA

II / IIIIIIIIIII / IIIII / IIIII / IIII__I

Nr Umowy kredytu / pożyczki

(2)

2 / 8

I. Informacje dotyczące Wnioskodawcy / Współwnioskodawców

¹⁾

Wnioskodawca

(będący Kredytobiorcą Docelowym w przypadku kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami do oprocentowania)

Współwnioskodawca

(będący / niebędący Kredytobiorcą Docelowym w przypadku kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami do oprocentowania)

Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas?

nie tak

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imiona

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

PESEL

IIIIIIIIIII__I

Data urodzenia w przypadku nierezydentów

(rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Stan cywilny

panna / kawaler

zamężna /

żonaty rozwiedziona / rozwiedziony

wdowa / wdowiec

pozostający w separacji

Stan cywilny

panna / kawaler

zamężna /

żonaty rozwiedziona / rozwiedziony

wdowa / wdowiec

pozostający w separacji

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa rozdzielność

majątkowa

nie dotyczy

Stosunek majątkowy z małżonkiem

wspólność

majątkowa rozdzielność

majątkowa

nie dotyczy

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

dowód osobisty paszport

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII

Obywatelstwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Dokument tożsamości

dowód osobisty paszport

Seria i numer

IIII IIIIIIIIII

Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Nr domu Nr mieszkania

IIIII IIIII

Kod pocztowy Miejscowość

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zameldowania na pobyt stały

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

(3)

3 / 8 Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zamieszkania

(wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania)

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Adres zamieszkania

(wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania)

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIII IIIII

III - IIII IIIIIIIIIIIIII

Powiat

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Województwo

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

Kraj

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I Adres korespondencyjny

Ulica

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

IIIII IIIII III - IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII

Nr telefonu

komórkowy domowy

IIIIIIIIII IIIIIIIIII Wykształcenie

podstawowe / gimnazjalne

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

wyższe magisterskie

Wykształcenie

podstawowe / gimnazjalne

zawodowe średnie

policealne wyższe

zawodowe

wyższe magisterskie

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III

w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III

Liczba osób w gospodarstwie domowym: III w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: III Status mieszkaniowy

właściciel domu / mieszkania

współwłaściciel domu / mieszkania

uprawniony z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

uprawniony z tytułu spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu

zamieszkiwanie z rodzicami

zamieszkiwanie z dziećmi

inne I______________________I

Najemca:

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)

mieszkania komunalnego

mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (pokój)

Status mieszkaniowy

właściciel domu / mieszkania

współwłaściciel domu / mieszkania

uprawniony z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu

uprawniony z tytułu spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu

zamieszkiwanie z rodzicami

zamieszkiwanie z dziećmi

inne I______________________I

Najemca:

od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)

mieszkania komunalnego

mieszkania zakładowego

od osoby prywatnej (pokój)

II. Informacje dotyczące źródła i wysokości dochodów Wnioskodawcy / Współwnioskodawców

Wnioskodawca Współwnioskodawca

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno podstawowe.

Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno

podstawowe.

(4)

4 / 8

Średni miesięczny dochód netto z tytułu: Średni miesięczny dochód netto z tytułu:

Umowa o pracę na czas nieokreślony

(z ostatnich 6 miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

dochód w walucie innej niż PLN²⁾

podstawowe źródło

Umowa o pracę na czas nieokreślony

(z ostatnich 6 miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do

(z ostatnich 6 miesięcy) I__I__I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa o pracę na czas określony do

(z ostatnich 6 miesięcy) I__I__I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 6 miesięcy)

I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 6 miesięcy)

dochód w PLN

Emerytura /zasiłek przedemerytalny

(z ostatniego miesiąca)

dochód w PLN

Emerytura /zasiłek przedemerytalny

(z ostatniego miesiąca)

dochód w PLN

Renta

(z ostatniego miesiąca) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN dochód w walucie innej niż PLN²⁾

Renta

(z ostatniego miesiąca) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN dochód w walucie innej niż PLN²⁾

Działalność gospodarcza (z ostatnich

12 miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Działalność gospodarcza (z ostatnich

12 miesięcy) I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium

doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski)

I_________________I I_________________I

dochód w PLN

Inne (jakie, np.

stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I_________________I I_________________I

dochód w PLN

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nazwa pracodawcy

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Okres zatrudnienia

Staż pracy

u aktualnego pracodawcy

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

Okres zatrudnienia

Staż pracy

u aktualnego pracodawcy

Całkowity staż pracy (w tym prowa- dzonej działalności gospodarczej)

(5)

5 / 8 Lata Miesiące

I__I__I I__I__I

Lata Miesiące I__I__I I__I__I

Nazwa przedsiębiorcy

(w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej)

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Nazwa przedsiębiorcy

(w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej)

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Forma opodatkowania

podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość)

podatkowa księga przychodów i rozchodów

ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

karta podatkowa

Forma opodatkowania

podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość)

podatkowa księga przychodów i rozchodów

ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

karta podatkowa

III. Informacje dotyczące zobowiązań Wnioskodawcy / Współwnioskodawców

¹⁾

Tytuł zobowiązania

Wysokość zobowiązań

Ogółem w PLN

W tym: w walucie takiej samej jak waluta dochodu

(podać kwotę w PLN wg kursu sprzedaży waluty obowiązującego w Banku BGŻ BNP

Paribas S.A.

w dniu przyjęcia wniosku) Wysokość limitów kredytowych kart płatniczych / kart

płatniczych z odroczonym terminem płatności (charge) I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN Wysokość kredytów odnawialnych dla posiadaczy konta

osobistego (rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego) I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN Wysokość miesięcznych rat z tytułu:

1) posiadanych produktów hipotecznych I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN 2) posiadanych produktów innych niż produkty

hipoteczne I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

3) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach

hipotecznych I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN

4) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach

innych niż produkty hipoteczne I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN Stałe zobowiązania finansowe, inne niż kredytowe I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN x

Wysokość miesięcznych kosztów utrzymania gospodarstwa domowego

I__I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN x

IV. Informacja dotycząca przedmiotu zabezpieczenia (wypełnić w przypadku zmiany przedmiotu zabezpieczenia)

Proponowany przedmiot zabezpieczenia

Lokalizacja – dokładny adres (numery ewidencyjne działek gruntu, ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo) / adres lub nazwa nieruchomości w budowie (w przypadku inwestycji realizowanej przez dewelopera / SM)

I___________________________________________________________________________________I I____________________________________________________________________________________I

I____________________________________________________________________________________|

Nr księgi wieczystej

I___________________________________________________________________________________|

Właściciel nieruchomości (deweloper) / użytkownik wieczysty / uprawniony z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu – nazwa, adres, osoba do kontaktu - nazwisko i imię, numer telefonu

I___________________________________________________________________________________|

(6)

6 / 8

V. Oświadczenia Wnioskodawcy / Współwnioskodawców

Wnioskodawca Współwnioskodawca

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym W niosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym Wniosku.

Zobowiązuję się do upoważnienia pracodawcy, aby w każdym czasie w okresie kredytowania na żądanie Banku BGŻ BNP Paribas S.A., udzielał Bankowi BGŻ BNP Paribas S.A. informacji o moich dochodach lub potwierdzał fakt mojego zatrudnienia³⁾.

Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530, z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do wystąpienia, bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) oraz innych ustaw.

Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne.

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej „Wnioskiem”:

nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości.

Oświadczam, iż:

nie mam mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą nie prowadzę prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie

Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne.

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej „Wnioskiem”:

nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości.

Oświadczam, iż:

nie mam mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą nie prowadzę prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, umieszczonych w bazie danych Banku BGŻ BNP Paribas S.A. w celu przekazywania przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. na podany poniżej adres e-mail informacji o oferowanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. produktach i usługach bankowych.

Wnioskodawca: tak nie Współwnioskodawca: tak nie

W przypadku złożenia ustnego oświadczenia o zawarciu lub przystąpieniu do ubezpieczenia oferowanego przez Bank, Kredytobiorców/ Pożyczkobiorców kredytów hipotecznych, w trakcie okresu kredytowania podczas rozmowy telefonicznej z pracownikiem Banku BGŻ BNP Paribas S.A. upoważniam Bank do przekazania TU AGA International SA Oddział W Polsce, Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji „WARTA” S.A. , Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A., BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group , BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A., Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce, informacji dotyczących Umowy kredytu stanowiących tajemnicę bankową w rozumieniu art. 104 ustawy Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2015 r., poz 128 z późn. zm.), wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywania Umów Ubezpieczenia i wypłaty ewentualnego świadczenia ubezpieczeniowego.

Wnioskodawca: tak nie Współwnioskodawca: tak nie

O decyzji w zakresie zmiany warunków umowy proszę mnie / nas¹⁾ powiadomić:

telefonicznie na nr I__I__I__I__I__I__I__I__I_ | e-mailem na adres I__________________________I @ I________________________I

Oświadczam, że zostaliśmy poinformowani o wysokości prowizji za zmianę warunków umowy, która wyniesie I__I , I__I__I% tj.

I__I__I__I__I__I , I__I__I PLN i ją akceptujemy.

6)Oświadczam, że:

1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych¹⁾ przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16 w zakresie niezbędnym do udzielenia kredytu / pożyczki¹⁾, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.),

2) poinformowano mnie, iż moje dane osobowe zawarte w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych zbierane są przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. w celu ustalenia mojej zdolności kredytowej, w szczególności w celu potwierdzenia deklarowanego przeze mnie stanu cywilnego.

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że zatrzymuje oryginał Wniosku o zmianę warunków i załączniki do niego, nawet jeżeli Bank BGŻ BNP Paribas S.A. nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy kredytu / pożyczki¹⁾.

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że opłata za sporządzenie „Informacji o oszacowaniu wartości nieruchomości” dokonana na rachunek podmiotu zewnętrznego, współpracującego z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. w zakresie szacowania wartości nieruchomości,

nie podlega zwrotowi, bez względu na podjętą decyzję kredytową.

VI. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, iż:

1) administratorem danych osobowych Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16,podanie przez Wnioskodawcę / Współwnioskodawcę danych osobowych jest dobrowolne, przy czym Bank BGŻ BNP Paribas S.A. zbiera te dane w celu rozpatrzenia Wniosku oraz wykonania zawieranej z Wnioskodawcą / Współwnioskodawcami umowy,

2) Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści ich danych oraz ich poprawiania,

3)

Bank BGŻ BNP Paribas S.A. przekazuje dane Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.

Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, jak również może przekazać te dane do zbioru danych Systemu Bankowy Rejestr, którego administratorem jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczkowskiego 8 – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa zgodnie z art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm), w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.

(7)

7 / 8

Czytelny podpis Wnioskodawcy Czytelny podpis Współwnioskodawcy

VII. Upoważnienie do przekazywania informacji objętych tajemnicą bankową

W trybie określonym w art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.), upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do przekazywania informacji stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. w czasie negocjacji lub dokonywania innych czynności zmierzających do zawarcia – zgodnie z niniejszym wnioskiem - aneksu do umowy kredytu/pożyczki, jak również będących w posiadaniu Banku BGŻ BNP Paribas S.A., w związku z ewentualnie wykonywanymi na moją rzecz - w dniu złożenia wniosku - innymi czynnościami bankowymi, podmiotom Grupy BNP PARIBAS, o których informacje znajdują się na stronie internetowej www.bnpparibas.com, w szczególności BNP Paribas S.A. z siedzibą w Paryżu, BNP Paribas Fortis SA/NV z siedzibą w Brukseli, BNP Paribas Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Arval Service Lease Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie i Cardif Services Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz organom i urzędom nadzorującym Grupę BNP PARIBAS oraz podmiotom prowadzącym audyt Grupy BNP PARIBAS.

Data (rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Data (rrrr-mm-dd)

IIIII - III - III

Czytelny podpis Wnioskodawcy Czytelny podpis Współwnioskodawcy

Wypełnia osoba przyjmująca Wniosek

Login pracownika w systemie Eurobank On-Line

IIIIIIIIIIII I___________________________________________________I

ID wniosku kredytowego

Dane przyjmującego Wniosek Nazwisko

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Imię Nr telefonu

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII__I

IIIIIIIII__I

Oddział

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Uwagi przyjmującego Wniosek

II II II II I__I

Data (rrrr-mm-dd)

I__I__I__I__I - I__I__I - I__I__I

(8)

8 / 8 Podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji

Uzasadnienie⁵⁾

II II II II I__I

1) niepotrzebne skreślić

2) dochód przeliczyć wg kursu średniego NBP z dnia przyjęcia wniosku kredytowego

3) dotyczy Wnioskodawcy / Współwnioskodawców osiągających dochód z tytułu umowy o pracę

4) dotyczy Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy osiągającego dochód w walucie innej niż PLN

5) dotyczy zmiany warunków umowy niewymagającej podjęcia decyzji kredytowej, określonej w odrębnych przepisach wewnętrznych BGŻ S.A.

6) dotyczy Współwnioskodawcy posiadającego stan cywilny: rozwiedziona / rozwiedziony, pozostający w separacji oraz stosunek majątkowy z małżonkiem na zasadzie rozdzielności majątkowej

Wniosek o zmianę warunków