9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu. 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu

(1)

Wn-O

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).

Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.

Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.

A. Dane o wniosku

1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu

1. Zwykły 2. Korygujący

└──┴──┴──┴──┘

-^{└──┴──┘}-^{└──┴──┘}

B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD

7. Województwo 8. Miejscowość

9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

14. Telefon² 15. Faks² 16. E-mail

B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1

17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu

22. Telefon² 23. Faks² 24. E-mail

B3. Rachunek bankowy

25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy

27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)³

Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota

1 ^31. ^32.

2 ^33. ^34.

3 ^35. ^36.

4 ^37. ^38.

5 ^39. ^40.

6 ^41. ^42.

7 ^43. ^44.

8 ^45. ^46.

9 ^47. ^48.

10 ^49. ^50.

1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X.

2 Należy podać także numer kierunkowy.

3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).

Wn-O 1/2

(2)

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)⁴

Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota

11 ^51. ^52.

12 ^53. ^54.

13 ^55. ^56.

14 ^57. ^58.

15 ^59. ^60.

16 ^61. ^62.

17 ^63. ^64.

18 ^65. ^66.

19 ^67. ^68.

20 ^69. ^70.

21 ^71. ^72.

22 ^73. ^74.

23 ^75. ^76.

24 ^77. ^78.

25 ^79. ^80.

Razem⁵ ^81.

Wkład własny ^82.

Do sfinansowania z wnioskowanych środków⁶ ^83.

Oświadczam, że¹:

jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a) pracy niepozostający(a) w zatrudnieniu

korzystałem(am) / nie korzystałem(am) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej

posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków

byłem(am) / nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).

Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

84. Data sporządzenia wniosku

└──┴──┴──┴──┘

-^{└──┴──┘}-^{└──┴──┘}

85. Podpis wnioskodawcy

4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).

5 Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 + poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + poz. 66 + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80.

6 Poz. 83 = poz. 81 – poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.) — wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

Wn-O 2/2

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż:

1. spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności

gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej;

2. jestem zarejestrowany(-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu jako bezrobotny(-na) / poszukujący (-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu*;

3. w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej;

4. w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(-am) członkiem spółdzielni socjalnej;

5. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;

6. nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty;

7. w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy;

8. przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy;

9. otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z Zasadami przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.

*/ niepotrzebne skreślić

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań” oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

...

data i czytelny podpis wnioskodawcy

(9)

Wykaz załączników do wniosku Wn–O (dz. gospodarcza/rolnicza):

1. Dodatkowe informacje do wniosku – załącznik nr 1

2. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka oraz poręczyciela i współmałżonka. * 3. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Zgierzu (filiach) potwierdzające status osoby bezrobotnej

lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu,

4. Kserokopia aktualnego odcinka renty (w przypadku rentobiorców)*,

5. Zaświadczenie lekarza –uprawnionego do badań profilaktycznych - stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności ( po przyznaniu środków ),

6. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności lub/i przyszłych pracowników*,

7. Zaświadczenie z US o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku,

8. Informację o otrzymanej pomocy publicznej lub informację o nieotrzymaniu pomocy, stanowiącą

załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 roku w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. z 2007 Nr 61 poz. 413) 9. Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela

(umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu

z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni)*,

10. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku,

11. Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej*,

12. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków, 13. Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością.

*Oryginały do wglądu

(10)

1

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

………

………...

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

………

……….

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę¹

...

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

……….

………...

1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

Załącznik

do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

(11)

2

5.

6.

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

………

……….

8. Data utworzenia

………..………..

2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

Forma prawna²

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)

………

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3):

1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

(12)

3 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy^2a

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat

przewyższa 50 % wysokości kapitału

zarejestrowanego³ w tym wysokość straty w ciągu

ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość

niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości

jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa

25 % wysokości tego kapitału?

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym⁴?

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

b) obroty wnioskodawcy maleją?

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

d)wnioskodawca ma nadwyżki produkcji⁵? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

h)wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?

………...

………..……….

……….

tak nie

nie dotyczy

tak nie nie dotyczy

tak nie

tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie

tak nie

tak nie tak nie

2a Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r.

o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz.U. z 2012 r. poz. 657, z póź, zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.

3 Wysokość strat należy obliczyć w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktywizacji wyceny.

4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. –Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz.U. z 2012 r. poz. 1112, z późn.zm.).

5 Dotyczy wyłącznie producentów.

(13)

4

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt.5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?

Jeśli tak, to w jaki sposób?

………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

tak nie

tak nie nie dotyczy

(14)

5 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) W sektorze rybołówstwa i akwakultury⁶?

2) W dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) W dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) W sektorze węglowym⁷?

5) W sektorze transportu drogowego⁸?, jeśli tak to:

a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej

prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

………

tak nie tak nie

tak nie

tak nie tak nie

tak nie

6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/200 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.4, t.4, str.198 )

7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str.1, z późn.zm.;Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.8, t.2, str.170)

8 W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1265, z późn. zm.).

(15)

6 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie

których ma być przeznaczona pomoc de minimis⁹

Lp. Dzień udzielenia

pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,

pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe

nominalna brutto

1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7

1.

2.

3.

4.

5.

9 Należy wypełnić z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

(16)

7 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:

1) opis przedsięwzięcia

……….

2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

……….

3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

……….

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

……….

5) lokalizacja przedsięwzięcia:

………

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

……….

7) etapy realizacji przedsięwzięcia:

……….

8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

……….

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

……….. ……….. ………

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

………

stanowisko służbowe

(17)

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH

Ja niżej podpisany/a ……… PESEL ………..

( imię i nazwisko )

urodzony/a dnia ………., imiona rodziców ………..

zamieszkały/a ……….

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym serii ………..nr………

wydanym przez ………w dniu……….

1. jestem zatrudniony/a w ………

( nazwa zakładu pracy, dokładny adres ) ………

na stanowisku ……… na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu ………..……

na czas nie określony/określony/ wykonywania określonej pracy/* do dnia ………

Obecnie nie znajduję się /znajduję się/* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.

Zakład pracy nie znajduje się/ znajduje się/* w stanie likwidacji/upadłości /*……….

……….

( ewentualne uwagi )

Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi:

brutto ……….. słownie:………

netto……… słownie:………

2. prowadzę działalność w zakresie ………..

……….. ( zgodnie z załączonym zezwoleniem ) NIP ………..…. REGON ………..………..

średni miesięczny dochód z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi: ……….

słownie zł: ……….………….

W/w wynagrodzenie/dochód /* nie jest obciążone / jest obciążone /* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie ………zł.

Aktualnie nie posiadam /posiadam/* zobowiązania finansowe w kwocie ……….….. zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi ……… zł.

Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodzenie brutto pomniejszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe.

Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

……… ………

/data/ /podpis poręczyciela/

(18)

……….

słownie zł: ……….………….

……… ………

(19)

……….

słownie zł: ……….………….

……… ………