Załącznik nr 10 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Dostawa urządzeń medycznych –
laparoskopu z instrumentarium i diatermii chirurgicznej”
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
oświadczam, że:
… nie orzeczono wobec nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; *
… orzeczono wobec nas tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne.*
* Proszę zaznaczyć właściwe.
………, dnia ………… ………
(podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy lub pełnomocnika)
