Zastosowanie badania rezonansu magnetycznego ucha wewnętrznego w diagnostyce choroby Ménière’a

(1)

Zastosowanie badania rezonansu

magnetycznego ucha wewnętrznego

w diagnostyce choroby Ménière’a

Magnetic resonance imaging of the inner ear in the

diagnostics of Ménière’s disease

Agnieszka Jasińska

^1ABDEF

, Magdalena Lachowska

^1AEF

, Emilia Wnuk

^2ABD

, Kazimierz Niemczyk

^1E

1Katedra i Klinika Otorynolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi, Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

2II Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Kierownik: prof. dr hab. n. med. Olgierd Rowiński

Article history: Received: 18.12.2020 Accepted: 18.12.2020 Published: 28.12.2020

STRESZCZENIE: Choroba Ménière’a charakteryzuje się występowaniem napadowych wirowych zawrotów głowy, którym towarzyszy szum uszny i/lub uczucie pełności w uchu oraz fluktuacyjny niedosłuch odbiorczy. Pomimo wielu badań, etiologia tej choroby pozostaje nieznana, jednak uważa się, że u podłoża schorzenia leży rozszerzenie przestrzeni endolimfatycznych ucha we- wnętrznego, zwane „wodniakiem śródchłonki”. Rozwój techniki badania rezonansu magnetycznego (MR) w ostatnich latach umożliwił przyżyciowe obrazowanie wodniaka endolimfatycznego u pacjentów z objawami choroby Ménière’a. Wizualiza- cja przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego dokonywana jest po zastosowaniu kontrastu gadolinowego podawanego do jamy bębenkowej lub dożylnie. Ocena zaawansowania wodniaka jest możliwa dzięki selektywnemu przenikaniu środka kontrastowego do perylimfy, podczas gdy endolimfa pozostaje widoczna jako ubytki w zakontrastowaniu. Wśród stosowanych obecnie radiologicznych klasyfikacji oceny zaawansowania wodniaka możemy wyróżnić skale opisowe, półilościowe oraz ob- jętościowe. Metody te wciąż poddawane są modyfikacjom mającym na celu zwiększenie ich czułości oraz swoistości. Liczne prace opisują korelacje objawów klinicznych i wyników badań audiologicznych oraz otoneurologicznych z zaawansowaniem wodniaka. MR ma zastosowanie także w diagnostyce pacjentów o niepełnym i nietypowym przebiegu choroby Ménière’a.

Podczas leczenia kontrolne badania MR pozwalają na ocenę skuteczności poszczególnych metod terapii pod kątem zaawansowania zmian i dalszego przebiegu choroby w uchu wewnętrznym.

SŁOWA KLUCZOWE: choroba Ménière’a, niedosłuch, rezonans magnetyczny, wodniak śródchłonki, zawroty głowy

ABSTRACT: Ménière’s disease is characterized by sudden episodes of vertigo accompanied by tinnitus and/or feeling of fullness in the ear as well as fluctuating sensorineural hearing loss. Despite numerous studies, the etiology of this disease remains unknown.

However, the enlargement of the inner ear’s endolymphatic spaces, referred to as endolymphatic hydrops, is considered the underlying condition. Thanks to recent advances in magnetic resonance (MR) technology, it is now possible to obtain in vivo imaging of endolymphatic hydrops in patients presenting with Ménière’s disease symptoms. Visualization of the inner ear fluid compartments is achieved after gadolinium contrast is administered into the tympanic cavity or via the intravenous route. Evaluation of endolymphatic hydrops is possible as the contrast agent selectively penetrates the perilymph, and endolymph is visualized as contrast defects. The currently used radiological hydrops grading systems include qualitative, semi-quantitative, and volumetric scales. The methods are subject to ongoing modifications to increase their sensitivity and specificity. Numerous studies describe correlations between clinical symptoms and audiological and otoneurological examination results with the endolymphatic hydrops grade. MRI is also applicable in patients’ diagnostics with an incomplete or atypical course of the Ménière’s disease. In the course of the treatment, follow-up MRI scans enable assessing individual treatment modalities’ efficacy in terms of the severity of lesions and the further course of the disease within the inner ear.

KEYWORDS: endolymphatic hydrops, hearing loss, magnetic resonance, Ménière’s disease, vertigo

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WYKAZ SKRÓTÓW

AAO-HNS – ang. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery AP – amplituda potencjałów czynnościowych

cVEMP – test szyjnych przedsionkowych miogennych potencjałów wywołanych

MR – rezonans magnetyczny

oVEMP – test ocznych przedsionkowych miogennych potencjałów wywołanych

SP – amplituda potencjałów sumacyjnych

SURI – stosunek powierzchni woreczka do powierzchni łagiewki VNG – wideonystagmografia

WSTĘP

Na obraz kliniczny choroby Ménière’a składają się: ataki zawro- tów głowy z nudnościami i wymiotami, fluktuacyjny niedosłuch niskotonowy oraz szum uszny i/lub uczucie pełności w uchu [1–3]. Naturalny przebieg schorzenia jest zmienny indywidualnie i obejmuje okresy zaostrzeń oraz samoistnych remisji. Cho- roba Ménière’a dotyka pacjentów w każdym wieku z wyraźnym szczytem zachorowań przypadającym na piątą i szóstą dekadę życia [4]. W większości przypadków w momencie rozpoznania objawy występują jednostronnie, jednak wraz z czasem trwania choroby rośnie ryzyko wystąpienia objawów w drugim uchu, co według literatury dotyczy 2–73% osób [5–9]. Etiologia choroby Ménière’a pozostaje nieznana, a wśród potencjalnych jej przyczyn wymienia się m.in.: procesy autoimmunologiczne, zakażenia, aler- gie, zaburzenia krążenia, choroby przewlekłe ucha środkowego i wewnętrznego [5, 10–12]. W 5–15% przypadków choroba wy- stępuje rodzinnie – dziedziczona jako cecha autosomalna domi- nująca z niepełną penetracją [13].

Choroba Ménière’a stanowi temat zainteresowania badaczy od ponad 150 lat, kiedy Prosper Ménière jako pierwszy powiązał występowanie zawrotów głowy z patologią ucha wewnętrznego [14]. Ponad 70 lat później Hallpike i Cairns [15], a także Yamaka- wa [16], poddali analizie kości skroniowe pacjentów z objawami odpowiadającymi chorobie Ménière’a i stwierdzili w nich poszerzenie przestrzeni endolimfatycznych ucha wewnętrznego. Obraz ten nazwany został później „wodniakiem śródchłonki”.

Od wielu lat wodniak endolimfatyczny uznawany jest za morfolo- giczne podłoże objawów choroby Ménière’a, jednak do niedawna jego potwierdzenie było możliwe jedynie w badaniu histopatolo- gicznym post-mortem [1].

Nowych możliwości dostarczyło wprowadzenie do diagnostyki wodniaka śródchłonki badania rezonansu magnetycznego (MR), dotąd używanego u pacjentów z objawami choroby Ménière’a jedynie w celu wykluczenia innych przyczyn zawrotów głowy, takich jak guz nerwu VIII. W 2007 r. Nakashima i wsp. [17] jako pierwsi zaobserwowali, że po podaniu kontrastu gadolinowego do jamy bębenkowej gromadzi się on w przestrzeniach perylimfatycznych.

Podobny efekt uzyskali później Naganawa i wsp. [18], podając po- dwójną dawkę środka kontrastowego dożylnie.

PROTOKÓŁ BADANIA MR W DIAGNOSTYCE

WODNIAKA ŚRÓDCHŁONKI

Obecnie najpowszechniejszą metodą obrazowania przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego jest analiza obrazów w sekwen- cji T2-3D FLAIR (ang. Fluid-attenuated inversion recovery), która wymaga wcześniejszego użycia środka kontrastowego. W ocenie wykorzystywane jest selektywne przenikanie środka kontrastowego do perylimfy, podczas gdy endolimfa pozostaje niezakontra- stowana. Wśród metod podania kontrastu gadolinowego możemy wymienić drogi: transtympanalną [17] oraz dożylną [18]. Poda- wany do jamy bębenkowej kontrast przenika do ucha wewnętrz- nego w okolicy okienka okrągłego, okienka owalnego oraz przez ciągłość ściany błędnika. Szacuje się, że nagromadzenie środka gadolinowego w przestrzeni perylimfatycznej następuje po około 24 godzinach. W przypadku dożylnego podania podwójnej dawki środka gadolinowego, badanie można wykonać już po 4 godzinach.

Do innych zalet dożylnego podania kontrastu należą: możliwość jednoczasowej oceny obydwu uszu wewnętrznych oraz brak ko- nieczności nakłuwania błony bębenkowej.

METODY OCENY WODNIAKA ŚRÓDCHŁONKI

W REZONANSIE MAGNETYCZNYM

Wodniaka endolimfatycznego stwierdza się w przypadku poszerzenia przestrzeni endolimfatycznych, które widoczne są jako ubytki zakontrastowania na tle wzmacniającej się perylimfy. Od czasu pierwszych doniesień na temat użycia MR w diagnostyce choroby Ménière’a, wielu autorów zaproponowało różnorodne skale do oceny zaawansowania wodniaka endolimfatycznego. Wśród stosowanych obecnie metod możemy wyróżnić skale: opisowe, półilościowe oraz objęto- ściowe. Wybrane klasyfikacje zostały podsumowane w Tab. I.–III.

Powszechnie stosowaną skalą służącą do oceny zaawansowania wodniaka w badaniu MR jest półilościowa klasyfikacja opisana przez Nakashimę i wsp. [19] w 2009 r. (Tab. I.), w której analizie poddaje się pojedynczy poprzeczny przekrój przez ucho wewnętrzne. W ślima- ku oceny dokonuje się w oparciu o ubytek zakontrastowania scho- dów przedsionka, który odpowiada poszerzeniu przewodu ślimaka wskutek przemieszczenia błony Reissnera. Umiarkowanego stopnia wodniak widoczny jest jako poszerzony, ale wciąż węższy od scho- dów przedsionka przewód ślimaka. Znaczne zaawansowanie wodniaka stwierdzane jest w przypadku przewodu ślimaka szerszego od schodów przedsionka. Przedsionek ocenia się, porównując wi- doczną jako ubytek kontrastu powierzchnię zajętą przez endolimfę do sumy przestrzeni endo- i perylimfatycznej. Za normę uznaje się zajęcie przez endolimfę <33% przedsionka, w przypadku 33–50%

stwierdza się umiarkowanego stopnia wodniak. Gdy niezakontra- stowane pole zajmuje >50% przedsionka, zaawansowanie wodniaka uznaje się za znaczne.

W 2018 r. Conte i wsp. [20] dokonali przeglądu badań, których autorzy posługiwali się skalą zaproponowaną przez Nakashimę. Wśród 17 przeanalizowanych prac stwierdzono dużą rozpiętość czuło- ści i swoistości wykrywania wodniaka śródchłonki przy użyciu tej klasyfikacji. Wodniak ślimaka stwierdzany był u pacjentów z objawami choroby Ménière’a w 36–100% objawowych uszu, ale także

(3)

powiększenie woreczka i SURI >=1 u 50% pacjentów z chorobą Ménière’a, przy czym podwyższony wskaźnik SURI nie występo- wał wśród grupy kontrolnej (swoistość 100%).

Trzystopniowa skala zaproponowana przez Barath i wsp. [22]

w 2014 r. ocenia poszerzenie przestrzeni endolimfatycznych od- dzielnie w ślimaku i przedsionku (Tab. III., Ryc. 1. i 2.). Dla ślimaka stopień 0 oznacza brak poszerzenia przewodu ślimaka, stopień I – jego fragmentaryczne poszerzenie z widocznym zwężeniem schodów przedsionka, natomiast w stopniu II błona Reissnera jest znacznie przemieszczona i uniemożliwia zobrazowanie perylimfy w schodach przedsionka. Analogicznie dla przedsionka: stopień 0 oznacza brak powiększenia łagiewki i woreczka, stopień I – powiększenie i zlanie się ze sobą woreczka i łagiewki z widocznym brzeżnie wzmocnie- niem kontrastowym, a w stopniu II nie stwierdza się wzmocnienia w obrębie przedsionka, gdyż cały wypełniony jest przestrzenią w 46% uszu bezobjawowych. Natomiast u zdrowych ochotników

poszerzenie przewodu ślimaka stwierdzono w 13–33%. W przedsionku wodniaka stopnia co najmniej umiarkowanego opisywano w 94–100% objawowych uszu u pacjentów z chorobą Ménière’a, jednak w niektórych badaniach był on stwierdzany również w uszach bezobjawowych i wśród zdrowych uczestników badania z częstością 53–100%. Attye i wsp. [21] analizowali wyniki 30 objawowych uszu pacjentów z chorobą Ménière’a oraz 30 uszu zdrowych i stwierdzili wodniaka występującego w ślimaku i/lub przedsionku w 100%

przypadków u obu grup. Z tego powodu Attyé i wsp. [21] poddali wnikliwej analizie obraz przedsionka w MR i zaproponowali wskaź- nik oceniający stosunek powierzchni zajmowanej przez woreczek do powierzchni łagiewki (ang. saccule to utricle ratio inversion;

SURI) oceniany na referencyjnym pojedynczym przekroju strzałko- wym (Tab. II.). W fizjologicznych warunkach woreczek jest mniejszy niż łagiewka, a SURI wynosi <1. Autorzy badania stwierdzili

Tab. I. Półilościowa skala oceny wodniaka śródchłonki w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) wg Nakashimy i wsp. [19] oraz Naganawy i wsp. [18].

SKALA OCENY ZAAWANSOWANIA WODNIAKA ŚRÓDCHŁONKI W MR WG NAKASHIMY I NAGANAWY

ślimak

norma brak poszerzenia przewodu ślimaka

stopień umiarkowany poszerzenie przewodu ślimaka,

przewód ślimaka węższy od schodów przedsionka

stopień znaczny poszerzony przewód ślimaka zajmuje obszar schodów przedsionka

przedsionek

(stosunek powierzchni przestrzeni endolimfatycznej do powierzchni przedsionka)

norma ≤33,3%

stopień umiarkowany >33,3%, ale ≤50%

stopień znaczny >50%

Tab. II. Morfologiczna ocena wodniaka przedsionka w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) na podstawie stosunku wielkości woreczka do łagiewki, zaproponowana przez Attyé i wsp. [21]. *SURI – ang. saccule to utricle ratio inversion, tj. stosunek powierzchni woreczka do powierzchni łagiewki.

MORFOLOGICZNA OCENA WODNIAKA PRZEDSIONKA W BADANIU MR WG ATTYÉ

stopień

zaawansowania woreczek SURI *

stopień 0 niepowiększony <1

stopień 1 powiększony ≥1

stopień 2 niewidoczny nie dotyczy

Tab. III. Opisowa skala oceny wodniaka śródchłonki w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) wg Barath i wsp. [22] oraz zmodyfikowanej przez Bernaerts i wsp. [23].

ŚLIMAK – CENA WODNIAKA ŚRÓDCHŁONKI W BADANIU MR

skala Barath

(tożsama ze skalą Bernaerts) obraz wodniaka w rezonansie

norma brak poszerzenia przewodu ślimaka

stopień I fragmentaryczne poszerzenie przewodu ślimaka, widoczne zwężenie schodów przedsionka

stopień II poszerzony przewód ślimaka zajmuje obszar schodów przedsionka

Przedsionek – ocena wodniaka śródchłonki w badaniu MR

skala Barath skala Bernaerts obraz wodniaka w rezonansie

norma norma brak poszerzenia woreczka i łagiewki, woreczek mniejszy od łagiewki

stopień I woreczek większy od łagiewki, zachowana granica pomiędzy nimi

stopień I stopień II powiększenie i zlanie się ze sobą woreczka i łagiewki, obwodowo widoczne zakontrastowanie stopień II stopień III znaczne powiększenie woreczka i łagiewki, brak zakontrastowania w obrębie przedsionka

(4)

wolumetrycznym. Gurkov i wsp. [26] ocenili procentowy udział objętości przestrzeni endolimfatycznej w ślimaku oraz przedsionku u 16 pacjentów. Stwierdzili istotną korelację poszerzenia przewodu ślimaka ze stopniem niedosłuchu. Istotne dla możliwości odniesienia wyników do normy okazało się porównanie objęto- ści śródchłonki u pacjentów z chorobą Ménière’a oraz zdrowych ochotników, przeprowadzone przez Ito i wsp. [27]. Autorzy ocenili wspólną objętość przestrzeni wypełnionych endolimfą oraz perylimfą i określili procentowy udział przestrzeni endolimfatycznej w uchu wewnętrznym. Wykazano, że w uszach objawowych śródchłonka zajmuje istotnie większą przestrzeń w porównaniu zarówno do uszu osób zdrowych, jak i do przeciwstronnych bezobjawowych uszu pacjentów z chorobą Ménière’a. Homann i wsp.

[28] dokonali porównania metody objętościowej ze stosowaną powszechnie półilościową skalą zaproponowaną przez Nakashinę i wsp. [29]. Autorzy zwrócili uwagę także na czas potrzebny do do- konania analizy z użyciem obu metod, stwierdzając, że w przypadku skali półilościowej ocena pojedynczego badania trwała średnio 2,2 minuty, natomiast objętościowa analiza wymagała 14,5 minuty. W ich badaniu, w grupie 11 pacjentów z chorobą Ménière’a ob- jętość endolimfy korelowała ze stopniem niedosłuchu; była tak- że istotnie większa wśród pacjentów o dłuższym czasie trwania choroby. Wyniki analizy wolumetrycznej odpowiadały zaawansowaniu wodniaka w skali półilościowej, co pozwala uznać skalę Nakashimy i Naganawy za wiarygodną oraz szybką metodę oceny wodniaka śródchłonki.

KORELACJA OBRAZU WODNIAKA

EMDOLIMFATYCZNEGO W REZONANSIE

MAGNETYCZNYM Z OBRAZEM KLINICZNYM

ORAZ WYNIKAMI BADAŃ AUDIOLOGICZNYCH

I OTONEUROLOGICZNYCH

Naturalny przebieg choroby Ménière’a charakteryzuje się wystę- powaniem okresów zaostrzeń oraz samoistnych remisji, których częstość jest indywidualnie zróżnicowana. Fluktuacyjny przebieg choroby znajduje swoje odzwierciedlenie w obrazowaniu ucha wewnętrznego, w którym stwierdza się zmienne zaawansowanie wodniaka śródchłonki w badaniach powtarzanych u tego same- go pacjenta [29, 30].

endolimfatyczną. Autorzy przeanalizowali wyniki badania MR u 53 pacjentów z objawami wskazującymi na chorobę Ménière’a i stwierdzili obecność wodniaka śródchłonki w 90% objawowych uszu, przy czym, analizując jedynie grupę pacjentów ze zdefiniowaną choro- bą, czułość metody sięgała 95%. Wodniak został zobrazowany także w przypadku 22% bezobjawowych przeciwstronnych uszu.

W 2019 r. Bernaerts i wsp. [23] zmodyfikowali skalę opisaną przez Barath, dodając do oceny wodniaka przedsionka ,,niższy’’ stopień I, kiedy to woreczek jest równy bądź większy od łagiewki, ale granica pomiędzy nimi jest wciąż widoczna (Tab. III., Ryc. 1. i 2.).

Tym samym skala oceny wodniaka przedsionka w modyfikacji Bernaerts stała się czterostopniowa. Ponadto autorzy porówna- li stopień wzmocnienia kontrastowego ślimaka po stronie wy- stępowania objawów ze stroną przeciwną i opisali asymetryczne zwiększenie zakontrastowania jako cechę charakterystyczną dla uszu objawowych (97,4% swoistości). Zaproponowany w przyto- czonej pracy algorytm oceny MR ucha wewnętrznego zakłada, że wyższe zakontrastowanie ślimaka po stronie występowania objawów jest tożsame ze stwierdzeniem obecności wodniaka endolimfatycznego. Przedstawione wyniki sugerują udział za- burzeń w obrębie bariery krew-perylimfa w patogenezie choroby Ménière’a.

Również w 2019 r. Kahn i wsp. [24] zaproponowali klasyfikację opartą na anatomicznym podziale błędnika, w której przestrzeń endolimfatyczna woreczka, łagiewki oraz baniek kanałów półkoli- stych była poddana osobnej ocenie. Wodniak w woreczku obecny był w 91% objawowych uszu, przy czym w 97% (tj. poza jednym pa- cjentem) współistniał on z wodniakiem ślimaka. Wodniak łagiewki występował w 45% objawowych uszu i zawsze współistniał z zaję- ciem woreczka oraz ślimaka, natomiast rozdęcie baniek kanałów półkolistych stwierdzone zostało jedynie w 8,5% uszu z objawami choroby Ménière’a i były to wyłącznie przypadki znacznego stopnia wodniaka ślimaka, woreczka i łagiewki. Analiza powyższych wyników potwierdza teorię, według której wodniak rozwija się początkowo w przewodzie ślimaka, a następnie dotyka kolejno:

woreczka, łagiewki oraz kanałów półkolistych [25].

Precyzyjnej oceny przestrzeni endolimfatycznej u pacjentów z objawami choroby Ménière’a można dokonać dzięki metodom

Ryc. 1. Badanie rezonansu magnetycznego (MR) ucha wewnętrznego – sekwencja 3D-FLAIR T2 wykonana 4 godziny po dożylnym podaniu podwójnej dawki środka cieniującego.

Ocena zaawansowania wodniaka ślimaka przy pomocy skali zaproponowanej przez Barath i wsp. [22] oraz Bernaerts i wsp. [23]. (A) Prawidłowy obraz ślimaka bez poszerzenia przestrzeni endolimfatycznych – strzałką nr 1 zaznaczone są zakontrastowane schody przedsionka oraz schody bębenka, strzałką nr 2 oznaczono blaszkę spiralną kostną i wąski przewód ślimaka widoczny jako niewielki ubytek w zakontrastowaniu; (B) Stopień I zaawansowania wodniaka ślimaka – strzałkami zaznaczono fragmentaryczne poszerzenie przewodu ślimaka, widoczne jest zwężenie schodów przedsionka; (C) Stopień II zaawansowania wodniaka ślimaka – strzałkami nr 1 zaznaczono przewód ślimaka, znacznie poszerzony na całej długości i zajmujący obszar schodów przedsionka; strzałkami nr 2 oznaczono zakontrastowane schody bębenka.

A B C

(5)

Ryc. 2. Badanie rezonansu magnetycznego (MR) ucha wewnętrznego – sekwencja 3D-FLAIR T2 wykonana 4 godziny po dożylnym podaniu podwójnej dawki środka cieniującego. Ocena zaawansowania wodniaka przedsionka przy pomocy skali zaproponowanej przez Barath i wsp. [22] oraz modyfikacji wg Bernaerts i wsp.

[23]. (A) Prawidłowy obraz przedsionka – strzałką nr 1 oznaczono niepowiększony woreczek, a strzałką nr 2 łagiewkę, widoczna jest zachowana granica pomiędzy nimi; (B) Najniższy I stopień zaawansowania wodniaka przedsionka wyodrębniony w modyfikacji zaproponowanej przez Bernaerts (wg skali Barath obraz mieszczący się w granicach normy) – w obrębie przedsionka widoczny jest powiększony woreczek oznaczony strzałką nr 1 oraz łagiewka oznaczona strzałką nr 2, granica pomiędzy woreczkiem a łagiewką jest zachowana, widoczne jest brzeżne zakontrastowanie przedsionka; (C) Stopień I zaawansowania wodniaka przedsionka w skali Barath (stopień II w skali Bernaerts) – powiększenie i zlanie się ze sobą woreczka i łagiewki zaznaczone strzałką nr 1, obwodowo widoczne zakontrastowanie przedsionka oznaczone strzałką nr 2; (D) Stopień II wodniaka przedsionka w skali Barath (stopień III w skali Bernaerts) – strzałką zaznaczone są znacznie powiększone i zlewające się ze sobą woreczek i łagiewka, brak wzmocnienia kontrastowego w obrębie przedsionka.

A B

C D

Badania końcowych narządów układu równowagi były analizo- wane w korelacji z obrazem odpowiadających im struktur. W badaniu wideonystagmograficznym (VNG) odpowiedzi błędników w próbach kalorycznych zostały ocenione w korelacji z zaawansowaniem wodniaka w MR. Cho i wsp. [3] opisali korelacje zmniej- szenia pobudliwości błędnika z poszerzeniem przestrzeni endolimfatycznych. Zaobserwowali także, że stopień osłabienia odpowiedzi kalorycznych był istotnie większy w przypadku wodniaka obejmującego bańkę poziomego kanału półkolistego. W innych pracach nie stwierdzono istotnej korelacji zaawansowania wodniaka z wynikami VNG [32, 38]. Testy szyjnych oraz ocznych przedsionkowych miogennych potencjałów wywołanych (oVEMP i cVEMP) służą odpowiednio do oceny funkcji woreczka i łagiewki [39–41], stąd wyniki tych badań korelowane były z poszerzeniem narządów otolitowych. Kahn i wsp. [24] oraz Seo i wsp. [34] nie stwierdzili istotnego związku stopnia zaawansowania wodniaka w woreczku oraz łagiewce z wynikami oVEMP oraz cVEMP.

Natomiast w pracy Gurkova i wsp. [33] opisano istotną korelację stopnia wodniaka przedsionka z obniżeniem amplitudy odpowiedzi w badaniu cVEMP.

REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE

CHOROBY MÉNIÈRE’A O ATYPOWYM PRZEBIEGU

Poza pacjentami z klasycznym obrazem klinicznym choroby Ménière’a, istnieje znaczna grupa chorych prezentujących poje- dyncze objawy, takie jak: okresowy szum uszny, uczucie pełności w uchu lub nawracający niskotonowy niedosłuch odbiorczy, jednak bez ataków zawrotów głowy [42]. Taki obraz choroby był wcześniej nazywany ślimakową postacią choroby, jednak termin ten nie zo- stał zawarty w aktualnych wytycznych AAO-HNS [1, 3, 43], we- dług których konieczne do rozpoznania choroby Ménière’a są co najmniej 2 ataki wirowych zawrotów głowy.

Pierwsze badanie, w którym MR w protokole diagnostyki wodniaka śródchłonki został wykonany u pacjentów bez typowych ata- ków zawrotów głowy w wywiadzie, zostało opublikowane w 2009 r.

przez Teranishi i wsp. [44]. Autorzy wykazali obecność wodniaka zarówno w ślimaku, jak i przedsionku, u wszystkich ośmiu chorych z fluktuacyjnym odbiorczym niedosłuchem o charakterze niskotonowym oraz obejmującym wszystkie częstotliwości audiometryczne.

Yoshida i wsp. [31] poddali badaniu MR grupę pacjentów, których główną dolegliwością był szum uszny. Podobnie, jak w wyżej wspo- mnianym badaniu Teranishiego i wsp. [44], byli to chorzy bez ata- ków zawrotów głowy w wywiadzie. Autorzy opisali poszerzenie przewodu ślimaka w 56% objawowych uszu, przy czym stopień zaawansowania wodniaka istotnie korelował z obecnością fluktu- ującego szumu usznego oraz uczuciem pełności w uchu.

Metoda znalazła zastosowanie również w grupie chorych z niskotonowym nagłym idiopatycznym niedosłuchem odbiorczym.

W badaniu przeprowadzonym przez Shimono i wsp. [45] po dobę- benkowym podaniu kontrastującego środka gadolinowego, wodniak ślimaka stwierdzony został w 92% objawowych uszu. Warto zauważyć, że poszerzenie przestrzeni endolimfatycznych wśród Wśród badań przeprowadzonych w ostatnich latach, większość nie

stwierdza związku pomiędzy zaawansowaniem wodniaka a czasem trwania choroby [24, 31, 32], a tylko nieliczne opisują istotne statystycznie korelacje [23].

Liczne prace opisują korelację progów słyszenia w audiome- trii tonalnej z zaawansowaniem wodniaka w MR [24, 32–35].

Opisywany związek może być kluczowy dla lepszego poznania procesów zachodzących w uchu wewnętrznym i dowodzi wpływu rozszerzenia przestrzeni endolimfatycznych na uszko- dzenie słuchu.

Analizie poddany został także związek stopnia zaawansowania wodniaka i wyników elektrokochleografii. Seo i wsp. [34] podzielili pacjentów ze zdefiniowaną chorobą Ménière’a na grupę z uwidocz- nionym wodniakiem oraz grupę z prawidłowym obrazem ślima- ka w MR i stwierdzili pomiędzy nimi istotne statystycznie różnicę w zakresie ilorazu amplitud potencjałów sumacyjnych i potencja- łów czynnościowych (SP/AP). Podobne badanie przeprowadzili Yamamoto i wsp. [36], którzy opisali różnice w wartości współczyn- nika SP/AP pomiędzy grupami z różnym stopniem zaawansowania wodniaka. Jednakże, różnice te okazały się istotne statystycznie jedynie w przypadku porównania pacjentów z zaawansowanym wodniakiem ślimaka do grupy ze stopniem umiarkowanym oraz prawidłowym obrazem.

(6)

z podejrzeniem choroby Ménière’a, a następnie powtórzyli je po upływie 10–76 miesięcy. W grupie pacjentów, którzy zgłaszali su- biektywną poprawę, w dwóch spośród trzech badanych uszu stwierdzono zmniejszenie zaawansowania wodniaka, natomiast w grupie 17 uszu, w których zmniejszenie nasilenia dolegliwości nie nastąpiło, wodniak wycofał się częściowo tylko w jednym przypadku. Z kolei Gurkov i wsp. [50] poddali analizie badania MR sześciu pacjentów, którzy przyjmowali betahistynę w dawce 2 x 24 mg przez 3–7 mie- sięcy. Autorzy opisali brak obserwowanych zmian w zaawansowaniu wodniaka po zastosowanym leczeniu.

W badaniu przeprowadzonym przez Fiorino i wsp. [51] na grupie ośmiu pacjentów oceniono wpływ transtympanalnego podawania gentamycyny na stopień poszerzenia przestrzeni endolimfatycznych. W kontrolnym badaniu MR, wykonanym 3–12 miesięcy po wyjściowym, u czterech chorych nie zaobserwowano zmian w obrazie ucha wewnętrznego, natomiast u pozostałych czterech stwierdzono progresję wodniaka.

W literaturze opisywane jest także zastosowanie MR w ocenie po- operacyjnej u pacjentów poddanych zabiegom w obrębie worka śródchłonki. Higashi-Shingai i wsp. [52] wykonali badanie MR u 21 pacjentów z chorobą Ménière’a, którzy zostali następnie zakwalifi- kowani do operacji drenażu worka endolimfatycznego. Kontrolne badanie wykonane dwa lata po zabiegu wykazało istotną redukcję zaawansowania wodniaka w przedsionku, przy braku istotnych zmian w obrębie ślimaka. Autorzy stwierdzili ponadto, że regresja wodniaka nie koreluje ani z poprawą kliniczną w zakresie często- ści zawrotów głowy, ani z obniżeniem progu słyszenia, ani z wyni- kiem elektrokochleografii. Ito i wsp. [53] przeprowadzili podobne badanie, w którym dokonali porównawczej analizy zaawansowania wodniaka u 20 pacjentów poddanych operacji drenażu worka endolimfatycznego ze śródoperacyjnym podaniem sterydu. Wykonane dwa lata po zabiegu badanie kontrolne wykazało związek pomiędzy zmniejszeniem zaawansowania wodniaka w obrazie MR a stopniem ustąpienia zawrotów głowy.

Dostępna literatura przedstawia jedynie wstępne wyniki badań przeprowadzonych na niewielkich, różnorodnych pod względem czasu trwania choroby i nasilenia dolegliwości grupach pacjentów. W więk- szości z przytoczonych prac, okres pomiędzy badaniem wstępnym a kontrolnym wynosił jedynie kilka miesięcy. Zważając na postępu- jący, często wieloletni przebieg choroby Ménière’a, kluczowe mogą być: długoterminowa obserwacja i planowanie kontrolnych badań MR u pacjentów poddawanych leczeniu.

PODSUMOWANIE

Pomimo wielu badań, etiologia choroby Ménière’a pozostaje nieznana. Badanie MR ucha wewnętrznego stwarza możliwość przy- życiowej oceny zaawansowania wodniaka śródchłonki uznawanego za podłoże schorzenia. Analiza korelacji obrazu MR z manifestacją kliniczną oraz wynikami badań audiologicznych i otoneurologicznych może być kluczowa dla poznania patogenezy choroby. Podczas leczenia kontrolne badania MR pozwalają na ocenę skuteczności poszczególnych metod terapii pod kątem zaawansowania zmian w uchu wewnętrznym.

osób dotkniętych nagłą głuchotą w zakresie niskich częstotliwo- ści dotyczyło także przedsionka, w którym wodniak rozwinął się w 88% przypadków.

Powyżej przytoczone dane z literatury wskazują no to, że badanie MR ucha wewnętrznego pozwala na diagnostykę pacjentów z nie- pełnym obrazem klinicznym, w którym dominują objawy audiolo- giczne, takie jak szumy uszne czy uczucie pełności w uchu. Należy mieć na uwadze naturalny przebieg choroby Ménière’a, w którym objawy te często wyprzedzają pojawienie się zawrotów głowy i ewo- lucję w pełnoobjawową postać choroby [46]. Wodniak ślimaka oraz przedsionka u pacjentów z nagłym niskotonowym niedosłuchem sugeruje wspólną patogenezę izolowanej nagłej głuchoty na niskich częstotliwościach oraz pełnoobjawowej choroby Ménière’a. Badanie MR ucha wewnętrznego prawdopodobnie stanowi szansę na szybsze rozpoznanie wodniaka endolimfatycznego u chorych z wczesnymi objawami choroby Ménière’a.

Wśród pacjentów z chorobą Ménière’a niewielki odsetek doświadcza przejściowej poprawy słyszenia związanej z występowaniem zawro- tów głowy. Taki obraz kliniczny nazywany jest „zespołem Lermoyez”

i dotyczy około 0,2% pacjentów z chorobą Ménière’a, chociaż przez niektórych badaczy uznawany jest jako oddzielna jednostka choro- bowa [47]. Zhou i wsp. [48] opisali obecność wodniaka endolimfatycznego u wszystkich dziewięciu chorych z zespołem Lermoyez poddanych badaniu, co wskazuje na udział wodniaka endolimfatycznego w rozwoju tej postaci klinicznej. Co istotne, w porównaniu z wynikami pacjentów z klasyczną chorobą Ménière’a, zaawansowanie zmian w przedsionku było porównywalne, a zmian w ślima- ku istotnie mniejsze w grupie z zespołem Lermoyez [35]. Pozwala to sądzić, że odmienności w przebiegu klinicznym podtypów choroby Ménière’a są manifestacją różnic w zaawansowaniu wodniaka w poszczególnych strukturach ucha wewnętrznego.

ROLA REZONANSU MAGNETYCZNEGO W OCENIE

LECZENIA CHOROBY MÉNIÈRE’A

Aktualne wytyczne dotyczące choroby Ménière’a zalecają terapię o charakterze eskalacyjnym. Leczenie rozpoczyna się od zaleceń dietetycznych, modyfikacji stylu życia oraz farmakoterapii, a kolej- nym krokiem jest wdrożenie leczenia transtympanalnego, tj. podania do jamy bębenkowej sterydów bądź antybiotyków aminogliko- zydowych. W przypadku braku poprawy, u pacjentów skarżących się na uporczywe zawroty głowy zalecane są metody chirurgiczne, w tym operacje dotyczące worka śródchłonki oraz przecięcie nerwu przedsionkowego [1, 3].

Ocena skuteczności leczenia choroby Ménière’a dokonywana jest głównie pod kątem redukcji częstości i nasilenia zawrotów głowy, uważanych za najbardziej uciążliwy objaw schorzenia. Należy jednak mieć na uwadze postępujący charakter choroby, skutkujący trwa- łym uszkodzeniem narządu słuchu i równowagi na skutek dalszego wzrostu objętości endolimfy. Zastosowanie MR stwarza możliwość oceny dynamiki wodniaka, a tym samym kontroli przebiegu patolo- gicznego procesu w uchu wewnętrznym. Analizy zmian zaawansowania wodniaka po zastosowaniu leczenia zachowawczego dokonali Suga i wsp. [49]. Wykonali badanie MR w grupie 12 pacjentów

(7)

PIŚMIENNICTWO

1. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière’s disease. American Academy of Otola- ryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol-Head Neck Surg., 1995; 113(3): 181–185.

2. Goebel J.A.: 2015 Equilibrium Committee Amendment to the 1995 AAO- -HNS Guidelines for the Definition of Meniere’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg., 2016; 154(3): 403–404.

3. Basura G.J., Adams M.E., Monfared A. et al.: Clinical Practice Guideline:

Meniere’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg., 2020; 162(2_suppl): S1-S55.

4. Sajjadi H., Paparella M.M.: Meniere’s disease. Lancet., 2008; 372(9636):

406–414.

5. Paparella M.M., Djalilian H.R.: Etiology, pathophysiology of symptoms, and pathogenesis of Meniere’s disease. Otolaryngol Clin North Am., 2002;

35(3): 529–545, vi.

6. Noij K.S., Herrmann B.S., Guinan J.J., Jr., Rauch S.D.: Predicting Develop- ment of Bilateral Meniere’s Disease Based on cVEMP Threshold and Tu- ning. Otol Neurotol., 2019; 40(10): 1346–1352.

7. Suh M.J., Jeong J., Kim H.J., Jung J., Kim S.H.: Clinical Characteristics of Bilateral Meniere’s Disease in a Single Asian Ethnic Group. Laryngosco- pe., 2019; 129(5): 1191–1196.

8. Huang C.H., Young Y.H.: Bilateral Meniere’s disease assessed by an inner ear test battery. Acta Otolaryngol., 2015; 135(3): 233–238.

9. Frejo L., Soto-Varela A., Santos-Perez S. et al.: Clinical Subgroups in Bila- teral Meniere Disease. Front Neurol., 2016; 7: 182.

10. Gurkov R., Pyyko I., Zou J., Kentala E.: What is Meniere’s disease? A contem- porary re-evaluation of endolymphatic hydrops. J Neurol., 2016; 263(Suppl 1): S71–81.

11. Weinreich H.M., Agrawal Y.: The link between allergy and Meniere’s disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg., 2014; 22(3): 227–230.

12. Greco A., Gallo A., Fusconi M. et al.: Meniere’s disease might be an auto- immune condition? Autoimmun Rev., 2012; 11(10): 731–738.

13. Requena T., Cabrera S., Martin-Sierra C. et al.: Identification of two novel mutations in FAM136A and DTNA genes in autosomal-dominant familial Meniere’s disease. Hum Mol Genet., 2015; 24(4): 1119–1126.

14. Méniére P.: Sur une forme de surdité grave dépendant d’une lésion de l’o- reille interne. Gaz Med Paris., 1861; 16: 239–240.

15. Hallpike C.S., Cairns H.: Observations on the pathology of Meniere’s syndrome. Proc R Soc Med., 1938; 31: 1317–1336.

16. Yamakawa K.: Über pathologische Veränderungen bei einem Menière Kran- ken. Otolaryngl Soc Jap., 1938; 4: 2310–2312.

17. Nakashima T., Naganawa S., Sugiura M. et al.: Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease. Laryngoscope., 2007;

117(3): 415–420.

18. Naganawa S., Nakashima T.: Visualization of endolymphatic hydrops with MR imaging in patients with Meniere’s disease and related pathologies:

current status of its methods and clinical significance. Jpn J Radiol., 2014;

32(4): 191–204.

19. Nakashima T., Naganawa S., Pyykko I. et al.: Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging. Acta Otolaryngol Suppl., 2009(560): 5–8.

20. Conte G., Lo Russo F.M., Calloni S.F. et al.: MR imaging of endolymphatic hydrops in Meniere’s disease: not all that glitters is gold. Acta Otorhinola- ryngol Ital., 2018; 38(4): 369–376.

21. Attye A., Eliezer M., Boudiaf N. et al.: MRI of endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease: a case-controlled study with a simplified classification based on saccular morphology. Eur Radiol., 2017; 27(8): 3138–3146.

22. Barath K., Schuknecht B., Naldi A.M. et al.: Detection and grading of endolymphatic hydrops in Meniere disease using MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol., 2014; 35(7): 1387–1392.

23. Bernaerts A., Vanspauwen R., Blaivie C. et al.: The value of four stage vestibular hydrops grading and asymmetric perilymphatic enhancement in the diagnosis of Meniere’s disease on MRI. Neuroradiology., 2019; 61(4): 421–429.

24. Kahn L., Hautefort C., Guichard J.P. et al.: Relationship between video head impulse test, ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials, and compartmental magnetic resonance imaging classification in meniere’s disease. Laryngoscope., 2020; 130(7): E444–E52.

25. Pender D.J.: Membrane Stress in the Human Labyrinth and Meniere Dise- ase: A Model Analysis. Int Arch Otorhinolaryngol., 2015; 19(4): 336–342.

26. Gurkov R., Berman A., Dietrich O. et al.: MR volumetric assessment of endolymphatic hydrops. Eur Radiol., 2015; 25(2): 585–595.

27. Ito T., Inui H., Miyasaka T. et al.: Endolymphatic volume in patients with meniere’s disease and healthy controls: Three-dimensional analysis with magnetic resonance imaging. Laryngoscope Investig Otolaryngol., 2019;

4(6): 653–658.

28. Homann G., Vieth V., Weiss D. et al.: Semi-quantitative vs. volumetric de- termination of endolymphatic space in Meniere’s disease using endolymphatic hydrops 3T-HR-MRI after intravenous gadolinium injection. PLoS One., 2015; 10(3): e0120357.

29. Sone M., Naganawa S., Teranishi M. et al.: Changes in endolymphatic hydrops in a patient with Meniere’s disease observed using magnetic resonance imaging. Auris Nasus Larynx., 2010; 37(2): 220–222.

30. Wu Q., Dai C., Zhao M., Sha Y.: The correlation between symptoms of definite Meniere’s disease and endolymphatic hydrops visualized by magnetic resonance imaging. Laryngoscope., 2016; 126(4): 974–979.

31. Yoshida T., Sugimoto S., Teranishi M. et al.: Imaging of the endolymphatic space in patients with Meniere’s disease. Auris Nasus Larynx., 2018;

45(1): 33–38.

32. Zhang W., Xie J., Hui L., Li S., Zhang B.: The Correlation Between Endo- lymphatic Hydrops and blood-labyrinth barrier Permeability of Meniere Disease. Ann Otol Rhinol Laryngol., 2020:3489420964823.

33. Gurkov R., Flatz W., Louza J., Strupp M., Krause E.: In vivo visualization of endolyphatic hydrops in patients with Meniere’s disease: correlation with audiovestibular function. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2011; 268(12):

1743–1748.

34. Seo Y.J., Kim J., Choi J.Y., Lee W.S.: Visualization of endolymphatic hydrops and correlation with audio-vestibular functional testing in patients with definite Meniere’s disease. Auris Nasus Larynx., 2013; 40(2): 167–172.

35. Shi S., Guo P., Li W., Wang W.: Clinical Features and Endolymphatic Hy- drops in Patients With MRI Evidence of Hydrops. Ann Otol Rhinol Laryn- gol., 2019; 128(4): 286–292.

36. Yamamoto M., Teranishi M., Naganawa S. et al.: Relationship between the degree of endolymphatic hydrops and electrocochleography. Audiol Neu- rootol., 2010; 15(4): 254–260.

37. Cho Y.S., Ahn J.M., Choi J.E. et al.: Usefulness of Intravenous Gadolinium Inner Ear MR Imaging in Diagnosis of Meniere’s Disease. Sci Rep., 2018;

8(1): 17562.

38. Kato M., Sugiura M., Shimono M. et al.: Endolymphatic hydrops revealed by magnetic resonance imaging in patients with atypical Meniere’s disease.

Acta Otolaryngol., 2013; 133(2): 123–129.

39. Rosengren S.M., Govender S., Colebatch J.G.: Ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials produced by air- and bone-conducted sti- muli: comparative properties and effects of age. Clin Neurophysiol., 2011;

122(11): 2282–2289.

40. Govender S., Rosengren S.M., Colebatch J.G.: Vestibular neuritis has se- lective effects on air- and bone-conducted cervical and ocular vestibular evoked myogenic potentials. Clin Neurophysiol., 2011; 122(6): 1246–1255.

41. Dlugaiczyk J.: Ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials: Where Are We Now? Otol Neurotol., 2017; 38(10): e513-e21.

42. Phillips J.S., Murdin L., Rea P., Sutton L.: Clinical Subtyping of Meniere’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg., 2018; 159(3): 407–409.

43. Lopez-Escamez J.A., Carey J., Chung W.H. et al.: Diagnostic criteria for Meniere’s disease. Consensus document of the Barany Society, the Japan Society for Equilibrium Research, the European Academy of Otology and

(8)

49. Suga K., Kato M., Yoshida T. et al.: Changes in endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease treated conservatively for more than 1 year.

50. Gurkov R., Flatz W., Keeser D. et al.: Effect of standard-dose Betahistine on endolymphatic hydrops: an MRI pilot study. Eur Arch Otorhinolaryn- gol., 2013; 270(4): 1231–1235.

51. Fiorino F., Pizzini F.B., Barbieri F., Beltramello A.: Magnetic resonance imaging fails to show evidence of reduced endolymphatic hydrops in gentami- cin treatment of Meniere’s disease. Otol Neurotol., 2012; 33(4): 629–633.

52. Higashi-Shingai K., Imai T., Okumura T. et al.: Change in endolymphatic hydrops 2 years after endolymphatic sac surgery evaluated by MRI. Auris Nasus Larynx., 2019; 46(3): 335–345.

53. Ito T., Inui H., Miyasaka T. et al.: Three-Dimensional Magnetic Resonan- ce Imaging Reveals the Relationship Between the Control of Vertigo and Decreases in Endolymphatic Hydrops After Endolymphatic Sac Drainage With Steroids for Meniere’s Disease. Front Neurol., 2019; 10: 46.

Neurotology (EAONO), the American Academy of Otolaryngology-He- ad and Neck Surgery (AAO-HNS) and the Korean Balance Society]. Acta Otorrinolaringol Esp., 2016; 67(1): 1–7.

44. Teranishi M., Naganawa S., Katayama N. et al.: Image evaluation of endolymphatic space in fluctuating hearing loss without vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2009; 266(12): 1871–1877.

45. Shimono M., Teranishi M., Yoshida T. et al.: Endolymphatic hydrops revealed by magnetic resonance imaging in patients with acute low-tone sensorineural hearing loss. Otol Neurotol., 2013; 34(7): 1241–1246.

46. Kitahara M., Takeda T., Yazawa Y., Matsubara H., Kitano H.: Pathophy- siology of Meniere’s disease and its subvarieties. Acta Otolaryngol Suppl., 1984; 406: 52–55.

47. Shen K.C., Young Y.H.: Lermoyez syndrome revisited: 100-year mystery.

48. Zhou F., Shi S., Wang D., Guo P., Wang W.: MR imaging and clinical characteristics of Lermoyez syndrome. Acta Otolaryngol., 2020; 140(7): 528–532.

DOI:

Copyright:

Competing interests:

Corresponding author:

Cite this article as:

Word count: 3656 Tables: 3 Figures: 2 References: 53 10.5604/01.3001.0014.6176 Table of content: https://otolaryngologypl.com/issue/13708

Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.

The authors declare that they have no competing interests.

The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

dr hab. n. med. Magdalena Lachowska (ORCID: 0000-0003-3631-2551); Katedra i Klinika Otorynolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi, Warszawski Uniwersytet Medyczny; ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska; tel.: +48 22599252;

e-mail: mlachowska@wum.edu.pl

Jasinska A., Lachowska M., Wnuk E., Niemczyk K.: Magnetic resonance imaging of the inner ear in the diagnostics of Ménière’s disease; Otolaryngol Pol, 2021: 75 (2): 1-8