Lehrbuch der Chirurgie. Bd. 2, Chirurgie der Wirbelsäule, des Beckens und der Extremitäten

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1

Biblioteka Gl. AWF w Kidkowie

1800056021

LEHRBUCH

DER

CHIRURGIE

9. AUFLAGE

LEHRBUCH

DER

' "

CHIRURGIE

BEARBEITET VON

PROF. W. ANSCHÜTZ, KIEL; PROF. H. COENEN, MÜNSTER/WESTE.; PROF. N. GULEKE, JENA; PROF. V. HINSBERG, BRESLAU; PROF. R. KLAPP, MAR­ BURG; PROF. H. KÜTTNER, BRESLAU; PROF. F. LANGE, MÜNCHEN; PROF. A. LÄWEN, KÖNIGSBERG/PR.; PROF. F. LOEFFLER, HALLE A. S.; PROF. G. MAGNUS, BOCHUM; PROF. G. PERTHESf,TÜBINGEN; PROF. P. POPPERT, GIESSEN; PROF. F. DE QUERVAIN, BERN; PROF. FREIHERR E. v. REDWITZ, BONN; PROF. E. REHN, FREIBURG I. BR.; PROF. C. RITTER, DÜSSELDORF; PROF. F. SAUERBRUCH, BERLIN; PROF. H. SCHLOFFER, PRAG; PROF. V. SCHMIEDEN, FRANKFURT A. M.; PROF. R. STICH, GÖTTINGEN; PROF.

F. VOELCKER, HALLE A. S.; PROF. L. WULLSTEIN f, ESSEN

BEGRÜNDET VON

PROF. L. WULLSTEIN

und

PROF. M. WILMS

ESSEN HEIDELBERG

NEUNTE, UMGEARBEITETE AUFLAGE

HERAUSGEGEBEN VON

PROF.

L. WULLSTEIN

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unb

-PROF.

H. KÜTTNER

ESSEN BRESLAU

ZWEITER BAND:

CHIRURGIE DER WIRBELSÄULE, DES BECKENS UND DER EXTREMITÄTEN

MIT 462 ZUM TEIL MEHRFARBIGEN ABBILDUNGEN

JENA

VERLAG VON GUSTAV FISCHER

1931

n /

Alle Rechte vorbehalten

Printed in Germany

Copyright 1911 by Gustav Fischer, Publisher, Jena

Zweiter

Band.

Chirurgie der Wirbelsäule, des Beckens und der Extremitäten. Chirurgie der Wirbelsäule.

Von Professor V. Schmieden, Frankfurt a. M. und Professor Fr. Loeffler, Halle a. S. Seite

Vorbemerkungen... 1

A. Angeborene Krankheiten der Wirbelsäule... 3

1. Spina bifida (Rachischisis)... 3

2. Angeborene Skoliose... 1

B. Erworbene Krankheiten der Wirbelsäule . . ... 10

I. Entzündliche Erkrankungen... 10

1. Akute infektiöse Osteomyelitis... 10

2. Spondylitis (Wirbelentzündung) . . ... 11

a) Tuberkulose... 11

b) Syphilis... 28

c) Aktinomykose ... 28

d) Chronische Versteifungen der Wirbelsäule... 28

II. Geschwülste der Wirbelsäule ... 31

III. Erworbene Deformitäten der Wirbelsäule... 33

1. Kyphose... 33

2. Lordose... 33

3. Skoliose... 34

Prognose... 38

Therapie... 38

C. Verletzungen der Wirbelsäule... 40

1. Distorsionen und Kontusionen... 40

2. Luxationen... 41

3. Isolierte Frakturen... 43

4. Luxationsfrakturen... 46

Symptomatologie der Frakturen, Diagnose, Prognose, Therapie ... 46

6. Stich- und Schußverletzungen... 48

6. Rückenmarksverletzungen... 48

D. Trepanation der Wirbelsäule (Laminektomie, Bogenresektion)... 60

Chirurgie des Beckens. Von Professor V. Schmieden, Frankfurt a. M. und Professor Fr. Loeffler, Halle a. S. Vorbemerkungen... 62

A. Angeborene- Krankheiten des Beckens...• . 62

I. Spina bifida (Rachischisis)... 52

II. Angeborene Geschwülste... 53

B. Erworbene Krankheiten des Beckens... 53

I. Entzündliche Erkrankungen... . 53

II. Beckenabszesse... 56

III. Geschwülste und Aneurysmen. Unterbindung der Beckenarterien... 66

VI

Inhaltsverzeichnis.

Seite

C. Verletzungen des Beckens... 58

I. Frakturen... 58

II. Luxationen ... 62

III. Sonstige Verletzungen ... 62

Die Krankheiten der Weichteile im Bereich der Extremitäten. Von Professor R. Klapp, Marburg. Die Verletzungen an den Weichteilen der Extremitäten... 64

Allgemeines über Verletzungen der Weichteile... 64

Fremdkörper... 66,

Schußverletzungen im Bereiche der Weichteile der Extremitäten... 67-'

Transplantationen... 68

1. Hauttransplantationen... 68

Gestielte Hautlappen... 69

2. Transplantation anderer Gewebe... 69

Die Verletzungen und Erkrankungen der Gefäße... 70

1. Die Gefäßverletzungen... 70

2. Die Aneurysmen... 73

3. Varizen, Phlebektasien, Krampfadern ... 76

4. Pyogene Erkrankungen der Gefäße... 78

Phlebitis und Arteriitis... 78

a) Phlebitis, Venenentzündung... 78

b) Arteriitis... 80

Freilegung der Arterien im Bereiche der Extremitäten... 80

A. subclavia... 80 A. axillaris... 81 A. brachialis... 82 A. cubitalis... 82 , A. radialis... 83 A. ulnaris... 83 A. iliaca externa... 83 A. femoralis... 83 A. poplitea ... 84 A. tibialis anterior... 84 A. tibialis posterior... 85

Die Erkrankungen der Nerven im Bereiche der Extremitäten... 85

1. Die Nervenverletzungen... 85

Allgemeines... 85

Nervennaht... 86

Verfahren bei größeren Nervendefekten... 86

Die wichtigsten Verletzungen an den peripheren Nerven... 89

Die Nervenluxation... 90

2. Neuralgien im Bereiche der Extremitäten... 90

Ischias. Malum Cotunnii. Hüftweh... 91

Die Krankheiten der Faszien, Muskeln und Sehnen... 93

1. Die subkutanen Verletzungen der Faszien und Muskeln ... 93

a) Ruptur der Faszie... 93

b) Die Muskelquetschung... 93

c) Die Muskelzerreißung... 93

2. Offene Verletzungen der Faszien und Muskeln... 95

3. Verletzungen der Sehnen... 95

a) Subkutane Zerreißung... 95

Seite

Sehnennaht... 96

Sehnenplastik... 97

Tenotomie und Sehnenverlängerung... 98

Sehnentransplantation und Sehnenpfropfung... 98

Sehnenluxation... .-... 98

Muskelentzündungen. Myositis acuta purulenta... 99

Die Tuberkulose der Muskeln... 99

Muskelsyphilis...100

Myositis ossificans circumscripta... • • 100

Myositis ossificans progressiva... '. ’. . 101

Ganglien...102

Schleimbeutel- und Sehnenscheidenerkrankungen... 103

Ilygrome der Schleimbeutel...103

Therapie der Hygrome...104

Tendovaginitis crepitans, Tendinitis crepitans ... 104

Die akute eitrige Entzündung der Schleimbeutel... 105

Gonorrhoische Entzündung der Schleimbeutel und Sehnenscheiden... 106

Achillodynie (Hackenschmerz)...106

Die Tuberkulose der Sehnenscheiden und Schleimbeutel...108

Kontrakturen...109

1. Dermatogene Kontrakturen...110

2. Desmogene und tendogene Kontrakturen... 111

3. Myogene Kontrakturen... 112

4. Neurogene Kontrakturen... 114

a) Reflektorische Kontrakturen...114

b) Spastische Kontrakturen...114

c) Paralytische Kontrakturen... 114

Behandlung paralytischer Kontrakturen... 114

Lokale Entzündungen der Weichteile im Bereiche der Extremitäten...115

Der Furunkel...115

Der Karbunkel... 116

Schweinerotlauf (Erysipeloid Rosenbach)... 116

Der subkutane Abszeß...117

Panaritium... 118

1. Das kutane und subkutane Panaritium...118

2. Paronychie und Panaritium subunguale...119

3. Sehnenscheidenphlegmone... 120

4. Panaritium ossale...122

5. Panaritium articulare... 123

Die Phlegmone... 124

Gasabszeß und gashaltige Phlegmone... 126

Gasbrand. Gangrene foudroyante...126

Die Entzündung der Lymphgefäße und Lymphdrüsen... 127

Der Wundstarrkrampf. Tetanus...131

Geschwüre im Bereiche der Extremitäten...135

Tuberkulose der Haut... 137

Die wichtigsten chirurgischen Erkrankungen der Nägel und des Nagelbettes .... 138

1. Der eingewachsene Nagel (Unguis incarnatus)... 138

2. Onychia maligna... 139

3. Onychogryphosis... 139

4. Unter den Nagel gestoßene Fremdkörper, Bluterguß unter dem Nagel . . 139

Gewebsbrand der Extremitäten (Nekrose und Gangrän)... 139

Raynaudsche Gangrän...143

Erfrierung... 143

Verbrennung... 145

Die Weichteilgeschwülste der Extremitäten ... 146

Lipome... 146

VIII

Inhaltsverzeichnis.

Seite

Neurofibrome... 149

Papillome...150

Hämangiome und Lymphangiome...150

Traumatische Epithelzysten (Garre)...152

Maligne Tumoren... 152

Karzinome...154

Die Deformitäten der Extremitäten. Von Professor Fritz Lange, München. Die Deformitäten der oberen Extremitäten ...155

Der Hochstand des Schulterblattes...155

Die angeborene Verrenkung der Schulter... 155

Das paralytische Schlottergelenk der Schulter... 155

Die Entbindungslähmung... 156

Die angeborene Verrenkung des Ellenbogengelenkes...156

Der Cubitus valgus und varus...156

Angeborene Defekte der Vorderarmknochen...156

Erworbene Deformitäten des Vorderarmes...157

Deformitäten des Handgelenkes ... 157

Die angeborene Klumphand... 157

Die Deformitäten der Finger... 158

Die Deformitäten der unteren Extremitäten... 158

Die angeborene Hüftverrenkung...158

Behandlung der angeborenen Hüftverrenkung ... 161

Resultate...164

Die Schenkelhalsverbiegungen. Coxa vara und valga...166

Coxa vara... 166

Coxa valga... 172

Die Behandlung der tuberkulösen Hüftkontrakturen...172

Das paralytische Schlottergelenk und die paralytische Luxation der Hüfte . 175 Spastische Luxation der Hüfte...175

Angeborene Oberschenkeldeformitäten... • • • 176

Die Behandlung der tuberkulösen Kniekontrakturen und Ankylosen .... 176

Das Genu valgum... 177

Die angeborene Luxation des Kniegelenkes . . , ...• • • 181

Die rachitischen Verbiegungen der Beine ...181

Angeborene Mißbildungen des Unterschenkels... i . . . ■ 182

Tibiadefekt...182

Fibuladefekt...182

Die Fußdeformitäten...182

Der Klumpfuß (Pes varus)... 183

Der angeborene Klumpfuß . . . ... 183

I. Die Behandlung des angeborenen Klumpfußes in den ersten Lebens­ jahren ...185

II. Die Behandlung des angeborenen Klumpfußes bei älteren Kindern und bei Erwachsenen... 186

Der erworbene Klumpfuß... 187

Die Sehnenverpflanzung... 189

Der Plattfuß... . 191

Der Hohlfuß (Pes excavatus)... 197

Der Spitzfuß (Pes equinus) . . ...198

Der Hackenfuß (Pes calcaneus)... 199

Der Calcaneussporn... 201

Die Köhlersche Malazie der Metatarsusköpfchen...201

Die Insuffizienzerkrankung...202

Die Arthritis deformans des Großzehengrundgelenkes...202

Hallux valgus... 202

Die Hammerzehe... ... 204

Die Mißbildungen der Extremitäten. Von Professor H. Coenen, Münster (Westf.). Mißbildungen des Armes... 207

Mißbildungen des Beines...' • ■ • • 211

Die Verletzungen der Knochen und Gelenke der Gliedmaßen. Von Professor N. Guleke, Jena und Professor G. Magnus, Bochum. Allgemeiner Teil... 212

Die subkutanen Knochenverletzungen... 212

Die Behandlung der subkutanen Knochenbrüche... 221

Operative Frakturbehandlung... 228

Komplizierte Frakturen... 230

Die Verletzungen der Gelenke ...235

Offene Gelenkverletzungen... 240

Spezieller Teil... 242

Bruch des Schlüsselbeines...242

Luxationen des Schlüsselbeines...245

Brüche des Schulterblattes... 246

Luxationen im Schultergelenk... 248

I. Luxationen des Humeruskopfes nach vorn... 248

II. Luxationen des Humeruskopfes nach hinten... 254

Die veraltete und die habituelle Schulterluxation... 254

Brüche des Oberarmknochens... 256

1. Brüche am oberen Ende des Humerus...256

2. Brüche des Humerusschaftes... 259

3. Brüche am unteren Humerusende... 262

Verrenkungen im Ellbogengelenk...270

I. Luxation beider Unterarmknochen... 270

1. Luxation beider Unterarmknochen nach hinten... 270

2. Luxation beider Unterarmknochen nach vorn...273

3. Seitliche Verrenkung beider Unterarmknochen... 273

4. Divergierende Luxation der Unterarmknochen...274

II. Isolierte Verrenkungen eines Unterarmknochens... 274

1. Luxation des Radius...274

2. Isolierte Luxation der Ulna... 275

Brüche der Unterarmknochen... 275

I. Bruch beider Unterarmknochen... 275

II. Brüche eines Unterarmknochens... 279

1. Brüche der Ulna... 279

2. Brüche des Radius... 282

Brüche und Verrenkungen an der Hand...284

Untere Extremität... 289

Traumatische Luxation der Hüfte... 289

Luxatio centralis... 290

Brüche der Trochanteren...294

Kindliche Oberschenkelbrüche... 295

Suprakondyläre Brüche...296

Brüche im Kniegelenk...297

Patellarfraktur...299

Luxation der Patella... 301

Unterschenkelfraktur... 302

X

Inhaltsverzeichnis.

Die Erkrankungen der Knochen und Gelenke.

Von Professor W. Anschütz, Kiel. Seite

Die Wachstumsstörungen der Knochen...307

Die partiellen Wachstumssteigerungen und Hypertrophien...307

Die allgemeinen Wachstumssteigerungen... 308

Die Wachstumshemmungen...308

A. Die partiellen Wachstumshemmungen...308

B. Die allgemeinen Wachstumshemmungen (Zwergwuchs)... 309

a) Formen des unproportionierten Zwergwuchses... 309

b) Formen des proportionierten Zwergwuchses...311

Knochenatrophie . ... ... 312

Die Rachitis (englische Krankheit) und die Osteomalazie... 313

Müller-Barlowsche Krankheit (Kindlicher Skorbut)...316

Die Entzündungen der Knochen...316

I. Die traumatischen Knochenentzündungen...316

II. Knochenentzündungen infolge von Fremdkörpereinschleppungen...317

III. Toxische Knochenentzündungen... '...317

IV. Die infektiösen Knochenentzündungen... 317

Die hämatogenen infektiösen Knochenentzündungen...317

Die hämatogene akute eitrige Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung)... 318

Beginn, Symptome und Verlaufsarten der akuten eitrigen Osteomyelitis. . . 322

Die häufigeren Komplikationen der akuten eitrigen Osteomyelitis... 326

Die selteneren, abnormen Verlaufsarten der Osteomyelitis...327

Die Diagnose und Differentialdiagnose der eitrigen Osteomyelitis...329

Die Prognose...330

Die Behandlung der eitrigen Osteomyelitis...330

Spezieller Teil... 332

Die Knochenerkrankungen bei Typhus...335

Die tuberkulöse Knochenentzündung ...336

Die Diagnose und Differentialdiagnose der Knochentuberkulose... 340

Die Behandlung der Knochentuberkulose... 341

Die konservative... 341

Die operative... 343

Spezieller Teil...344

Die syphilitischen Knochenentzündungen... 345

Die Lepra der Knochen... 349

Die Aktinomykose der Knochen...350

Die Osteodystrophia (Ostitis) fibrosa, O. f. cystica (Knochenzysten), v. Reckling-hausensche Krankheit... 350

Die Osteodystrophia (Ostitis) fibrosa generalisata... 351

Die Osteodystrophia (Ostitis) fibrosa localisata...351

Ostitis fibrosa deformans, Pagetsche Krankheit... 353

Die Geschwülste der Knochen... 355

I. Die gutartigen primären Knochengeschwülste... 355

II. Diezbösartigen primären Geschwülste der Knochen. Die Knochensarkome . 359 Andere primäre maligne Knochengeschwülste...367

Metastatisch maligne Geschwülste der Knochen... 368

Der Knochenechinokkus...368

Die Erkrankungen der Gelenke...370

Anatomisches...370

Physiologisches... 370

Die Entzündungen der Gelenke... 370

Die traumatischen Gelenkentzündungen... 371

Seite

Die infektiösen Gelenkentzündungen... 373

Die akuten pyogenen Infektionen... 373

Symptome und Verlauf der akuten pyogenen Gelenkinfektion .... 374

Die Behandlung der akuten pyogenen nichteitrigen Galerikentzündung. 377 Die Behandlung der eitrigen Gelenkentzündung . . -...377

Spezieller Teil...379

Die gonorrhoischen Gelenkentzündungen... 385

Die chronisch infektiösen Gelenkentzündungen...386

Die tuberkulösen Gelenkentzündungen... . . 386

Symptomatologie der Gelenktuberkulose... 388

Die Behandlung der Gelenktuberkulose...392

Die konservative Behandlung der Gelenktuberkulose...392

Die radikale, operative Behandlung der Gelenktuberkulose .... 394

Spezieller Teil... 395

Die syphilitischen Gelenkerkrankungen... 409

Die infektiös toxischen, sogenannten rheumatischen Gelenkerkrankungen . . 410

Der akute Gelenkrheumatismus (Polyarthritis rheumatica acuta) .... 410

Der chronische Gelenkrheumatismus (Polyarthritis rheumatica chronica) . 411 Die monartikuläre unspezifische Arthritis chronica...413

Die echte Gicht, Gelenkgicht, Arthritis urica... 414

Die deformierende Gelenkentzündung, Arthritis (Osteoarthritis) deformans 414 Die neuropathischen Gelenkerkrankungen (Arthropathien) ...417

Die Nekrosen der Epi- und Apophysen... 419

Osteochondritis deformans coxae juvenilis... 419

Die freien Gelenkkörper (Gelenkmäuse, Corpora libera) und die Osteochon­ dritis dissecans...421

Geschwülste der Gelehke 425 Amputationen und Exartikulationen. Von Professor C. Ritter, Düsseldorf. Indikationen... 426

Allgemeine Bemerkungen über die verschiedenen Operationsmethoden...427

Die Methoden der Durchtrennung von Haut und Weichteilen...427

Höhe der Absetzung... 430

Methoden zur Durchtrennung des Knochens...430

Exartikulation oder Amputation ...433

Wahl der Amputationsmethode...433

Die Versorgung der Muskeln und Sehnen im Stumpf... 435

Die Durchtrennungsmethoden von Gefäßen und Nerven... 437

Allgemeine Technik der Amputation und Exartikulation...439

Zeitpunkt der Operation...439

Vorbereitende Maßnahmen... 439

Technik der Durchtrennung von Haut und Weichteilen... 441

Exartikulation...445

Amputation...445

Unterbindung der Gefäße...447

Behandlung der Nerven... 448

Versorgung der Muskeln und Sehnen... 449

Wundschluß...450

Verband... 451

Nachbehandlung... 451

Störungen ... 453

Folgezustände...457

Bemerkungen zur Technik bei den Nachoperationen...457

Spezielle Technik der Amputationen und Exartikulationen... 458

Obere Extremität... 458

XII

Inhaltsverzeichnis.

Resektionen (Arthrektomien).

Von Professor C. Ritter, Düsseldorf. Seite

Allgemeines... 4gg Indikationen ...’ ' ’ ’ ’ ’ ’ ' ’ ‘ ^gg Vorbereitende Maßnahmen... ’ ' ' ’ ’’ ’ ’ ’ ' 4gg

Technik der Resektion... ‘ 470

Bildung einer knöchernen Ankylose... . 472

Gelenkbildung... 479

Weitere Versorgung der Resektionswunden...' ' ' i i . 473 Komplikationen... ’ • • • • • Die Technik der einzelnen Resektionen...474

Resektion der Fingergelenke... 474

Resektion des Handgelenkes... ’ ’ ’ 474

Resektion des Ellbogengelenkes... 475

Resektion des Schultergelenkes...' i i i i i i 476 Resektion der Klavikula... 477

Resektion der Skapula... ’ 47g Resektion des Fußgelenkes... ’ ' ' 47g Exstirpatio tali mit vorderem, äußerem Längsschnitt nach Vogt . . . 479

Exstirpation des Kalkaneus ...479

Exstirpatio ossis navicularis... 480

Resectio tibio-calcanea nach v. Bruns...480

Extrakapsuläre Fußgelenkresektion nach Bardenheuer... 480

Resectio metatarsea osteoplastica nach v. Mikulicz-Wladimiroff. . . . 481

Resektion des Kniegelenkes... 481

Resektion des Hüftgelenkes...' i i i i 482 Register zu Band I und II...434

Von Professor Dr. V. Schmieden, Frankfurt a. M. und Professor Dr. Fr. Loeffler, Halle a. S. (Mit 53 Abbildungen im Text.)

Fig. 1. Schematische Dar­ stellung der physiologi­ schen Krümmungen in den einzelnen Abschnit­ ten einer normalen Wir­

belsäule.

Vorbemerkungen.

Die Wirbelsäule oder das Rückgrat (Columna vertebralis, Spina dorsi) setzt sich als festes, gegliedertes Ganzes zusammen aus 33 — 34 einzelnen Wirbeln von typischem Bau. In einer größtenteils knöchernen Höhle umschließt die Wirbelsäule das Rückenmark und die Wurzeln der Rückenmarksnerven, sie bildet die Achse, an welche sich die übrigen Knochen des Stammes anlegen, und dient dem Stamme als Hauptstütze.

Die durch straffe Bandmassen miteinander vereinigten 7 Hals-, 12 Brust- und 5 Lenden­ wirbel werden auch als wahre Wirbel (Vertebrae verae) bezeichnet. Die Übereinanderlagerung der verhältnismäßig niedrigen Knochenringe und deren straffe gegen­

seitige Verbindung verschafft der Säule nicht nur große Tragfähig­ keit, sondern auch die bei allen Bewegungen des Körpers notwendige Elastizität.

Die 5 Kreuzbeinwirbel sind beim Erwachsenen knöchern mit­ einander vereinigt und stellen mit den 4—5 rudimentären Steißbein- wirbeln die falschen Wirbel dar (Vertebrae spuriae). An der Basis des Kreuzbeines ist die Wirbelsäule am dicksten. Sie nimmt von hier aus sowohl nach oben als auch nach unten an Umfang ab.

Während die untere Hälfte des Kreuzbeines mit dem Steiß­ bein mechanisch nur als Wandung des kleinen Beckens in Betracht kommt, erfüllt die obere Hälfte des Kreuzbeines durch die Art der keilförmigen Einfügung in den Beckenring zugleich die Aufgabe eines soliden und, wegen der gelenkigen Verbindung mit dem Becken, doch nicht starren Fundamentes für die aufsteigende, mehr schlanke und nach oben allmählich dünner werdende Wirbelsäule.

Im Längsschnitt weist die menschliche Wirbelsäule bekannt­ lich eine doppelte, S-förmige Krümmung auf (Fig. 1). Eine physio­ logische Seitwärtskrümmung der Wirbelsäule wird nicht anerkannt. Was man als solche angesehen hat, ist nichts weiter als eine Ab­ plattung der Brustwirbelsäule auf der linken Seite durch die pul­ sierende Tätigkeit oder den Seitendruck der Aorta. An der Wirbel­ säule des Neugeborenen sind die normalen Krümmungen der Wirbel­

säule nur erst angedeutet. Ihr Typus prägt sich deutlicher erst unter dem Einfluß der Körper­ haltung aus und kann unter abnormen Verhältnissen eine pathologische Steigerung in den einzelnen Abschnitten erfahren: dann spricht man von Kyphose (hinten konvexe) und Lordose (hinten konkave Überkrümmung).

Man unterscheidet im praktischen Sinne eine stramme und eine schlaffe aufrechte Körperhaltung. Eine nicht extrem stramme und nicht extrem schlaffe Haltung kann man als mittlere Körperhaltung bezeichnen, welche je nach der Individualität und Rasse selbst die verschiedensten Abstufungen zeigen kann. Braune und Fischer unterscheiden eine Normalstellung, eine bequeme und eine militärische Haltung. Als Normalstellung be­ zeichnen sie eine für Messungen und Berechnungen geeignete Ausgangsstellung, bei der die Mittelpunkte aller Hauptgelenke, Schulter-, Hüft-, Knie-, Fußgelenk, und die zwischen diesen liegenden Schwerpunkte der einzelnen Körperabschnitte (Kopf, Brust, Bauch) in dieselbe Frontalebene fallen. Eine derartige Stellung ist mathematisch und geometrisch konstruiert und kommt beim Lebenden als typische Stellung nicht in Betracht, da unter der Körperlast die Hauptabschnitte des Körpers (Kopf mit Hals, Rumpf, Extremitäten) nicht völlig gerade übereinander stehen können. Die Schwerlinie fällt beim Stehen nicht durch die Verbindungslinie der Fußgelenke, sondern vor den Fußgelenken herunter. Sonst wäre der Körper beständig in der Gefahr, nach hintenüber zu fallen.

2

Schmieden u. «Loeffler,

Bei der strammen aufrechten Körperhaltung im gewöhnlichen Sinne ist die Brustwirbelsäule mehr gestreckt, die Schultern stehen höher und die Brust tritt nach vorn stärker hervor. Dadurch wird das Becken mehr aufgerichtet und die Hüftgelenke werden gestreckt. Die Beine stehen gerader. Die Konkavität der Lendenwirbelsäule ist abgeflacht, die vordere Bauchgegend wird eingezogen. Bei der schlaffen aufrechten Haltung ist der Rücken stärker gekrümmt, die Schultern stehen mehr nach vorn gerichtet und sind gesenkt, die vordere Brustwand tritt mehr zurück, der Bauch mit dem Becken mehr vor, der Ober­ körper verschiebt sich nach rückwärts, die Neigung des Beckens nimmt ab und die Lenden­ lordose wird durch Zurücksinken des Rumpfes verstärkt. Stramme Haltung legt Zeugnis ab von gesunder und geübter Muskulatur, schlaffe Haltung ist bedingt durch schwächlichen Knochenbau, schwächliche Muskulatur und Ermüdung, manchmal auch durch Gewohnheit. Germanischen Völkern wird eine strammere, romanischen Völkern eine schlaffere Haltung zugeschrieben. Wird der Typus der schlaffen Körperhaltung „habituell“, d. h. ist das be­ treffende Individuum überhaupt nicht mehr in der Lage, sich gerade aufzurichten, und ist auch die Lendenwirbelsäule zum Teil in die Kyphose mit einbegriffen, so spricht man von einem runden Rücken im Gegensatz zum flachen Rücken, bei dem die Konvexität der Brustwirbelsäule fast oder ganz abgeflacht ist und die Lendenwölbung mehr oder weniger fehlt. Dem flachen Rücken hat man vielfach eine Disposition zur seitlichen Verkrümmung der Wirbelsäule zugeschrieben. Es ist jedoch zu bedenken, daß der flache Rücken als selb­ ständiges Krankheitsbild sehr selten ist (s. unter Skoliose). Unter dem hohlrunden Rücken verstehen wir eine Übertreibung der Lendenlordose und Dorsalkyphose. Mit Schultheß betrachten wir diese Formen als pathologische im Sinne einer organisch bedingten Ver­ krümmung der Wirbelsäule. Beim hohlrunden Rücken ist in der Regel das Becken stärker geneigt, beim versteiften runden Rücken mehr aufgerichtet.

Die Beweglichkeit der aus 24 wahren Wirbeln bestehenden Wirbelsäule hängt ab von der gegenseitigen Verbindung der einzelnen Wirbel durch die Zwischenwirbel­ scheiben. Die Zwischenwirbelscheiben bilden nämlich nicht nur den festen Kitt, der die Wirbelkörper als Träger der Körperlast verbindet und der Säule einen hohen Grad von Festig­ keit verleiht, sondern auch ein elastisches Polster zur Vermittlung der Bewegungen, welche zwischen zwei einzelnen Wirbeln zwar gering sind, durch deren Summierung aber doch eine sehr ausgiebige Gesamtbewegung nach allen Seiten zustande kommt. Auf diese Elastizität der Zwischenwirbelscheiben ist auch die verschiedene Größe des Menschen im Laufe des Tages zurückzuführen. So ist der Mensch am Abend kleiner als am Morgen, da durch die aufrechte Haltung eine Kompression der Zwischenwirbelscheiben stattgefunden hat. Jede Zwischenwirbelscheibe besteht aus einem derben, elastischen, faserknorpeligen Ring von geringer Dehnbarkeit und einem von ihm umschlossenen, weichen, gallertartigen Kern, dem Nucleus pulposus, der Reste der Chorda dorsalis enthält. Letzterer liegt nicht genau in der Mitte, sondern etwas näher dem hinteren Rand der Zwischenwirbelscheibe.

Bei den seitlichen Bewegungen der Wirbelsäule faltet sich der Faserring auf der Seite der Konkavität und wird aus der Fuge zwischen den Wirbelkörpern zungenförmig heraus­ gedrängt, während er sich auf der gegenüberliegenden konvexen Seite etwas dehnt. Der

Gallertkern der Bandscheibe ist weder zusammendrückbar, noch dehnbar, aber verschieblich, indem er bei Seitenbewegungen der Wirbelsäule nach der entgegengesetzten Seite hin aus­ weichen kann, gewissermaßen ein bewegliches Hypomochlion für den darüber gelagerten Wirbelkörper.

Während die Wirbelkörperreihe sich beständig in einem Zustand hoher Druck­ spannung befindet, sind es in der Bogenreihe hauptsächlich Zugspannungen, welche sich geltend machen. Die Wirbel werden somit durch Druck nach der einen und durch Zug nach der anderen Richtung auf den Kernen der Zwischenwirbelscheiben im Gleichgewicht gehalten.

Zur Befestigung der Bögen und zur Regulierung der Bewegungen am hinteren Ab­ schnitt des Gesamtwirbels dienen hauptsächlich die aus elastischen Fasern bestehenden, kräftigen Zwischenbogenbänder, die Ligamenta flava. Sie sind ebenfalls etwas dehnbar und werden bei der Vorwärtsbeugung der Wirbelsäule in Anspruch genommen. Vermöge ihrer Elastizität sind sie auch bei Nachlaß der Muskelkräfte in der Lage, zur Aufrechterhaltung der Wirbelsäule beizutragen, aber auch die Muskulatur in ihrer Arbeit zu unterstützen. Der übrige Bandapparat der Wirbelsäule ist als Verstärkungsbandapparat aufzufassen.

Die Gelenke zwischen den Gelenkfortsätzen sind nur mit einer geringen Beweglichkeit ausgestattet. Ihre Bedeutung beruht ebenfalls darin, die Bewegungen des Gesamtwirbels zu regulieren und in bestimmte Bahnen zu lenken.

Der Grad der Biegsamkeit und der spiraligen Drehung (Torsion) eines Segmentes der Wirbelsäule hängt ab von der Höhe und der Anzahl der Bandscheiben, somit auch von der Kleinheit der Wirbelkörper, ferner von der Krümmung und Richtung der Gelenkflächen der Bögen und von der Stellung der Wirbelfortsätze.

Was zunächst Beugung und Streckung betrifft (Drehung um die frontale Achse), so ist die Halswirbelsäule am beweglichsten wegen der verhältnismäßig größeren Anzahl und Dicke der Bandscheiben, der Kleinheit der Wirbel und der geringen Breite der End­

flächen der Wirbelkörper, ferner wegen der günstigeren Einrichtung der Wirbelgelenke und der günstigeren Stellung der Wirbelfortsätze.

Auch an der Lendenwirbelsäule sind die Zwischenwirbelscheiben verhältnismäßig hoch. Die horizontal gelagerten Dornfortsätze gestatten eine ziemlich ausgiebige Rückwärts­ bewegung.

Im oberen Teil der Brustwirbelsäule liegen die anatomischen Verhältnisse für die Be­ wegungen der Wirbelsäule am ungünstigsten, sowohl in der Körper- als in der Bogenreihe (dachziegelförmige Übereinanderlagerung der Dornfortsätze). Die Beugung ist in der Brust­ wirbelsäule etwas ausgiebiger möglich als die Streckung. ■».

Die Seitwärtsbeugung ist ausführbar im Hals- und im Brustteil, im ersteren wegen der Höhe der Zwischenwirbelscheiben leichter als im letzteren. Im Lendenteil ist sie nur in geringem Grade zulässig. Eine reine Seitwärtsbeugung ist jedoch an keinem Abschnitte der Wirbelsäule möglich wegen des Schiefstandes der Gelenkflächen und der Asymmetrie der seit­ lichen Wirbelhälften. Es erfolgt gleichzeitig stets auch eine Drehung um die vertikale Achse. Die Drehung um die vertikale Achse, Rotation oder Torsion, erfolgt vorzugsweise i n der oberen Ilals- und in der unteren Brustwirbelsäule. Sie kann in der Lendenwirbelsäule nur eine geringe sein, weil die Krümmung beider Gelenkflächen nicht einem gemeinsamen Kreisbogen entsprechen, sondern Teile zweier Kreisbogen mit je einem kleineren Durchmesser darstellen.

A. Angeborene Krankheiten der Wirbelsäule.

1.

Spina bifida

(Rachischisis).

Die

häufigste

angeborene

Erkrankung

ist

die zu

den

Hemniungsmiß-bildungen

zu

zählende Wirbelspalte

oder

der mangelhafte Verschluß

der

Rückgratshöhle, Spina bifida oder

Rachischisis.

Die Mißbildung ist darauf

zurückzuführen, daß

die Medullarwülste sich

nicht

völlig zu dem

das

Rückenmark enthaltenden

Medullarrohr

zusammen­

schließen.

Grad

und Ausdehnung

des Leidens

sind

verschieden.

Die

Spalt­

bildung

sitzt

meist

in

der Mittellinie

und kommt fast stets

auf

der

hinteren, selten auf

der vorderen Seite

der Wirbelsäule

vor

(Rachischisis

posterior

und

anterior).

Gewöhnlich ist

nur der Abschnitt einzelner Wirbel

betroffen

(Rachischisis

partialis), sehr

selten das

ganze

Medullarrohr

(Rachischisis

totalis).

Häufig sitzt der

teilweise Wirbelspalt in

der

Lumbal-

oder

Sakral­

gegend

(Rachischisis posterior

partialis

inferior),

doch

findet

man

auch

im

oberen

Wirbelsäulenabschnitt

an

der

unteren

Hals-

und oberen

Brustwirbel­

säule

diese

Spaltbildung

(Rachischisis posterior

partialis

superior), oft

ver­

eint mit

einer

seitlichen

Verbiegung

der

Halswirbelsäule.

Die Mißbildung tritt unter zwei Formen auf, entweder

a)

als offene Spalte

der

Wirbelsäule (Rachischisis,

auch

Spina

bifidaaperta

oder

Fissura

spinalis)

oder b)

als zystische, sackartige

Geschwulst

(Spina

bifida, Spina

bifida

cystica,

Rachischisis cystica). Kurzweg

versteht

man unter

Rachischisis die

offene, unter Spina bifida

die zystische

Form

der

Wirbelspalte.

a) Die Wirbelkörper bilden beider Rachischisis posterior eine nach hinten offene, flache Rinne, bedeckt mit einer zarten, schleimhautähnlichen, dunkelrot bis rotbraun ge­ färbten Haut aus gefäßreichem Gewebe mit Resten nervöser Substanz, die nach oben und unten in die Substanz des Rückenmarkes übergeht, die Area medullo-vasculosa, nach v. Recklinghausens Untersuchungen der Rest des Rückenmarkes. Auch Epithelreste können hier noch zu finden sein. Umgeben ist diese blutgefäßreiche Platte von einer heller gefärbten, narbenähnlichen, mit Epithel bedeckten, zarten serösen Membran, der Zona epithelio-serosa (v. Recklinghausen). Sie besteht hauptsächlich aus der Pia, welche UIlter der Area medullo-vasculosa gelegen ist und an den Rändern zum Vorschein kommt, während die Arachnoidea und die Dura mater in das subkutane Gewebe übergehen. Dicht unter dieser Zone liegen die Stümpfe der Wirbelbogen. Nach außen von ihr reiht sich die noch etwas dünne, zart aussehende, oft behaarte Haut der Zona derniatica an. Aus den Resten des Rückenmarkes können Nervenwurzeln zwischen Pia und Arachnoidea noch abgehen. ' ,i der Rachischisis partialis setzt sich eine Rinne nach oben und nach unten in den Wirbelkanal fort, dessen Eingangspforten oder Ausmündungsstellen („Poltaschen“) als Grübchen nachzuweisen sind

4 Schmieden u. Loeffler,

Bei der Spina

bifida unterscheiden

wir

drei Hauptformen: Myelomeningozele. Die oder

gespaltenen

b) 1. Die vom

ganzen

zystischen Flüssigkeitsansammlung

Fig. 2. Myelocele subarachnoidealis.

Flüssigkeit

liegt

ventralwärts

Rückenmark, so daß dieses

der

hinten

aufliegt.

Die

Innenfläche der Pia

kommt

nach

außen zu liegen und bildet die

Außenwand des

Sackes,

auf

welcher das

Rückenmarksrudiment

als sammet

­

artige

rote

Masse liegt

(Area

medullo-

vasculosa).

Durch das Innere des

Sackes können

Nerven

frei ziehen. Beteiligt

sich

auch

ein Blatt

der Arachnoidea an der

Kapselwand,

so

können

Nerven

auch

zwischen

den

Membranen

der Sackwand

verlaufen.

Die von

der Pia gebildete,

sack­

förmige

Ausbuchtung ist

dünn,

schlaff,

der

Inhalt

läßt

sich durch

Druck etwas

verkleinern. Die

Geschwulst

sitzt meist

in der

Lendenkreuzbeingegend hinten (bei

der

selteneren

Spina

bifida anterior

vorn)

an der

Wirbelsäule.

Sie

kann

während

des Wachstums

des Körpers von

der

Größe einer

Nuß

bis

zu

der eines

Apfels zunehmen, ist

herzförmig

mit

unterer

Spitze

oder längsoval,

an

der

Basis leicht

eingeschnürt.

a.m. Area medullaris, c Zentralkanal (am oberen und

unteren Ende des Feldes in die Poltaschen über­ gehend), d Dura, Z. e. s. Zona epithelioserosa, Z. d.

Zona dermatica, v. W. vordere Wurzel, h. W. hintere

Wurzel, a Erguß im Arachnoidealraum.

(Nach Schmie den, in Operationslehre Bier, Braun, Der anatomische Bau (Fig. 2) ist, abgesehen Kümmell.) von (]er Flüssigkeitsansammlung, der gleiche wie bei der einfachen Spaltbildung (Rachischisis). Die angrenzende, etwas stärker behaarte Haut erscheint narbig verändert und zeigt tele- angiektatische Stellen. In manchen Fällen fehlt das schleimhautähnliche, rötliche Gewebe in der Mitte, die Area medullo-vasculosa, und es kann die ganze Geschwulst mit Epidermis überkleidet sein.

2.

Die

Myelozystozele.

Hier

sitzt

die

Flüssigkeitsansammlung

im

Zentralkanal

des

Rückenmarkes, also innerhalb

der

zystisch

erweiterten,

Fig. 3. Myelomeningozele mit Hydrocephalus von 3 1 Inhalt, 2 Jahre alt. (Aus de Quervain, Spez. chir. Dia­ gnostik 1931, F. G. W. Vogel, Leipzig.)

verdünnten,

innen zum Teil mit

niedrigem

Zylinderepithel

besetzten

Rücken­

markssubstanz

selbst.

Nach außen (hinten) wird die Zyste umschlossen von Pia und Arachnoidea, während dagegen in der Regel mit dem Spalt der Knochen auch ein Defekt der Dura verbunden ist.

Die Außenwand des Sackes besteht aus Haut, die gewöhnlich nur etwas narbig verändert erscheint. Die Myelozystozele kann an allen Segmenten der Wirbelsäule, in denen das ltücken- mark verläuft, vorkommen. Die Höhle wird nicht von Nerven durchzogen.

3. Die

Meningozele

spinalis besteht

aus

Haut- und

Rückenmarks­

häuten. Gewöhnlich erfolgt die

Flüssigkeitsansammlung im

Subarach-a b

Fig. 4 a und 4 b. Meningozele. In a ist die Pia abgehoben, in b dem Rückenmark anliegend. (Nach Schmieden, in Operationslehre Bier, Braun. Kümmell.)

Geschwulst

c a

Die

e

Fig. 5. Spina bifida lumbo-sacralis. Längsdurchschnitt. a Kutis, b Unter­ hautfettgewebe, c Faszia, d Muskeln und Dornfortsätze, ee' Dura mater spinalis,

f Arachnoidea, n n Spinalnerven. Zwi­ schen f und e‘ abgeschlossene Kammer innerhalb des Sackes. (Nach Schmie­ de n, in Operationslehre Bier, Braun,

Kümmell).

noidealraum, seltener

im Subduralraum oder

unter der Pia.

Die

Dura ist

im

ersten

Falle

entweder

gespalten

oder geschlossen,

sitzt gestielt, von

äußerer

Haut

bedeckt,

dem

Rücken

auf,

meist im

lumbosakralen Abschnitt

der

Wirbelsäule

(Fig.

3 und

4

a und

b)

und

ent­

hält keine

nervösen

Elemente.

Bei der

Meningozele

sind

jedoch nach

Virchow

die

Verhältnisse

gewöhnlich nicht

so

einfach, daß

an

der

Bildung

des Sackes nur die

Rückenmarkshäute

beteiligt

sind. Häufig

zeigt

der an

der

Lenden-

und Kreuzgegend hervor

­

tretende

Sack eine

trichterförmige

Einziehung.

Nach Eröffnung des

Sackes

zeigt sich, daß an dieser Stelle

das

Ende

des

Rückenmarkes

sich

in

­

seriert,

das manchmal

ganz

fein ausgezogen

ist

(Fig.

5)

und

dem

Filum

terminale gleicht,

manch

­

mal aber

auch

stark

bleibt

oder

sich

gegen die Insertionsstelle

erweitert.

Die Nervenäste biegen

an

dieser

Stelle um,

verlaufen entweder

frei

mitten

durch

den

Sack zum

vorderen Umfang

desselben

zurück

oder liegen

der

äußeren Wand an. Die Zystenflüssigkeit befindet sich

innerhalb

der Arachnoidea

um das Rückenmark

unddie

Nerven­

wurzeln.

Nur zuweilen bildet nach

Virchow

die Dura mater

noch

besonders, abgeschlossene Was

­

sersäcke

(Meningozelen) (Fig.

5).

4.

Die Spina bifida

occulta.

Es be

­

steht

ein Spalt in

der

Wirbelsäule

ohne

Vor­

stülpung des Inhaltes.

Das

Leiden

markiert sich

dann

häufig

durch

Einziehen

6 Schmieden u. Loeffler.

Gebiet

der

Cauda,

wobei

Caudafasern an

der den

Wirbelspalt

schließenden Membran

angeheftet

sein

können.

Die

Myelozystozele und

die Meningocele spinalis

liegen

demnach

sub­

kutan,

während

der

Sack

der

Myelomeningozele

im wesentlichen von

Rücken

­

markshäuten,

teils

von

der Rückenmarkssubstanz

selbst, gebildet

wird.

Sitzt

eine

Geschwulst nicht genau in

der Mittellinie,

wie es

für

die an

­

geborene

Geschwulst sonst Regel

ist, so

spricht dies

für

das Vorhandensein

einer

Meningozele.

Vergesellschaftet mit

Spina

bifida,

besonders mit Spina

bifida

occulta,

sind

nicht

selten

Dermoide

und

solide Tumoren

(Angiome,

Lipome, Fibrome,

Gliome).

Auch

ist die Rachischisis

(totalis

und partialis)

vielfach

kombiniert mit

anderweitigen

Mißbildungen

(Kranioschisis,

Hydrozephalus,

Ektopie

der

Blase, Kyphose, Skoliose, Klumpfüßen

usw.), s.

Fig. 8 und 9.

Die

Diagnose

ist

im

allgemeinen leicht, wenn die

Erscheinungen (Area

medullo-vasculosa)

usw. deutlich

sind.

Über

den Grad

der

Mißbildung gibt

auch

die Ausdehnung

der

vorhandenen

Lähmungserscheinungen Anhalts­

punkte.

Die Spina

bifida occulta dokumentiert

sich oft

durch

die

erwähnte

Hypertrichosis

in der lumbalen oder

sakralen Gegend,

welche mit Schwanz

­

bildung

verglichen

zu

werden

pflegt. Die

Diagnose ist

heute durch bessere

Ausnutzung

der Röntgenbefunde

erleichtert

worden.

Die

Prognose

ist bei

der

offenen

Rachischisis, bei

der

Myelomeningozele

und

bei der

Myelozystozele quoad

vitam

schlecht

wegen der

mit

den

Rücken­

marksveränderungen

notwendig

einhergehenden

Lähmungen,

darunter

solchen

der

Blase und des

Mastdarmes,

und wegen

des Zusammenfallens

mit

anderen

Mißbildungen,

ferner

wegen

des

fehlenden Verschlusses

durch die

Epidermis

und

wegen

der fast

nie ausbleibenden Infektion.

Die Kinder kommen

meist

schon

in

schlechtem Ernährungszustände

auf

die Weltund

sterben

nach

einigen

Tagen.

Die

Prognose

wird

auch

dadurch ungünstig

beeinflußt,

daß an

dem

offen

liegenden,

zarten Gewebe

leicht

Dekubitus auftritt, oder

daß

durch

Zunahme

der

Spannung ein

Platzen

der

Geschwulst erfolgt,

wodurch wiederum

Gelegenheit zur

Infektion (Liquorfistel)

geboten ist. Auch

die

plötzliche

Entleerung

des

Sackes kann einen tödlichen

Ausgang

zur Folge haben,

wenn eine Kommunikation mit dem Schädel besteht

und

sich

alle Zerebrospinal

­

flüssigkeit entleert.

Prognostisch günstiger

verhalten

sich dieMeningozelen, bei

denen Rücken­

mark und

Rückenmarkshäute

durch

normale

Haut

gedeckt

sind. Hierher

sind

jene

Fälle zu

rechnen, in

denen Individuen, mit

Spina

bifida behaftet,

jahrzehntelang gelebt

haben.

Geschwülste, welche

bei

der

Geburt

haselnuß

­

groß

waren,

können im Laufe

der Zeit

Kinds-

oder

selbst Mannskopfgröße erreichen.

Selbst

spontane

Heilungen

nach

völliger

Abschnürung

von der

Rückenmarkshöhle

und

Verödung der

Geschwülste wurden beobachtet.

Die Behandlung richtet

sich

zunächst

gegen

die drohenden Gefahren

der

Infektion und des

Dekubitus.

Wegen

der Gefährlichkeit der

operativen Eingriffe hat manbei

der

Spina bifida

cysticavielfach

seine

Zuflucht

genommen

zur

Punktion und

zur

Einspritzung

entzündungserregender Flüssigkeiten

(3

—4

ccm

in achttägigen Pausen).

Bei

drohender

Perforation hat auch

die

Punktion

allein mit

nachfolgender Kompression

bei

widerstandsfähiger

Haut

Heilung

erzielt.

Nach

Leyden

und König soll

man

nach Abfluß des

Wassers

das

Kind mit

dem

Kopftieflegenlassen,

um

ein völliges

Ausfließen

der

Zerebro­

spinalflüssigkeit

zu verhüten.

Vorbehalten

für

die

Radikaloperation

bleiben hauptsächlich

die

änderungen

(Hydrozephalus,

Lähmungen

usw.)

fehlen,

z. B. die

Myelozysto-

meningozelen.

Die

Aufgabe besteht hier darin,

die

Zyste

unter

strengster

Asepsis

zu

entfernen oder

durch

plastischen Verschluß-der

Wirbel­

spalte eine

widerstandsfähigere Decke

zu

schaffen.

Nerven und

Rücken­

markssubstanz

(Area

medullo-vasculosa) müssen

stets

geschont werden.

Die Nachbehandlung findet

in

Bauchlage statt,

am besten

im

Gipsbett,

um

die

Wunde

vor Beschmutzung

durch Urin

zu

schützen.

Das

postoperative

Auftreten

eines

Hydrozephalus

verschlechtert die

Prognose. -

’

Liegt das

Rückenmark

(die Area medullo-vasculosa) frei,

wobei

gewöhn

­

lich schwere

Lähmungserscheinungen

vorhanden

sind,

so

entstehen

in

der

Regel

Geschwüre

infolge

von Dekubitus,

ein Zustand,

der bald zur Infektion

mit

folgender, fortschreitender

Meningitis

führt.

Hier kann

die

Behandlung

nur eine symptomatische sein. Sie

besteht in der sorg­

fältigen

Reinhaltung, in

dem

Schutz vor äußeren

Insulten

undin

der

Applikation

von

Salbenverbänden.

Fig. 6. Anlage eines überzähligen Wirbelsegmentes der Lendenwirbel­

säule beim Säugling. (Nach Orth, Homburg/Saar.)

2. Angeborene Skoliose.

Ein großer Teil

der

Skoliosen ist

sicherlich

kongenitalen Ursprungs. Wir verstehen darunter,

daß schon

im

uterinen

Leben

sich

eine

seitliche

Ver

­

krümmung der Wirbelsäule

gebildet

hat.

Als

Ursache

dafür

kommen verschiedene

Mo

­

mente

in

Betracht.

So kann

schon

durch

eine

abnorme

Zwangs

­

lage

des

Kindes

im

Uterus

bei seitlicher

Einstellung

der

Wirbelsäule

eine Skoliose

hervorgerufen

werden.

In

seltenen

Fällentragen

fötale

Erkrankun

­

gen die Schuld

an einer Wirbelsäulenerkrankung.

Unter diese

Erkrankung

sind

vornehmlich die Ano

­

malien

der

Knochenbildung zu rechnen, die

Chon-

rodystrophie, auf

die die

Hemmung

des Längen

­

wachstums

zurückzuführen

ist, und

genesis

imperfecta,

bei

der

eine

Dickenwachstums

vorliegt.

Häufiger beruht

die

angeborene

Skoliose

auf

Störungen

in der

normalen embryonalen Entwicklung der Wirbelsäule (Rachischisis)

oder auf asymmetrischer

Anlage

der

paarig

angelegten Wir

b

elk

ör

p

er,

die wiederum

durch

Zahl oder Form die in ihrem Wachstum

befindliche Wirbelsäule

in

eine

bogenförmige

Linie

zu

zwingen

vermag.

Viel

wichtiger jedoch

sind

die

auf Variationen

der

Wirbelkörper

zurückzuführenden

Verkrümmungen der

Wirbelsäule. die

0 s

teo

-

Störung

des

Unter Variationen

der Wirbelsäule

verstehen wir Abweichungen in der

embryonalen

Morphologie der

Wirbelsäule. Abweichungen in

der

Zahl

werden

als numerische

Variationen

bezeichnet,

z.

B.

das Vorkommen von

sechs

Lendenwirbeln.

Es

handelt

sich

hier um

Variationen

des

normalen Typus

oder

um

eine Anomalie in

der

Differenzierung

der

Regionen.

Diese

können

Asymmetrien

und

Deformitäten

dadurch

hervorrufen, daß

ein an

der

Grenze

zweier Regionen

gelegener

Wirbel Charaktere

aufweist, welche

8 Schmieden u. Loeffler,

einen

Seite

ein

Lumbal-, auf

der

anderen

Seite

ein Sakralwirbel

ist. Derartig

umgeformte (Assi-milations-)

Wirbel werden

als Übergangswirbel

bezeichnet.

Durch Assimilation eines Sakralwirbels kann z. B. die Lendenwirbelsäule um einen Wirbel vermehrt werden (Fig. 7). Ebenso kann unter Bildung eines 13. Rippen­ paares die Brustwirbelsäule durch Assimilation eines Lendenwirbels oder durch Assimilation des 7. Halswirbels vermehrt werden.

Diesen

Formen

gegenüber

stehen

und

eine

weit

größere Rolle

spielen

die

Anomalien durch

Hemmung

in

der

Differenzierung

der

ein

­

zelnen

Elemente der

Wirbelsäule.

Auf

diese Weise

entstehen

partielle

oder totale Vermehrung

der

Metamere (Wirbel) oder

Defekte

(Halbwirbel)

und Spaltbildungen.

Nicht

selten

sind

auch

Ver

­

wachsungen

von

Wirbeln oder von

Wirbelbestand­

teilen.

Sie können auch als morphologische

Variationen, die zugleich

numerische

sein

kön

­

nen, bezeichnet werden. Die

daraus

hervorgehen

­

den

Deformitäten sind

bedeutend stärker ausge­

bildet und sind

entweder

schon bei

der

Geburt

oder

bald nach

der

Geburt

zu

erkennen.

Sie

zeichnen

sich aus

durch brüske anguläre Kurven

Fig. 7. Variation der Wirbelsäule. Einseitige Sacralisation des 25. Wirbels.

Fig. 9. Angeb. Skoliose (Wirbelspalt). (Röntgenbild von Fig. 8.) Fig. 8. Angeborene Skoliose.

Fig. 10. Skoliose infolge eines überzähligen Wirbelsegmentes zwischen L 3 + L 4.

ohne

Prädilektionssitz, ohne

bestimmte

Seite

und ohne

Kompensation

(Fig. 8 und

9), weshalb so häufig

mechanische,

intrauterine

Vorgänge

zu

ihrer

Er

­

klärung

herangezogen

worden sind.

Böhm war

es, der

in

der

„numerischen

“

Variation

der

Wirbelsäule

einen

bedeutenden

ätiologischen

Faktor

für

manche

Formen

der

Skoliose

geltend machte.

Er erblickte

darin sogar die

hauptsächlichste

primäre

Ursache

der

sogenannten

„habituellen

“ Skoliose, die bei wachsenden Individuen bald

nach

dem

ersten Lebensdezennium

auftritt,

und bezeichnet

diese

Verkrü-nifnung

als

„idiopathische juvenile

Skoliose

“

.

Cramer

machte

besonders

auf

die lumbosakralen

Assimilationswirbel

und

auf

die

durch

einseitige Assimilierung entstehenden Niveaufehler

oder

Abschrägungin der

obersten

Par­

tie des

Kreuzbeines

als

Grund­

lage der Skoliose

aufmerksam.

Nach Böhm ist die Zahl

der angeborenen Skoliosen

an­

nähernd

so

groß, wie die

der

rachitischen.

Dagegen

ist

die

Zahl der

auf anderen Ursachen

beruhenden Skoliosen

nur

klein. Mit Sicherheit ist

wohl

erwiesen,

daß

angeborene

Skoliosen

häufi­

ger anzutreffen

sind,

als

man

bis­

her annahm.

Auch Abnormi

­

täten jener Skeletteile, die mit

der

Wirbelsäule

in

unmit­

telbarem Zusammenhang stehen, können sekundär

zur

Skoliose

führen, die

dann ebenso­

gut zu den

angeborenen

zurech

­

nen

ist.

Hierzu

gehören:

der

angeborene Schulterblatthoch

­

stand,

Halsrippen,

Becken

­

defekte, die Klippel-FeilscheEr

­

krankung

u.

dgl.

(Garre,

Dreh­

mann).

Die

Diagnose

ist

leicht,

wenn

die Skoliose

scharf

aus

­

geprägt

oder Begleiterscheinung

anderer

Mißbildungen

ist.

Durch

unklare

Anamnese,

oder wenn durch

Zunahme

der

Krümmung

die Deformität verhältnismäßig

spät

sich geltend macht,

wird die Diagnose

erschwert.

Winklige

Abknickung,

frühzeitiges Hervortreten

der

Verkrümmung,

Fehlen

von

rachitischen Sym

­

ptomen sind meist die hervorstechendsten Symptome

der Mißbildung.

Von großer

Bedeutung ist auch hier

die Röntgenuntersuchung

(Fig.

10).

Gegen

die Therapie können sich

diese

Fälle

sehr

hartnäckig

verhalten. Zu empfehlen

sind möglichst

frühzeitige

Lagerung

in

Rückenbetten

undhäufige manuelle Redressionen.

Zu Gipsbehandlung

eignen sich die

Fälle

weniger. Im

übrigen

sind

bestimmte,

von

der

sonstigen Therapie

der

Skoliose

10 Schmieden u. Loeffler,

B. Erworbene Krankheiten der Wirbelsäule.

I. Entzündliche Erkrankungen.

1. Akute infektiöse Osteomyelitis.

Die

akute

Osteomyelitis

der

Wirbel

wird

nicht häufig beobachtet (richtige

Diagnosestellung?).

Die Erkrankung ist eine Knochenmarksentzün

­

dung; da

vorwiegend

der

wachsende

Knochen im 2.

und

3.

Jahrzehnt

davon

befallen

wird, so

zeigt

sich

das

jugendlicheAlterund dawieder

das

2. Dezennium

bevorzugt.

Joh. Volkmann

hat berechnet,

daß

von

78 Fällen

39

in

das

8.—17.

Jahr

fallen, d.

h. genau

50%.

Meist ist

nur

ein

Wirbel,

am häufigsten die Lenden-, am seltensten die

Halsregion

betroffen.

Als Entzündungserreger

kommen

vor

allem

pathogene

virulente

Mikroorganismen,

in erster Linie

der

Staphylococcus

pyogenes

aureus

in

Betracht.

Die

Eingangspforten

könnenverschiedene

sein:

Furunkel,

Karbunkel,

Abszesse,

Nagelbetteiterung, Akneknötchen,

zerkratzte

Ekzeme,

kaum

be

­

achtete Schrunden,

leichte

Verletzungen

u. dgl.

; auch

eine

Angina,

Stomatitis,

vielleicht

ein kariöser Zahn sind als Eingangspforten zu

betrachten.

Der

Sitz der

Erkrankung

sind

seltener

die Wirbelkörper (34%), häufiger Wirbelbögen oder

Wirbelfortsätze (50%).

Klinisches

Bild:

Die Mehrzahl

der

Fälle

nehmen

einen

akuten

Verlauf.

Im

Vordergrund stehen

die

schweren

Allgemeinerscheinungen,

die

das

Krankheitsbild

beherrschen: Hohes

Fieber bis

über 41° mit

Eiweiß

im Urin, in seltenen Fällen mit Ikterus, lebhafte Pulsbeschleunigung,

starke

Kopfschmerzen,

dazu

kommen Erbrechen und

Schüttelfröste.

Es

besteht

weiter

eine große

allgemeine

Schwäche, ohne

Angabe

einer

bestimmten

schmerz­

haften Stelle, etwa Wirbelsäule.

In

diesem schweren Stadium können die

Kranken

nach wenigen

Tagen

ad

exitum

kommen.

In anderen

Fällen

ist

der Verlauf

ein mehr

allmählich

sich steigernder,

wobei

unbestimmte Beschwerden

im Rücken und Kreuz oder

in

die

Extremi­

täten ausstrahlende

Schmerzen angegeben

werden

und

somit

örtliche

Erschei­

nungen auftreten:

direkter

Klopfschmerz einzelner

Wirbelkörper

oder Wirbel

­

fortsätze, Stauchungsschmerz,

Behinderung und

Schmerzen

bei

den Wirbel­

säulenbewegungen,

Schwellung

und Ödem

an

der erkrankten

Stelle,

deutliche

Venenzeichnung, Schwellung

der

regionären

Lymphdrüsen, die

bis

zum vollen Bilde einer Weichteilphlegmone

führen

können.

Mit

wenigen

Ausnahmen

bilden

sich

stets größere

Abszesse,

diese

können

sich nach

vorn,

hinten

in

den

Wirbelkanal oder gar in

den Subduralraum

und nach den

Seiten

hin

aus­

breiten.

Bestimmte anatomisch

vorgeschriebene Bahnen gibt

es

für diesen

akut entzündlichen Eiter nicht. Der

Einbruch

des Eiters in

den

Wirbelkanal führt zu schweren Komplikationen, die

je

nach

der

Höhe

des

Sitzes der

Er

­

krankung

an

der

Wirbelsäule

verschiedene

klinische

Bilder zeigen können.

Die

Diagnose

ist in

Fällen

schwererakuter

und

allgemeiner Erkrankung ohne

deutliche Ausbildung der Phlegmone

anfangs

schwer. Diagnostisch

wichtig ist in

solchen Fällen

der

lokale

Schmerz.

Bei

der Diagnosestellung

ist

die

Anamnese von Wichtigkeit.

Bei

fehlender

Abszeßbildung

kann

eine Blut- und Harnuntersuchung

auf

die

richtige

Diagnose

führen. Eine Lumbal

­

punktion, die

nach

Einbruch

des

Eiters

in

den

Wirbelkanal oder

in den Sub-

.duralraum entweder reinen Eiter oder flockige Trübung oder

vermehrten

Zellengehalt

ergibt, kann gleichfalls zum richtigen

Erkennen

der

Erkrankung führen.

Auch

das

Röntgenbild

kann

angewendetwerden, jedochistes

unsicher.

Die

Prognose

ist

im

allgemeinen bei

der

Lebenswichtigkeit

der be­

fallenen

Organe

als ernst zu bezeichnen.

Sie

richtet

sich

in erster Linie

nach

der

rechtzeitigen

Stellung

der

Diagnose

und

der

Schwere,

d.

h.

nach

dem

Grade

der

Virulenz und

der

Ausdehnung

der

Erkrankung und

nach

demAuftreten

von

Metastasen, von

Komplikationen

(Pneumonie,Pleuritis,

Peritonitis,

Meningitis) sowie nach

der

Zeit der Operation

und

der

Zugänglichkeit der

Abszesse.

Die Mortalität

beträgt

nach Joh.

Volkmann

(1915) 41,8%. Selbst

für

die operierten

Fälle von

Osteomyelitis ergibt

sich nach

der

neuesten Statistik noch

eine

Mortalitätsziffer von

48%. Differentialdiagnostisch kommen

in Betracht:

Typhus

abdominalis,

Spondylitis

tuberculosa, epidemische

Zerebro­

spinalmeningitis,

Pneumonie,

Rheumatismus, Lymphdrüsenentzündimgen,

akute Myelitis,

subphrenische

und

paranephritische

Abszesse, Nierenkoliken, Peritonitis und Appendizitis.

Sobald die

Diagnose

gestellt

ist,

hat

die

Inzision des

Abszesses

ausgiebig zu erfolgen, wenn möglich mit

Freilegung des

primär

erkrankten Wirbel­

abschnittes. Die Wunde

wird

breit offen gehalten

durch Drainage.

Wenn Zeichen von

Ausbreitung

des

Eiters

auf den

Wirbelkanal vorliegen (Druck­

erscheinungen,

spinale

Meningitis,Basilarmeningitis),

so

muß

letzterer

trepaniert

werden.

Duraeröffnung,

auch Punktion

ist aufs strengste zu

vermeiden.

Schwer

zu

erreichen

und überhaupt schwer

festzustellen

sind

präverte­

brale

Abszesse.

Im oberen

Halsteile

können

sie in

leichteren

Fällen als

Retro­

pharyngealabszesse

zum Vorschein kommen.

Man hat

auch an

die

Möglich­

keit des

Austretens

eines

Senkungsabszesses am unteren Abschnitt

der

Wirbel­

säule

(Psoasabszeß) zu denken. In

der

Regel

kommt

es

leider

nichtzu Senkungs

­

abszessen,

da die Patienten

vorher

pyämisch

zugrunde

gehen.

Retropharyngealabszesse werden am besten am hinteren oberen Rande des Kopf­ nickers inzidiert, weil vom Munde aus eine ausgiebige Inzision und Drainage nicht möglich ist. Um an die Vorderfläche der Brustwirbelsäule zu gelangen, müssen die Querfortsätze freigelegt und mit einem einige Zentimeter langen Stücke der zugehörigen Rippe reseziert werden. Vorsicht vor der Pleurahöhle! (Kostotransversektomie nach Heidenhain- Menard.) Zur Eröffnung eines Psoasabszesses unter Vermeidung der Eröffnung der Peritonealhöhle dient der bei der Unterbindung der Art. iliaca communis übliche Schnitt.

In der Regel sind Nachoperationen, wie Inzision, eventuell Auskratzung, Auf­ meißelung und Entfernung eines Sequesters, notwendig. Auch spontaner Durchbruch von Abszessen in die Pleura, in die Bauchhöhle und in den Darm wurden beobachtet.

Auch erfordert die

orthopädische

Nachbehandlung

der Osteomyelitis

der

Wirbelsäule

ganz

besondere Beobachtung und Sorgfalt. Sie entspricht

der

weiter

unten

bei

der

Spondylitis

tuberculosa

eingehend

beschriebenen

Behandlung.

2. Spondylitis (Wirbelentzündung).

Unter Spondylitis verstehen

wir

die

chronisch

oder

subakut

verlaufende, umschriebene, mit Einschmelzung oder

Zerstörung der

Knochensubstanz einhergehende Entzündung

der

Wirbelsäule.

Der Endausgang ist

eine

wink

­

lige

oder bogenförmige

Kyphose,

die

man auch

als Gibbus bezeichnet. Als weitere

Folgeerscheinungen

sind

Senkungsabszesse

und Lähmungen

zu

nennen.

a) Tuberkulose.

Die häufigste Ursache

der

Wirbelentzündung ist die Tuberkulose (Spondylitis tuberculosa, Pottsche Kyphose —

nach dem

englischen

Arzt

Pott

benannt, der

die

Krankheit

Ende

des 18.

Jahrhunderts

eingehend

be­

schrieb

—

, tuberkulöser

Buckel).

Pathologie.

Die tuberkulöse Wirbelsäulenentzündung

entsteht auf

hämatogenem

Wege,

also embolisch. Sie

ist

fast

immer

als

Metastase

eines

anderen tuberkulösen

Herdes

(inneren

Erkrankung,

Lymphdrüsen-tuberkulose)

aufzufassen.

Wahrscheinlich ist

der größte

Teil

der Knochen­

12 Schmieden u. Loeffler,

häufen

(sogenannte

bakterielle

Embolie)

angelegt.

Lex

er

hat experimentell

nachgewiesen, daß der

Sitz

der Tuberkulose

am

Knochen den

anatomisch

nachgewiesenen

Verästelungen der

Knochenarterien

entspricht.

Der jugend

­

liche

Knochen

wird deswegen

bevorzugt,

weil

er

am

gefäßreichsten

ist.

Vielfach

wird

ein

Trauma

als

Ur­

sache einer

Wirbeltuberkulose angeführt.

Die Schaffung

eines Locus

minoris

resi-stentiae durch

das Trauma, wobei es

zur

Fig. 11 b. Gefäßverteilung in einem normalen Wirbel (von oben gesehen). (Nach Lexer.) Fig. 11a. Gefäßverteilung in einem Wirbelkörper (von der Seite

gesehen). (Nach Lexer.)

Ansiedlung

von

im

Blute

kreisenden Tuberkelbazillen am

Orte der

Gewalt

­

einwirkung

kommen

kann,

ist

unwahrscheinlich.

Meistens

wird durch das

Trauma

ein manifester Herd verschlimmert, oder ein vorher verborgen ge

­

bliebener,

abgekapselter

Herd

wird

erst

bemerkbar.

Im allgemeinen nimmt man an,

daß

nicht

das Trauma

die

Knochentuberkulose verursacht,

sondern

daß

durch das

Trauma der

Kranke

erst auf

sein

Leiden aufmerksam

wird.

Fig. 12. Spangenbildung zwischen zwei zerstörten Wirbelkörpern.

Die

Wirbelsäulentuberkulose ist

vorzugsweise eine

Erkrankung

der Kinder

ohne in

den

übrigen Lebensaltern ganz

zu fehlen.

Hauptsächlich tritt

sie im

1.

—5., besonders

im 3.

Lebensjahr auf.

Am

meisten werden die

Wirbel von

der

Tuberkulose befallen, die durch die

Wirbelsäulenbewegungen

am meisten beansprucht werden. Die Häufig

­

keitsskala

der

Erkrankung ist

wie

folgt

: untere

Brust-

und obere

Lendenwirbel,

untere Lendenwirbel, untere

Hals- und obere Brustwirbel, am

seltensten

sind die

mittleren

Halswirbel erkrankt.

Am

einzelnen Wirbel

kann

sich

die Tuberkulose infolge

-Gefäßverteilung

(Fig.

11

a

und b)

im vorderen

Abschnitt

(Wirbelkörper) ansiedeln

(Spondylitis

tub.

aut.) und

hier wieder oberflächlich

(Spondylitis

tub.

ant.

superficialis) oderin

der

Tiefe

(Spondylitis

tub.

ant.

profunda),

oder

im

hinteren

Abschnitt

(Wirbelbogen, Quer- und Dornfortsatz)

(Spondylitis tub.

posterior

odßr

dor-

salis). An

den

beiden

oberen

Halswirbeln

sitzt

die Tuberkulose

meistens

in

den

Gelenken

(Spondylarthritis

tub.).

Endlich

können

die

Zwischenwirbelscheiben

primär

erkranken,

doch

sind

die An

­

sichten

hierüber noch

sehr

geteilt. Bei

der

Wirbelkörpertuber

­

kulose wird

der

Knochen

mehr

und mehr

zerstört,

verliert seine

Festig­

keit

und sinkt

durch

die Last

des

oberhalb

liegenden

Körpergewichts

nach

vorn zusammen.

Es

entsteht

der

G

i

b

b u

s

,

die

tuberkulöse

Kyphose,

der Pottsche

Buckel. Bei

mehr

seitlichem

Sitz

der

Erkran­

kung

knickt die

Wirbelsäule

nach

der

Seite ab, und wir

haben eine

Skoliose ohne

Torsionsbildung.

Je nach

der

Ausdehnung

der

Wirbelkörperzerstörung ist auch

der

Grad

der Gibbusbildung verschie

­

den, die sich

von

einem knopfförmi

­

gen Vorspringen eines

Dornfortsatzes

bis

zu den schwersten

Deformitäten (Fig. 14—17)

entwickeln

kann. Durch

das

Zusammensinken

der

Wirbelsäule nachvornist die

erste Bedingung

für

die

Ausheilung des Leidens

gegeben. Durch

spangen-

und brückenartige

periostale

Knochenneubildung

(Fig.

12)

oder

durch

Wirbelblockbildung

wird

die Verbindung und

Festigkeit

der

Fig. 13. Aus den zerstörten Wirbelkörpern hat sich ein Wirbelkörper gebildet.

Wirbelsäule am Ort

der

Erkrankung

wiederhergestellt.

Es

bildet

sich ein

Wirbelkörper, an dem

sich

nur

aus

der

Zahl der Dornfortsätze

feststellen läßt, wieviel

Wirbelkörper verloren ge

­

gangen

sind

(Fig.

13).

Die durch die Gibbusbildung

verursachten

Gleichgewichtsstörungen

sucht

der

Kranke durch

kompensatorische Gegenkrümmungen

in den be­

nachbarten

Wirbelsäulenabschnitten auszugleichen.

Veränderungen

in

der

Form

des

Brustkorbes und dadurch

wiederum

solche an

den

inneren Organen

der

Brust- und Bauchhöhle sind unausbleiblich.

Sitzt die

Tuberkulose

an

dem hinteren Teil

der

Wirbel

(Dorn-

und

Querfortsatz, Wirbelbogen),

so

kommt

es

nicht

zu äußerlich

sichtbaren Um­

gestaltungen

der

Wirbelsäule. Es

bilden sich

kleine

Sequester,

die von käsig

zerfallenen Granulationsmassen

umgeben

sind.

Die Abszesse treten

nach

hinten zwischen

den

Rückenmuskeln hindurch

(Spondylitis dorsalis).

14 Schmieden u. Loeffler,

Die

Tuberkulose

der

oberen Halswirbel

(Spondylarthritis tub.

cervi-calis,

Maluni suboccipitale)

ergreift

und zerstört nach und

nach

sämtliche Gelenke zwischen Hinterhaupt, Atlas und

Epistropheus.

Die Zerstörungen

Fig. 15. Fig. 14.

Fig. 16. Fig. 17.