W N I OSEK P - Moduł I: Obszar A - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

(1)

W y pełnia Realizator programu

W N I O S E K „ P ” - M o d u ł I : O b s z a r A - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu „Aktyw ny sa morząd”

Zadanie 1 i Zadanie 4: POMOC W ZAKUPIE I MONTAŻU OPRZYRZĄDOWANIA DO POSIADANEGO SAMOCHODU

We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

1. Informacje Wnioskodaw cy - należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE

Imię ...Nazwisko ... Data urodzenia ... r.

Dokument potwierdzający tożsamość………

(wypełnić w przypadku braku nr PESEL)

PESEL           

Gospodarstwo domowe W niosk odawcy :



s a m o d zie ln e ( o s o b a s a m o t n a )



^wspólne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA ( ADRES) - pobyt stały

Kod pocztowy   ^-    ...

( p o c z t a )

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lokalu ...

ADRES ZAMELDOWANIA

(

należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania

) Kod pocztowy   ^-    ...

( p o c z t a )

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu

... n

r lokalu

...

Powiat

...

Województwo

...

Adres korespondencyjny:

(jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu

- firma handlowa  - media  - Realizator programu - PFRON - inne, jakie:

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl

N r s p r a wy : W nios ek złożono w MOPR

w d n i u ………...

(2)

2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



I grupa inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany stopień



II grupa inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



okresowo do dnia: ...



bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

(zaznaczyć właściwy)



NARZĄD RUCHU/ SŁUCHU

w zakresie

: 

obu kończyn górnych



jednej kończyny górnej



obu kończyn dolnych



jednej kończyny dolnej



^innym

Wnioskodawcanie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:



Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:



Wnioskodawca porusza się niesamodzielnieprzy pomocy wózka inwalidzkiego:



INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):



^01-

^U

upośledzenie

umysłowe



^04-

^O

choroby narządu

wzroku



^08-

^T

choroby układu pokarmowego



^11-

^I

^inne



^02-

^P

choroby psychiczne



^06-

^E

^epilepsja



^09-

^M

choroby układu

moczowo - płciowego



^12-

^C

całościowe

zaburzenia rozwojowe



^03-

^L

zaburzenia głosu,

mowy i choroby słuchu



^07-

^S

choroby układu

oddechowego i krążenia



^10-

^N

choroby neurologiczne

X

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA



niezatrudniona/y: od dnia:...



bezrobotna/y



poszukująca/y pracy



nie dotyczy



zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...



na czas nieokreślony



inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

...

Adres miejsca pracy: ...



stosunek pracy na podstawie umowy o pracę



stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę



umowa cywilnoprawna



staż zawodowy

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

...



działalność gospodarcza Nr NIP:...



na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...



inna, jaka i na jakiej podstawie:...



działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...

(3)

3 OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ



ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA



^LICEUM



^TECHNIKUM



SZKOŁA POLICEALNA



^KOLEGIUM



INNA, jaka:



^STUDIA(1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)



STUDIA PODYPLOMOWE



STUDIA DOKTORANCKIE

NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA

Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...

Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...

Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym został

złożony wniosek), w tym poprzez Oddział PFRON, PCPR lub MOPR?

tak  ^nie 

Cel

(nazwa instytucji, programu i/

lub zadania, w ramach którego przyznana została

pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione

ze środków PFRON) Numer i data zawarcia

umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy

(w zł)

...

Razem uzyskane dofinansowanie:

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

tak 

nie 

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak 

nie 

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...

...

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

(4)

4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy

1. Uzasadnienie wniosku (wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu, np.

likwidacja bariery w poruszaniu się w celu: ułatwienia aktywizacji zawodowej/dostępu do edukacji/podniesienia jakości wykonywanej pracy czy poziomu wykształcenia)

...

2. Dotyczy Wnioskodawcy, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel:

wykazać przesłanki wskazujące na potrzebę

powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON

...

3. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy

ze środków PFRON podniesie jakość wykonywanej przez niego

pracy ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON podniesie poziom jego wykształcenia ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON zmniejszy bariery ograniczające dostęp do

edukacji ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON będzie wspierało jego zatrudnienie ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON umożliwi podwyższenie jego kwalifikacji ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON umożliwi jego aktywizację społeczną ?



^{- tak}



^{- nie}

ze środków PFRON umożliwi uczestnictwo w społeczeństwie

informacyjnym ?



^{- tak}



^{- nie}

4.1 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar A Zadanie 1

Sp e c yf i k a c j a z a k u p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)



dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie



automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła



elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia



specjalne siedzenia



elektroniczna obręcz przyspieszenia



ręczny gaz – hamulec



przedłużenie pedałów



sterowanie elektroniczne



podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego



przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników



system wspomagania parkowania



inne, jakie:

R A Z E M

(5)

5 4.2 Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar A Zadanie 4

Sp e c yf i k a c j a z a k u p u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)



komunikatory/tablice



tablet/telefon z możliwością rozmów tekstowych



oprogramowanie, jakie:



aplikacje, jakie:



sygnalizator



dodatkowe oświetlenie



wskaźniki optyczne



inne, jakie:



inne, jakie:



inne, jakie:



inne, jakie:

R A Z E M

5. Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 – w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

6. Informacje uzupełniające



Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki ………rok produkcji ……… nr rejestracyjny…………



Nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu



Użytkuję samochód marki ………rok produkcji ……… nr rejestracyjny…………

na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.)



Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa) … … … jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy:

marka ………rok produkcji ……… nr rejestracyjny…………

(6)

6 Oświadczam, że:

1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

2) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl,

3) w okresie ostatnich 3 lat (licząc od początku roku następującego po roku, w którym udzielono dofinansowania) uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON na zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu:  tak -  nie,

4) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej ... % ceny brutto),

5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,

6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

7) w ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,

8) nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON

na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

... dnia ... /... /20... r. ...

podpis Wnioskodawcy

(7)

7 Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe

WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU

(należy zaznaczyć właściwe)

Nazwa załącznika

Dołączono do

wniosku Uzupełniono Data

uzupełnienia /uwagi 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

lub orzeczenia równoważnego

 

2.

Oświadczenie o wysokości przeciętnych miesięcznych dochodów netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych(sporządzone wg wzoru

określonego w załączniku nr 1 do wniosku)

 

3.

Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia

wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku)

 

4. W przypadku zatrudnienia:

Zaświadczenie o zatrudnieniu

 

5.

W przypadku zarejestrowania w urzędzie pracy:

zaświadczenie z urzędu pracy o rejestracji jako osoby bezrobotnej,

lub jako osoby poszukującej pracy

 

6. W przypadku kształcenia się:

Zaświadczenie potwierdzające kształcenie

 

7.

Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest właścicielem lub

współwłaścicielem samochodu, do którego ubiega się o pomoc w zakupie

i montażu oprzyrządowania

 

8. Inne załączniki (należy wymienić):

 

x

9.

 

10.

 

11.

 

12.

 

13.

 

14.

 

(8)

8

CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU

Deklaracja bezstronności Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego

weryfikację formalną wniosku

Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie

Data i czytelny podpis eksperta (o ile dotyczy)

Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne

do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania)

WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU

Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej

spełnione (zaznaczyć właściwe): UWAGI

1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku

i uzyskania dofinansowania

 - tak  - nie

2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku

 - tak  - nie

3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny

z zasadami wskazanymi w programie

 - tak  - nie

4 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone

wg właściwych wzorów (o ile dotyczy)

 - tak  - nie

5 Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony

poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki)

 - tak  - nie

6 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy (zgodność reprezentacji

Wnioskodawcy lub jego podopiecznego)

 - tak  - nie

Data weryfikacji formalnej wniosku: .../ .../ 20.... r.

Weryfikacja formalna w niosku:  ^{pozytyw na}  ^{negatyw na}

Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie

w zakresie pkt: ...

 - tak  - nie

Wniosek kompletny w dniu przyjęcia

 - tak  - nie

Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ... / ... / 20... r.

Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ... / ... / 20... r. (o ile dotyczy)

Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie

pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku

data, podpis:

(9)

9

KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała dotyczy Obszaru A-D Liczba

punktów Punktacja wniosku 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:

a )

stopień niepełnosprawności

znaczny 5

umiarkowany 3

lekki 1

orzeczenie o niepełnosprawności – w przypadku osoby do 16 lat 5

b )

osoba z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub dolnych ubiegająca się o pomoc w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej

na III poziomie jakości) 1 0

c ) osoba z dysfunkcją czterech kończyn lub z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub

dolnych , głuchoniewidoma 8

d ) osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych lub obu kończyn górnych, osoba niewidoma 5

e )

osoba z dysfunkcją jednej kończyny dolnej lub jednej kończyny górnej, osoba niedowidząca z dysfunkcją narządu wzroku lub słuchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym

3

f ) osoba z innym rodzajem niepełnosprawności niż wymienione w lit. b-e 1

2 Osoba wykazała, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość

wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5

3 Aktualnie realizowany etap kształcenia:

a ) osoba, która studiuje 5

b ) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 3

4 Aktywność zawodowa:

a ) osoba zatrudniona 4 0

b )

osoba aktywna zawodowo inna niż wymieniona w lit. a ( tj. bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, która jest zarejestrowana

w urzędzie pracy) 1 0

5 Inne kryteria:

a ) wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup

przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 1

b ) wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 lat nie uzyskał żadnej pomocy ze środków PFRON

(pkt 2 wniosku) 3

c ) wnioskodawca w 2018 lub w 2019 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu

lub innych zdarzeń losowych 1 0

RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 5)

………

Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 4

Data przekazania wniosku do opinii eksperta .../ .../ 20... r. (o ile dotyczy)

OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU

Liczba punktów

ogółem

Proponowana kwota dofinansowania

(w złotych)

Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem

w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń

Pieczątka imienna, data, podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku

... ...

p o z yt yw n a :



n e g a t yw n a :



data i czytelny podpis eksperta

(10)

10

D a t a p r z e k a z a n i a w n i o s k u d o decyz ji w spraw ie dofinansow ania z e środków PFRON: . . . / . . . / 2 0 . . . r .

DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

w ramach Modułu I Obszaru A Zadanie 1 i Zadanie 4

pozytyw na:  negatyw na : 

Deklaracja bezstronności Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):

UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:

. . . 20…. r. ...

data podpis i pieczątka Dyrektora MOPR

Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy

pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę

data, podpis:

W N I OSEK P - Moduł I: Obszar A - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu