MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM

SPRAWA NR: SON.4040.AS – MI – C1 - _____ /19

(data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU „AKTYWNY SAMORZĄD”

MODUŁ I Obszar C

Zadanie nr 1 – POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM

UWAGA! - We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”NIE DOTYCZY”.

W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.

Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY – NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA

DANE PERSONALNE

IMIĘ NAZWISKO

DATA URODZENIA :

 ^-  ^- 

^PESEL:

          

W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ

ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA ¹ ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA



NIE DOTYCZY

ULICA ULICA

NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK.

KOD POCZT.

-

KOD POCZT.

-

(POCZTA) (POCZTA)

MIEJSCOWOŚĆ MIEJSCOWOŚĆ

POWIAT POWIAT

WOJEWÓDZTWO WOJEWÓDZTWO

DANE KONTAKTOWE:

NR TEL.: E-MAIL:

ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU:



FIRMA HANDLOWA,



MEDIA,



PFRON,



REALIZATOR PROGRAMU,



INNE, JAKIE ?:

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/ PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ „PODOPIECZNYM”

 NIE DOTYCZY

IMIĘ NAZWISKO

DATA URODZENIA :

 ^-  ^- 

^PESEL:

          

W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ

ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA¹ ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA



NIE DOTYCZY

ULICA ULICA

NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK.

KOD POCZT.

-

KOD POCZT.

-

(POCZTA) (POCZTA)

MIEJSCOWOŚĆ MIEJSCOWOŚĆ

POWIAT POWIAT

WOJEWÓDZTWO WOJEWÓDZTWO

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI



ZNACZNY



CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI



I GRUPA



UMIARKOWANY



CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY



^{II GRUPA}



LEKKI



CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY



III GRUPA



ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSÓB DO 16 R.Ż.

ORZECZENIE WAŻNE:



BEZTERMINOWO,



OKRESOWO DO DNIA:_ _ - _ _ - _ _ _ _

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI



01-U UPOŚLEDZENIE

UMYSŁOWE



^02-P CHOROBY PSYCHICZNE



03-L ZABURZENIA GŁOSU,

MOWY I CHOROBY SŁUCHU



^04-O NARZĄD WZROKU



O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE:



OBU KOŃCZYN GÓRNYCH



JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ



OBU KOŃCZYN DOLNYCH



JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ



^INNYM



06-E ^EPILEPSJA



^07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA



^08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO



^09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO



10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE



11-I ^INNE



12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE



INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE ?

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO JEST SPRZĘŻONA

U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.



NIE



TAK:



2 PRZYCZYNY,



3 PRZYCZYNY

WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA RĘCZNEGO SAMODZIELNIE



NIE



TAK WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY PORUSZA SIĘ PRZY POMOCY WÓZKA RĘCZNEGO PRZY POMOCY INNYCH OSÓB



NIE



TAK

Sprawa nr: SON.4040.AS – MI – C1 - ____ / 19

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA



NIEZATRUDNIONY/A



ZAREJESTROWANY/A W

PUP

– JAKO:



BEZROBOTNY/A,



POSZUKUJĄCY/A PRACY



ZATRUDNIONY/A:

OD DNIA: _ _ - _ _ - _ _ _ _ DO DNIA: _ _ - _ _ - _ _ _ _



NA CZAS NIEOKREŚLONY



STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ,



UMOWA CYWILNOPRAWNA,



STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ,



STAŻ ZAWODOWY,



INNY, JAKI ?:

NAZWA PRACODAWCY:

ADRES MIEJSCA PRACY:

TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA):



INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.) , JAKA?

AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA



ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA



TECHNIKUM



LICEUM



SZKOLA POLICEALNA



KOLEGIUM



STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ JEDNOLITE MAGISTERSKIE)



STUDIA PODYPLOMOWE



STUDIA DOKTORANCKIE



STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE



INNE, JAKIE:



NIE DOTYCZY

2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku.

CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI MIEJSCOWOŚĆ,

SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP.



NIE



TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE):

WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY JEST OSOBĄ POSZKODOWANĄ W 2018r. LUB W 2019r. W WYNIKU DZIAŁANIA ŻYWIOŁU LUB INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH



^TAK



^NIE

GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY:



SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA);



^WSPÓLNE

W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO SĄ TAKŻE INNE

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI



NIE



TAK, ILOŚĆ OSÓB ………. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ)

WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY KORZYSTAŁ JUŻ WCZEŚNIEJ Z WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM (ZNA ZASADY KORZYSTANIA Z WÓZKA

Z NAPĘDEM ELEKTRYCZNYM)



TAK



NIE

WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY AKTUALNIE POSIADA WÓZEK O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM:

MODEL ……... ROK NABYCIA...



TAK



NIE BUDYNEK, W KTÓRYM MIESZKA WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY UMOŻLIWIA

PORUSZANIE SIĘ ZA POMOCĄ WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM

(BUDYNEK JEST POZBAWIONY BARIER ARCHITEKTONICZNYCH), W TYM:



^TAK



^NIE

JEST ZAPEWNIONY SWOBODNY / UDOGODNIONY DOJAZD WÓZKIEM DO MIESZKANIA



TAK



NIE

WNIOSKODAWCA POSIADA MIEJSCE DO PRZECHOWYWANIA/GARAŻOWANIA WÓZKA



^TAK



^NIE

MIESZKANIE, W KTÓRYM MIESZKA WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY UMOŻLIWIA

PORUSZANIE SIĘ ZA POMOCĄ WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM



TAK



NIE WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY MOŻE SAMODZIELNIE OBSŁUGIWAĆ WÓZEK

INWALIDZKI O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM



TAK



NIE

WNIOSKODAWCA / PODOPIECZNY W TRAKCIE KORZYSTANIA Z WÓZKA BĘDZIE

KORZYSTAŁ Z POMOCY INNYCH OSÓB



TAK



NIE

CZY W PRZYPADKU WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO WYSTĘPUJĄ

PRZECIWWSKAZANIA DO PRZYJMOWANIA POZYCJI SIEDZĄCEJ, W TYM:



TAK



NIE WYSTĘPUJĄ ODLEŻYNY W OKOLICY KULSZOWEJ, KRZYŻOWEJ, PIĘT



^TAK



^NIE

WYSTĘPUJĄ MASYWNE PRZYKURCZE WYPROSTNE BIODRA



^TAK



^NIE

ZAAWANSOWANE DEFORMACJE TUŁOWIA UNIEMOŻLIWIAJĄ BEZPIECZNE

PRZEBYWANIE W SIEDZISKU O DOSTĘPNYM STOPNIU PRZYSTOSOWANIA



^TAK



^NIE

WAGA WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO, KTÓRY BĘDZIE UŻYTKOWAŁ WÓZEK KG WZROST WNIOSKODAWCY / PODOPIECZNEGO, KTÓRY BĘDZIE UŻYTKOWAŁ WÓZEK CM

3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON

CZY WNIOSKODAWCA KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS?



TAK



^NIE

ZADANIE W RAMACH KTÓREGO UDZIELONO WSPARCIA WYSOKOŚĆ OTRZYMANEGO DOFINANSOWANIA

RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE:

CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON:



TAK



NIE

CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU:



^TAK



^NIE

JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA:

UWAGA! ZA „WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE” NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ

Sprawa nr: SON.4040.AS – MI – C1 - ____ / 19

CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM



NIE



TAK W ROKU

WMOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W

WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON:

4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

PROPONOWANE DO DOFINANSOWANIA KOSZTY ZAKUPU WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM²

MODEL (NAZWA) WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM^:

DODATKOWE WYPOSAŻENIE WÓZKA:

DOPUSZCZLNE OBCIĄŻENIE WÓZKA:

WARTOŚĆ BRUTTO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (100%):

WYSOKOŚĆ WKŁADU WŁASNEGO (MIN. 10% WARTOŚCI BRUTTO):

KWOTA WNIOSKOWANA:

5. UZASADNIENIE WNIOSKU

- NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO

Oświadczam, że:

1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora:

TAK  NIE

2. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:

TAK  NIE

3. Na cel objęty niniejszym wnioskiem uzyskałem (am) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia:

TAK  NIE

4. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

5. Zobowiązuję się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku.

6. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu

„Aktywny Samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.

7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.

8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.

9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON może nastąpić na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.

10. Posiadam środki finansowe na pokrycie kwoty udziału własnego w wysokości określonej zasadami programu – tj. co najmniej 10 % kosztów zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym. Środki finansowe stanowiące udział własny mogą pochodzić z różnych źródeł nie mogą jednak pochodzić z PFRON.

(Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać).

dnia __ __ / __ __ /20__ r.

miejscowość czytelny podpis Wnioskodawcy

1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe.

O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

2 wózek o napędzie elektrycznym – należy przez to rozumieć wózek inwalidzki wyposażony w napęd elektryczny i akumulatory, przeznaczony do przemieszczania się głównie wewnątrz, ale także na zewnątrz pomieszczeń, wraz z wyposażeniem, także dodatkowym; wózek poprawia lub utrzymuje wydolność osoby niepełnosprawnej ruchowo w zakresie mobilności użytecznej w czynnościach codziennych i samoobsłudze, a także uczestniczenia społecznego (w szczególności uczestniczenia w edukacji, wykonywania pracy zarobkowej).