13
Farmakologiczna diagnostyka zaburzeñ autonomicznego
unerwienia Ÿrenicy
Pharmacological diagnosis of autonomic pupil denervation
Kliniczny Oddzia³ Chorób Uk³adu Pozapiramidowego, II Katedra Chorób Uk³adu Nerwowego, Uniwersytet Medyczny w £odzi, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Zgierzu
Adres do korespondencji: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Zgierzu, ul. Parzêczewska 35, 95-100 Zgierz, tel./faks: 042 714 43 40, e-mail: michalfila@poczta.onet.pl
Praca finansowana ze œrodków w³asnych
M
Miicch
haa³³ F
Fiillaa,, A
An
nd
drrzzeejj B
Bo
oggu
ucckkii
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Testy farmakologiczne s³u¿¹ce do oceny autonomicznego odnerwienia Ÿrenicy s¹ powszechnie wykorzysty-wane w krajach Europy Zachodniej oraz Stanach Zjednoczonych. G³ówn¹ ich zalet¹ jest mo¿liwoœæ zlokali-zowania poziomu uszkodzenia dróg autonomicznych unerwiaj¹cych Ÿrenicê. Testy te stwarzaj¹ szansê na ograniczenie liczby innych kosztownych badañ diagnostycznych, w tym obrazowych. Postêpowanie takie ma szczególnie du¿e znaczenie w diagnostyce wspó³czulnego odnerwienia Ÿrenicy, ze wzglêdu na d³ugoœæ i skom-plikowany przebieg drogi wspó³czulnej. Substancje niezbêdne do wykonywania testów farmakologicznych Ÿrenicy nie s¹ zarejestrowane w Polsce, co praktycznie wyklucza tê formê diagnostyki – ze wzglêdu na brak na rynku farmaceutycznym niezbêdnych preparatów. Najbardziej u¿ytecznymi testami w diagnostyce wspó³-czulnego odnerwienia Ÿrenicy s¹ testy z hydroksyamfetamin¹ oraz kokain¹. Zastosowanie hydroksyamfeta-miny pozwala odró¿niæ uszkodzenie pierwszego lub drugiego neuronu drogi wspó³czulnej od uszkodzenia neuronu trzeciego, natomiast zastosowanie testu z kokain¹ umo¿liwia odró¿nienie uszkodzenia pierwszego neuronu od uszkodzenia dwóch pozosta³ych neuronów. Tak wiêc wykonanie obydwu testów pozwoli³oby na precyzyjne rozró¿nienie miejsca uszkodzenia drogi wspó³czulnej unerwienia Ÿrenicy. Niestety, preparat kokainy nie jest dostêpny w Europie (stosuje siê go jedynie w USA). W przypadku podejrzenia uszkodzenia drogi przywspó³czulnej najwa¿niejsz¹ substancj¹ u¿ywan¹ w testach jest karbachol, który jednak nie mo¿e byæ uznany za substancjê idealn¹ – po jego zastosowaniu (zakropleniu do oka) Ÿrenica z uszkodzonym drugim neuronem i Ÿrenica u pacjenta z zespo³em Holmesa-Adiego zachowuj¹ siê tak samo. Mo¿liwe jest zatem tylko odró¿nienie uszkodzenia pierwszego neuronu drogi przywspó³czulnej od uszkodzenia neuronu drugiego lub od zespo³u Holmesa-Adiego. Wykonuj¹c test z u¿yciem pilokarpiny, mo¿emy wskazaæ jedynie farmakologiczne wyblokowanie receptorów cholinergicznych w szczelinie synaptycznej, wykluczaj¹c pozosta³e przyczyny pato-logicznego rozszerzenia Ÿrenicy, czyli uszkodzenie drogi przywspó³czulnej.
S
S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: aauuttoonnoommiicczznnee ooddnneerrwwiieenniiee ŸŸrreenniiccyy,, tteessttyy ffaarrmmaakkoollooggiicczznnee,, aanniizzookkoorriiaa,, zzeessppóó³³ H
Hoollmmeessaa--AAddiieeggoo,, zzeessppóó³³ HHoorrnneerraa,, ddrrooggaa wwssppóó³³cczzuullnnaa uunneerrwwiieenniiaa ŸŸrreenniiccyy,, ddrrooggaa pprrzzyywwssppóó³³cczzuullnnaa uun neerr--w
wiieenniiaa ŸŸrreenniiccyy
S
Su
um
mm
maarryy
Pharmacological tests are widely used in evaluation of autonomic pupil denervation in Western Europe and United States. These tests allow to localize the level of lesion of pupil’s autonomic pathways. The application of such tests can reduce the number of the other necessary and expensive diagnostic tests, including imaging
R Reecceeiivveedd:: 01.02.2006 A Acccceepptteedd:: 27.02.2006 P Puubblliisshheedd:: 31.03.2006
ARTYKU£ REDAKCYJNY
14
W WSSTTÊÊPP
D
iagnostyka farmakologiczna jest prost¹ i zarazem tani¹ metod¹ wstêpnej lokalizacji uszkodzenia dróg autonomicznych zaopatruj¹cych Ÿrenicê(1,2).Ju¿ we wczesnych latach 70. testy te by³y szeroko stoso-wane na œwiecie (przede wszystkim w Stanach Zjedno-czonych oraz Skandynawii), natomiast w Polsce do dzi-siejszego dnia ich znajomoœæ jest niewielka.
A
ANNAATTOOMMIIAA UUNNEERRWWIIEENNIIAA ZZ´´RREENNIICCYY((22--99))
Z´renica pozostaje pod kontrol¹ zarówno wspó³czulnej, jak i przywspó³czulnej czêœci uk³adu autonomicznego. Uk³ad wspó³czulny zaopatruje w³ókna miêœnia rozwiera-j¹cego Ÿrenicê, a uk³ad przywspó³czulny unerwia miêsieñ
zwieracz Ÿrenicy. Oba te miêœnie znajduj¹ siê w têczówce. Droga wspó³czulna sk³ada siê z trzech neuronów, nato-miast droga przywspó³czulna jest drog¹ dwuneuronow¹. Pierwszy neuron (oœrodkowy) drogi wspó³czulnej zloka-lizowany jest w tylno-bocznej czêœci podwzgórza. St¹d w³ókna nerwowe biegn¹ przez pieñ mózgu do rdzenia krêgowego, gdzie na poziomie C7-Th1, w oœrodku rzê-skowo-rdzeniowym, tworz¹ synapsê z drugim neuronem (przedzwojowym). Nastêpnie wypustki drugiego neuro-nu przechodz¹ w okolicy szczytu p³uca (osklepka), ota-czaj¹ têtnicê podobojczykow¹, przechodz¹ przez zwój szyjny dolny (zwój gwiaŸdzisty) bez tworzenia synapsy i docieraj¹ do trzeciego neuronu (zazwojowego), który znajduje siê w zwoju szyjnym górnym mieszcz¹cym siê w okolicy k¹ta ¿uchwy. W³ókna neuronu zazwojowego biegn¹ wraz z têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrzn¹ przez otwór
po-studies. Such approach is of special value in diagnosing sympathetic pupil denervation, due to complexity of the sympathetic pathways. The use of pharmacological test in diagnosis of pupil denervation is limited in Poland due to unavailability of the necessary substances. The lack of availability of adequate pharmacological substances is the main factor limiting this form of diagnostics. The most useful tests used in diagnostics of sympathetic pupil denervation are the hydroxyamphetamine and cocaine tests. The application of hydroxy-amphetamine enables the investigator to distinguish first or second neuron damage from the third neuron injury. However, the cocaine test allows to distinguish between the first neuron damage and the injury of the second or third sympathetic neuron innervating the pupil. Thus, only application of both tests – one after the other – allows us to precisely locate the site of damage in the sympathetic pathway. Unfortunately, the cocaine solution is not available in Europe (is used only in the USA). In case of suspected damage of parasympathetic pathway innervating the pupil, the most used is the carbachol test. Unfortunately, this substance is not perfect, because after application to the eye, the pupil with damaged second parasympathetic neuron or the pupil in a patient with Holmes-Adie syndrome act exactly the same. Thus, it is only possible to distinguish between the first parasympathetic neuron damage and second neuron damage or Holmes-Adie syndrome. The pilocarpine test enables the investigators to distinguish the pharmacological blockade of cholinergic receptors in synapse from all other possible causes of pathological pupil dilatation.
K
KEEYY WWOORRDDSS:: aauuttoonnoommiicc ppuuppiill ddeenneerrvvaattiioonn,, pphhaarrmmaaccoollooggiiccaall tteessttss,, aanniissooccoorriiaa,, HHoollmmeess--AAddiiee ssyynnddrroommee,, H
Hoorrnneerr ssyynnddrroommee,, ssyymmppaatthheettiicc ppaatthhwwaayy iinnnneerrvvaattiinngg tthhee ppuuppiill,, ppaarraassyymmppaatthheettiicc ppaatthhwwaayy iinnnneerrvvaattiinngg tthhee ppuuppiill
15
szarpany do zatoki jamistej, do³¹czaj¹ siê do nerwuod-wodz¹cego, a nastêpnie wchodz¹ do oczodo³u z pierwsz¹ ga³êzi¹ nerwu trójdzielnego, czyli z nerwem ocznym. Da-lej poprzez nerwy rzêskowe tylne d³ugie zaopatruj¹ w³ók-na miêœnia rozszerzaj¹cego Ÿrenicê.
PrzekaŸnikiem neuronalnym w uk³adzie wspó³czulnym pomiêdzy pierwszym i drugim oraz drugim i trzecim neuronem jest acetylocholina, natomiast w zakoñcze-niu nerwowo-miêœniowym rolê mediatora odgrywa norepinefryna.
Droga przywspó³czulna dla Ÿrenicy rozpoczyna siê neu-ronem (oœrodkowym) zlokalizowanym w j¹drze West-phala-Edingera, bêd¹cym grzbietowo-przedni¹ czêœci¹ j¹dra nerwu okoruchowego i po³o¿onym w opuszce œródmózgowia, w dole miêdzykonarowym. Prze³¹czenie na drugi neuron (zazwojowy) odbywa siê w zwoju rzê-skowym, który znajduje siê w szczycie oczodo³u. Dalej w³ókna przywspó³czulne prowadzone nerwami rzêsko-wymi krótkimi wnikaj¹ do ga³ki ocznej przez twardów-kê i docieraj¹ do miêœnia zwieracza Ÿrenicy w têczówce. W uk³adzie przywspó³czulnym mediatorem pomiêdzy obydwoma neuronami, jak równie¿ w zakoñczeniu ner-wowo-miêœniowym jest acetylocholina.
Przebieg obydwu dróg autonomicznych odpowiedzial-nych za czynnoœæ Ÿrenicy przedstawia rys. 1.
W tabelach 1 i 2 przedstawiono mo¿liwe przyczyny uszkodzenia – na ró¿nych poziomach – dróg, odpowied-nio wspó³czulnej i przywspó³czulnej. Ze wzglêdu na znacznie d³u¿szy i bardziej skomplikowany przebieg trzy-neuronowej drogi wspó³czulnej lista potencjalnych przy-czyn jej uszkodzenia jest znacznie d³u¿sza.
T
TEESSTTYY FFAARRMMAAKKOOLLOOGGIICCZZNNEE SSTTOOSSOOWWAANNEE W
W DDIIAAGGNNOOSSTTYYCCEE WWSSPPÓÓ££CCZZUULLNNEEGGOO O
ODDNNEERRWWIIEENNIIAA ZZ´R´REENNIICCYY((2233,,2244))
Do miêœni Ÿrenicy zlokalizowanych w têczówce docho-dzi pobudzenie z uk³adu zarówno wspó³czulnego, jak i przywspó³czulnego. Gdy któraœ z dróg ulega jedno-stronnemu uszkodzeniu, przewa¿a czynnoœæ drugiej czêœci uk³adu autonomicznego, czego wyrazem jest ani-zokoria(25), czyli ró¿nica pomiêdzy œrednic¹ obu Ÿrenic.
Nasilenie anizokorii zale¿y od miejsca oraz stopnia uszkodzenia drogi nerwowej (czêœciowe czy ca³kowite). Mo¿liwe jest zlokalizowanie uszkodzenia drogi przy-wspó³czulnej poprzez obserwacjê reakcji Ÿrenicy na za-kroplony do oka lek cholinergiczny oraz okreœlenie miej-sca przerwania przewodzenia w uk³adzie wspó³czulnym na podstawie oceny odpowiedzi Ÿrenicy na podany do oka preparat adrenergiczny.
Leki wykorzystywane do farmakologicznej diagnostyki autonomicznej denerwacji Ÿrenicy dzia³aj¹ w sposób po-œredni lub bezpopo-œredni. Mechanizm popo-œredni doprowa-dza do zwiêkszonej akumulacji mediatora w szczelinie synaptycznej. Dochodzi do tego na drodze hamowania rozk³adu neurotransmitera (np. poprzez unieczynnie-nie enzymu rozk³adaj¹cego mediator, jak to ma miejsce w przypadku karbacholu i mecholylu) lub hamowania jego zwrotnego wychwytu do zakoñczenia nerwowego (w przypadku kokainy). Inn¹ drog¹ poœredniego mecha-nizmu dzia³ania jest wzrost stê¿enia mediatora w szcze-linie synaptycznej poprzez zwiêkszone jego uwalnianie z zakoñczenia nerwowego. W taki sposób dzia³a
hydro-Tabela 1. Najczêstsze przyczyny uszkodzenia w³ókien wspó³czulnych unerwiaj¹cych Ÿrenicê(3,5,10-16)
Miejsce uszkodzenia Przyczyny uszkodzenia
1. Pierwszy neuron – oœrodkowy (tylno-boczna czêœæ podwzgórza) i jego akson – udary niedokrwienne lub krwotoczne pnia mózgu – guzy tylnej jamy czaszki
2. Drugi neuron – przedzwojowy (oœrodek rzêskowo-rdzeniowy, poziom C7-Th1) – guzy nowotworowe w obrêbie klatki piersiowej i szyi (np. guz Pancoasta, czyli szczytu
2.i jego akson – p³uca), miejscowy lub przerzutowy rozrost nowotworowy wêz³ów ch³onnych szyi – uszkodzenia jatrogenne, np. usuniêcie wêz³ów ch³onnych szyjnych podczas doszczêtnej
operacji guzów piersi lub nowotworów œlinianek 3. Trzeci neuron – zazwojowy (zwój szyjny górny, w okolicy k¹ta ¿uchwy) i jego akson – samoistne têtniaki têtnicy szyjnej wewnêtrznej(17)
– urazy szyi z uszkodzeniem têtnicy szyjnej wewnêtrznej (pourazowe pseudotêtniaki) lub uszkodzenie zwoju szyjnego górnego (równie¿ w wyniku dzia³añ jatrogennych)(18)
– zwê¿enie têtnic szyjnych na pod³o¿u mia¿d¿ycowym(19)
– urazy g³owy: z³amania koœci podstawy czaszki, urazy penetruj¹ce do zatoki jamistej – guzy nowotworowe: nerwiaki oko³ozwojowe zwojów szyjnych, z³oœliwe nowotwory
œlinianki przyusznej, pierwotnie z³oœliwe guzy koœci skroniowej i nosogardzieli, guzy pierwotne lub przerzutowe o lokalizacji oko³ogard³owej b¹dŸ oko³osiod³owej (jama czaszki) oraz w obrêbie podstawy czaszki (okolicy otworu szyjnego wielkiego i otworu têtnicy szyjnej)
– zakrzepica zatoki jamistej
– zapalenie zatoki jamistej (bolesna oftalmoplegia = zespó³ Tolosy-Hunta)(20)
– zapalenie tkanek miêkkich oczodo³u – zapalenie zatok sitowych – nowotwory oczodo³u
16
ksyamfetamina (tyramina). Drug¹ grupê substancji che-micznych wykorzystywanych w testach farmakologicz-nych stanowi¹ preparaty dzia³aj¹ce bezpoœrednio na receptory znajduj¹ce siê na b³onie komórki efektorowej. Taki jest mechanizm dzia³ania epinefryny, pilokarpiny oraz fenylefryny, przy czym w ostatnim przypadku jest to mechanizm dzia³ania wysoce selektywny, tzn. pobudzo-ne zostaj¹ tylko konkretpobudzo-ne, wyselekcjonowapobudzo-ne receptory. Poni¿ej omówiono substancje najczêœciej wykorzystywa-ne do lokalizacji uszkodzenia drogi wspó³czulwykorzystywa-nej i przy-wspó³czulnej unerwiaj¹cej Ÿrenicê.
K
KOOKKAAIINNAA((55,,2266--2288))
1. Mechanizm dzia³ania poœredni, poprzez akumulacjê norepinefryny w szczelinie synaptycznej na drodze hamowania jej rozk³adu i zwrotnego wychwytu do zakoñczenia nerwowego. Zachowane jest jedynie fi-zjologiczne, podstawowe uwalnianie transmitera z zakoñczenia nerwowego do synapsy.
2. Stosuje siê 2 krople roztworu 5% lub 1 kroplê roztwo-ru 10% (wy¿sze stê¿enie mo¿e spowodowaæ toksycz-ne uszkodzenie nab³onka rogówki).
3. Maksymalne rozszerzenie Ÿrenicy po jej zakrople-niu wystêpuje mniej wiêcej po 3-4 godzinach i mo-¿e utrzymywaæ siê nawet do 24 godzin(29).
H
HYYDDRROOKKSSYYAAMMFFEETTAAMMIINNAA ((TTYYRRAAMMIINNAA))((55,,66,,2288,,3300--3322))
1. U¿ywana w postaci 1% roztworu.
2. Mechanizm dzia³ania poœredni, jednak inny ni¿ w przypadku kokainy; polega na zwiêkszonym uwal-nianiu norepinefryny z zakoñczenia nerwowego. We-d³ug niektórych autorów hydroksyamfetamina ma
równie¿ dzia³anie bezpoœrednie, tzn. jest bezpoœred-nim agonist¹ receptorów adrenergicznych alfa i beta. 3. Stosuje siê j¹ przede wszystkim do odró¿nienia uszkodzenia trzeciego neuronu od uszkodzenia neu-ronu pierwszego lub drugiego (patrz tabela 3). 4. W teœcie ³¹czonym z kokain¹ podanie tyraminy
mo¿-liwe jest dopiero po up³ywie 2 dni od zakroplenia kokainy.
5. G³ówn¹ zaletê hydroksyamfetaminy stanowi brak b³êdów wynikaj¹cych z miêdzyosobniczych ró¿nic we wra¿liwoœci na ten preparat oraz b³êdów spowo-dowanych zakropleniem niejednakowej iloœci sub-stancji do obu oczu.
E
EPPIINNEEFFRRYYNNAA ((AADDRREENNAALLIINNAA))((22,,55,,2288,,3333))
1. Stosowana w roztworze 0,1%.
2. Mechanizm dzia³ania: bezpoœrednia stymulacja re-ceptorów adrenergicznych.
3. Zakroplenie 0,1% stê¿enia adrenaliny mo¿e nie wy-wo³aæ efektu ze wzglêdu na ró¿nice miêdzyosobni-cze we wra¿liwoœci receptorów na lek.
4. W niektórych przypadkach, pomimo uszkodzenia trzeciego neuronu drogi wspó³czulnej, oczekiwany efekt rozszerzenia Ÿrenicy (powy¿ej 2 mm) po po-daniu preparatu mo¿e nie wyst¹piæ w ogóle lub œrednica Ÿrenicy mo¿e byæ mniejsza ni¿ 2 mm. Taka ewentualnoœæ znacznie ogranicza u¿ytecznoœæ adre-naliny w testach farmakologicznych.
F
FEENNYYLLEEFFRRYYNNAA ((NNEEOOSSYYNNEEFFRRYYNNAA))((55,,2288))
1. U¿ywana jako roztwór 1%, rzadziej – 0,1%. W posta-ci roztworów 2,5% i 5% stosowana w okulistyce do
Tabela 2. Najczêstsze przyczyny uszkodzenia drogi przywspó³czulnej unerwiaj¹cej Ÿrenicê(5,21)
Miejsce uszkodzenia Przyczyny uszkodzenia
1. Pierwszy neuron – przedzwojowy, oœrodkowy (œródmózgowie – zmiany naczyniowopochodne (udar niedokrwienny, krwotoczny, têtniak
1. – j¹dro Westphala-Edingera, grzbietowo-przednia czêœæ j¹dra nerwu okoruchowego) –lub inna malformacja naczyniowa)
1. i jego akson – rzadziej proces nowotworowy o lokalizacji w œródmózgowiu, pniu mózgu i szyszynce (w ostatnim przypadku czêœciej u dzieci)
– neuropatia nerwu okoruchowego o ró¿nej etiologii, np. w cukrzycy(22)
– ki³a trzeciorzêdowa (pora¿enie postêpuj¹ce) z towarzysz¹cym zajêciem kilku nerwów czaszkowych, w tym równie¿ nerwu okoruchowego (rzadko)
2. Drugi neuron – zazwojowy (zwój rzêskowy, w szczycie oczodo³u) i jego akson – uraz szczytu oczodo³u – uszkodzenie zwoju rzêskowego – infekcja wirusem Herpes zoster
– zapalenie zwoju rzêskowego – jako objaw zejœciowy:
–a) anginy paciorkowcowej gard³a
–b) ropnia oko³ozêbowego
– przerzuty nowotworowe do b³ony naczyniowej oka
– uszkodzenia jatrogenne, np. po laserowym leczeniu odwarstwienia siatkówki lub po witrektomii
17
rozszerzania Ÿrenicy przy badaniu dna oka. Wy¿szestê¿enie, np. 10% mo¿e wywo³aæ prze³om nadciœnie-niowy u pacjentów z nadciœnieniem têtniczym. 2. Mechanizm dzia³ania bezpoœredni, podobnie jak
epi-nefryny, z t¹ ró¿nic¹, ¿e jest to dzia³anie wysoce selek-tywne, polegaj¹ce na bezpoœredniej stymulacji jedy-nie receptorów alfa-adrenergicznych na miocycie. 3. Roztwór 1% mo¿e wywo³aæ umiarkowany efekt
my-driatyczny przy uszkodzeniu trzeciego neuronu lub nie wywo³aæ go w ogóle w przypadku uszkodzenia neuronu drugiego. Z kolei zastosowanie 0,1% roz-tworu mo¿e nie daæ ¿adnego efektu, niezale¿nie od lokalizacji uszkodzenia drogi wspó³czulnej.
W
W££AAŒŒCCIIWWOOŒŒCCII SSUUBBSSTTAANNCCJJII F FAARRMMAAKKOOLLOOGGIICCZZNNYYCCHH S STTOOSSOOWWAANNYYCCHH WW TTEESSTTAACCHH O OCCEENNIIAAJJ¥¥CCYYCCHH PPRRZZYYWWSSPPÓÓ££CCZZUULLNNEE O
ODDNNEERRWWIIEENNIIEE ZZ´´RREENNIICCYY
1. Pierwszym preparatem maj¹cym zastosowanie w tej ocenie jest mecholyl (2,5%)(2)lub karbachol (2-3%).
Obie substancje s¹ syntetycznymi estrami choliny, a ich budowa chemiczna przypomina budowê (fizjo-logicznie wystêpuj¹cej w szczelinie synaptycznej) ace-tylocholiny, bêd¹cej naturalnym estrem choliny. Ich mechanizm dzia³ania jest synergistyczny z fizjologicz-nym dzia³aniem acetylocholiny, bezpoœredni – na dro-dze pobudro-dzenia receptorów, a zarazem równie¿ po-œredni, poprzez unieczynnienie acetylocholinesterazy – enzymu rozk³adaj¹cego acetylocholinê, co ostatecz-nie powoduje nagromadzeostatecz-nie acetylocholiny w szcze-linie synaptycznej.
2. Ze wzglêdu na du¿¹ „niestabilnoœæ” mecholylu za-leca siê przygotowanie œwie¿ego roztworu do ka¿-dego testu.
Kolejnym zwi¹zkiem wykorzystywanym do oceny uner-wienia parasympatycznego Ÿrenicy jest pilokarpina(6,10,23,33),
alkaloid imidazolowy bêd¹cy antagonist¹ kompetycyj-nym atropiny:
1. Stosowana w postaci roztworu 0,5%. W przypad-ku braprzypad-ku efektu dopuszczalne jest u¿ycie wy¿szego stê¿enia.
2. Mechanizm dzia³ania: bezpoœredni, tzn. pilokarpina jest agonist¹ receptorów cholinergicznych.
3. U¿ywana przede wszystkim do odró¿nienia rozsze-rzenia Ÿrenicy spowodowanego uszkodzeniem dro-gi przywspó³czulnej od jej rozszerzenia jako skutku dzia³ania atropiny, zakroplonej wczeœniej przez oku-listê lub w wyniku przypadkowego wtarcia tego alka-loidu do oczu (zawiera go np. wilcza jagoda). 4. Uwaga: Przy rozró¿nianiu rozszerzenia Ÿrenicy
spo-wodowanego uszkodzeniem drogi przywspó³czulnej i rozszerzenia w wyniku podania atropiny nale¿y rów-nie¿ zwróciæ uwagê na inne objawy wystêpuj¹ce w tym drugim przypadku, np. zbledniêcie spojówki.
M
MEETTOODDYYKKAA PPRRZZEEPPRROOWWAADDZZAANNIIAA T
TEESSTTÓÓWW ZZ´´RREENNIICCZZNNYYCCHH((22,,2233))
Substancje farmakologiczne podajemy zarówno do oka ze Ÿrenic¹, co do której istnieje podejrzenie odnerwienia, jak i do oka zdrowego, czyli oka kontrolnego. Z kolei w przypadku anizokorii, przy braku podejrzenia co do charakteru uszkodzenia (wê¿sza Ÿrenica wynikiem po-ra¿enia wspó³czulnego czy Ÿrenica szersza jako efekt pora¿enia przywspó³czulnego), nale¿y wykonaæ testy oceniaj¹ce unerwienie zarówno wspó³czulne, jak przy-wspó³czulne. Oznacza to, ¿e w obu badaniach ta sama Ÿrenica raz jest Ÿrenic¹ badan¹, a drugi raz kontroln¹. Celem porównania nale¿y zawsze wykonaæ zdjêcie oby-dwu Ÿrenic lub zmierzyæ i zanotowaæ ich œrednicê za-równo przed, jak i po zakropleniu preparatu(34).
Iloœæ i stê¿enie substancji wystarczaj¹ce do wywo³ania efektu pod postaci¹ zwê¿enia lub rozszerzenia Ÿrenicy badanej s¹ równe iloœci i stê¿eniu preparatu powoduj¹-cego ten sam efekt w Ÿrenicy kontrolnej. Oznacza to, ¿e po stwierdzeniu jakiejkolwiek reakcji Ÿrenicy kontrolnej na dany preparat, przy braku odpowiedzi w oku bada-nym, nie wykonujemy kolejnej próby ze zwiêkszon¹ daw-k¹ lub stê¿eniem preparatu, by za wszeldaw-k¹ cenê uzyskaæ efekt dzia³ania podanej substancji na Ÿrenicê oka dia-gnozowanego (preparat by³ podany w wystarczaj¹cej dawce, by wywo³aæ widoczny efekt w oku kontrolnym). Pacjenci z ³zawieniem powinni byæ poddani badaniu dopiero po jego ust¹pieniu, ze wzglêdu na istniej¹c¹
Tabela 3. Farmakologiczna ocena wspó³czulnego odnerwienia Ÿrenicy(2,3,5,14,23,28,32,35)
Uszkodzenie pierwszego neuronu Uszkodzenie drugiego neuronu Uszkodzenie trzeciego neuronu 5-10% roztwór kokainy (wg Maloneya*) nieznaczne i powolne rozszerzenie brak lub nieznaczne rozszerzenie brak rozszerzenia
0,1% roztwór epinefryny (adrenaliny) brak rozszerzenia brak rozszerzenia lub <2 mm rozszerzenie >2 mm 1% roztwór hydroksyamfetaminy(28,32) pe³ne rozszerzenie pe³ne rozszerzenie brak rozszerzenia
1% roztwór fenylefryny brak lub nieznaczne rozszerzenie nieznaczne lub œrednie** rozszerzenie œrednie lub pe³ne** rozszerzenie Wszystkie opisane w tabeli reakcje okreœlane s¹ w stosunku do reakcji Ÿrenicy oka zdrowego na ten sam preparat.
* Inni autorzy sugeruj¹ brak jakiejkolwiek reakcji Ÿrenicy na zakroplon¹ kokainê – niezale¿nie od miejsca uszkodzenia drogi wspó³czulnej. ** Œrednie rozszerzenie oznacza œrednicê Ÿrenicy ≤2 mm, pe³ne rozszerzenie – œrednicê Ÿrenicy >2 mm.
18
mo¿liwoœæ wyp³ukania preparatu i zafa³szowania wy-ników testu.
Maj¹c pewnoœæ, ¿e ta sama iloœæ preparatu zosta³a po-dana do obu oczu oraz ¿e rogówka w obu przypadkach nie jest naruszona, przy stwierdzeniu takiej samej œred-nicy Ÿrenic po i przed zakropleniem preparatu mo¿emy wykluczyæ uszkodzenie dróg autonomicznych unerwia-j¹cych Ÿrenicê.
Na odpowiedŸ Ÿrenicy w testach farmakologicznych wp³yw mog¹ mieæ nastêpuj¹ce czynniki(2):
– Kolor oczu – generaln¹ zasad¹ jest, ¿e im wiêcej barwnika znajduje siê w têczówce („ciemne oczy”), tym wolniejszy jest efekt dzia³ania zakroplonego pre-paratu, ze wzglêdu na wi¹zanie siê jego cz¹steczek z cz¹steczkami melaniny (barwnika têczówki). Na-stêpnie z takiego kompleksu zakroplona substancja, po okreœlonym czasie, jest uwalniana i dopiero w po-staci wolnej (niezwi¹zanej) dzia³a na receptor. Œred-ni czas odpowiedzi w testach farmakologicznych, po-przez zmianê œrednicy Ÿrenicy, dla oczu niebieskich i ciemnobr¹zowych ró¿ni siê, tzn. oczy ciemniejsze reaguj¹ na preparat wolniej ni¿ oczy jasne, co wi¹¿e siê w³aœnie z iloœci¹ barwnika w têczówce. Ró¿nica ta jednak nie jest znaczna. Istniej¹ równie¿ doniesie-nia, i¿ wystêpowanie swoistych genów koduj¹cych budowê rogówki u poszczególnych osobników mo-¿e wp³ywaæ na penetracjê substancji przez rogówkê, a przez to na szybkoœæ dzia³ania zakroplonego do oka preparatu(5).
– Przynale¿noœæ rasowa – rasa kaukaska wyraŸniej i szybciej reaguje na zakroplone substancje (g³ównie mydriatyki) ni¿ rasa ¿ó³ta oraz znacznie szybciej ni¿ rasa czarna. Ró¿nice rasowe nie wi¹¿¹ siê z wiêk-szym ryzykiem wyników fa³szywie dodatnich, nato-miast mog¹ byæ odpowiedzialne za czêœæ wyników fa³szywie ujemnych.
– Stan zdrowia fizycznego (tj. zapalenie têczówki, wro-dzona atrofia têczówki – genetycznie uwarunkowana, a tak¿e jaskra) oraz psychicznego (strach, lêk, niepo-kój – same w sobie mog¹ powodowaæ nieznaczne rozszerzenie Ÿrenicy, a ospa³oœæ i sennoœæ – przeciw-nie, spowoduj¹ niewielkie jej zwê¿enie).
– Uszkodzenie aparatu ochronnego oka – na skutek naruszenia nab³onka rogówki – spowodowane: do-tkniêciem wacikiem przy ocenie odruchu rogówko-wego czy te¿ tonometrem podczas pomiaru ciœnienia wewn¹trzga³kowego, stycznoœci¹ z soczewkami kon-taktowymi, dzia³aniem czynników œrodowiska (py³y itp.) lub nieumiejêtnym zakraplaniem leku. Tak¿e po-wik³ania po urazie lub zabiegu operacyjnym na ga³ce ocznej, równie¿ w wyniku zmniejszenia iloœci filmu ³zowego, np. w zespole „suchego oka”. Wymienione stany w zasadniczy sposób rzutuj¹ na zwiêkszon¹ reakcjê Ÿrenicy na zakroplony preparat, ze wzglêdu na ³atwiejsz¹ penetracjê i wch³anianie u¿ytego w te-œcie farmaceutyku. W przypadku naruszenia (uszko-dzenia) rogówki reakcjê Ÿrenicy mo¿e wywo³aæ nawet roztwór o niewielkim stê¿eniu.
T TEECCHHNNIIKKAA ZZAAKKRRAAPPLLAANNIIAA Œ ŒRROODDKKÓÓWW FFAARRMMAAKKOOLLOOGGIICCZZNNYYCCHH W W TTEESSTTAACCHH ZZ´´RREENNIICCZZNNYYCCHH((22,,2233))
W testach farmakologicznych podajemy jedn¹ kroplê leku do obu oczu, po 2 minutach zabieg powtarzamy. W przypadku braku efektu odczekujemy 10 minut i po-nawiamy sekwencjê 2 zakropleñ w odstêpach 2-minu-towych (zawsze w tej samej iloœci do obu oczu). Je¿eli w dalszym ci¹gu nie jesteœmy pewni lub nie mo¿emy stwierdziæ widocznego efektu, zakraplamy po kolejnych 10 minutach jeszcze raz, w podobny sposób jak wy¿ej. Ka¿d¹ kolejn¹ kroplê podajemy, gdy mamy pewnoœæ, ¿e
Tabela 4. Farmakologiczna ocena przywspó³czulnego odnerwienia Ÿrenicy(2,10,23,36)
Uszkodzenie pierwszego neuronu Uszkodzenie drugiego neuronu Zespó³ Holmesa-Adiego** Farmakologiczna blokada (w tym zapalenie zwoju rzêskowego*) receptorów cholinergicznych*** 2,5% roztwór karbacholu brak zwê¿enia zwê¿enie zwê¿enie nie wykonuje siê 0,5% roztwór pilokarpiny zwê¿enie zwê¿enie zwê¿enie brak zwê¿enia Wszystkie opisane w tabeli reakcje okreœlane s¹ w stosunku do reakcji Ÿrenicy oka zdrowego na ten sam lek.
* Zapalenie zwoju rzêskowego charakteryzuje siê nag³ym, jednostronnym rozszerzeniem Ÿrenicy i upoœledzeniem akomodacji bez innych objawów. Zajêta Ÿrenica nie reaguje ani na œwiat³o, ani na nastawienie. Wywiad jest typowy, tzn. dolegliwoœci te najczêœciej s¹ poprzedzone angin¹ paciorkowcow¹ lub ropniem oko³ozêbowym.
** Na zespó³ Holmesa-Adiego sk³adaj¹ siê(21,34,37):
1. Pupilotoniczna Ÿrenica (tzn. Ÿrenica reaguj¹ca na nastawienie w sposób toniczny; jej zwê¿enie pod wp³ywem nastawienia utrzymuje siê d³u¿ej – kilka, kilkanaœcie sekund – ni¿ zazwyczaj. Powraca ona wolniej do stanu wyjœciowego. Pupilotoniczna Ÿrenica jest szersza od zdrowej, nie reaguje na zbie¿noœæ i œwiat³o przy zwyk³ym oœwietleniu, natomiast po d³u¿szym pobycie w ciemni rozszerza siê bardziej, a nastêpnie – pod wp³ywem normalnego oœwietlenia – bardzo powoli zwê¿a siê, zawsze pozostaj¹c szersz¹ od Ÿrenicy zdrowej).
2. Zniesienie odruchów kolanowych i skokowych.
Wystêpuje przede wszystkim u kobiet m³odych i w œrednim wieku.
*** Najczêœciej spowodowana zablokowaniem receptorów dla acetylocholiny w szczelinie synaptycznej przez antagonistê kompetycyjnego, np. zakroplon¹ wczeœniej atropinê. Po zakropleniu atropiny dodatkowe objawy pod postaci¹ zbledniêcia spojówki i zachowanej pe³nej prawid³owej reakcji na œwiat³o pozwol¹ wykluczyæ rozszerzenie Ÿrenicy spowodowane uszkodzeniem jej unerwienia przywspó³czulnego.
19
poprzednia przedosta³a siê do worka spojówkowego(miêdzy kolejnymi zakropleniami pacjenci powinni za-mykaæ oko i poruszaæ ga³k¹ oczn¹, tak aby lek zosta³ prawid³owo rozprowadzony). Miar¹ wystarczaj¹cego stê¿enia i iloœci leku u¿ytego do badania Ÿrenicy diagno-zowanej jest zwê¿enie lub rozszerzenie Ÿrenicy kontrol-nej. Z´renicê oceniamy po 30 minutach od zakroplenia preparatu cholinergicznego i po 45 minutach od zakro-plenia substancji adrenergicznej (inni badacze zalecaj¹ odczekanie 60 minut w obu przypadkach)(23,29).
W sytuacji gdy podejrzewamy u pacjenta zespó³ Hol-mesa-Adiego, przy braku odpowiedzi w teœcie z 2,5% roztworem mecholylu dopuszczalne jest u¿ycie wiêksze-go (5 lub 10%) stê¿enia tewiêksze-go leku, pod warunkiem za-kroplenia go do obu oczu.
O
OCCEENNAA WWSSPPÓÓ££CCZZUULLNNEEGGOO OODDNNEERRWWIIEENNIIAA Z
Z´´RREENNIICCYY WW TTEESSTTAACCHH ££¥¥CCZZOONNYYCCHH
Wykonanie testu ³¹czonego polega na zakropleniu jednego preparatu po drugim. Poni¿ej
przedstawia-my najczêœciej stosowany uk³ad preparatów w testach ³¹czonych.
1. Kokaina 10% + hydroksyamfetamina 1%(6,23,28,29).
Zalety:
– odpowiedŸ na hydroksyamfetaminê, w przeci-wieñstwie do kokainy, pozbawiona jest b³êdów spowodowanych miêdzyosobnicz¹ ró¿nic¹ we wra¿liwoœci na podany preparat oraz nieprecy-zyjnym zakropleniem substancji do oka (nie-znaczn¹ ró¿nic¹ w iloœci preparatu zakroplone-go do obu oczu);
– wzajemne uzupe³nianie siê testów, tzn. test z ko-kain¹ pozwala wykryæ uszkodzenie pierwszego neuronu, natomiast test z hydroksyamfetamin¹ – rozró¿niæ uszkodzenie miêdzy drugim a trze-cim neuronem (wg Maloneya)(3,14).
Wady:
– hydroksyamfetaminê mo¿emy podaæ dopiero po up³ywie 2 dni od wykonania testu kokainowego. 2. Kokaina 5-10% + adrenalina 0,1%(2,28,29).
Zalety: Rys. 2. Przypadek 1. Z´renice przed i po zakropleniu 1% roztworu hydroksyamfetaminy
20
– zakroplenie kokainy przed adrenalin¹ powoduje zwiêkszenie przepuszczalnoœci rogówki i dostêp-noœci receptorów dla adrenaliny, co skutkuje „³a-twiejszym” pobudzeniem miocytów;
– test z adrenalin¹ wykonujemy 30 minut po teœcie z kokain¹, co wi¹¿e siê z ograniczeniem czasu przeprowadzenia ca³ego badania – jest to ko-rzystne dla samego pacjenta;
– wzajemne uzupe³nianie siê testów, tzn. test z ko-kain¹ pozwala wykryæ uszkodzenie pierwszego neuronu, natomiast test z epinefryn¹ (adrenalin¹) – rozró¿niæ uszkodzenie miêdzy drugim a trze-cim neuronem.
Wady:
– niektórzy autorzy(2)uwa¿aj¹, i¿ brak rozszerzenia
Ÿrenicy po zastosowaniu testu ³¹czonego kokainy z adrenalin¹ nie wyklucza uszkodzenia trzeciego neuronu, pomimo ¿e jest to typowa reakcja dla uszkodzenia neuronu drugiego.
M
MAATTEERRIIAA££ WW££AASSNNYY P
PRRZZYYPPAADDEEKK 11..
Pacjent z oœrodkowym niedow³adem lewego nerwu twa-rzowego, lewostronnym zespo³em Hornera, os³abieniem odruchu rogówkowego po stronie lewej, lewostronnym po³owiczym niedow³adem i niedoczulic¹. Objawy te mia-³y ostry przebieg. Podanie 1% roztworu hydroksyam-fetaminy spowodowa³o pe³ne rozszerzenie obu Ÿrenic (rys. 2), co przemawia³o za uszkodzeniem pierwszego lub drugiego neuronu drogi wspó³czulnej. MRI mózgo-wia nie ujawni³ zmian. Ca³oœæ obrazu klinicznego wska-zywa³a na udar niedokrwienny pnia mózgu.
P
PRRZZYYPPAADDEEKK 22..
Pacjentka z przewlek³ym, wieloletnim lewostronnym ze-spo³em Hornera. W badaniu przedmiotowym stwierdza-Rys. 4. Przypadek 3. Z´renice przed i po zakropleniu 1% roztworu hydroksyamfetaminy
21
no ponadto obustronny niedow³ad dosiebny koñczyngórnych (po stronie lewej 4/5, po prawej 4/5) oraz obu-stronny objaw Babiñskiego. MRI odcinka szyjnego rdze-nia krêgowego uwidoczni³a guz œródrdzeniowy na pozio-mie C2-C4. Podanie 1% roztworu hydroksyamfetaminy spowodowa³o rozszerzenie obu Ÿrenic (rys. 3). Wynik testu farmakologicznego pozostawa³ w zgodzie z wyka-zan¹ w MRI lokalizacj¹ ogniska w rdzeniu krêgowym.
P
PRRZZYYPPAADDEEKK 33..
Pacjent z ostrym lewostronnym zespo³em Hornera oraz bólem g³owy zlokalizowanym w lewym oczodole. Zakro-plenie 1% roztworu hydroksyamfetaminy nie spowodo-wa³o rozszerzenia diagnozowanej, tj. lewej Ÿrenicy (rys. 4). Wynik testu wskazywa³ na uszkodzenie trzeciego neuro-nu drogi wspó³czulnej unerwiaj¹cej Ÿrenicê. Badania TK g³owy i oczodo³ów nie wykaza³y zmian patologicznych. Angio-TK nie ujawni³o patologii naczyñ g³owy.
P
PRRZZYYPPAADDEEKK 44..
Pacjentka z anizokori¹ (L>P) wykazan¹ miesi¹c wcze-œniej. W badaniu neurologicznym stwierdzano ponad-to brak reakcji lewej Ÿrenicy na œwiat³o i zbie¿noœæ, jej toniczn¹ reakcjê na nastawienie, a tak¿e obustronne znie-sienie odruchów kolanowych i skokowych. Reakcja kon-sensualna Ÿrenic by³a zachowana. W TK g³owy oraz RTG klatki piersiowej nie stwierdzono zmian. Po d³u¿szym pobycie w ciemni obserwowano niene rozszerzenie Ÿrenicy badanienej (szerszej) oraz znacz-ne rozszerzenie Ÿrenicy kontrolznacz-nej (rys. 5). Nastêpnie, po ich oœwietleniu, Ÿrenica badana nieznacznie siê zwê-zi³a, natomiast reakcja Ÿrenicy kontrolnej by³a ewident-na – szybka i wyraŸewident-na (rys. 6). Z´renica badana pozo-stawa³a szersza.
Po zakropleniu 2% roztworu karbacholu obserwowano znacznego stopnia zwê¿enie Ÿrenicy badanej (szerszej) oraz brak reakcji Ÿrenicy kontrolnej (rys. 7 i 8). Jest to
Rys. 7. Przypadek 4. Wielkoœæ Ÿrenic przed testem farmakologicznym (œwiat³o dzienne)
Rys. 6. Przypadek 4. Œrednica Ÿrenic po oœwietleniu strumieniem œwiat³a po d³u¿szym pobycie w ciemni (zdjêcie wykonane w podczerwieni)
22
patognomoniczna reakcja dla pupilotonicznej Ÿrenicy w zespole Holmesa-Adiego. Jednak na podstawie testu z karbacholem nie mo¿na precyzyjnie odró¿niæ uszko-dzenia drugiego neuronu drogi przywspó³czulnej od ze-spo³u Holmesa-Adiego czy te¿ zapalenia zwoju rzêskowe-go. W rozró¿nieniu tych jednostek chorobowych pomóc mog¹ jedynie dok³adnie przeprowadzone badania pod-miotowe i przedpod-miotowe pacjenta. W naszym przypadku brak informacji na temat wyst¹pienia infekcji górnych dróg oddechowych lub stanu zapalnego zlokalizowane-go w obrêbie jamy ustnej w niewielkim odstêpie czasu poprzedzaj¹cym wyst¹pienie objawów, a tak¿e stwierdze-nie reakcji Ÿrenicy na nastawiestwierdze-nie przy braku reakcji na œwiat³o w badaniu przedmiotowym przemawia³y prze-ciwko zapaleniu zwoju rzêskowego. Akomodotonia nie jest cech¹ charakterystyczn¹, gdy¿ mo¿e wystêpowaæ zarówno w zapaleniu zwoju rzêskowego, jak i zespole Adiego. Za rozpoznaniem zespo³u Holmesa--Adiego przemawia³o równie¿ wspó³istnienie pupilo-tonicznej Ÿrenicy ze zniesionymi odruchami kolano-wymi i skokokolano-wymi.
W
WNNIIOOSSKKII
Na podstawie naszych obserwacji potwierdzamy, ¿e far-makologiczna metoda oceny autonomicznego odnerwie-nia Ÿrenicy tylko na podstawie wyników testów mo¿e daæ wystarczaj¹c¹ odpowiedŸ, doœæ precyzyjnie lokalizuj¹c¹ miejsce uszkodzenia dróg nerwowych, przez co zwi¹na z wy¿szymi kosztami diagnostyka obrazowa nie za-wsze jest potrzebna. Ma to przede wszystkim znaczenie w ocenie wspó³czulnego odnerwienia Ÿrenicy, z uwagi na znaczn¹ d³ugoœæ i stopieñ komplikacji przebiegu tej drogi oraz ze wzglêdu na to, ¿e ulega ona destrukcji w przypadku patologii nie tylko oœrodkowego uk³adu ner-wowego (wewn¹trzczaszkowej i wewn¹trzkrêgowej), ale równie¿ struktur obwodowego uk³adu nerwowego, zlo-kalizowanych w klatce piersiowej i szyi w bliskim
s¹-siedztwie narz¹dów, których proces chorobowy bezpo-œrednio dotyczy. Zastosowanie w tym przypadku testów farmakologicznych doprecyzuje miejsce uszkodzenia, a przez to zawêzi liczbê koniecznych do wykonania ba-dañ obrazowych i pozwoli zmniejszyæ koszty diagnosty-ki oraz leczenia pacjenta.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Turner P.: The human pupil as a model for clinical pharma-cological investigations. J. R. Coll. Physicians Lond. 1975; 9: 165-171.
2
2.. Pallis C.: The pupil as an indicator of denervation hyper-sensitivity in the autonomic nervous system. W: Legg N.J. (red.): Neurotransmitter Systems and their Clinical Dis-orders. Academic Press, 1978: 85-97.
3
3.. Smith P.G., Dyches T.J., Burde R.M.: Topographic analy-sis of Horner’s syndrome. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986; 94: 451-457.
4
4.. Appenzeller O.: The Autonomic Nervous System. An Intro-duction to Basic and Clinical Concepts. N-H PC – AEPC, New York 1976: 223-241.
5
5.. Corbett J.J., Thompson H.S.: The Pupil. W: Dyck P.J., Thomas P.K., Lambert E.H., Bunge R.: Peripheral Neu-ropathy. W.B. Saunders, Philadelphia 1993; 1: 166-176. 6
6.. Cox T.A., Daroff R.B.: Pupillary and eyelid abnormalities. W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J.: Neurology in Clinical Practice (The Neurological Dis-orders). Butterworth-Heinemann, Philadelphia 2004: 223-232.
7
7.. FitzGerald M.J.T.: Neuroanatomy. Basic and Applied. Bailliére Tindall, Londyn 1985: 34-43.
8
8.. Johnson R.H., Spalding J.M.K.: Disorders of the Auto-nomic Nervous System. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1974: 199-218.
9
9.. Loewenfeld I.E.: The Pupil. Anatomy, Physiology, and Clinical Applications. Butterworth-Heinemann, Boston 1999.
1
100.. Thompson H.S., Newsome D.A., Loewenfeld I.E.: The fixed dilated pupil. Sudden iridoplegia or mydriatic drops? A simple diagnostic test. Arch. Ophthalmol. 1971; 86: 21-27.
23
1111.. Blumen S.C., Feiler-Ofry V., Korczyn A.D.: The pupil cycle time in Horner’s syndrome. J. Clin. Neuroophthalmol. 1986; 6: 232-235.
1
122.. Carmel P.W.: Sympathetic deficits following thalamotomy. Arch. Neurol. 1968; 18: 378-387.
1
133.. Kline L.B., Vitek J.J., Raymon B.C.: Painful Horner’s syn-drome due to spontaneous carotid artery dissection. Oph-thalmology 1987; 94: 226-230.
1
144.. Maloney W.F., Younge B.R., Moyer N.J.: Evaluation of the causes and accuracy of pharmacologic localization in Horner’s syndrome. Am. J. Ophthalmol. 1980; 90: 394-402. 1
155.. Romano A., Kurchin A., Rudich R., Adar R.: Ocular man-ifestations after upper dorsal sympathectomy. Ann. Oph-thalmol. 1979; 11: 1083-1086.
1
166.. Ruckley R.W., Blair R.L.: Neurofibroma of the cervical sym-pathetic chain presenting with Horner’s syndrome. J. Laryn-gol. Otol. 1986; 100: 1433-1436.
1
177.. Yang P.J., Seeger J.F., Carmody R.F., Burt T.B.: Horner’s syndrome secondary to traumatic pseudoaneurysms. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1986; 7: 913-915.
1
188.. Teich S.A., Halprin S.L., Tay S.: Horner’s syndrome sec-ondary to Swan-Ganz catheterization. Am. J. Med. 1985; 78: 168-170.
1
199.. Swann P.G., Johnson L.B.: Horner’s syndrome: an unusu-al precursor of occlusive disease of the carotid arteriunusu-al sys-tem. J. Am. Optom. Assoc. 1985; 56: 131-132.
2
200.. Rowland L.P.: Zespo³y zwi¹zane z zapaleniem naczyñ. W: Rowland L.P.: Neurologia Merritta. Urban & Partner, Wroc³aw 2004: 911-912.
2
211.. Prusiñski A., Rozentryt P.: Choroby uk³adu nerwowego autonomicznego. W: Kozubski W., Liberski P.P. (red.): Cho-roby uk³adu nerwowego. PZWL, Warszawa 2004: 523. 2
222.. Smith S.E., Smith S.A., Brown P.M. i wsp.: Pupillary signs in diabetic autonomic neuropathy. Br. Med. J. 1978; 2: 924-927.
2
233.. Thompson H.S.: Tables of diagnostic pupillary drug tests. Bristol Med. Chir. J. 1975; 90: 37-38.
2
244.. Weisberg L.A., Strub R.L., Garcia C.A.: Decision Making in Adult Neurology. Mosby-Year Book, 1993: 102-103.
2
255.. Lam B.L., Thompson H.S., Corbett J.J.: The prevalence of simple anisocoria. Am. J. Ophthalmol. 1987; 104: 69-73. 2
266.. Friedman J.R., Whiting D.W., Kosmorsky G.S., Burde R.M.: The cocaine test in normal patients. Am. J. Ophthalmol. 1984; 98: 808-810.
2
277.. Kardon R.H., Denison C.E., Brown C.K., Thompson H.S.: Critical evaluation of the cocaine test in the diagnosis of Horner’s syndrome. Arch. Ophthalmol. 1990; 108: 384-387. 2
288.. Thompson H.S., Mensher J.H.: Adrenergic mydriasis in Horner’s syndrome. Hydroxyamphetamine test for diag-nosis of postganglionic defects. Am. J. Ophthalmol. 1971; 72: 472-480.
2
299.. Pilley S.F.J., Thompson H.S.: Pupillary “dilatation lag” in Horner’s syndrome. Br. J. Ophthalmol. 1975; 59: 731-735. 3
300.. Cremer S.A., Thompson H.S., Digre K.B., Kardon R.H.: Hydroxyamphetamine mydriasis in Horner’s syndrome. Am. J. Ophthalmol. 1990; 110: 71-76.
3
311.. Cremer S.A., Thompson H.S., Digre K.B., Kardon R.H.: Hydroxyamphetamine mydriasis in normal subjects. Am. J. Ophthalmol. 1990; 110: 66-70.
3
322.. Van der Wiel H.L., Van Gijn J.: Localization of Horner’s syndrome. Use and limitations of the hydroxyampheta-mine test. J. Neurol. Sci. 1983; 59: 229-235.
3
333.. Ramsay D.A.: Dilute solutions of phenylephrine and pilo-carpine in the diagnosis of disordered autonomic inner-vation of the iris. Obserinner-vations in normal subjects, and in the syndromes of Horner and Holmes-Adie. J. Neurol. Sci. 1986; 73: 125-134.
3
344.. Ramsay D.A., Woodruff G.: Improved photographic assessment of the pupils in the syndromes of Horner and Holmes-Adie. Int. Ophthalmol. 1987; 10: 23-31. 3
355.. Sagaties M.J.: Diagnosis: Horner’s syndrome. J. Oph-thalmic Nurs. Technol. 1984; 3: 144-146.
3
366.. Pfeifer M.A., Cook D., Brodsky J. i wsp.: Quantitative evaluation of sympathetic and parasympathetic control of iris function. Diabetes Care 1982; 5: 518-528. 3
377.. Loewenfeld I.E., Thompson H.S.: The tonic pupil: a re-evaluation. Am. J. Ophthalmol. 1967; 63: 46-87.
IIn
nffo
orrm
maaccjjaa d
dllaa aau
utto
orró
ów
w!!
Chc¹c zapewniæ naszemu czasopismu „Aktualnoœci Neurologiczne” wy¿sz¹ indeksacjê KBN i Index Copernicus,
zwracamy siê do autorów o dope³nienie poni¿szych warunków podczas przygotowywania pracy do publikacji:
– Publikacjê nale¿y opatrzyæ afiliacj¹ z podan¹ nazw¹ oœrodka i jego pe³nym adresem oraz numerem telefonu.
– Praca oryginalna powinna byæ poprzedzona ssttrreesszzcczzeenniieemm zawieraj¹cym oodd 220000 ddoo 225500 ss³³óóww, a pogl¹dowa i kazuistyczna – 115500--220000. Streszczeniu pracy oryginalnej nale¿y nadaæ budowê strukturaln¹:
wstêp, materia³ i metoda, wyniki, wnioski.
– Liczba ss³³óóww kklluucczzoowwyycchh nie mo¿e byæ mniejsza ni¿ 55. S³owa kluczowe nie powinny byæ powtórzeniem tytu³u. Najlepiej stosowaæ s³owa kluczowe z katalogu MeSH.
– PPrraaccaa oorryyggiinnaallnnaa winna zawieraæ elementy: wstêp, materia³ i metoda, wyniki, dyskusja, wnioski, piœmiennictwo. – PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo powinno byæ u³o¿one w kkoolleejjnnooœœccii ccyyttoowwaanniiaa.
