PRACA ORYGINALNA ISSN 1507–4145
Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Jankowska II Klinika Choroby Wieńcowej IK
ul. Spartańska 1, 02–637 Warszawa tel./faks (0 22) 844 95 10
e-mail: ajankowska8@poczta.onet.pl
Nadesłano: 25.11.2005 r. Przyjęto do druku: 9.01.2006 r.
Ocena skuteczności ablacji cieśni
prawego przedsionka w terapii skojarzonej napadowego migotania przedsionków
Efficacy of right atrial isthmus ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation during antiarrhythmic therapy
Agnieszka Jankowska, Mariusz Pytkowski, Alicja Kraska, Ilona Kowalik, Maciej Sterliński, Aleksander Maciąg i Hanna Szwed
II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Abstract
Background: Aim of this prospective study was to assess the effectiveness of right atrial isthmus ablation in patients with conversion of atrial fibrillation (AF) to atrial flutter (AFl) receiving amiodarone or propafenone.
Material and methods: From 1999 to 2003, 16 patients (2 women), mean age 54.9 ± 8.0, underwent right atrial isthmus ablation (RAIA) due to AF to AFl conversion during propafenone (13 patients) or amiodarone (3 patients) therapy. Symptomatic AF had been observed for 4 months to 10 years (mean 50 months). AFl, as the isolated arrhythmia, occurred in 8 patients (group I) before RAIA. In remaining 8 patients paroxysms of AFl and AF were recorded before ablation procedure (group II). No significant (sign.) differences between two groups of pts were found in left ventricular function (LVF) and exercise performance before RAIA. Echocardiographic assessment of LVF (EF%, FS%), exercise treadmill test (METs) and quality of life (QoL) parameters changes (SF-36 questionnaire) were recorded before entry, after 3 and 12 months of follow-up (3 mo. FU, 12 mo. FU) in these two groups of patients. Statistical analysis was made by Fisher’s and Chi-Square tests.
Results: Bi-directional right atrial isthmus conduction block was successfully performed in all patients. No recurrence of atrial tachyarrhythmias (AF and AFl) was noted in group I. In group II the incidence of AF after RFA was lower with no need for hospitalization. There was no sign. differences in LVF and exercise performance in two groups of pts during FU. QoL parameters significantly improved in group I.
Conclusions: This study suggests that creation of bi-directional isthmus block in patients with AF to AFl conversion during antyarrythmia’s therapy leads to elimination (group I) or reduction (group II) of AF paroxysms. Long-term follow-up shows improvement of quality of life in patients with AFl after right atrial isthmus ablation. (Folia Cardiol. 2006; 13: 115–120) atrial flutter, right atrial isthmus RF ablation
Wstęp
U 10–15% chorych z napadowym migotaniem przedsionków (AF, atrial fibrillation) podczas tera- pii propafenonem lub amiodaronem następuje kon- wersja migotania do typowego trzepotania przedsion- ków (AFl, atrial flutter). Mimo że mechanizm tych dwóch arytmii jest inny, często współistnieją one w praktyce klinicznej. Leki antyarytmiczne z grupy IC i III stosowane u pacjentów z napadami AF po- wodują organizację i zwolnienie przewodzonych im- pulsów do typowego AFl [1, 2]. Ablacja cieśni pra- wego przedsionka u tych chorych pozwala wyelimi- nować napady trzepotania przedsionków i zredukować liczbę napadów migotania przedsionków [4–6].
Celem niniejszej pracy była ocena skuteczności ablacji cieśni prawego przedsionka u pacjentów z konwersją migotania do trzepotania przedsionków podczas terapii amiodaronem lub propafenonem.
Materiał i metody
W latach 1999–2003 w II Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 16 pacjentów (2 kobiety) w wieku średnio 54,9 ±
± 8,0 lat z napadowym AF, u których pod wpływem leczenia antyarytmicznego preparatami z grupy IC (propafenon) lub III (amiodaron) nastąpiła konwer- sja AF do typowego AFl, poddano ablacji cieśni pra- wego przedsionka. U 3 osób stosowano amiodaron, pozostałych 13 pacjentów przyjmowało propafenon.
Czas trwania arytmii przed zabiegiem wynosił od 4 miesięcy do ok. 10 lat (śr. 50 miesięcy). Przed za- biegiem ablacji ze względu na występujące arytmie pacjentów podzielono na dwie grupy. W grupie I li- czącej 8 osób (mężczyźni, śr. 55,1 ± 6,5 roku) pod wpływem leczenia występowały tylko napady trze- potania przedsionków. U 3 pacjentów stosowano amiodaron, u pozostałych propafenon. Średni czas trwania arytmii w tej grupie wynosił 47 ± 32 miesią- ce (śr. 12 ± 5,0 napadów rocznie). W grupie II liczą- cej 8 pacjentów (2 kobiety) w wieku 54,6 ± 9,8 roku podczas leczenia propafenonem występowały zarów- no napady trzepotania, jak i migotania przedsionków.
Średni czas trwania arytmii wynosił 53 ± 38 miesię- cy (śr. 14 ± 7,0 napadów rocznie). Obie grupy przed włączeniem do badania nie różniły się istotnie po względem funkcji skurczowej lewej komory (frakcja wyrzutowa — EF, ejection fraction; frakcja skraca- nia — FS, shortening fraction) oraz wydolności wy- siłkowej ocenianej na bieżni ruchomej [MET]. Cha- rakterystykę kliniczną badanej grupy przedstawio- no w tabeli 1.
Ocenę kliniczną pacjentów przeprowadzano przed włączeniem do programu oraz po 3 i 12 mie- siącach obserwacji. W celu oceny jakości życia sto- sowano polską adaptację kwestionariusza SF-36 po uzyskaniu zgody autora oraz współpracowników.
W trakcie obserwacji oceniano następujące parame- try jakości życia: aktywność, ograniczenie aktyw- ności zależne od zdrowia fizycznego, funkcjonowa- nie społeczne, odczucie bólu, poczucie zdrowia psy- chicznego, ograniczenie aktywności zależne od procesów emocjonalnych, żywotność, ogólne poczu- cie zdrowia. Całościową interpretację poszczegól- nych parametrów oceniano za pomocą klucza do kwestionariusza SF-36, który skonstruowano tak, że malejące wartości w zakresie parametrów kwe- stionariusza świadczyły o poprawie. Oceniano tak- że obiektywne parametry, takie jak funkcja skurczo- wa lewej komory w badaniu echokardiograficznym (EF, FS) oraz tolerancja wysiłku, oceniana za po- mocą testu na bieżni ruchomej [MET]. Ponadto re- jestrowano liczbę hospitalizacji związanych z napa- dami arytmii.
Analizę statystyczną przeprowadzono za po- mocą testu Fishera oraz c2. Za znamienne przyjmo- wano różnice przy wartości p poniżej 0,05.
Wyniki
U wszystkich 16 pacjentów z obu grup wyko- nano obustronny blok cieśni prawego przedsionka.
Nie odnotowano powikłań w trakcie zabiegu i po Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych z napadowym migotaniem przedsionków przed włączeniem do badania
Table 1. Baseline characteristics of patients with paroxysmal atrial fibrillation
Grupa I Grupa II p
Liczba pacjentów 8 8 NS
Wiek 55,1 ± 6,5 54,6 ± 9,8 NS
Płeć (M/K) 8/0 6/2 NS
Frakcja
wyrzutowa 60,5 ± 7,5% 61,6 ± 12,0% NS Frakcja
skracania 32,9 ± 5,2% 34,2 ± 9,6% NS Wydolność
wysiłkowa [MET] 6,7 ± 2,4 6,9 ± 2,1 NS
Amiodaron 3 0 NS
Propafenon 5 8 NS
M — meżczyźni; K — kobiety
jego zakończeniu. W ciągu 12-miesięcznej obserwa- cji nie rejestrowano zgonów w obu grupach. Całko- wite ustąpienie objawowych tachyarytmii uzyska- no u 8 osób z grupy I, u których przed zabiegiem rejestrowano wyłącznie napady typowego trzepo- tania przedsionków. Istotną redukcję napadów aryt- mii uzyskano w grupie II u pacjentów z napadami AFl i AF podczas leczenia preparatami z grupy IC. Liczba jawnych klinicznie napadów AF zmniejszyła się ze średnio 14 ± 7,0 do średnio 4,3 ± 2,2 napadów rocz- nie (p < 0,001). Napady arytmii w tej grupie nie wy- magały hospitalizacji. Funkcja skurczowa lewej ko- mory serca (EF, FS) oceniana w badaniu echokar- diograficznym nie zmianiła się podczas rocznej obserwacji w obu grupach, z wyraźną tendencją do poprawy w grupie I (bez napadów arytmii w trakcie obserwacji) (tab. 2). Wydolność wysiłkowa badana na bieżni ruchomej nie uległa zmianie podczas 12-miesięcznej obserwacji w żadnej z grup (6,7 ±
± 2,4 vs. 6,7 ± 3,1).
W grupie II nie zarejestrowano istotnej popra- wy ocenianych parametrów jakości życia (aktyw- ność, ograniczenie aktywności zależne od zdrowia fizycznego, funkcjonowanie społeczne, odczuwanie bólu, poczucie zdrowia psychicznego, ograniczenie aktywności zależne od problemów emocjonalnych, żywotność, ogólne poczucie zdrowia). Dwa z ośmiu badanych parametrów jakości życia (odczuwanie bólu, ogólne poczucie zdrowia) nie poprawiły się w grupie I, pozostałe uległy poprawie (tab. 3).
Dyskusja
Migotanie przedsionków jest istotnym proble- mem społecznym w krajach wysoko rozwiniętych.
Dotyczy ono dużego odsetka osób w podeszłym wieku. Wobec perspektywy ciągłego starzenia się społeczeństw AF będzie stanowić narastający pro- blem społeczny i ekonomiczny. Szacuje się, że u ok. 12% pacjentów arytmia ta nie poddaje się
Tabela 2. Funkcja skurczowa lewej komory w trakcie 12 miesięcy obserwacji Table 2. Left ventricle function during 12 months follow-up
Grupa I Grupa II
Przed 3-miesięczna 12-miesięczna 0 vs. 12 Przed 3-miesięczna 12-miesięczna 0 vs. 12 włączeniem obserwacja obserwacja p włączeniem obserwacja obserwacja p
Frakcja wyrzutowa (%)
60,5 ± 7,5 62,8 ± 15,6 69,3 ± 9,5 0,07 (NS) 61,6 ± 12,0 59,5 ± 14,4 62,1 ± 12,3 (NS) Frakcja skracania (%)
32,9 ± 5,2 37,4 ± 6,5 39,9 ± 7,7 0,06 (NS) 34,2 ± 9,6 34,9 ± 10,6 34,3 ± 8,6 (NS)
farmakoterapii. Obecnie brakuje jedynej efektywnej metody leczenia AF, często skuteczne jest połącze- nie kilku metod w zapobieganiu napadom arytmii.
U 10–15% pacjentów pod wpływem terapii lekami antyarytmicznymi z grupy IC oraz III (propafenon, amiodaron) dochodzi do konwersji napadowego mi- gotania do typowego trzepotania przedsionków [1].
Pętla makroreentry w typowym AFl obejmuje brzeg zastawki trójdzielnej, grzebień graniczny oraz cieśń prawego przedsionka, która jest krytyczną strefą dla podtrzymywania trzepotania przedsionków. Nie można przewidzieć, u których pacjentów z napado- wym AF pod wpływem terapii lekami antyarytmicz- nymi z grupy IC oraz III nastąpi konwersja migota- nia do trzepotania przedsionków. Nie da się rów- nież jednoznacznie przewidzieć, u których chorych będą występowały obie arytmie. Uważa się, że u osób z prawidłową EF bez organicznej choroby serca występuje większa możliwość konwersji mi- gotania do trzepotania przedsionków [6–8]. U więk- szości pacjentów leczonych propafenonem oraz amiodaronem stwierdza się jednocześnie obie aryt- mie. Współistnieją one często w praktyce klinicznej mimo innego mechanizmu i wzorca aktywacji [9].
Leki antyarytmiczne zwalniają przewodzenie impul- sów w AF poprzez „porządkowanie” krążenia im- pulsów i wydłużenie przewodzenia wewnątrzprzed- sionkowego. Ablacja cieśni prawego przedsionka u chorych z konwersją napadowego AF do AFl pod- czas leczenia antyarytmicznego lekami z grupy IC i III pozwala zredukować lub całkowicie wyelimino- wać napady arytmii u części chorych z napadowym mi- gotaniem przedsionków [10, 11]. U chorych podda- nych skutecznej ablacji cieśni prawego przedsion- ka, u których przed zabiegiem występowały tylko napady AFl, arytmia w rocznej obserwacji nie na- wraca. U pozostałych osób, u których podczas tera- pii lekami antyarytmicznymi z grupy IC i III wystę- powały napady AF i AFl, następuje znaczna reduk- cja arytmii; chorzy ci uzyskują również niewielką
subiektywną poprawę. W trakcie aplikacji prądu o wysokiej częstotliwości w okolicy cieśni prawe- go przedsionka często dochodzi do modyfikacji przewodzenia w łączu przedsionkowo-komorowym, co powoduje zwolnienie częstości rytmu komór pod- czas napadów arytmii i lepszej tolerancji zaburzeń rymu serca przez chorych. Uważa się, że wyłącze- nie przewodzenia cieśni prawego przedsionka (dość duża masa mięśnia przedsionkowego) wpływa na znaczną redukcję napadów migotania przedsionków [12–14]. Dzięki temu napady AF mogą być krótsze i rzadsze. Chorych, u których poza AFl występują także napady AF, w większości poddaje się później- szej ablacji migotania przedsionków wykonywanej w obrębie lewego przedsionka. Wydaje się, że abla- cja cieśni prawego przedsionka może być w tej gru- pie skutecznym wstępem do bardziej intensywnych metod leczenia napadowego AF, ponieważ jest skła- dową każdego zabiegu ablacji migotania przedsion- ków. Ze względu na nadal dość dużą liczbę powikłań tych zabiegów, które jednocześnie są bardzo długi- mi procedurami (5,8% powikłań ablacji w obrębie
Tabela 3. Zmiana jakości życia podczas 12-miesięcznej obserwacji chorych po ablacji cieśni prawego przedsionka
Table 3. Quality of life parameters in patients after right atrial isthmus RFA during 12 months follow-up
Skala 0 < 3 < 12 0 vs. 3 0 vs. 12 3 vs. 12
miesięcy miesięcy miesięcy miesięcy miesięcy
Grupa I (migotanie przedsionków)
1 7,9±3,1 7,1 ± 3,1 7,1 ± 2,4 0,06 0,03 NS
2 17,9±1,5 12,9 ± 2,1 13,6 ± 2,9 0,001 0,005 NS
3 4,0±0,4 2,3 ± 0,8 3,0 ± 0,7 0,03 0,005 0,05
4 3,0±0,6 1,7 ± 0,7 1,1 ± 0,9 0,05 NS NS
5 11,3±1,7 5,1 ± 1,7 5,4 ± 2,2 0,03 0,05 NS
6 12,1±2,1 10,0 ± 2,7 12,1 ± 2,1 0,01 0,005 NS
7 11,1±1,3 5,9 ± 1,8 5,9 ± 1,5 0,02 0,01 NS
8 12,1±1,1 3,2 ± 2,0 3,5 ± 1,9 NS NS NS
Grupa II (trzepotanie i migotanie przedsionków)
1 12,9±4,2 6,4 ± 2,8 8,6 ± 4,0 NS (0,06) NS NS
2 14,3±1,7 2,1 ± 1,8 2,1 ± 3,1 NS NS NS
3 4,3±0,7 0,7 ± 0,7 1,4 ± 0,8 NS NS NS
4 1,7±0,8 0,3 ± 0,2 0,1 ± 0,7 NS NS NS
5 10,9±1,2 1,9 ± 0,8 1,4 ± 0,9 NS (0,06) NS NS
6 8,6±2,6 1,9 ± 2,2 3,6 ± 3,4 NS NS NS
7 11,0±1,3 1,6 ± 1,2 1,3 ± 1,2 NS NS NS
8 14,1±1,4 2,9 ± 1,5 1,7 ± 0,8 NS NS NS
Skala 1 — aktywność; skala 2 — ograniczenie aktywności zależne od zdrowia fizycznego; skala 3 — funkcjonowanie społeczne; skala 4 — odczucie bólu; skala 5 — poczucie zdrowia psychicznego; skala 6 — ograniczenie aktywności zależne od problemów emocjonalnych; skala 7 — żywotność;
skala 8 — ogólne poczucie zdrowia
lewego przedsionka, z czego 1,8% zagrażających życiu) [15], warto najpierw wykonać ablację cieśni prawego przedsionka i kontynuować farmakotera- pię, a jeżeli będzie to nieskuteczne — rozszerzyć zabieg do ablacji w obrębie lewego przedsionka.
Tego typu postępowanie można podjąć także u cho- rych ze szczególnie nasilonymi objawami w okre- sie oczekiwania na zabieg ablacji AF w obrębie lewego przedsionka.
Wniosek
W rocznej obserwacji chorych z konwersją napadowego AF do typowego AFl podczas terapii propafenonem lub amiodaronem, ablacja cieśni pra- wego przedsionka pozwala wyeliminować klinicz- nie jawne napady arytmii. U tych osób następuje wy- raźna poprawa jakości życia. Korzyści z ablacji w zakresie redukcji liczby hospitalizacji wiążących się z napadami arytmii odnoszą również pacjenci z napadami trzepotania i migotania przedsionków podczas terapii lekami z grupy IC i III.
Streszczenie
Wstęp: Celem niniejszej pracy była ocena skuteczności ablacji cieśni prawego przedsionka u pacjentów z konwersją migotania (AF) do trzepotania przedsionków (AFl) podczas terapii propafenonem lub amiodaronem.
Materiał i metody: W latach 1999–2003 do badania włączono 16 pacjentów (2 kobiety) w wieku 54,9 ± 8,0 lat z napadowym AF, u których pod wpływem leczenia propafenonem lub amiodaronem nastąpiła konwersja napadów AF do AFl. Amiodaron stosowano u 3 osób, pozo- stałych 13 leczono propafenonem. Czas trwania arytmii przed zabiegiem wynosił od 4 miesięcy do 10 lat (śr. 50 miesięcy). U 8 pacjentów w trakcie farmakoterapii AF przed zabiegiem ablacji rejestrowano napady zarówno AFl, jak i AF. Wszystkich chorych poddano ablacji cieśni pra- wego przedsionka. Pacjentów badano przed włączeniem do próby oraz po 3 i 12 miesiącach obserwacji. Oceniano następujące parametry: funkcję skurczową lewej komory w badaniu echokardiograficznym, wydolność wysiłkową badaną na bieżni ruchomej oraz jakość życia za pomocą kwestionariusza SF-36. Do analizy statystycznej użyto testów Fishera i c2.
Wyniki: U wszystkich pacjentów uzyskano obustronny blok cieśni prawego przedsionka. Nie zanotowano powikłań zabiegów. Całkowite ustąpienie objawowych tachyarytmii uzyskano u 8 pa- cjentów, u których przed ablacją zarejestrowano wyłącznie napady AFl (grupa I). Istotną redukcję napadów arytmii uzyskano w grupie 8 osób z AFl i AF przed zabiegiem (grupa II).
U tych chorych w 12-miesięcznej obserwacji nie odnotowano hospitalizacji związanych z napa- dami migotania przedsionków. Funkcja lewej komory serca oraz wydolność wysiłkowa nie zmieniły się w trakcie 12-miesięcznej obserwacji. Uzyskano istotną poprawę jakości życia w grupie I w 3-miesięcznej próbie; wynik ten utrzymał się w przypadku większości parame- trów w trakcie 12-miesięcznej obserwacji.
Wnioski: W rocznej obserwacji chorych z konwersją napadowego migotania do typowego trzepotania przedsionków podczas terapii propafenonem lub amiodaronem ablacja cieśni pra- wego przedsionka pozwala na wyeliminowanie napadów arytmii. Korzyści z ablacji w zakresie redukcji liczby hospitalizacji związanych z napadami arytmii odnoszą również chorzy z napa- dami migotania i trzepotania przedsionków podczas terapii lekami antyarytmicznymi z grupy IC i III. (Folia Cardiol. 2006; 13: 115–120)
trzepotanie przedsionków, ablacja cieśni prawego przedsionka
Piśmiennictwo
1. Nabar A, Rodriguez L.M., Timmermans C. i wsp.
Class IC antiarrhythmic drug induced atrial flutter:
electocardiographic and electrophysiological findings and their importance for long term outcome after right atrial isthmus ablation. Heart 2001; 85: 424–429.
2. Waldo A.L., Cooper T.B. Spontaneous onset of type I atial flutter in patients. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
707–712.
3. Gallen P., Brugada P. Hybrid therapy for atrial fibril- lation. Eur. Heart J. 2000; 21: 509–510.
4. Stabile G., Simone A., Turco P. i wsp. Response to flecainide infusion predicts long-term soccess of hybrid pharmacologic and ablation therapy in patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1639–1644.
5. Feld G.K. New approaches for the menagement of atrial fibrillation: role of ablation atrial flutter. J. Car- diovasc. Electrophysiol. 1999; 10: 1188–1191.
6. Olgin J.E., Kalman J.M., Fitzpatrick A.P. i wsp. Role of right atrial endocardial structures as barriers to conduction during human type I atrial flutter. Activa- tion and entrainment mapping guided by intracardiac echocardiography. Circulation 1995; 92: 1839–1848.
7. Ortiz J., Niwano S., Abe H. i wsp. Mapping the conver- sion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibril- lation to atrial flutter. Circ. Res. 1994; 74: 882–894.
8. Nabar A., Rodriguez L.M., Timmermans C. i wsp.
Effect of right atrial isthmus ablation on the occur- rence of atrial fibrillation. Observations in four
patients groups having type I atrila flutter with or without associated atrial fibrillation. Circulation 1999; 99: 1441–1445.
9. Schumacher B., Jung W., Lewalter T. i wsp. Radio- frequency ablation of atrial flutter due to administar- tion of class IC antiarrhythmic drugs for atrial fibril- lation. Am. J. Cardiol. 1999; 83: 710–713.
10. Poty H., Saoudi N., Aziz A.A. Radiofrequency cathe- ter ablation of type I atrial flutter. Prediction of late success electrophysiological criteria. Circulation 1995; 92: 1389–1392.
11. Nabar A., Rodriguez L.M., Timmermans C. i wsp.
Radiofrequency ablation of “class IC atrial flutter” in patients with resistant atrial fibrillation. Am. J. Car- diol. 1999; 83: 785–788.
12. Tai C.T., Chiang C.E., Lee S.H. i wsp. Persistent atrial flutter in patients treated for atrial fibrillation
with amiodarone and propafenone: electrophysiolog- ic characteristics, radiofrequency catheter ablation, and risk prediction. J. Cardiovasc. Electrophysiol.
1999; 10: 1180–1187.
13. Reithmann C., Hoffmann E., Spitzlberger G. i wsp.
Catheter ablation of atrial flutter due to amiodarone therapy for paroxysmal atrial fibrillation. Eur. Heart J.
2000; 21: 565–572.
14. Tsai C.F., Tai C.T., Yu W.C. i wsp. Is 8-mm more effective than 4 mm tip electrode catheter for abla- tion of thypical atrial flutter? Circulation 1999; 100:
768–771.
15. Koźluk E., Fiala M., Raatikainen P. i wsp. (EURAFA Team) Short-term results of EURAFA (European Atrial Fibrillation Ablation) Registry. ESC Congress 2005, Sztokholm, Szwecja, 3–7 września: 956 (streszczenie).
