Wstêp
Jednym z objawów ubocznych zwi¹zanych z napromienianiem nowotwo- rów regionu g³owy i szyi, oraz napromienianiem uk³adu ch³onnego szyi w le- czeniu ziarnicy z³oœliwej jest niedoczynnoœæ tarczycy (NT) [1–7]. Kliniczn¹ nie- doczynnoœæ tarczycy (KNT) rozpoznaje siê w przypadku wyst¹pienia objawów, takich jak zmniejszenie przemiany materii, ³atwe mêczenie, dusznoœæ wysi³- kowa, sennoœæ i uczucie zimna. Wzrasta masa cia³a, pomimo zmniejszonego
³aknienia, pojawiaj¹ siê obrzêki powiek, twarz jest zasiniona i nalana, wystê- puj¹ bóle stawowe i sztywnienie miêœni. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagê ochryp³y g³os o niskiej tonacji, spowolnienie ruchów i reakcji psychicz- nych. Skóra chorego jest sucha, szorstka i zimna, ow³osienie przerzedzone.
Czynnoœæ serca jest zwolniona: 50–60/min, tony ciche i g³uche [8]. Bioche- micznie niedoczynnoœæ tarczycy rozpoznaje siê na podstawie wzrostu pozio- mu tyreotropiny (TSH), któremu mo¿e towarzyszyæ obni¿enie poziomu trójjo- dotyroniny (T3) i tyroksyny (T4) [8]. W przypadku stwierdzenia podwy¿szone- go poziomu TSH i braku objawów klinicznych rozpoznaje siê subkliniczn¹ postaæ niedoczynnoœci tarczycy (SNT) [2, 5, 9, 10]. W radioterapii nowotwo- rów g³owy i szyi obszar napromieniany czêsto obejmuje tarczycê, co mo¿e byæ przyczyn¹ jej uszkodzenia i wyst¹pienia pierwotnej popromiennej niedoczyn- noœci tarczycy (PPNT) [1, 2, 4–6]. Wtórna popromienna niedoczynnoœæ tarczy- cy mo¿e pojawiæ siê u chorych po radioterapii, w której obszar napromienia- nia obejmowa³ okolicê przysadki i podwzgórza [4, 10, 13]. Podczas radykalnej radioterapii tarczyca poch³ania dawkê czêsto powy¿ej 50 Gy. U ponad po³o- wy pacjentów po radykalnym napromienianiu uk³adu ch³onnego szyi mo¿e pojawiæ siê SNT [12–14]. Objawy popromiennej niedoczynnoœci tarczycy mo- g¹ wyst¹piæ nawet po kilku latach od zakoñczenia napromieniania [2, 9, 12].
Celem pracy jest ocena czêstoœci wystêpowania pierwotnej niedoczynnoœci tarczycy po napromienianiu promieniami jonizuj¹cymi w przebiegu leczenia nowotworów regionu g³owy i szyi i ziarnicy z³oœliwej.
Materia³ i metoda
Dokonano analizy klinicznej i biochemicznej czynnoœci tarczycy u 64 cho- rych w wieku od 18 do 78 lat (mediana 55 lat), w tym 43 (67,2 proc.) mê¿- czyzn i 21 (32,8 proc.) kobiet. Leczenie promieniami jonizuj¹cymi przeprowa- dzono w Zak³adzie Teleradioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy w la- tach 1996–2002. Materia³ obejmuje chorych, którzy przebyli radykaln¹ radioterapiê z powodu nowotworów krtani, gard³a œrodkowego i dolnego, oraz ziarnicy z³oœliwej. Badaniem objêto osoby, u których obszar napromie- niania obejmowa³ uk³ad ch³onny szyi i ca³a tarczyca znajdowa³a siê w objê- toœci napromienianej. Pacjentów z zaawansowan¹ chorob¹, u których ze wzglêdu na kierunek naciekania nowotworu obszar napromieniany obejmo- wa³ przysadkê lub z ni¹ graniczy³, nie ujêto w opracowaniu ze wzglêdu na mo¿liwoœæ wyst¹pienia wtórnej niedoczynnoœci tarczycy spowodowanej po- promiennym uszkodzeniem przysadki [4, 10]. Z badania wy³¹czono pacjen- tów z chorobami tarczycy w wywiadzie, osoby leczone w przesz³oœci z powo- C
Ceell:: Ocena czêstoœci wystêpowania bio- chemicznych i klinicznych objawów nie- doczynnoœci tarczycy po przebytej rady- kalnej radioterapii nowotworów regio- nu g³owy i szyi oraz ziarnicy z³oœliwej.
M
Maatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy:: Materia³ obejmuje 64 chorych w wieku od 18 do 78 lat, na- promienianych radykalnie z powodu no- wotworów krtani, gard³a œrodkowego i dolnego, ziarnicy z³oœliwej. Obszar na- promieniany obejmowa³ u wszystkich badanych uk³ad ch³onny trzech piêter szyi. Oceniano objawy kliniczne i po- ziom hormonu tyreotropowego (TSH), oraz hormonów tarczycy: trójjodotyro- niny (T3) i tyroksyny (T4). Analizowano czêstoœæ wystêpowania niedoczynnoœci tarczycy w zale¿noœci od zastosowane- go sposobu leczenia promieniami joni- zuj¹cymi. Badania wykonano w okresie od roku do 4 lat po zakoñczeniu radio- terapii.
W
Wyynniikkii:: Biochemiczne objawy niedo- czynnoœci tarczycy zaobserwowano u 20,3 proc. pacjentów. U 14,1 proc. ba- danych zaobserwowano w surowicy podwy¿szony poziom hormonu tyreotro- powego, a spadek poziomu tyroksyny u 10,9 proc. Kliniczne objawy niedoczyn- noœci tarczycy wykryto u 6,2 proc. na- promienianych. Zaburzenia czynnoœci tarczycy najczêœciej obserwowano w grupie chorych, u których zastosowa- no leczenie skojarzone: leczenie opera- cyjne z ca³kowitym usuniêciem krtani i uzupe³niaj¹ce pooperacyjne napromie- nianie. W grupie badanych, którzy otrzy- mali najwy¿sze dawki promieniowania w obszarze tarczycy zanotowano czêst- sze wystêpowanie niedoczynnoœci kli- nicznej i subklinicznej. Wzrost ryzyka niedoczynnoœci tarczycy ze wzrostem dawki napromieniania nie zosta³ po- twierdzony statystycznie.
W
Wnniioosskkii:: Niedoczynnoœæ tarczycy jest czêstym powik³aniem po radioterapii nowotworów g³owy i szyi, oraz ziarnicy z³oœliwej. Napromienianie obszaru obej- muj¹cego tarczycê dawk¹ powy¿ej 38 Gy mo¿e byæ przyczyn¹ niedoczynnoœci tarczycy. Badanie czynnoœci hormonal- nej tarczycy przed i po radykalnej radio- terapii nowotworów g³owy i szyi, oraz ziarnicy z³oœliwej powinno byæ wykony- wane rutynowo.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: powik³ania po radio- terapii, niedoczynnoœæ tarczycy.
wspó³czesna onkologia (2005) vol. 9; 1 (34–37)
Popromienna niedoczynnoϾ tarczycy
Thyroid dysfunction after irradiation
Piotr B³aszczyk, Wies³awa Windorbska, Ewa Zió³kowska, Magdalena Bañkowska-WoŸniak
Dzia³ Radioterapii, Centrum Onkologii w Bydgoszczy
du zaburzeñ endokrynologicznych oraz chorych, u których w trakcie radiote- rapii zastosowano jednoczasowe leczenie chemiczne.
W leczeniu zastosowano promieniowanie fotonowe o energii 1,3 MeV ze Ÿród³a 60Co lub o energii 6 MeV z przyspieszacza liniowego Clinac. Pacjentów napromieniano konwencjonalnie, dawk¹ 1,8–2,0 Gy w 1 frakcji dziennie, 5–6 razy w tyg. Badania wykonano od roku do 4 lat po zakoñczeniu radioterapii.
64 chorych podzielono na 4 grupy, w zale¿noœci od zastosowanego leczenia.
Do I grupy w³¹czono 12 chorych leczonych z powodu ziarnicy z³oœliwej, u któ- rych po leczeniu chemicznym wg schematu ABVD lub MOPP zastosowano napromienianie nadprzeponowego uk³adu ch³onnego technik¹ wielkopolo- w¹. Dawka w tarczycy: 38–42 Gy (mediana 40 Gy). II grupa to 19 chorych na- promienianych po leczeniu operacyjnym, u których wykonano laryngekto- miê z powodu raka krtani lub raka gard³a dolnego. Dawka w tarczycy: 62–66 Gy (mediana 64 Gy). III grupa to 12 chorych z rakiem krtani lub gard³a dolne- go, u których zastosowano samodzieln¹ radioterapiê. Dawka w tarczycy:
62–70 Gy (mediana 68 Gy). Do IV grupy w³¹czono 21 chorych napromienia- nych z powodu raka jamy ustnej lub gard³a œrodkowego po napromienianiu wêz³ów ch³onnych szyi poni¿ej górnego brzegu chrz¹stki tarczowatej dawk¹ 50 Gy. Jest to grupa pacjentów, u których nie wykonano laryngectomii. Ba- dania kliniczne w kierunku wykrycia niedoczynnoœci tarczycy oraz oznacze- nie poziomu TSH wykonano 12 do 41 mies. (mediana 17 mies.) od dnia za- koñczenia radioterapii. W przypadku stwierdzenia podwy¿szenia poziomu TSH wykonywano oznaczenie wolnej frakcji tyroksyny. W ocenie statystycz- nej wyników zastosowano test T-studenta dla prób zewnêtrznych.
Wyniki
Podwy¿szony poziom TSH stwierdzono u 13 (20,3 proc.) badanych. Klinicz- ne objawy niedoczynnoœci tarczycy zaobserwowano u 4 (6,2 proc.) chorych.
Czêstoœæ wyst¹pienia niedoczynnoœci tarczycy w zale¿noœci od zastosowa- nego leczenia onkologicznego przedstawiono w tab. 1.
Zaburzenia czynnoœci tarczycy najczêœciej obserwowano w grupie chorych napromienianych po wczeœniejszym leczeniu operacyjnym z ca³kowitym usu- niêciem krtani. Zanotowano równie¿ czêstsze wystêpowanie NT u chorych, którzy otrzymali najwy¿sze dawki promieniowania w obszarze tarczycy (gru- pa III). U chorych nieoperowanych, u których dawka poch³oniêta przez tar- czycê nie przekroczy³a 50 Gy NT pojawi³a siê najrzadziej. Czêstoœæ wystêpo- wania objawów uszkodzenia tarczycy w zale¿noœci od dawki promieniowa- nia przedstawiono na ryc. 1.
Nie stwierdzono zale¿noœci pojawienia siê NT od wieku chorego. Media- na wieku chorych, u których stwierdzono podwy¿szony poziom TSH wynosi 59 lat, a pacjentów z klinicznymi objawami NT odpowiednio 62 lata. Podob- nie nie wykazano zale¿noœci wyst¹pienia popromiennego uszkodzenia tar- czycy od p³ci. Wœród napromienianych chorych niedoczynnoœæ tarczycy stwier- dzono u 4 z 21 kobiet (19,0 proc.), oraz u 9 z 43 mê¿czyzn (20,9 proc.).
Dyskusja
Tarczyca mo¿e znajdowaæ siê w obszarze napromieniania u chorych le- czonych promieniami jonizuj¹cymi z powodu raka okolicy g³owy i szyi oraz innych nowotworów, w leczeniu których wskazane jest napromienianie uk³a- du ch³onnego szyi. Zaburzenia czynnoœci hormonalnej tarczycy mog¹ poja- wiæ siê ju¿ po podaniu dawki powy¿ej 10 Gy [15]. Czêstoœæ wystêpowania NT po radykalnym napromienianiu wed³ug ró¿nych publikacji ocenia siê na po- ziomie od 1,4 do 69 proc. chorych [1, 3, 5, 16]. Hancock i wsp. oszacowali, ¿e prawdopodobieñstwo wyst¹pienia chorób tarczycy w ci¹gu 20 lat po napro- mienianiu z powodu ziarnicy z³oœliwej wynosi 52 proc., a po 26 latach obser- wacji wzrasta do 67 proc. [12]. W prezentowanym badaniu wysoki odsetek P
Puurrppoossee:: The aim of our research was to estimate the frequency of biochemical and clinical hypothyreosis symptoms occurring in head and neck cancer or Hodgkin’s disease patients who underwent radical radiotherapy.
M
Meetthhooddss aanndd mmaatteerriiaallss:: Our material comprised 64 larynx, oro- and laryngopharynx cancer patients as well as Hodgkin’s disease patients over 18 years old who were radically irradiated.
The irradiated area included three levels of the neck lymphatic system and thyroid. Clinical symptoms as well as thyrotropin (TSH), triiodothyronine (T3) and thyroxine (T4) levels were estimated according to the irradiation dose in the period of 1-4 years after radiotherapy.
R
Reessuullttss:: Biochemical symptoms of hypothyreosis were observed in 20.3%
of patients. 14.1% of patients showed an increased thyrotropin level only and 10.9% of patients – a decreased thyroxine level. Clinical hypothyreosis symptoms were noted in 6.2% of irradiated patients. Hypothyroidism was more frequent in patients treated with radiotherapy after total laryngectomy.
We observed an increased clinical and subclinical hypothyreosis risk according to an increased irradiation dose but biochemical and clinical hypothyreosis symptoms did not change significantly.
C
Coonncclluussiioonnss:: 1. The depressed thyroid function is common after external radiotherapy for Hodgkin’s disease and cancers of the head and neck. Damage of the thyroid can develop in patients after radiotherapy when the organ is exposed to a radiation dose above 38 Gy.
Routine testing for possible thyroid hypofunction before and after radio- therapy for head and neck cancer or Hodgkin’s disease should be included in the follow-up procedures.
K
Keeyy wwoorrddss:: radiotherapy sequelae, hypothyreosis.
wspó³czesna onkologia (2005) vol. 9; 1 (34–37)
3
36 6
wspó³czesna onkologiachorych z NT dotyczy³ grupy, w której przed napromienia- niem wykonano laryngectomiê. Jest to zbie¿ne z doniesie- niami innych autorów [1, 2, 5, 13]. Tarnowska i wsp. t³uma- cz¹ wiêksze ryzyko dysfunkcji hormonalnej tarczycy po la- ryngectomii i radioterapii uzupe³niaj¹cej jako skutek addycji ingerencji chirurgicznej (zaburzeñ w ukrwieniu p³ata prze-
mieszczonego do rekonstrukcji krtani, usuniêcia czêœci gru- czo³u ze wzglêdów onkologicznych i uszkodzeñ popromien- nych tkanki gruczo³owej) [3]. Po samodzielnym leczeniu ope- racyjnym nowotworów g³owy i szyi wydzielanie hormonów tarczycy mo¿e pozostaæ prawid³owe [1, 2]. Throp i wsp. opi- sali NT u 63 proc. chorych leczonych tylko operacyjnie, u któ- T
Taabb.. 11.. Czêstoœæ wystêpowania niedoczynnoœci tarczycy w zale¿noœci od zastosowanego leczenia T
Taabbllee 11.. Thyroid dysfunction frequency depending on the applied therapy G
Grruuppaa II NN == 1122 GGrruuppaa IIII NN == 1199 GGrruuppaa IIIIII NN == 1122 GGrruuppaa IIVV NN == 2211 RRaazzeemm NN == 6644
dawka (Gy) (mediana) 40 64 68 50
leczenie skojarzone chemioterapia laryngectomia – –
kliniczna niedoczynnoϾ 0 3 (15,8 proc.) 1 (8,3 proc.) 0 4 (6,2 proc.)
nadmiar TSH 1 (8,3 proc.) 7 (36,8 proc.) 3 (25 proc.) 2 (9,5 proc.) 13 (20,3 proc.)
niedobór FT4 0 4 (21,1 proc.) 2 (16,7 proc.) 1 (4,8 proc.) 7 (10,9 proc.)
G
Grruuppaa II.. Dwunastu chorych leczonych z powodu ziarnicy z³oœliwej, u których po leczeniu chemicznym wg schematu ABVD lub MOPP zastosowano napromienianie nadprzeponowego uk³adu ch³onnego technik¹ wielkopolow¹. Dawka w tarczycy: 38–42 Gy (mediana 40 Gy).
G
Grruuppaa IIII.. Dziewiêtnastu chorych napromienianych po leczeniu operacyjnym, u których wykonano laryngektomiê z powodu raka krtani lub raka gard³a dolnego. Daw- ka w tarczycy: 62–66 Gy (mediana 64 Gy).
G
Grruuppaa IIIIII.. Dwunastu chorych z rakiem krtani lub gard³a dolnego, u których zastosowano samodzieln¹ radioterapiê. Dawka w tarczycy: 62–70 Gy (mediana 68 Gy).
G
Grruuppaa IIVV.. Do IV grupy w³¹czono 21 chorych napromienianych z powodu raka jamy ustnej lub gard³a œrodkowego po napromienianiu wêz³ów ch³onnych szyi poni¿ej górnego brzegu chrz¹stki tarczowatej dawk¹ 50 Gy. Jest to grupa pacjentów, u których nie wykonano laryngectomii.
RRyycc.. 11.. Czêstoœæ wystêpowania objawów niedoczynnoœci tarczycy w zale¿noœci od ca³kowitej dawki promieniowania FFiigg.. 11.. Percent of thyroid dysfunction against radiation total dose
Rycina przedstawia w procen- tach czêstoœæ wystêpowania niedoczynnoœci tarczycy w za- le¿noœci od podanej ca³kowitej dawki promieniowania.
Czêstoœæ wystêpowania klinicznej niedoczynnoœci tarczycy przedsta- wiono kolorem cczzeerrwwoonnyymm.
Czêstoœæ wystêpowania pod- wy¿szonego poziomu tyreotro- piny przedstawiono kolorem n
niieebbiieesskkiimm.
Czêstoœæ wystêpowania niedo- boru tyroksyny przedstawiono kolorem zziieelloonnyymm.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
[[pprroocc..[[
m
meeddiiaannaa ddaawwkkii [[GGyy]]
40
kliniczna NT podwy¿szony poziom TSH obni¿ony poziom FT4
50 64 68
3 37 7
Popromienna niedoczynnoϾ tarczycy
rych wykonano laryngectomiê z powodu raka krtani i gar- d³a dolnego, efekt ten zale¿a³ od zakresu zabiegu operacyj- nego [13]. W czêœci opublikowanych dotychczas badañ nie wykazano wzrostu ryzyka wyst¹pienia NT ze wzrostem daw- ki promieniowania poch³oniêtej przez tarczycê [5, 16–18].
W przeprowadzonym przez autorów badaniu, w grupie cho- rych, u których tarczyca zosta³a napromieniona dawk¹ 62–70 Gy zaobserwowano czêstsze wystêpowanie podwy¿- szonego poziomu TSH (25 proc. badanych) w porównaniu z chorymi nieoperowanymi, którzy w obszarze tarczycy otrzymali dawkê nieprzekraczaj¹c¹ 50 Gy (9,1 proc. bada- nych). Ró¿nice nie wykaza³y znamiennoœci statystycznej.
Wzrost ryzyka pojawienia siê popromiennej NT ze wzrostem dawki promieniowania jonizuj¹cego poch³oniêtego przez tarczycê wykazali August i wsp. [6]. W pracy nie wykazano, aby leczenie chemiczne poprzedzaj¹ce napromienianie z po- wodu ziarnicy z³oœliwej wp³ywa³o na wzrost ryzyka wyst¹- pienia NT (grupa I leczonych pacjentów). W badanej grupie chorych czêstoœæ wystêpowania SNT (8,3 proc.) jest podob- na jak w grupie napromienionych dawk¹ 50 Gy (9,5 proc.) bez leczenia chemicznego. W obu grupach nie zanotowano chorych z objawami KNT. Brak wp³ywu chemioterapii na wzrost ryzyka pojawienia siê NT potwierdzaj¹ równie¿ inni autorzy [16, 18, 19]. W przedstawionym badaniu autorzy nie dysponowali wynikami oznaczeñ parametrów biochemicz- nych funkcji tarczycy sprzed radioterapii, co dodatkowo utrudnia interpretacjê przyczyn NT ujawnionej po radiote- rapii i uniemo¿liwia odpowiedŸ na pytanie: u ilu pacjentów ju¿ przed napromienianiem wystêpowa³a SNT. Badania prze- siewowe zdrowych populacji, prowadzone w celu wykrycia subklinicznych postaci NT pokaza³y, ¿e SNT pojawia siê zwy- kle po 40. roku ¿ycia i wystêpuje u 4,5–7 proc. badanych [20–22]. Mercado i wsp. zwrócili uwagê, ¿e czêstoœæ wystê- powania NT u chorych po napromienianiu w przebiegu le- czenia nowotworów g³owy i szyi jest wy¿sza ni¿ w zdrowej populacji [19]. Porównuj¹c czêstoœæ wystêpowania SNT w po- pulacji z wynikami przeprowadzonego badania nale¿y przy- puszczaæ, ¿e wiêkszoœæ ujawnionych przypadków NT jest spowodowana przeprowadzonym leczeniem. Badanie po- ziomu tyreotropiny u chorych przed rozpoczêciem leczenia onkologicznego umo¿liwi ocenê czêstoœci wystêpowania NT spowodowanej zastosowanym leczeniem. Porównanie czêstoœci wystêpowania SNT przed leczeniem, zw³aszcza u chorych z nowotworami krtani i gard³a dolnego z czêsto- œci¹ wystêpowania SNT w adekwatnej populacji mo¿e przy- czyniæ siê do odpowiedzi, czy sama choroba nowotworowa te¿ mo¿e byæ przyczyn¹ pojawienia siê NT. W badanym ma- teriale, podobnie jak w wiêkszoœci publikacji, nie stwierdzo- no istotnych ró¿nic w wystêpowaniu NT po radioterapii w zale¿noœci od p³ci chorych [5, 16, 18].
Wnioski
Niedoczynnoœæ tarczycy jest czêstym powik³aniem po ra- dioterapii nowotworów g³owy i szyi oraz ziarnicy z³oœliwej.
Napromienianie obszaru obejmuj¹cego tarczycê dawk¹ powy¿ej 38 Gy mo¿e byæ przyczyn¹ niedoczynnoœci tarczycy.
Badanie czynnoœci hormonalnej tarczycy przed i po ra- dykalnej radioterapii nowotworów g³owy i szyi oraz uk³adu ch³onnego szyi powinno byæ wykonywane rutynowo.
Piœmiennictwo
1. Tami TA, Gomez P, Parker GS, Gupta MB, Frassica DA. Thyroid dysfunction after radiation therapy in head and neck cancer pa- tients. Am J Otolaryngol 1992; 13 (6): 357-62.
2. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC. Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31 (2): 279-83.
3. Tarnowska C, Stañczyk D, Wink R. Niedoczynnoœæ kliniczna tarczy- cy po leczeniu skojarzonym raka krtani. Otolaryngol Pol 2002; 56 (6): 689-93.
4. Einhorn J, Wikholm G. Hypothyroidism after external irradiation to the thyroid region. Radiology 1967; 88: 326.
5. Tell R, Sjodin H, Lundell G, Lewin F, Lewsnsohn R. Hypothyroidism after external radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39 (2): 303-8.
6. August M, Wang J, Plante D, Wang CC, Friedman RB. Complica- tions associated with therapeutic neck radiation. J Oral Maxillo- fac Surg 1996; 54 (12): 1409-16.
7. Meder J. Ziarnica z³oœliwa. Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2001; 2: 61-3.
8. Hartwig W. Choroby gruczo³u tarczowego. Nauka o chorobach wewnêtrznych. Or³owski W. (red.). Wyd II, TIII PZWL, Warszawa 1992; 115-20.
9. Illes A, Biro E, Miltenyi Z, Keresztes K, Varoczy L, Andras C, Sipka S, Bako G. Hypothyroidism and thyroiditis after therapy for Hodgkin’s disease. Acta Haematol 2003; 109 (1): 11-7.
10. Monnier A. Late effects of ionizing radiations on the thyroid gland. Cancer Radiother 1997; 1 (6): 717-31.
11. Hancock SL, McDougall IR, Constine LS. Thyroid abnormalities after therapeutic external radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31 (5): 1165-70.
12. Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid diseases after treat- ment of Hodgkin’s disease. N Eng J Med 1991; 325 (9): 599-605.
13. Throp MA, Levitt NS, Mortimore S, Isaacs S. Parathyroid and thy- roid function five years after treatment of laryngeal and hypo- pharyngeal carcinoma. Clin Otolaryngol 1999; 24 (2): 104-8.
14. Jung GM, Wagner JP, Ernest O, Schneegans O, Gentine A. Hypo- thyroidism following radiosurgical treatment of cancers of the hypopharynx. Bull Cancer Radiother 1996; 83 (1): 34-9.
15. Foo ML, McCulough EC, Foote RL, Piasansky TM, Shaw EG. Doses to radiation sensitive organs and structures located outside the radiotherapeutic target volume for four treatment situations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27 (2): 403-17.
16. Khoo VS, Liew KH, Crennan EC, D’Costa IM, Quong G. Thyroid dysfunction after mantle irradiation of Hodgkin’s disease pa- tients. Australas Radiol 1998; 42 (1): 52-7.
17. Tarnowska C, Stañczyk D, Szostak D, Ko³odziej B. Czynniki wp³ywaj¹- ce na utrzymanie siê prawid³owej funkcji hormonalnej tarczycy u pa- cjentów po leczeniu raka krtani. Otolaryngol Pol 2003; LVII, 2: 177-84.
18. Khoo VS, Liew KH, Crennan EC, D’Costa IM, Quong G. Thyroid dysfunction after mantle irradiation of Hodgkin’s disease pa- tients. Australas Radiol 1998; 42 (1): 52-7.
19. Mercado G, Adelstein DJ, Saxton JP, Secic M, Larto MA, Lavertu P.
Hypothyroidism: a frequent event after radiotherapy and after radiotherapy with chemotherapy for patients with head and neck carcinoma. Cancer 2001; 92 (11): 2892-7.
20. Hawkins BR, Cheah PS, Dawkins RL, et al. Diagnostic significance of thyroid microsomal antibodies in randomly selected popula- tion. Lancet 1980; 2: 1057.
21. Nyström E, Bengtsson C, Lindquist O, et al. Thyroid disease and high concentration of serum thyrotropin in a population sample of woman. A 4-year follow-up. Acta Med Scand 1981; 210: 39.
22. Gurowski T. NiedoczynnoϾ tarczycy: Endokrynologia kliniczna.
Hartwig W (red.). Wyd. III, T1 PZWL, Warszawa 1984; 306-8.
Adres do korespondencji lek. PPiioottrr BB³³aasszzcczzyykk Dzia³ Radioterapii Centrum Onkologii ul. Izabeli Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz
