Informacja. o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS.

(1)

Załącznik Nr 3 do Regulaminu ZFŚS w Szkole Podstawowej w Brojcach

……….. ……….dnia………

( imię i nazwisko)

……….

( adres zamieszkania)

………

(stanowisko)

Informacja

o sytuacji życiowej , rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku ………

z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS.

Informuję, że w skład mojego gospodarstwa domowego oprócz mnie wchodzą następujące osoby,

uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS sam/sama prowadzę gospodarstwo domowe/

niepotrzebne skreślić

1. ………..

(imię i nazwisko/stopień pokrewieństwa /data urodzenia /stopień niepełnosprawności/ przewlekła choroba)

2. ………..

3. ……….

4. ………..

5. ……….

Dochód brutto za cały rok ………….. wynosił

Lp. Imię i nazwisko Wysokość dochodu brutto

1.

2.

3.

4.

5. Łączna suma dochodów wynosi:……...

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ………….

Średni dochód miesięczny przypadający na osobę ………

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadoma(y) odpowiedzialności przewidzianej w §10 pkt. 9 Regulaminu. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej w celach związanych z przyznawaniem świadczeń z Funduszu.

……….

(data i podpis składającego informację)

Pouczenie:

1. Do określenia sytuacji materialnej osób uprawionych przyjmuje się łączny dochód brutto roczny każdego członka rodziny prowadzącego wspólne gospodarstwo domowe za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej - następnie podzielony przez 12 oraz podzielony przez ilość członków rodziny (do powyższych celów należy posłużyć się rocznym rozliczeniem z Urzędem Skarbowym – PIT).

2. Fałszywe podanie lub ukrycie informacji dotyczącej dochodów, skutkuje utratą uprawnień do końca danego roku do świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych § 10 pkt. 9 Regulaminu.

3. Źródło dochodu: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, emerytura – renta, zasiłek dla bezrobotnych, dochód z działalności gospodarczej, zarobek osiągany za granicą, alimenty, stypendia, dochód z dzierżawy i wynajmu, inne dochody.

(2)

……….dn………..20……..r (miejscowość) ( data)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO

Szkoła Podstawowa w Brojcach Ul. Długa 19 72-304 Brojce

Imię i nazwisko wnioskodawcy ……….

Stanowisko/ emeryt/ inna osoba uprawniona……….

Miejsce pracy ……….

Adres zamieszkania ………..

Wnoszę o przyznanie mi pomocy z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w postaci:

- kolonii, wycieczki, obozu, zimowiska, rajdu, dziecka (dzieci), - wczasów/ wycieczek zakupionych indywidualnie,

- wypoczynku zorganizowanego przez pracodawcę, - „wczasów pod gruszą”,

- biletów do kina, teatru, basenu lub na inne imprezy sportowo-rekreacyjne,

- dofinansowanie opieki nad dziećmi w żłobkach, klubach dziecięcych, sprawowanej przez dziennego opiekuna lub nianię, w przedszkolach oraz innych formach wychowania przedszkolnego,

- zapomogi losowej, - pomocy finansowej, - pomocy rzeczowej*

Uzasadnienie trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej:

……….………...

……….………

……….………..

………

………..

………

W skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą i osiągają następujący dochód ze wszystkich źródeł w wysokości brutto:

Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Urodzony/a *Dochód brutto z ostatnich 3 m-cy 1.

2.

3.

4.

5.

Miesięczne wydatki, niezbędne dla utrzymania mojego gospodarstwa domowego wynoszą łącznie ………..…..zł.

miesięcznie. Na tę kwotę składają się :

(3)

………

………...

………

………..

W przypadku otrzymania pomocy finansowej proszę o przekazanie jej na rachunek bankowy nr………

………., którego posiadaczem jest……….

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadoma(y) odpowiedzialności przewidzianej w § 10 pkt. 9 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej w celach związanych z przyznawaniem świadczeń z Funduszu.

…...

data i podpis składającego oświadczenie W załączeniu dokumenty potwierdzające poniesione koszty:

………..

Decyzją z dnia ……….. przyznano pomoc w formie……….

w kwocie ……….słownie………

dla pracownika ………..zł.

dla emeryta/rencisty..……….zł.

dla dziecka/ dzieci ……….zł.

dla pozostałych członków rodziny. ………...zł.

zwiększenie kwoty o 30% ……….zł.

Decyzją z dnia ………..nie przyznano pomocy z powodu :

………

Uzgodniono dnia ………..

……….. ………

(organizacja związkowa) (pracodawca)

*właściwe podkreślić **niewłaściwe skreślić

Pouczenie:

1. Do określenia sytuacji materialnej pracownika, przyjmuje się łączny dochód brutto każdego członka rodziny prowadzącego wspólne gospodarstwo domowe za ostatnie 3 miesiące – podzielony przez 3 oraz podzielony przez ilość członków rodziny, w przypadku zatrudnienia krócej niż przez 3 miesiące – wyliczeń dokonuje się analogicznie.

2. Fałszywe podanie lub ukrycie informacji dotyczącej dochodów, skutkuje utratą uprawnień do końca danego roku do świadczeń z ZFŚS oraz może skutkować pociągnięciem do odpowiedzialności karnej zgodnie z § 10 pkt. 9 Regulaminu.

3. Źródło dochodu: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, emerytura – renta, zasiłek dla bezrobotnych, dochód z działalności gospodarczej, dochód osiągany za granicą, alimenty, stypendia, dochód z dzierżawy i wynajmu, inne dochody.

(4)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI MIESZKANIOWEJ z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)

……….. ……….

(imię i nazwisko) (miejsce pracy)

……….

(stanowisko)

……….

adres zamieszkania)

Proszę o udzielenie pożyczki mieszkaniowej w wysokości ……….zł.

(słownie:………..) Uzasadnienie wniosku:

………

……….

Oświadczam, że z pożyczki mieszkaniowej korzystałem/am w roku………, która została spłacona dnia ……….

………..

( podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY ZATRUDNIAJĄCY WNIOSKODAWCĘ)

Pan/Pani ………. jest pracownikiem ………

Zatrudniony od dnia ……… i pobiera wynagrodzenie miesięczne w wysokości ……….. ………

Słownie złotych ………

……….

(podpis i pieczęć)

CZĘŚĆ C

Decyzja o przyznaniu pożyczki :

………

………..………..

( treść decyzji)

W uzgodnieniu z organizacją związkową:

……….. ………..

(data i podpis pracodawcy)

(5)

/pieczęć zakładu pracy/

UMOWA

udzielenia pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na cele mieszkaniowe

zawarta w dniu …………. pomiędzy ………

/nazwa zakładu pracy/

zwanym dalej „pracodawcą” w imieniu którego działa:

………

/imię i nazwisko, stanowisko służbowe/

a Panem/Panią: ………..

/imię i nazwisko pożyczkobiorcy/

zamieszkałym ……… zwanym dalej pożyczkobiorcą.

Została zawarta umowa o następującej treści:

§ 1 Pracodawca przyznaje pożyczkobiorcy ze środków ZFŚS pomoc na cele mieszkaniowe w postaci pożyczki w wysokości ………… słownie złotych:

……….… ,

oprocentowanej 1% w stosunku rocznym z przeznaczeniem na

………..…

……….

§ 2 Wypłacona pożyczka wraz z oprocentowaniem w łącznej kwocie

………..……..

podlega spłacie w ….. ratach miesięcznych. Okres spłaty pożyczki wynosi ………. miesięcy.

Rozpoczęcie spłaty następuje od dnia …… w wysokości: I rata .…..…… i następne raty po …….…. zł.

§ 3 Pożyczkobiorca upoważnia pracodawcę do potrącania należnych rat pożyczki o których mowa w §2 niniejszej umowy z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę , nagród,

premii lub zasiłku chorobowego i macierzyńskiego, poczynając od dnia ………

§ 4 Nie spłacona pożyczka wraz z odsetkami staje się natychmiast wymagalna w przypadku:

a) porzucenia pracy przez pożyczkobiorcę

b) rozwiązania z pożyczkobiorcą stosunku pracy w trybie art.52 KP c) wykorzystania pożyczki na inny cel , niż określony w umowie

W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pożyczkobiorcą z innych przyczyn, zakład zastrzega sobie

prawo ustalenia nowego trybu i sposobu spłaty z ewentualnym ograniczeniem liczby rat i czasu spłacania

należności.

(6)

§ 5 Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się postanowienia regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych oraz powszechnie obowiązujące przepisy i zasady prawa cywilnego.

§ 6 Pożyczkobiorca oświadcza, że znane są mu postanowienia regulaminu ZFŚS i niniejszej umowy , którą podpisuje.

§ 7 Umowa niniejsza została sporządzona w 2 egzemplarzach, po jednej dla każdej ze stron

.

……….. , dnia………..

……… ……….

/podpis czytelny pożyczkobiorcy/ /pożyczkodawca/

Poręczenie spłaty:

W razie nie uregulowania we właściwym terminie spłaty pożyczki z odsetkami zaciągniętej przez

pożyczkobiorcę , jako solidarnie odpowiedzialni wyrażamy zgodę na pokrycie należnej kwoty z naszych wynagrodzeń i zasiłku z ubezpieczenia społecznego.

1. Pan/Pani ……….zam………

Dowód osobisty seria…………Nr……….wydany przez………

………

/data i czytelny podpis/

2. Pan/Pani………zam……….

Dowód osobisty seria………….Nr……….wydany przez………

………

/data i czytelny podpis/

Stwierdzam zatrudnienie poręczycieli wym. pod poz. 1 i 2 w ………...

w ……… , na umowę o pracę na czas nieokreślony oraz ich własnoręczność podpisów.

………

/ pieczęć i podpis/

(7)

(pieczęć szkoły)

PROJEKT/PLAN DOCHODÓW I WYDATKÓW DZIAŁALNOŚCI SOCJALNEJ w 20….. r.

Lp. Treść

DOCHODY %

1. Naliczenie funduszu

a) stan środków finansowych na dzień 01.01.20.. r.

b) odpis:

- podstawowy dla nauczycieli - podstawowy dla pracowników administracji

i obsługi

- na emerytów i rencistów administracji i obsługi

- na emerytów i rencistów nauczycieli, - osoby z orzeczonym stopniem niepełnosprawności

c) pozostałe zwiększenia:

- spłata pożyczek mieszkaniowych,

- odsetki

- inne………..

RAZEM

WYDATKI %

2. Wypoczynek dla pracowników:

a) dofinansowanie do wczasów krajowych

i zagranicznych:

- zakupionych w biurach turystycznych, - organizowanych we własnym zakresie, - organizowanych przez zakład pracy, 3. Wypoczynek oraz imprezy dla dzieci

a) dofinansowanie do:

- kolonii, obozów i zimowisk,

- zielonych szkół

- paczki dla dzieci

4. Sport i turystyka

a) dofinansowanie do krajowych i zagranicznych wycieczek krajoznawczo-turystycznych:

- organizowanych przez zakład pracy, - organizowany przez związki zawodowe i inny

organ.

b) karnety na basen, na wyciągi narciarskie, itp.

c) bilety wstępu na imprezy sportowe, d) spotkania sportowe uprawnionych 5. Działalność kulturalno-oświatowa

(8)

Dofinansowanie do:

a) biletów do kina, teatru, na koncerty, itp.

b) imprezy integracyjne dla uprawnionych

6. Zapomogi

a) losowe

7. Pomoc

a) finansowa

- w tym bony

b) rzeczowa

8. Cele mieszkaniowe

a) zwrotna pomoc na wydatki mieszkaniowe

- pożyczki mieszkaniowe

9. Świadczenia urlopowe

10. Inne

- rezerwa budżetowa

- ………

RAZEM

II. Informacje uzupełniające

1. Liczba nauczycieli w przeliczeniu na pełne etaty w 20…… r.

2. Liczba pracowników administracji i obsługi w przeliczeniu na pełne etaty w 20…….. r.

3. Liczba emerytów i rencistów obsługi i administracji w 20…….. r.

4. Liczba nauczycieli emerytów i rencistów w 20…….. r.

5. Liczba zatrudnionych młodocianych w 20…... r.

………. ………..

(główna księgowa) (pracodawca)

………, dnia ………. r.

W uzgodnieniu z organizacją związkową:

(9)

(pieczęć szkoły)

ROZLICZENIE ZAKŁADOWEGO

FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH za rok 20……….

I. Naliczenie środków Funduszu

NALICZENIE

1. dla nauczycieli

2. dla pracowników administracji i obsługi

3. dla emerytów i rencistów obsługi

4. dla emerytów i rencistów nauczycieli

5. spłaty pożyczek mieszkaniowych

6. stan środków ZFŚS na dzień 31.12.20.. r.

w tym odsetki na rachunku bankowym za 20.. r.

7. odsetki na rachunku bankowym za 20.. r.

8. osoby z orzeczonym stopniem niepełnosprawności

RAZEM

II. Wydatkowanie środków funduszu świadczeń socjalnych

Lp. Rodzaj świadczenia Liczba osób Kwota %

korzystających dofinansowania

1. Wypoczynek dla pracowników

a) świadczenia urlopowe dla nauczycieli

b) wczasy tzw." pod gruszą"

- nauczyciele

- administracja i obsługa

- emeryci i renciści

c) dofinansowanie do wczasów krajowych

i zagranicznych:

- zakupionych w biurach turystycznych,

- organizowanych we własnym zakresie,

- organizowanych przez zakład pracy,

2. Wypoczynek oraz imprezy dla dzieci:

a) dofinansowanie do

krajowych kolonii, obozów

i zimowisk, zielonych szkół

b) paczki dla dzieci

3. Sport i turystyka

a) dofinansowanie do

krajowych i zagranicznych

wycieczek krajoznawczo-turystycznych:

- organizowanych przez zakład pracy,

- organizowany przez związki zawodowe i inne

organizacje,

b) karnety:

- na basen

(10)

- na wyciągi narciarskie

c) bilety wstępu na imprezy sportowe,

d) spotkania sportowe uprawnionych

4. Działalność kulturalno-oświatowa

Dofinansowanie do:

a) biletów do kina

b) imprezy integracyjne dla uprawnionych

5. Zapomogi

a) losowe

Pomoc

a) finansowa

- w tym bony towarowe

6. b) rzeczowa

7. Cele mieszkaniowe

a) pożyczki mieszkaniowe

8. Inne

- rezerwa budżetowa

- ……….

III. Informacje uzupełniające

1. Liczba nauczycieli w przeliczeniu na pełne etaty w 20.. r.

2. Liczba pracowników administracji i obsługi w przeliczeniu

na pełne etaty w 20…r.

3. Liczba emerytów i rencistów obsługi i administracji w 20.. r 4. Liczba nauczycieli emerytów i rencistów w 20.. r

5. Liczba zatrudnionych młodocianych w 20.. r.

………. ………..

(główna księgowa) (pracodawca)

………, dnia ………. r.

Uzgodniono z organizacją związkową:

(11)

Oświadczenie o dochodach pracownika w celu ubiegania się o świadczenie z ZFŚS w Szkole Podstawowej w Brojcach

Oświadczam, że w okresie (ostatnie trzy miesiące) ... łączne dochody ze wszystkich źródeł, wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, wynosiły ... zł brutto,

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym………

Średni dochód miesięczny przypadający na osobę………..

Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam podpisem.

...

(data i podpis osoby składającej wniosek)

Uwaga

Zgodnie z obowiązującym Regulaminem świadczeń socjalnych za podanie nieprawdziwych danych przyjmowanych do ustalenia wysokości świadczenia z funduszu socjalnego, osoba może być pozbawiona prawa do korzystania z funduszu na okres ustalony w Regulaminie oraz podlegać odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń.

(12)

Imię i nazwisko uprawnionego………

Z jakich form dofinansowania (z Funduszu Świadczeń Socjalnych) skorzystam w roku ……….

1. Wypoczynek dzieci i młodzieży ( kolonia, obóz, zimowisko, wycieczka szkolna)

– ilość osób………..

2. Wypoczynek zorganizowany we własnym zakresie (tzw. wczasy pod gruszą).

– ilość osób……….

3. Indywidualny wypoczynek krajowy i zagraniczny.

– ilość osób……… …

4. Bilety do teatru, kina, karnety na basen, imprezy sportowe oraz imprezy integracyjnych (np. ognisko)

- ilość osób ………

5. Pobyt sanatoryjny lub rehabilitacyjny

- ilość osób ………

6. Pobyt dziecka w przedszkolu

– ilość osób ……….

7. Pożyczka mieszkaniowa ……….

Proponuję, aby pracodawca zorganizował:

wycieczkę ……….

ognisko ………..

wyjazd do teatru ………..

kina ……….

wyjazd na imprezę sportową ………..

wyjazd na basen ………...

inne ………