CAZ-I / /2014 UMOWA NR

(1)

Tomaszów Lubelski …….2014 r.

CAZ-I-631-2- -1/…/2014

Pan/i

………

……….

Uprzejmie informuję, że w dniu ……….2014 r. zostały przyznane Panu/i

środki w kwocie 20 000,00 złotych (słownie: dwadzieścia tysięcy złotych) na

rozpoczęcie działalności gospodarczej w zakresie „……….”

Przyznane środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej są współfinansowane z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach PO KL

Poddziałanie 6.1.3 „Rozwój zawodowy gwarancją sukcesu” - projekt systemowy

Do wiadomości:

1. Księgowość w/m

(2)

CAZ-I-631-2-…-1/…/2014

UMOWA NR … /2014

w sprawie przyznania bezrobotnemu środków

na podjęcie działalności gospodarczej w ramach PO KL Poddziałanie 6.1.3

„Rozwój zawodowy gwarancją sukcesu” – projekt systemowy

Zawarta w dniu ………...2014r. w Tomaszowie Lubelskim pomiędzy:

Powiatem Tomaszowskim reprezentowanym przez Starostę Tomaszowskiego, w imieniu którego działa ………. – Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim

a

Panem/ią ……….., nr PESEL ……….

zam. ……… o treści następującej:

§ 1

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim działając na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2, ust. 3, 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 26.04.2012 r., poz. 457 z późn. zm.) przyznaje Panu/i ………..jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie:

20 000,00 złotych słownie: dwadzieścia tysięcy złotych.

§ 2

1. Środki określone w § 1 stanowią pomoc de minimis w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE.L 352 z 24.12.2013r.).

2. Bezrobotny oświadcza, że spełnia warunki o których mowa w art. 107 i 108 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE).

3. Udzielona pomoc jest pomocą w ramach wyłączeń grupowych, której zgodnie z Rozporządzeniem Rady (WE) nr 994/98 z dnia 7 maja 1998 r. nie dotyczy obowiązek notyfikacji.

§ 3

Pan/i……… oświadcza, że zapoznał/a się z regulaminem przyznawania bezrobotnym środków na podjęcie działalności gospodarczej i przyjmuje do wiadomości, że środki Funduszu Pracy nie mogą być wykorzystane na przejęcie w całości od innej osoby (w tym członka rodziny) działalności gospodarczej .

§ 4

1. Pan/i ……… zobowiązuje się do rozpoczęcia działalności gospodarczej w zakresie: „………” w terminie do dnia ……….2014 r.

Przez rozpoczęcie działalności gospodarczej rozumie się datę: dokonania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, zgłoszenia do Urzędu Skarbowego o rozpoczęciu działalności gospodarczej oraz zgłoszenia o podleganiu do ubezpieczenia społecznego w ZUS/KRUS i faktyczne jej prowadzenie.

2. Działalność gospodarcza będzie prowadzona: ………..,……….

(3)

§ 5

1. Pan/i ……….. zobowiązuje się do:

1) prowadzenia działalności gospodarczej w sposób zorganizowany i ciągły w celach zarobkowych w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie gospodarczej, o której mowa w § 4 ust. 1 przez okres co najmniej 12 miesięcy. Do w/w okresu nie zalicza się zasiłku macierzyńskiego oraz udzielonego urlopu wychowawczego,

2) wykorzystania otrzymanych środków w okresie od dnia zawarcia umowy w terminie dwóch miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej na sfinansowanie zakupu, nowego wyposażenia zakładu, a w przypadku gdy jego wartość jednostkowa przekracza kwotę 10 000 zł dopuszcza się zakup sprzętu używanego określonego w specyfikacji wydatków stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Nie uwzględnia się do rozliczenia przyznanych środków wartości sprzętu używanego nabytego od osoby fizycznej

lub firmy, której właścicielami (wspólnikami) są członkowie najbliższej rodziny.

W przypadku zakupu sprzętu używanego bezrobotny powinien przedstawić od sprzedającego deklarację potwierdzającą jego pochodzenie zawierającą m.in. datę zakupu, miejsce zakupu oraz dane podmiotu ( nazwa i adres) od którego sprzedający zakupił ten sprzęt.

Sprzęt używany musi posiadać wycenę biegłego rzeczoznawcy. Koszt wyceny rzeczoznawcy pokrywa Pan/i ……….

Dokumenty potwierdzające zakup sprzętu powinny zawierać parametry techniczne lub znaki fabryczne umożliwiające jego identyfikację oraz adnotacje sprzedającego dotyczącą daty wydania sprzętu (potwierdzone przez: protokół zdawczo – odbiorczy, wydanie z magazynu, wz.).

3) przeznaczenia otrzymanych środków na reklamę w wysokości nie wyższej niż 5%

przyznanych środków.

4) udokumentowania i rozliczenia wydatkowania otrzymanych środków zgodnie ze specyfikacją wydatków stanowiąca załączniki Nr 1 do umowy (przedłożenia potwierdzonych za zgodność

z oryginałem kserokopie rachunków i faktur wystawionych w języku polskim wraz z dowodami wpłat: przelewy, KP, paragony) w terminie do dwóch miesięcy od dnia

rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. Oryginały rachunków i faktur przedkłada do wglądu i opisu. Za datę rozliczenia otrzymanych środków przyjmuję się datę wpływu dokumentów w Urzędzie. Rachunki (faktury) za zakupiony sprzęt wystawiane przed datą udzielonej dotacji nie mogą być uznawane przy rozliczeniu dotacji. Dokumenty obcojęzyczne muszą być przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego, a koszty tłumaczenia w/w dokumentów ponosi osoba otrzymująca środki,

5) złożenia na druku będącym załącznikiem Nr 6 do umowy, wniosku o rozliczenie wydatkowanej kwoty dofinansowania w terminie 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej.

Rozliczenie powinno zawierać zestawienie wydatków zgodnie ze specyfikacją będącą załącznikiem Nr 1 do umowy.

6) przedstawienie w dniu składania rozliczenia następujących dokumentów:

a) oświadczenie czy wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego wraz z podaniem terminu dokonania rozliczenia jeżeli takie prawo wnioskodawcy przysługuje (maksymalnie) do 8 miesięcy od dnia otrzymania jednorazowych środków,

b) potwierdzenie zarejestrowania podmiotu jako podatnika VAT (VAT-5),

7) przedstawienia faktury wraz z listem przewozowym potwierdzającym otrzymanie gotówki przez kuriera, w przypadku zakupów dokonywanych przez Internet za pobraniem.

8) dokonywania zapłaty za faktury i rachunki przelewem z osobistego konta bankowego bezrobotnego, który otrzymał środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej,

9) zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku (Dz. U. z 2011 r., Nr 177. poz. 1054 z późn. zm.) o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania, w terminie:

(4)

a) nie dłuższym niż 90 dni od dnia złożenia przez bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, b) 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz

bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS – w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu, 10) informowania Powiatowego Urzędu Pracy o zdarzeniach mających wpływ na utratę kondycji

finansowej,

11) umożliwienia dokonania wizyty monitorującej przez urząd w zakresie związanym z wykorzystaniem przyznanych środków i realizacją umowy także w siedzibie firmy,

12) stawiania się na wezwania Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim,

13) informowania o wszelkich zmianach dotyczących prowadzonej działalności gospodarczej:

a) zmiany miejsca zamieszkania i zameldowania wnioskodawcy i poręczycieli;

b) zmiany siedziby i miejsca prowadzenia działalności gospodarczej oraz wszelkich zmianach dokonywanych we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

c) wyjazdu poza miejsce zamieszkania trwającego dłużej niż 30 dni;

pod rygorem skuteczności doręczeń pism na ostatnio znane Urzędowi w/w adresy

14) dostarczania za okresy sześciomiesięczne, przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej dokumentów potwierdzających prowadzenie działalności

gospodarczej tj. deklaracje o podleganiu do ubezpieczenia społecznego ZUS P DRA za pierwszy pełny miesiąc oraz za miesiące w których nastąpiła zmiana wysokości składki

ZUS, lub decyzje KRUS oraz dowody wpłaty składek (zgodnie z załącznikiem Nr 7 do umowy),

14) zabezpieczenia, zwrotu przyznanych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej w przypadku nie wywiązania się z warunków umowy,

15) niezbywania sprzętu zakupionego ze środków Funduszu Pracy oraz nie obciążania go ograniczonymi prawami rzeczowymi i nieoddawania go osobom trzecim do użytkowania do czasu wygaśnięcia umowy,

16) uzupełnienia sprzętu zakupionego ze środków Funduszu Pracy utraconego w wyniku kradzieży lub innych zdarzeń losowych, klęsk żywiołowych i ekologicznych – najpóźniej w terminie do dwóch miesięcy od daty ujawnienia tego faktu bez zaangażowania dodatkowych środków Funduszu Pracy,

17) zwrotu w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania, przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich uzyskania w przypadku nie wywiązania się z warunków umowy,

18) zwrotu w terminie złożenia rozliczenia (2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej) otrzymanych a niewydatkowanych środków, zgodnie ze specyfikacją wydatków niezwłocznie od dnia otrzymania pisma o zwrocie środków,

19) oznakowania miejsca prowadzenia działalności gospodarczej,

20) dostarczenie zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego stwierdzającego okres podlegania do ubezpieczenia społecznego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego stwierdzającego okres prowadzenia działalności gospodarczej potwierdzającego rozliczenie się z warunków umowy.

§ 6

1. Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych wydatków na rozpoczęcie działalności gospodarczej dokonywane jest w kwotach brutto.

2. Przy rozliczeniu przyznanych środków uznawane są rachunki – faktury za zakupiony fabrycznie nowy sprzęt, wystawione w terminie od dnia zawarcia niniejszej umowy w terminie dwóch miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej.

(5)

3. Urząd na wniosek bezrobotnego uznaje za prawidłowo poniesione również wydatki odbiegające od zawartych w szczegółowej specyfikacji, mieszczące się w kwocie przyznanego dofinansowania jeżeli stwierdzi zasadność ich poniesienia, biorąc pod uwagę charakter działalności prowadzonej przez bezrobotnego, któremu przyznano dofinansowanie.

4. Urząd może przedłużyć termin, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 4 w przypadku gdy za jego przedłużeniem przemawiają względy społeczne, w szczególności przypadki losowe i sytuacje niezależne od bezrobotnego.

§ 7 1. Zabezpieczenie przyznanych środków stanowi:

- poręczenie przez 2 poręczycieli – Pani/Pana ……….., Nr PESEL ………

- weksel z poręczeniem wekslowym pod warunkiem posiadania udokumentowanego dochodu lub majątku oraz dodatkowo poręczenie przez dwóch poręczycieli,

- gwarancja bankowa,

- zastaw na prawach lub rzeczach, - blokada rachunku bankowego,

- akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji wraz z poręczeniem przez dwóch poręczycieli.

W/w formy zabezpieczenia przyznanej dotacji rozpatrywane są indywidualnie.

2. Pan/i………zobowiązany jest przedstawić wymagane zabezpieczenie ewentualnego zwrotu przyznanych środków najpóźniej w dniu podpisania umowy.

3. Koszty zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków na rozpoczęcie działalności ponosi Pan/i………..

§ 8

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim przekaże kwotę środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej za pomocą czeku wystawionego na Pana/ią……….

§ 9

Zmiana przedmiotu działalności oraz jej terminu wymaga uprzedniej zgody PUP w Tomaszowie Lubelskim.

§ 10

1. Powiatowy Urząd Pracy może natychmiastowo wypowiedzieć umowę w przypadku naruszenia jakiegokolwiek warunku umowy, a w szczególności:

1) niepodjęcia działalności gospodarczej,

2) zaprzestania faktycznego prowadzenia działalności gospodarczej przed ustalonym w § 5 ust.

1 pkt 1 terminem,

3) wykorzystania otrzymanych środków niezgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem postanowień określonych w § 5 ust. 1 pkt 2 – 6,

4) nieudokumentowania i nierozliczenia w terminie określonym w § 5 ust. 1 pkt 4 – 6 wydatkowania otrzymanych środków tj. nie przedłożenia zestawienia rachunków i faktur wraz z kopiami oraz z dowodami wpłaty,

5) utrudniania dokonywania kontroli przez PUP w zakresie wykorzystania otrzymanych środków oraz prowadzenia działalności gospodarczej,

6) podjęcia zatrudnienia lub zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej,

7) wydzierżawienia, likwidacji, sprzedaży majątku trwałego sfinansowanego w ramach otrzymanych środków w okresie wskazanym § 5 ust. 1 pkt 1 niniejszej umowy,

8) nie dokonania zwrot równowartości odzyskanego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej,

9) złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń, zaświadczeń lub informacji dołączonych do wniosku,

10) złożenie niezgodnych z prawdą oświadczeń stanowiących załączniki do umowy, 11) naruszenia innych warunków umowy z zastrzeżeniem § 6 ust. 3 i 4.

§ 11

Wypowiedzenie umowy powoduje obowiązek jednorazowego zwrotu otrzymanych przez

Pana/ą środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania tych środków do dnia ich zwrotu w terminie 30 dni od otrzymania wezwania Starosty.

(6)

§ 12

Utraci Pan/i status osoby bezrobotnej od następnego dnia po dniu otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

§ 13

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy:

1) Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

(tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.),

2) Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26.04.2012 r., poz. 457 z późn. zm.),

3) Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z dnia 2014 r. poz. 121).

2. Spory na tle niniejszej umowy rozstrzyga właściwy rzeczowo i miejscowo dla starosty tomaszowskiego Sąd Powszechny.

§ 14

Zobowiązuje się Pana/ią ……….. do przechowywania wszystkich oryginalnych

dokumentów potwierdzających rozliczenie dotacji 10 lat od daty przyznania pomocy.

W przypadku zmiany miejsca archiwizacji dokumentów oraz w przypadku zawieszenia lub

zaprzestania działalności, zobowiązuje się Pana do pisemnego poinformowania Urzędu o miejscu archiwizacji dokumentów związanych z otrzymaną pomocą publiczną. Koszty

archiwizacji ponoszone są z własnych środków bezrobotnego.

§ 15

Zmiana warunków niniejszej umowy wymaga zgody stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 16

Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których otrzymują:

1. Pan/i……….

2. Urząd wraz z innymi dokumentami /załączniki, oświadczenia, itp./ .

§ 17

Umowa obowiązuje strony z dniem podpisania.

§ 18

Pan/i……… zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o zmianie adresu, pod rygorem pozostawienia pism w aktach sprawy ze skutkiem ich doręczenia.

Wszelka korespondencja związana z realizacją niniejszej Umowy będzie prowadzona w formie pisemnej z powołaniem na numer i datę Umowy. Korespondencja będzie kierowana na niżej wskazane adresy:

Do Urzędu:

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim, ul. Lwowska 35, 22-600 Tomaszów Lubelski

Osoba otrzymująca jednorazowe środki:

……….

………..

... ...…..

/czytelny podpis bezrobotnego/ /podpis i stempel osoby uprawnionej do składania oświadczeń i zaciągania

zobowiązań majątkowych/

Oświadczam, że znane mi są treści aktów prawnych regulujących niniejszą umowę, zapoznałem się z nią i co do warunków i postanowień w niej zawartych nie wnoszę żadnych uwag.

………

/czytelny podpis bezrobotnego/

(7)

Załącznik Nr 1 do umowy Nr ……/2014 zawartej w dniu ..…...2014r.

SPECYFIKACJA WYDATKÓW

w ramach przyznanych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej w zakresie:

„……….” dla Pana/i ……….. zam. ………..

Oświadczam, że otrzymane środki zostaną wykorzystane na zakup następującego sprzętu niezbędnego do rozpoczęcia i prowadzenia w/w działalności gospodarczej:

1) ……….,

2) ………..,

3) ………,

4) ………...

...……….

/czytelny podpis bezrobotnego/

Stwierdzam własnoręczność podpisu ………...

(8)

Załącznik Nr 4 do umowy

Tomaszów Lubelski dnia ___.___.2014 r.

...

/Nazwisko i imię/

...

/Adres zamieszkania/

___ - ____ ...

...

/ PESEL/

OŚWIADCZENIE*

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku z dnia ………...

o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej oraz w dołączonych oświadczeniach nie uległy zmianie.

….………

/czytelny podpis składającego oświadczenie/

Stwierdzam własnoręczność podpisu ...

/ podpis pracownika PUP/

*oświadczenie składane w dniu podpisania umowy

(9)

Załącznik Nr 5 do umowy

...

/Nazwisko i imię/

...

___ - ____ ...

...

/ PESEL/

OŚWIADCZENIE*

Oświadczam, że od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy:

a) otrzymałam/em/ pomoc de minimis ………...

/ nie otrzymałam/em/ pomocy de minimis*,

b) otrzymałam/em/ pomoc de minimis dla sektora rolnego w wysokości ...

/ nie otrzymałam/em/ pomocy de minimis dla sektora rolnego*,

c) otrzymałam/em/ pomoc de minimis dla sektora rybołówstwa w wysokości ...

/ nie otrzymałam/em/ pomocy de minimis dla sektora rybołówstwa*,

d) otrzymałam/em/ inną pomocą publiczną w wysokości ...

/ nie otrzymałam/em/ innej pomocy publicznej*.

*/- niepotrzebne skreślić

….………

/czytelny podpis składającego oświadczenie/

Stwierdzam własnoręczność podpisu ...

/ podpis pracownika PUP/

*oświadczenie składane w dniu podpisania umowy

(10)

Starosta Tomaszowski w Tomaszowie Lubelskim ul. Lwowska 68

ZAŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

I Nazwa podmiotu udzielającego pomocy

publicznej Starosta Tomaszowski

II Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu

udzielającego pomocy publicznej 921-165-84-39

III Siedziba i adres podmiotu udzielającego

pomocy publicznej ul. Lwowska 68, 22-600 Tomaszów Lubelski

Poświadcza się, iż pomoc udzielona w dniu ……….2014r. na podstawie art. 46 ust. 1 pkt 2, ust. 3, 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej

(Dz. U. z dnia 26.04.2012 r., poz. 457 z późn. zm.), umowy Nr …./2014 oraz Rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz.

UE.L 352 z 24.12.2013.)¹

o wartości brutto 20 000,00 zł stanowiącej równowartość ………. euro² jest pomocą de minimis, spełniającą warunki określone w Rozporządzeniu Komisji Nr 1998/2006/WE z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis(Dz. Urz. WE L 379, z 28.12.2006 r.).

Pomoc de minimis udzielona z przeznaczeniem na działalność w sektorze □ tak □ nie transportu drogowego:³

Stwierdzenie nieważności wcześniej wydanego zaświadczenia □ tak □ nie

Stwierdza się nieważność zaświadczenia wydanego beneficjentowi w dniu ……… .⁴

Dane osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia:

Dyrektor

………. ………. …………2014 r. ……….

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data i podpis)

1 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy.

2 Podaje się wartość w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r.

Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielonej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz.1983, z późn. zm.).

3 Odpowiedź przeczącą należy zaznaczyć w przypadku, gdy:

- beneficjent pomocy de minimis w ogóle nie prowadzi działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego albo

- prowadząc jednocześnie działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz inną działalność gospodarczą, posiada on rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest wyłącznie na działalność inną niż działalność w sektorze transportu drogowego.

Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy

z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.

4 Wypełnia się wyłącznie w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 3a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, tj. w przypadku stwierdzenia nieważności wcześniej wydanego zaświadczenia w odniesieniu do tej samej pomocy, ze względu na fakt, iż wartość faktycznie udzielonej pomocy de minimis jest inna niż wartość pomocy podane we wcześniej wydanym zaświadczeniu.

I Imię i nazwisko albo firma

beneficjenta pomocy ………

II Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

beneficjenta pomocy ………

III Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i

adres beneficjenta pomocy ……….

(11)

Załącznik Nr 6 do umowy Nr …../ 2014 z dnia ……..2014r.

………

/pieczątka/

Rozliczenie wydatków poniesionych na rozpoczęcie działalności gospodarczej

Data Na kwotę

Lp.

Rodzaj poniesionego

wydatku¹

Faktura VAT Nr /

Rachunek Nr Wystawienia faktury

Poniesienia

wydatku Netto VAT Brutto

1.

2 3.

4 5 6 7 8 9

RAZEM

Oświadczam, że nie przysługuje / przysługuje* mi prawo do:

- obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach, - zwrotu podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach.

………

/czytelny podpis i pieczątka/

* niepotrzebne skreślić

Do rozliczenia należy przedłożyć oryginały następujących dokumentów:

1. Faktury, rachunki, umowy kupna sprzedaży oraz inne dokumenty potwierdzające poniesiony wydatek wraz z dowodami wpłaty.

2. Numer potwierdzający dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.

3. Zgłoszenie do ubezpieczenia ZUS [ZUS ZUA] lub KRUS [decyzja] – kserokopia potwierdzone za zgodność z oryginałem.

1Rodzaj poniesionego wydatku zgodnie ze specyfikacją wydatków

(12)

...

/Nazwisko i imię/

...

___ - ____ ...

...

/PESEL/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1. jestem zarejestrowana/y w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT,

2. nie będę się ubiegał/a o obniżenie kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach ani o zwrot podatku naliczonego z faktur przedstawionych do rozliczenia umowy Nr …..…. /2014 z dnia ………

(Należy wskazać Nr faktur i daty ich wystawienia)

………

………..………

……….

…………...……… …………...………

/data i podpis księgowego lub osoby dokonującej rozliczenia/ /czytelny podpis składającego oświadczenie/

(13)

...

/Nazwisko i imię/

...

___ - ____ ...

...

/PESEL/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że

1. na dzień dzisiejszy nie jestem zarejestrowana/y w Urzędzie Skarbowym jako podatnik VAT 2. jeżeli stanę się podatnikiem VAT nie będę się ubiegał/a o obniżenie kwoty podatku należnego o

kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach ani o zwrot podatku naliczonego z faktur przedstawionych do rozliczenia umowy Nr ……... /2014 z dnia ……… (Należy wskazać Nr faktur i daty ich wystawienia)

………

…………...……… …………...………

(14)

...

/Nazwisko i imię/

...

___ - ____ ...

...

/PESEL/

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że*:

1. przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego oraz zobowiązuje się dokonać zwrotu na konto Urzędu Pracy rozliczonego w/w podatku w kwocie ………. do dnia ……….

2. nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.

…………...……… …………...………

* należy wykreślić punkt który nie dotyczy Wnioskodawcy

(15)

Załącznik Nr 7 do umowy Nr…../2014 z dnia ……2014r.

...

/Nazwisko i imię/

...

___ - ____ ...

.

Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej :

1……….………

2……….

3………

….………

/czytelny podpis/