Zarządzenie Nr 19 /2009 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu
z dnia 22 kwietnia 2009 roku
w sprawie wdrożenia „Zasad otrzymywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu”
Działając w oparciu o art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz. U. Nr 69 poz. 415 z późn. zm. ), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62. poz 512) i § 13 ust.1 pkt 8 Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z a r z ą d z a m , co następuje:
§ 1
Wdrażam w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu „Zasady otrzymywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu”, stanowiące załącznik do niniejszego zarządzenia,
§ 2
Z dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia traci moc Zarządzenie Nr 2 /2008 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 18 stycznia 2008 roku w części dotyczącej zał. Nr 1 – wdrożenia „Zasad otrzymywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu”.
§ 3
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 27 kwietnia 2009 r.
Załącznik do Zarządzenia Nr 19/09 Dyrektora PUP w Przemyślu z dnia 22.04.09r.
Zasady otrzymania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązujące w
Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu § 1
1. Podmiot zamierzający wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego może złożyć do Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na siedzibę tego podmiotu lub ze względu na miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 6-krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia. 2. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest pomocą de minimis w
rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5)
§ 2
1. Refundacja obejmuje zakup maszyn, urządzeń, narzędzi lub środka transportu, stanowiących bezpośrednie i niezbędne wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy.
2. Refundacja kosztów ze środków Funduszu Pracy dokonywana jest przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu po: ustanowieniu prawnej formy zabezpieczenia zwrotu środków, przedłożeniu dokumentów potwierdzających poniesione koszty w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia zatrudnienia skierowanego bezrobotnego oraz spełnieniu innych warunków wynikających z zawartej umowy.
3. Wnioski nie będą rozpatrywane pochodzące do podmiotów prowadzących działalność w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
§ 3
1. Rozliczenie otrzymanych środków następować będzie w terminie określonym w umowie na podstawie przedłożonych faktur VAT lub rachunków wraz z dowodem zapłaty (dokument KP lub potwierdzenie przelewu) lub umowy cywilno-prawnej potwierdzonej przez Urząd Skarbowy, której wartość przekracza 1.000,00 PLN.
2. Refundacja środków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego nie będzie realizowana w przypadku zakupu rzeczy na podstawie umowy cywilno - prawnej od współmałżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa.
3. Refundacji na podstawie umowy cywilno –prawnej nie podlega zakup:
- sprzętu komputerowego, sprzętu biurowego / m. inn.faksów, drukarek ,/
4. Refundacji nie podlega działalność prowadzona w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
5. Refundacja będzie rozliczana w kwocie brutto.
§ 4
1. Prawną formę zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków stanowić może:
a/ weksel własny in blanco poręczony przez osoby fizyczne.
Poręczycielem może być osoba fizyczna w wieku do 75 roku życia osiągająca dochód z tytułu:
- wynagrodzenia za pracę /umowa zawarta na czas określony co najmniej 5 lat licząc od dnia złożenia wniosku lub nieokreślony/,
- prowadzonej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy, - emerytury, renty na stałe.
Dokumenty do pobrania na stronie internetowej: www.pup.przemysl.pl
Źródło dochodów poręczyciela Wymagane dokumenty poręczycieli Wynagrodzenie za pracę Oświadczenie poręczyciela,
zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy (ważne 30 dni od daty wystawienia)
działalność gospodarcza Oświadczenie poręczyciela,
Wpis do ewidencji działalności gospodarczej,
REGON,
Zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z zapłatą składek na ubezp. społeczne i podatków (ważne 30 dni od daty wystawienia),
Roczna deklaracja podatkowa złożona do Urzędu Skarbowego z potwierdzoną datą wpływu oraz dokumenty umożliwiające ustalenie minimalnego miesięcznego dochodu netto za okres ostatnich trzech miesięcy rozliczeniowych (np. książka przychodów i rozchodów).
emerytura, renta na stałe Oświadczenie poręczyciela,
Decyzja o ostatniej waloryzacji emerytury lub renty,
Decyzja ustalająca prawo do renty na stałe (w przypadku rencistów)
Minimalny miesięczny dochód poręczyciela powinien wynosić 1.200,00 zł netto.
Lp. Wnioskowana kwota na 1 stanowisko pracy Ilość poręczycieli 1. do 300% przeciętnego wynagrodzenia 1 poręczyciel 2. powyżej 300% przeciętnego wynagrodzenia 2 poręczycieli
Poręczycielem nie może być osoba zatrudniona u przedsiębiorcy ubiegającego się o środki w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu.
b/ nieodwołalna i bezwarunkowa gwarancja bankowa na kwotę odpowiadająca udzielonej pomocy powiększonej o należne odsetki ustawowe.
c/ blokada rachunku bankowego na kwotę odpowiadająca udzielonej pomocy powiększonej o należne odsetki ustawowe.
2. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu może wyrazić zgodę na zabezpieczenie przyznanych środków w innej dozwolonej prawem formie.
§ 5
Umowy zawarte przed dniem wejścia w życie Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001 z późn. zm.) są kontynuowane na zasadach określonych w przepisach dotychczasowych.
§ 6
W sprawach nie uregulowanych mają zastosowanie przepisy:
Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz.U.
z 2008r. Nr 69 poz. 415, z póź. zm.));
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62. poz 512);
Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.
87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE 379 z 28.12.2006, str.5).
Dokumenty do pobrania na stronie internetowej: www.pup.przemysl.pl
Załącznik Nr 1 do Zasad stanowiących
Załącznik do Zarządzenia Nr 19/09 Dyrektora PUP w Przemyślu z dnia 22.04.09r.
... ... dnia ...
(pieczęć firmowa zakładu pracy)
DYREKTOR
Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu
Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415, z póź. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62. poz 512)
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:
...
...
...
2. Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:
...
3. NIP: ...
4. REGON:...PKD...
5. Nazwa banku i numer konta...
...
6. Oznaczenie formy prawnej pracodawcy...
7. Rodzaj prowadzonej działalności ...
...
8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ...
10. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku kształtowała się następująco :
Lp. Miesiąc, Rok
Ogólna liczba zatrudnionych
pracowników w przeliczeniu na pełne etaty1
1
2
3
4
5
6
13. Aktualne zatrudnienie u pracodawcy wynosi ... osób w przeliczeniu na pełne etaty, a po zatrudnieniu dodatkowych osób, wyniesie...osób w przeliczeniu na pełne etaty.
STOPA PROCENTOWA UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO………..
II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRE MAJĄ BYĆ SKIEROWANE OSOBY BEZROBOTNE
1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych...
2.Wnioskowana kwota /brutto/ refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy...
/słownie złotych……….../
3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji:
a/ weksel z poręczeniem wekslowym /awal/,
b/ gwarancja bankowa wystawiona przez ………
c/ blokada rachunku bankowego,
...
4. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania:
Stanowisko pracy koszty wyposażenia lub doposażenia stanowiska
Źródło finansowania
1 Przez „liczba pracowników” należy rozumieć roczną liczbę rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczbę pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w ciągu jednego roku, przy czym praca w niepełnym wymiarze godzin oraz praca sezonowa wyrażone są ułamkowymi częściami jednostek RJR – art. 2 pkt 13) Rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające, niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008r.
Do stanu zatrudnienia nie wlicza się pracowników zatrudnionych na umowę zlecenie, umowę o dzieło, umowę o pracę nakładczą, pracowników przebywających na urlopach macierzyńskich i wychowawczych, na urlopach bezpłatnych, odbywających zasadniczą służbę wojskową, a także zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego).
5. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy...
...
...
...
...
………...
...
………...
Miejsce wykonywania pracy ………
6. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez powiatowy urząd pracy:
Ilość
osób Zawód (zgodny z klasyfikacją
zawodów i specjalności) Poziom wykształcenia oraz kwalifikacje
Kierunek wykształcenia–
specjalność
7. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla poszczególnych osób wg stanowisk pracy :
Stanowisko
Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą
Ogółem Wynagrodzenie Brutto
Obowiązkowa składka na ubezpieczenie społ.
8. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii:
Rodzaj sprzętu cena brutto
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM...
Oświadczam, że:
1/ Nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
2/ Nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
3/ Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
4/ Nie otrzymałem /-łam/ w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy, a w przypadku jej otrzymania dotrzymałem/-łam/ warunki umowy i spłaciłem /-łam/ powstałe zobowiązanie,
5/ Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
6/ Nie zostałem /-łam/ ukarany /-a/ w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny / Dz.U. Nr 88 poz. 553 z póź. zm./
7/ Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62. poz 512),
8/ nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodą w prawem i wspólnym rynkiem.
9/ nie znajduję się w trudne sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji- Wytyczne wspólnotowych dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz.UE C 244z 01.10.2004r. str. 2)
8/ rozwiązałem/ nie rozwiązałem * w terminie 6 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku stosunku pracy za wypowiedzeniem z inicjatywy pracodawcy,
9) Jednocześnie oświadczam, zapoznałem /-łam/ się z zasadami otrzymania refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu
Świadomy /-a/ odpowiedzialności za składanie fałszywych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
...
/pieczęć podpis pracodawcy/
Do wniosku należy dołączyć :
1. Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną pracodawcy (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej ważne jest 6 miesięcy od daty jego wystawienia, odpis z Krajowego Rejestru Sądowego ważny jest 3 miesiące od jego wystawienia)
2. Kserokopię Regon i NIP.
3. Kwestionariusz osobowy.
4. Dokumenty zgodne z zaproponowaną formą zabezpieczenia zwrotu refundacji.
5. Oferty cenowe, faktury pro forma lub kosztorysy na zakup proponowanego sprzętu.
6. Kserokopię świadectwa pracy wraz z prośbą pracownika o rozwiązanie stosunku pracy w przypadku rozwiązania umowy o pracę w terminie 6 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku z inicjatywy pracownika.
7. Zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymane w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, lub oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
Zaświadczenia są ważne 30 dni od daty ich wystawienia.
*)niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 2 do Zasad stanowiących
Załącznik do Zarządzenia Nr 19/09 Dyrektora PUP w Przemyślu z dnia 22.04.09r.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
(odrębnie wypełniany przez każdego wspólnika spółki cywilnej lub spółki jawnej bądź osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą)
1. Imię i nazwisko ...
2. Adres zameldowania ...
3. Nr PESEL ...
4. Nr dowodu osobistego ...
5. Stan majątkowy:
Jestem właścicielem/współwłaścicielem:
- mienia ruchomego: ...
...
...
...
- mienia nieruchomego: ...
...
...
...
...
6. Stan cywilny: ...
7. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa / rozdzielność majątkowa*.
Imię i nazwisko, adres zameldowania małżonka (w przypadku wspólności ustawowej):
...
... dnia ...
...
(podpis)
_______________
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 3 do Zasad stanowiących
Załącznik do Zarządzenia Nr 19/09 Dyrektora PUP w Przemyślu z dnia 22.04.09r.
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego złożonego przez ………..
………..
(nazwa przedsiębiorcy i adres)
Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art.233 § 1 k.k., który brzmi:
„Kto składając zeznanie, mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Oświadczam co następuje :
Ja niżej podpisany(a)...
Imię ojca...nazwisko rodowe...
Zamieszkały(a) w ...
/adres zameldowania/
Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ... wydanym przez ...dnia...
PESEL ... oświadczam, że:
1. Nie jestem / jestem zadłużony(a)* z tytułu: ...
(rodzaj zadłużenia )
w Banku: ...
innych instytucjach: ...
aktualna kwota zadłużenia: ... zł, umowny termin spłaty:...
2. Nie jestem / jestem zobowiązany(a)* z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie ...zł za ...
...
(zobowiązanie objęte poręczeniem)
Zobowiązanie objęte moim poręczeniem podlega spłacie w następujących ratach i terminach:
...
...
...
...
3. Obciążają mnie następujące zobowiązania:
1) wobec budżetu /zobowiązania z tytułu podatków/ oraz ZUS:
...
...
...
2) inne / wymienić jakie (np. alimenty i ich kwota):
...
...
...
Z kwoty w/w zobowiązań do spłaty przypadają w okresie kredytowania następujące zobowiązania (kwota, termin):
...
...
...
...
4. Łączny dochód miesięczny netto (ze wszystkich źródeł) gospodarstwa domowego ...
dochód miesięczny netto przypadający na 1 osobę ...
5. Stan majątkowy:
Jestem właścicielem/współwłaścicielem*:
- mienia ruchomego: ...
...
- mienia nieruchomego: ...
...
6. Stan cywilny: ...
7. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa / rozdzielność majątkowa*.
Imię i nazwisko, adres zameldowania małżonka (w przypadku wspólności ustawowej):
...
8. Oświadczam, że nie toczy / toczy * się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
9. Jednocześnie oświadczam, zapoznałem /-łam/ się z zasadami otrzymania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu
10. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
... dnia ...
...
(czytelny podpis poręczyciela)
________________
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 4 do Zasad stanowiących
Załącznik do Zarządzenia Nr 19/09 Dyrektora PUP w Przemyślu z dnia 22.04.09r.
Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów
prawa karnego za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
... ... dnia , ...
( pieczęć zakładu pracy ) ( miejscowość ) ( data )
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan (Pani)... ...
urodzony(a) w ... dnia ... zamieszkały(a) w ...
(dokładny adres zameldowania) legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ... wydanym przez ...
dnia ... PESEL ... NIP ...
jest zatrudniony(a)……….
………..
( pełna nazwa zakładu pracy i jego adres ) na stanowisku ...
W/w zatrudniony(a) jest w tut. zakładzie pracy od dnia ... do dnia ...* na podstawie umowy o pracę / kontraktu menedżerskiego / umowy zlecenia / umowy agencyjnej .*
Umowa o pracę zawarta jest na : 1) czas nieokreślony*, 2) czas określony*,
3) czas wykonywania określonej pracy*, 4) okres próbny*.
W/w pracownik :
1) nie znajduje / znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w/w z ostatnich 3 m-cy wynosi zł ...
(słownie złotych:...
………..).
Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto w/w z ostatnich 3 m-cy ( należy rozumieć wynagrodzenie pomniejszone o składkę na ubezpieczenie społeczne i podatek dochodowy) wynosi zł ... ( słownie złotych ... ...).
Wynagrodzenie w/w pracownika jest / nie jest* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów
... kwo ta zł ... miesięcznie ( wskazać jakich)
(słownie złotych: ... ...).
Informujemy , że zakład pracy nie znajduje/znajduje* się w stanie upadłości * / likwidacji *.
Zaświadczenie sporządził :
...
(imię i nazwisko, pieczęć imienna , nr telefonu służbowego )
...
( pieczęć imienna i podpis kierownika zakładu pracy) _____________________
*) niepotrzebne skreślić
