FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY – pakiet nr 2
LP OPIS j.m Ilość Cena
jedn.netto
Wartość netto
Stawka
VAT Kwota VAT Wartość
brutto
PODTLENEK AZOTU
1.
Podtlenek azotu w butlach 7,5l
zakup gazu szt 80
2. dzierżawa butlodni 8760
3. dostawa Ilość
dojazdów 30
AZOT MEDYCZNY CIEKŁY
1.
Azot medyczny
zakup gazu kg 3000
2. dostawa Ilość
dojazdów 48
TLEN MEDYCZNY W BUTLACH
1.
Butla 40l
zakup gazu szt 36
2. dzierżawa butlodni 13140
3. dostawa Ilość
dojazdów 2
4.
Butla 10l
zakup gazu szt 20
5. dzierżawa butlodni 5840
6. dostawa Ilość
dojazdów 8
7. Butla 2 l zakup gazu szt 20
8. dzierżawa butlodni 4380
9. dostawa Ilość
dojazdów 20
10.
Butla 5l
zakup gazu szt 4
11. dzierżawa butlodni 730
12. dostawa Ilość
dojazdów 4
DWUTLENEK WĘGLA MEDYCZNY
1.
Dwutlenek węgla w butlach 7,5l
zakup gazu szt 20
2. dzierżawa butlodni 3650
3. dostawa Ilość
dojazdów 16
SUMA:
... dnia ...
………...
pieczęć i podpis osoby(osób) uprawnionej (ych) do reprezentowania Wykonawcy