GRANICE UPORCZYWEJ-DAREMNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

Krzysztof Kusza

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, C.M. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

Szpital Uniwersytecki im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

GRANICE UPORCZYWEJ-DAREMNEJ

INTENSYWNEJ TERAPII

2

Sukcesy w intensywnej terapii !!!!!!

 Opis przypadku:

 Mężczyzna lat 65, przyjęty do OIT z

zapaleniem płuc będącym przyczyną ONO

 Rozwinął objawy wstrząsu septycznego i ARDS

 APACHE III – szansa przeżycia 10%

3

 Leczenie :

 Xigris

 Strategia wentylacji oszczędzającej płuca

 Wlew insuliny – glukoza 70-110 gm/dl

 Antybiotyk, 14 dni, aminoglikozyd

4

 Przeżycie

 Po 30 dniach przekazany na oddział internistyczny

 1 tydzień później wypisany do domu

5

 Zespół leczący – przekonany o dobrym zachowaniu terapeutycznym zgodnym z EBM

 Prezentacja przypadku na zjeździe- gratulacje

 Zrealizowano 6 elementów wysokokwalifikowanej terapii

6

 6 miesięcy później

 Telefon od lekarza rodzinnego:

 Chory cierpi na poważne deficyty słuchu

 Pobiera dodatkowo amitryptylinę aplikowaną w OIT

 Podczas dnia somnolencja

 Nie odbiera telefonu od GP – bo nie słyszy

7

 Przed hospitalizacją pobierał blokery kanału wapniowego

 W OIT podano beta-blokery

 W rezultacie w domu utrata przytomności z upadkiem

 Krwiak podtwardówkowy

 Operacja krwiaka

 Po 2 tygodniach wypisany do domu dla przewlekle chorych

 W stanie średnio ciężkim GCS=12

8

Lekarze OIT zaczęli analizować swój „sukces leczniczy”

Nie dokonywali wcześniej procesu „follow up”

Czym jest sukces, a czym porażka podczas leczenia w OIT?

Raczej porażki są naszą domeną….

A teraz w Polsce z upoważnienia Prof. Andrzeja Küblera

PRZYPADEK 1

Przygotowali:

Małgorzata Lipińska-Gediga

Andrzej Kübler

Mężczyzna lat 55

 W poniedziałek rano czuł się niedobrze.

Poszedł uruchomić samochód. Żona znalazła go leżącego w garażu. Próbowała go

resuscytować. Wezwała pogotowie.

 Pogotowie przybyło po 8 minutach.

Stwierdzono brak akcji serca, rozpoczęto resuscytację. Po 15 minutach resuscytacji powrót własnej akcji serca. Przewieziony do SOR-u

 W obrazie EKG ostre niedokrwienie mięśnia sercowego. Diagnostyka kardiologiczna i

inwazyjna interwencja; wprowadzony stent do LAD. Pacjent niewydolny oddechowo,

głęboko nieprzytomny. Zachowany ślad

własnego oddechu. Obecne odruchy pniowe.

Przekazany do OIT. W OIT czynności

rutynowe: monitorowanie, płyny, wentylacja mechaniczna

Tydzień 1-2

 Stan przytomności bez zmian. Utrzymana wentylacja mechaniczna, F_IO₂ = 0,5.

Konieczność włączenia wlewu noradrenaliny z powodu spadku ciśnienia tętniczego. W

CT głowy rozległe ischemiczne uszkodzenie kory mózgowej. Rozmowa z żoną o

niekorzystnym rokowaniu - nie przyjmuje tego do wiadomości. Wykonano

tracheotomię

Tydzień 3 - 5

 Pojawiają się problemy z diurezą mimo prawidłowego nawodnienia i terapii

krążeniowej. Włączono hemofiltrację. Stan neurologiczny nie ulega zmianie,

nieprzytomny, analgosedacji nie potrzebuje.

Żywiony przez sondę.

 Rozwija się zespół niewydolności wielonarządowej przy rozległym

niedokrwiennym uszkodzeniu mózgu

 Rozmowa z żoną o granicach intensywnego leczenia

 Powstaje problem leczenia niecelowego, daremnego (może uporczywego?)

 Czy zwiększać intensywność leczenia?:

 Stężenie tlenu z 50% do 60-80-100%?

 Dawkę noradrenaliny - do jakich granic?

 Preparaty krwiopochodne – uzupełnianie przy ich zużyciu?

Pytania na tym etapie leczenia:

 Czy już uprawiamy terapię uporczywą? (od kiedy?)

 Czy to jest „stan terminalny”?

 Jak ocenić preferencje pacjenta? (rola żony?)

 Jaka jest rola sądu opiekuńczego?

Tydzień 6

 Po rozmowach z personelem i z żoną

ustalone zostało pozostawienie terapii na dotychczasowych parametrach i nie

rozszerzanie jej. Ordynator wpisuje to do historii choroby

 Czy jest to decyzja uprawniona?

 Czy nie jest to zaniechanie należnego leczenia?

 Jak mają być przedstawione decyzje o wstrzymaniu leczenia (withholding)?

 Czy potrzebny jest sąd opiekuńczy?

 Jaka jest rola najbliższych pacjenta?

Tydzień 7 - 8

 Stan pacjenta nie ulega zmianom. Żona pyta jak długo będzie to trwało? Stwierdza, że jeśli stan jest tak zły, że zrezygnowano z

rozszerzania terapii, to dlaczego terapii nie ograniczyć? Dlaczego nie wycofać się ze sztucznego podtrzymywania czynności narządów, gdy rokowanie jest złe?

 Czy mamy do czynienia z terapią uporczywą? Od którego momentu? Czy możemy wyłączyć pewne elementy leczenia? (withdrawing)

 Ale co?:

 zmniejszyć stężenie tlenu do 0.21, wyłączyć

katecholaminy, odstawić terapię nerkozastępczą, wyłączyć antybiotyki, odłączyć respirator?

Ekstubować?

 Kto ma o tym decydować? Jak to formalnie zapisać w dokumentacji? Jaka jest rola sądu opiekuńczego?

Jak się bronić przed zarzutem zaniechania leczenia ratującego życie?

Tydzień 9

 U pacjenta pojawiły się objawy wstrząsu septycznego związane prawdopodobnie z odcewnikowym zakażeniem krwi.

 Czy przy powikłaniu prawdopodobnie z przyczyn jatrogennych (szpitalnych) należy zmienić

sposób postępowania i znów agresywnie leczyć pacjenta?

 W opinii personelu zakażenia szpitalne są nieuchronną konsekwencją długotrwałego

intensywnego leczenia. W opinii żony pacjenta szpital spowodował pogorszenie jego stanu

 Włączono nową szeroką antybiotykoterapię.

Proces septyczny uległ zahamowaniu.

Utrzymywała się postępująca niewydolność narządowa. Stan głębokiej nieprzytomności z poronnym oddechem własnym.

 Po ustaleniu z żoną zmniejszono stężenie tlenu do 0,21, wyłączono katecholaminy. Następnie zaprzestano hemofiltracji. Decyzje te

odnotowane zostały w dokumentacji pacjenta jako rezygnacja z leczenia nieskutecznego, niecelowego, nie służącego dobru pacjenta.

Utrzymane zostało żywienie i nawadnianie pacjenta

 Czy takie postępowanie było zgodne z prawem?

 Kto ma decydować o wycofaniu leczenia - ordynator, zespół lekarsko-pielęgniarski, konsylium, komisja bioetyczna sąd

opiekuńczy?

 Jak takie decyzje prawidłowo doku- mentować?

Tydzień 11-12

 Mimo ograniczenia terapii akcja serca

utrzymywała się jeszcze 9 dni. W 80 dniu leczenia wystąpił bezruch serca. Żona i rodzina pozytywnie ocenili kontakty z personelem medycznym w przebiegu

leczenia. W opinii żony terapia miała jednak charakter uporczywy

 Czy to była terapia „uporczywa”?

 Kiedy się zaczęła? (stan terminalny?)

 Dla kogo „uporczywa”? (Pacjent był głęboko nieprzytomny)

 Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z osobami najbliższymi pacjentowi?

 Jak rozwiązywać problem „uporczywości” z personelem medycznym OIT?

PRZYPADEK 2

Przygotowali:

Teresa Kaiser

Andrzej Kübler

Kobieta lat 78

 Poślizgnęła się w domu i upadła.

Przewieziona do SOR-u. Złamanie przezkrętarzowe kości udowej.

Przekazana na oddział ortopedii. Zabieg operacyjny stabilizacji w znieczuleniu

rdzeniowym bez powikłań.

 W drugiej dobie po zabiegu

operacyjnym zaburzenia oddychania, spadek ciśnienia krwi. Wezwano

anestezjologa. Anestezjolog stwierdził objawy ostrej niewydolności

oddechowej. Nad tętnicami szyjnymi

wyczuwalne niemiarowe tętno. Wykonał intubację, podłączył wlew płynów.

Pacjentka przekazana została do oddziału intensywnej terapii (OIT)

 Na OIT pacjentka została podłączona do respiratora, założono centralny cewnik do żyły szyjnej wewnętrznej, cewnik do

tętnicy promieniowej, cewnik do

pęcherza, sondę żołądkową. Z powodu niskiego ciśnienia krwi podłączono wlew noradrenaliny. Skorygowano kwasicę

metaboliczną i zaburzenia elektro-litowe (hipopotasemia) Wykonano badanie CT głowy. Stwierdzono rozległy

niedokrwienny udar mózgu

1-3 doba w OIT

 Lekarz informuje córkę pacjentki o prawdo-

podobnym niekorzystnym rokowaniu. Córka prosi o zrobienie wszystkiego, co można, wierzy w

pomyślny przebieg leczenia. Pacjentka

nieprzytomna, żywiona przez sondę,. Pogłębia się niedotlenienie krwi, co wymaga bardziej agresywnej wentylacji mechanicznej - wzrost stężenia tlenu,

podwyższenie PEEP. To z kolei powoduje

konieczność zwiększenia dawki noradrenaliny

 Czy tryb intensywnego leczenia był uzasadniony?

 Czy nie była to terapia uporczywa?

 Czy stan pacjentki można już określić jako terminalny?

 Czy należało zwiększać agresywność terapii oddechowej, krążeniowej?

 Kto ma o tym decydować?

 Czy powiadomić sąd opiekuńczy?

1-2 tydzień

 Córka widzi u pacjentki cechy powrotu

świadomości - w jej opinii ściska celowo rękę, wodzi oczami, mruga

 Według personelu medycznego pacjentka nie spełnia poleceń, ma własną, niewydolną

akcję oddechową, obecne odruchy z pnia mózgu

3-4 tydzień

 Diureza znacznie się zmniejsza mimo

płynoterapii, terapii krążeniowej, diuretyków.

Wskazana staje się terapia nerkozastępcza - hemofiltracja, hemodializa. Lekarze

rozmawiają z córką o szansach leczenia.

Córka uważa, że włączenie dializoterapii jest oczywiste. Lekarze nie są o tym przekonani

 Czy dializoterapia jest w tym przypadku uzasadniona?

 Czy jest to terapia uporczywa? Czy rozpoznać stan terminalny?

 Czy nie ma o tym decydować sąd opiekuńczy?

 Kto ma o tym decydować?

4-6 tydzień

 Lekarze włączają hemofiltrację. Niezbędna jest dalsza wentylacja mechaniczna, choć z niższymi stężeniami tlenu. Stan świadomości bez zmian.

Konieczne staje się wykonanie tracheotomii.

 Córka dochodzi do wniosku, że matka nie

chciałaby być tak agresywnie leczona. Prosi o niewykonywanie tracheotomii i ograniczenie

agresywności terapii. Ma pretensje o prowadzenie terapii uporczywej przez lekarzy, grozi urzędami, prasą

 Co mają zrobić lekarze?

 Czy to czas i miejsce na interwencje sądu opiekuńczego?

 Kiedy rozpoznać stan terminalny?

 W którym momencie terapia staje się

„uporczywą”?

 Czy terapia jest „uporczywa” dla matki,

czyli dla chorej

7 - 8 tydzień

 Córka odbywa szereg rozmów z lekarzami i pielęgniarkami. Uspokaja się. U pacjentki wykonana została tracheotomia. Zostaje odłączona od respiratora, oddech własny wydolny, wyłączono wlew noradrenaliny.

Nerki podejmują własną czynność.

Pacjentka nie spełnia poleceń, reaguje na bodźce bólowe

8 -10 tydzień

 Pacjentka zostaje przygotowana do

przekazania do zakładu opiekuńczego lub do domu. Córka protestuje, domaga się

dalszego leczenia matki w OIT. Nie zgadza się na przeniesienie.

 Według lekarzy nie ma wskazań do

przetrzymywania pacjentki w OIT przy

wydolnej funkcji oddychania i krążenia. Takie są standardy leczenia w OIT

11 tydzień

 Do OIT zgłaszane są kolejne przypadki wymagające intensywnego leczenia.

Pacjentka zostaje przekazana do zakładu opiekuńczego. Umiera tam w drugim dniu pobytu. Córka decyduje się na oskarżenie szpitala i personelu oddziału we wszystkich możliwych instytucjach o zaniechanie

leczenia i przyczynienie się do zgonu matki

 Czy decyzja o wypisie z OIT była słuszna?

 Kto mógł pomóc w takiej decyzji?

 Czy potrzebna była interwencja sądu opiekuńczego?

 Kiedy?

 Jak należy bronić personelu postawionego w stan oskarżenia?

PRZYPADEK 3

Przygotowanie:

Jacek Siewiera

Andrzej Kübler

Mężczyzna, 37 lat

 Ojciec dwójki dzieci, współudziałowiec przedsiębiorstwa produkcyjnego o wartości 12 mln złotych, od 4 lat

leczony z powodu wrzodziejącego zapalania jelita grubego

 W dniu przyjęcia do szpitala pacjent uczestniczył wraz ze wspólnikami w czynnościach służbowych sprzedaży

udziałów w przedsiębiorstwie. Od godzin porannych skarżył się na bóle brzucha. W trakcie jednego ze

spotkań dolegliwości bólowe nasiliły się. Pacjent podjął decyzję o przerwaniu swojego uczestnictwa w

rozmowach i szukaniu pomocy medycznej

Dzień 1.

Godz. 17.00

 Pacjent został przyjęty w godzinach wieczornych do szpitala z objawami bolesności brzucha oraz krwawienia z

dolnego odcinka przewodu pokar-mowego.

Po wykonaniu wstępnych badań w

Szpitalnym Oddziale Ratunkowym został przekazany na oddział chirurgiczny

Godz. 21.00

 Dolegliwości bólowe się nasilają. Zespół chirurgiczny

stwierdza objawy „ostrego brzucha” i podejmuje decyzję o przeprowadzeniu laparotomii w trybie pilnym informując pacjenta, że celem interwencji będzie powstrzymanie krwawienia. Anestezjolog kwalifikuje pacjenta do

znieczulenia ogólnego w trybie pilnym. Jedyne

odstępstwa od normy w badaniach laboratoryjnych

dotyczą obniżonej wartości hemoglobiny (9,5g%) oraz znacznej leukocytozy. Zabieg ma być wykonany w

znieczuleniu ogólnym Po zakończonym zabiegu pacjent powinien zostać wybudzony i przekazany na oddział

chirurgiczny

 Czy pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości hospitalizacji w OIT?

 Kiedy i którzy pacjenci powinni być

informowani o koniczności hospitalizacji w OIT?

 Czy zgoda na ewentualne leczenie w OIT to to samo co zgoda na znieczulenie?

 Jak należy potwierdzić fakt uzyskania zgody na intensywne leczenie?

Godz. 23.30

 W trakcie zabiegu operacyjnego chirurdzy stwierdzają rozległe owrzodzenia oraz zmiany zapalne na

powierzchni jelit a także obecność treści jelitowej w

otrzewnej. Widoczne jest światło kanału perforacji ściany jelita, przez które treść jelitowa dostaje się do otrzewnej..

Konieczna jest resekcja znacznej części jelita grubego – decyzję tę podejmuje dwóch lekarzy chirurgów w trakcie zabiegu operacyjnego. Podczas resekcji dochodzi do trudnego do zatrzymania krwawienia z naczyń jelit

Godz. 00.30

 Ciśnienie tętnicze pacjenta spada do 80/40 mmHg.

Pacjent nadal traci znaczną ilość krwi. W badaniu

wykonanym „na cito” wartość hemoglobiny wynosi 6,3 mg/dl. Koniczne jest podłączenie wlewu noradrenaliny w celu utrzymania właściwego poziomu ciśnienia

tętniczego. Anestezjolog zakłada kaniulę do

bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego. Chirurdzy zatrzymują krwawienie, wyłaniają przetokę jelitową i

zamykają powłoki. Pacjent zostaje przekazany na

Oddział Intensywnej Terapii (OIT) z uwagi na ciężki stan kliniczny

2 dzień

 Pacjent pozostaje w OIT wentylowany mechanicznie i

utrzymywany w głębokiej sedacji. Temperatura ciała wzrasta do 39^O C. Nadal potrzebny jest wlew amin katecholowych. Lekarze OIT spodziewają się rozwoju uogólnionego zakażenia

bakteryjnego. Włączone zostaje leczenie antybiotykiem z grupy karbapenemów w ramach terapii empirycznej

 W godzinach porannych przybywa żona pacjenta. Po uzyskaniu informacji o stanie męża oraz o przeprowadzonej resekcji

znacznej części jelita, stwierdza, iż: „ niemożliwe by mąż był w aż tak złym stanie, ponieważ był leczony farmakologicznie od 4 lat i nie było żadnych niepokojących objawów”

5 dzień

 Stan pacjenta nie ulega zmianie. Tymczasem żona informuje lekarza, że koniecznie trzeba obudzić pacjenta, ponieważ „wspólnicy próbują sprzedać firmę za bezcen i zgodnie z umową mąż ma 14 dni, by wyrazić sprzeciw”. Lekarz OIT nie zgadza się na zmniejszenie poziomu sedacji. Pacjent jest nadal wentylowany

mechanicznie i poddawany antybiotykoterapii.

Do utrzymania wydolności układu krążenia konieczny jest wlew noradrenaliny

6 dzień

 Zachodzi konieczność przeprowadzenia kolejnego zabiegu laparotomii z uwagi na obecność krwawienia do jamy

brzusznej. Resekowany jest kolejny odcinek jelita.

 W tym czasie żona po konsultacji z radcą prawnym firmy męża składa zawiadomienie do prokuratury o możliwości

popełnienia przestępstwa przez lekarza oddziału chirurgii oraz lekarza oddziału intensywnej terapii poprzez narażenie męża na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia w wyniku błędu medycznego przy wykonaniu pierwszej

operacji, a także utrzymywanie w śpiączce farmakologicznej, czyli leczenie bez zgody pacjenta (wbrew art. 192 KK)

2-3 tydzień

 Stan pacjenta ulega stopniowej poprawie. Zmniejszana zostaje inwazyjność wentylacji mechanicznej. Wycofano podawanie katecho-lamin. Temperatura ciała utrzymuje się na poziomie 39^OC.

 Wg relacji żony wspólnicy podjęli decyzję o sprzedaży swoich 67% udziałów na rzecz konkurencyjnej firmy i mija 14 dzień, w którym mąż miał prawo wg. umowy spółki wyrazić sprzeciw

 Prokuratura wzywa obu lekarzy dyżurujących w dniu przyjęcia pacjenta na przesłuchanie

4-6 tydzień

 Stan pacjenta ulega dalszej poprawie. Wystąpiło obniżenie temperatury ciała i ustabilizowanie funkcji układu krążenia.

Stopniowo następuje odłączenie od respiratora oraz

rezygnacja z sedacji farmakologicznej. Pacjent odzyskuje przytomność i zostaje przekazany do oddziału

chirurgicznego, gdzie dowiaduje się o swoim stanie zdrowia i o sytuacji jego przedsiębiorstwa

 Według relacji żony nowym, większościowym udziałowcem firmy męża stało się konkurencyjne przedsiębiorstwo, które zostało wpisane do stosowanego rejestru. W 4 tygodniu hospitalizacji pacjenta zaczęło wstrzymywać produkcję w zakładzie

7 tydzień i dalsze losy pacjenta

 Po 47 dniach hospitalizacji pacjent zostaje wypisany ze

szpitala. Wszelkie próby sprzedaży udziałów w nieczynnym przedsiębiorstwie zawodzą. Po upływie 5 miesięcy w wyniku działań konkurencyjnego przedsiębiorstwa firma zmuszona jest do zgłoszenia wniosku o upadłość

 Pacjent składa powództwo cywilne wobec chirurga o błąd medyczny, zaś wobec nikłych szans powodzenia pozywa lekarza anestezjologa, który prowadził kwalifikację do

znieczulenia ogólnego o rekompensatę szkody majątkowej powstałej w wyniku niepowiadomienia go o możliwości

przewlekłego leczenia z pozbawieniem świadomości

 Niezależnie od powództw cywilnych toczą się postępowania w prokuraturze z art. 192 KK

 Jakie szanse mają powództwa cywilne i karne w tym przypadku?

 Czy anestezjolog popełnił błąd postępowania?

 Czy podpisanie zgody na leczenie w oddziale

intensywnej terapii ma być rutynowym elementem

informacji przedoperacyjnej? Zawsze czy z wyjątkami?

Kto ma o taką zgodę prosić - anestezjolog czy raczej chirurg?

 Czy mówiąc o opcji pooperacyjnego intensywnego leczenia i dłuższego pozbawienia świadomości nie należy wspomnieć o możliwości resuscytacji i pytać pacjenta o jego stanowisko wobec takiej sytuacji?

 Art. 192 kodeksu karnego:

 § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

 § 2. Ściganie następuje na wniosek

pokrzywdzonego.

 ART. 192 K.K. – KOMENTARZE

PRAWNIKÓW A PRAKTYKA LEKARSKA

 W rozważaniach na temat odpowiedzialności karnej lekarzy M. Filar wyjątkowo trafnie stwierdził : „ Mówiąc z pewnym uproszczeniem, lekarz naraża się na tę odpowiedzialność w trzech typowych sytuacjach :

 - gdy nie leczy, lecz powinien,

 - gdy leczy nie tak, jak powinien,

 - gdy leczy , choć nie powinien .

 Jak twierdzi R. Kędziora „W sytuacji, w której konieczny jest wybór między wolą pacjenta a ochroną jego zdrowia i życia, w demokratycznym państwie musi decydować prawo do samostanowienia. Takie rozwiązanie postulowali prawnicy i mimo sprzeciwów lekarzy za generalną regułę przyjęto konieczność poszanowania woli chorego”.

 Art. 192 kodeksu karnego:

 § 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta – podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

 § 2. Ściganie następuje na wniosek

pokrzywdzonego.

 A. Zoll: „Przedmiotem ochrony w wypadku czynu zabronionego określonego w art. 192 jest autonomia pacjenta wobec zabiegów leczniczych, przejawiająca się w prawie do samostanowienia o ingerencji medycznej oferowanej przez lekarza. Prawo do samostanowienia wywodzi się z godności człowieka i jest niezależna od zdolności do czynności prawnych”

 Powyższą wątpliwością zajął się także M.Filar: „Powstaje jednak pytanie, wedle jakiego przepisu ocenić sytuację, w której pacjent taki (dorosły i nieubezwłasnowolniony) z przyczyn faktycznych ( np. ze względu na fakt, iż jest nieprzytomny) nie jest w stanie wyrazić jakiejkolwiek decyzji woli w przedmiocie zgody (lub sprzeciwu) na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej dlań podwyższone ryzyko: lekarz zaś uzna, że zwłoka w podjęciu takich czynności groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 34.

ust. 7. ust. o zaw. lek.

Stojąc na gruncie czysto

formalnym stwierdzić przyjdzie, iż mamy tu

do czynienia z przykrą luką prawną”.

 Art. 34. [Pisemna zgoda pacjenta] 1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub

diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.

 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31.

 3.12 Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego,

ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego

przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest

niemożliwe - po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego.

 6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego

uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu

opiekuńczego.

 7. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana

postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O

wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.

 8.13 O okolicznościach, o których mowa w ust. 3-7, lekarz informuje pacjenta

oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd

opiekuńczy, a także dokonuje

odpowiedniej adnotacji wraz z

uzasadnieniem w dokumentacji

medycznej.

 Konkluzja wynikająca z powyższych

wywodów – by formuła art. 192 k.k. była zgodna z innymi obowiązującymi lekarza przepisami prawa i zasadami

wykonywania zawodu lekarza, konieczna jest jak najszybsza nowelizacja poprzez dopisanie

 „o ile inne ustawy nie stanowią inaczej”.

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

DEPARTAMENT WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I PRAW CZŁOWIEKA Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa

Tel. 22 239 08 70, Fax. 22 628 09 49 www.ms.gov.pl

 DWMiPC -III-0825-18/13 Pan

Prof. dr hab. Krzysztof Kusza

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii

 W związku ze zbliżającym się posiedzeniem Komitetu Bioetycznego Rady Europy

 (dalej: „DH-BIO”), w trakcie którego planuje się

przyjęcie przewodnika nt. procesu podejmowania decyzji w medycynie paliatywnej, a w

szczególności w opiece terminalnej, uprzejmie przesyłam, w załączeniu, projekt tego

przewodnika z prośbą o zgłoszenie uwag bądź opinii o jego treści.

 Celem procedowanego dokumentu jest zwięzłe przedstawienie podstawowych zasad etycznych oraz przepisów prawa międzynarodowego

stosujących się do ochrony praw pacjenta u schyłku jego życia, a także dylematów, przed jakimi stają w takiej sytuacji osoby wykonujące zawody medyczne, rodziny pacjentów, ich

pełnomocnicy bądź mandatariusze, a przede

wszystkim sami pacjenci, tj. wszystkie te osoby, które uczestniczą w procedurze podejmowania decyzji medycznych.

 Przewodnik podejmuje próbę wyczerpującego

wskazania niezbędnych dla zapewnienia ochrony praw pacjenta etapów tej procedury. Oczekuje się także, że poprzez wskazanie obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa

międzynarodowego, a także próbę

usystematyzowania wchodzących w grę kwestii etycznych – okaże się przydatny w praktyce

medycznej.

Pismo otrzymałem 16. 11. 2013

 Mając na względzie, że posiedzenie DH-BIO

rozpoczyna się 26 listopada br., będę wdzięczny za udzielenie odpowiedzi w terminie do 20 listopada br., także drogą elektroniczną na adres:

grochulska@ms.gov. pl.

 Jednocześnie informuję, że otrzymana odpowiedź będzie wzięta pod uwagę przy wypracowaniu

stanowiska, jakie w przedmiotowej sprawie zajmie polski przedstawiciel w DH-BIO.

Restricted

DH-BIO (2013)19 Strasbourg, 14 October 2013

Committee on Bioethics (DH-BIO)  

Draft guide concerning the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations  

revised by the Drafting Group in the light of comments received in the public consultation carried out from 21 February to 30 April 2013

and the comments made by the Bureau at its meeting on 3-4 October 2013  

I – Introduction 4

The purpose of this document 4

The scope of the document 5

II - The ethical and legal frames of reference for the decision-making process 6

A. The principle of autonomy 6

B. The principles of beneficence and non-maleficence 7 1. The obligation to deliver only appropriate treatment 8

2. The concept of needless or disproportionate treatment likely to be limited or withdrawn 9 C. The principle of justice – equitable access to healthcare 10

III – The decision-making process 10

A – The parties involved in the decision-making process and their role 11

1. The patient, his or her representative, family members and other support providers 11

a. Patients 11

i. Patients capable of taking part in decision-making 11

ii. Patients in respect of whom there is some doubt as to their ability to play a full and valid part in the

decision-making process 12

iii. Patients who cannot or can no longer participate in the decision-making process 13

b. The legal representative 16

c. Attorney 16

d. Person of trust 16

e. Family members and close friends 17

f. Other support providers 17

2. Carers 17

a. The doctor 17

b. The care team 18

c. Other bodies potentially involved in the decision-making process 18

B – The deliberative process and decision-making 18

1. Preliminary remarks 19

2. Different phases of the decision-making processes in end-of-life situations: description and

analysis 20

a. The starting point of the process 20

b. Definition of the problem 20

c. Developing a line of argument 20

i. Establishing an individual line of argument 21

ii. Collective discussion 21

d. Taking a decision 22

e. Evaluation of the decision-making process after its application 23

IV – Conclusions 23

 Szanowny Panie Profesorze, (cytuję)

Poruszony temat jest rzeczywiście trudny, szczególnie dla nas anestezjologów.

Każdy z nas stosował uporczywą terapię wobec swoich pacjentów.

Ja oczywiście także, gdy w latach 1979-1993 pracowałem w CZD.

Definicja uporczywej terapii jest następująca:

 Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym

cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta.

Cytat c.d.

 Uważam, że zgon na OIT spełnia tę definicję, ponieważ:

 1/ Podtrzymywano funkcje życiowe (na tym polega IT)

 2/ Pacjent cierpiał i zmarł (ergo: był nieuleczalnie chory; śmierć jest tu kryterium weryfikującym)

Jurczyk Szulc i inni uczyli mnie że:

 Wobec chorego w intensywnej terapii

„robimy wszystko co należy zrobić”

Wobec chorego w intensywnej terapii

„nie robi wszystkiego co można by było zrobić”

 Wiem że to może dla niektórych niewielka różnica.

 Ma jednak znaczenie kluczowe

 Brak zrozumienia fundamentalnej

różnicy pomiędzy opieką paliatywną

 a intensywną terapią może mieć nieprzewidywalne skutki

społeczne. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Prawie to samo, ale czy na pewno?

Myślę zatem że:

 Opieka paliatywna zapewnia godne

przeprowadzenie chorego przez proces

umierania wraz z momentem jego śmierci!!!

 Śmierć jest tylko zdarzeniem w procesie umierania !!!

 Intensywna terapia powinna zapewniać godne „jej” przeżycie i przeżycie

bezpośredniego stanu zagrożenia życia oraz powrót do społeczeństwa!!!

Prof. Jacek Rudnicki-neonatologia

 100%

KILKA MIESIĘCY WCZEŚNIEJ

 Szanowni Państwo,

 W imieniu Krzysztofa Kuszy i swoim

własnym zapraszam do udziału w pracach Zespołu Zadaniowego dla Grupy Roboczej do spraw opracowania zaleceń/wytycznych postępowania u pacjentów umierających w oddziałach intensywnej terapii (OIT).

 W załączeniu przesyłam uzasadnienie powołania Grupy Roboczej i harmonogram jej pracy.

Przesyłam również kilka wybranych dokumentów przedstawiających stanowiska wobec pacjentów umierających w OIT w Anglii, Australii i Austrii.

Dołączam do tego moje opracowania, które nie są tłumaczeniem tych artykułów ale ich indywidualną interpretacją. Przesyłam także godny uwagi

protokół postępowania ze szpitala w Birmingham oraz artykuł prok. Małgorzaty Szeroczyńskiej

przedstawiający aktualne stanowisko prawne w naszym kraju wobec odstępowania od terapii uznanej za uporczywą.

 (w istocie o opiece paliatywnej)

 Zespół Zadaniowy powinien opracować założenia wstępne dla stworzenia przez Grupę Roboczą

dokumentu, który stanowić będzie przyszłe

zalecenia (stanowisko?, wytyczne?, standardy?)

 Zespół Zadaniowy tworzą: Krzysztof Kusza, Zbigniew Szkulmowski (Bydgoszcz), Mariusz

Piechota (Łódź), Andrzej Kübler, Grażyna Durek, Jacek Siewiera (Wrocław).

 Bardzo proszę o akceptacje zaproszenia oraz o wszelkie uwagi propozycje i pomysły związane z tym projektem.

 z wyrazami szacunku

 Andrzej Kübler

PS.

Inicjatywa ta jest trudna ale nieunikniona. Problemów będzie mnóstwo. Choćby określenie zadań Grupy jest skomplikowane. No bo czy będzie ona do "ograniczenia leczenia w OIT" - to brzmi zastraszająco. Określenie "dla zapewnienia komfortu opieki" też nie oddaje tego o co nam chodzi. Podobnie jak używanie określenie "stan terminalny" - w powszechnej świadomości to każdy pacjent wysyłany do OIT jest już "terminalny". A

"leczenie uporczywe", czy jest to określenie adekwatne do sytuacji w OIT, gdzie pacjent jest w głębokiej

analgosedacji i nie chodzi o jego cierpienie ale o zasadność stosowanego postępowania. To tylko

wierzchołek góry lodowej problemów z którymi trzeba się zmierzyć ale sytuacja dojrzała do podjęcia działań

AK

 GRUPA ROBOCZA DO SPRAW OPRACOWANIA WYTYCZNYCH POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW UMIERAJĄCYCH W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII (OIT)

 Uzasadnienie i cel powołania Grupy Roboczej.

 Grupa zostaje powołana z początkiem roku 2014 z inicjatywy Konsultantów Krajowych w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz

Intensywnej Terapii. Skład osobowy grupy będzie poszerzany w miarę postępu prac, na podstawie zaproszenia.

Celem prac Grupy jest przygotowanie założeń dla opracowania wspólnego stanowiska Konsultantów i Towarzystw Naukowych dotyczącego procedur postępowania u pacjentów umierających w OIT w zakresie zapewnienia optymalnej jakości życia

oraz ograniczenia lub zaprzestania intensywnego leczenia, które w aktualnej ocenie klinicznej a

także w świetle obowiązujących zapisów Kodeksu Etyki Lekarskiej jest nieskuteczne i nie służy

interesowi pacjenta.

 Wstępne ustalenia Grupy Roboczej zostaną przedstawione Zarządowi Polskiego

Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i Polskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii

Interdyscyplinarnej dla opracowania i publikacji wytycznych postępowania w OIT i wprowadzenia ich do praktyki lekarskiej

 Przedmiotem pracy grupy są:

 •Ustalenie nazewnictwa oraz właściwych zakresów pojęciowych odnoszących się do

praktyki lekarzy OIT u umierających pacjentów, w wymiarze medycznym, etyczno-moralnym i

prawnym Istotą wypracowania terminologii

specjalistycznej powinna być: neutralność etyczna i kulturowa, pozbawiona obciążeń dyskursu

społecznego, politycznego i wyznaniowego.

 •Opracowanie procedur postępowania w obliczu ograniczenia lub wstrzymania terapii daremnej (nieskutecznej/niewskazanej/nieproporcjonalnej, uporczywej, daremnej)

 •Publikacja i popularyzacja algorytmów

postępowania opartych na procedurach zawartych w uznanych wytycznych i standardach z

uwzględnieniem rozwoju technologii metod

postępowania terapeutycznego podtrzymującego życie

 •Wsparcie działań legislacyjnych zmierzających do zmian w przepisach prawa pozwalających na ich dostosowanie do warunków funkcjonowania Oddziałów Intensywnej Terapii w świetle

obowiązujących standardów postępowania

opartych na specyficznych i właściwych tylko dla tych oddziałów metod postępowania

terapeutycznego.

 Potencjalny zakres zmian organizacyjnych

 1. Zmiany na poziomie Konsultantów Krajowych - zalecenia

 2.Zmiany na poziomie Towarzystw Naukowych - wytyczne

 3. Zmiany na poziomie Ministerstwa Zdrowia - aktualizacja rozporządzenia MZ

 4. Zmiany na poziomie parlamentarnym -

nowelizacja Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

 Zakres prac Grupy Roboczej .

 1.Powołanie Zespołu Zadaniowego (4-6 osób)

 2.Powołanie pełnej Grupy Roboczej (Poszerzenie Zespołu Zadaniowego o autorytety prawa, etyki i medycyny w celu wydania opinii wiążącej w

zależności od potrzeby uzupełnienia wiedzy, która dla Zespołu Zadaniowego jest niewystarczająca)

 3.Przedstawienie zaleceń Grupy Roboczej dla

wprowadzenia wytycznych Towarzystw Naukowych i Konsultantów oraz aktualizacji rozporządzenia

Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012r.wraz z

wyjaśnieniem Ministrowi Zdrowia zagadnień, które mają kluczowe znaczenie dla dalszego rozwoju

Intensywnej Terapii prowadzonej z korzyścią dla chorych.

 Harmonogram prac Grupy Roboczej .

 1.Listopad - grudzień 2013 –Powołanie Zespołu Zadaniowego - opracowanie założeń wstępnych projektu

 2.Styczeń - luty 2014 –Powołanie pełnego składu

Grupy Roboczej dyskusja nad formą i treścią zaleceń (stanowiska, wytycznych)

 3.Maj 2014 –Opracowanie gotowej treści zaleceń Grupy Roboczej

 4.Czerwiec 2014 –Przedstawienie publiczne zaleceń i środowiskowa dyskusja w trakcie konferencji

naukowej Książ 2014

 5.Wrzesień 2014 –Ogłoszenie i publikacja zaleceń jako wytyczne/standardy na Kongresie PTAiIT

 ICU Comfort Care guidelines-UK i Irlandia

Kryteria Przyjęć do OAiIT (Polska)

nie do OIT, nie do OIOM itp.

1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia im należnej jakości życia.

2. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnych metod postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie operacji lub urazie.

3. Zapewnienie opieki nad chorymi oddziałów intensywnej terapii, u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie, - tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort zarówno

chorym jak zarówno ich rodzinom_.

U podstawy każdego przyjęcia do oddziału OIT musi leżeć

uwzględnienie takich czynników jak:

1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub sprzeciwu co do stosowania u niego terapii podtrzymującej życie.

2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu pacjenta.

3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalną jej odwracalność.

Dziękuję za uwagę

Ambulatory lung assist

Pytacie Państwo o granice

intensywnej terapii?

Czy terapia ukierunkowana na cele

i wielonarządowa terapia wspomagająca (MOST) może nas zwolnić z myślenia?

GRANICE INTENSYWNEJ TERAPII

Co to jest myślenie? Co to jest rozumowanie?

 MYŚLENIE – w znaczeniu szerszym

wszelki przebieg świadomych procesów psychicznych; w węższym znaczeniu

myślenie rozumiane jest jako aktywny proces poznawczy.

 ROZUM OWANIE – złożona czynność myślowa polegająca na wprowadzaniu nowych sądów (zdań) z przesłanek, tj.

sądów (zdań) stanowiących punkt wyjścia rozumowania.

Źródło: Popularna encyklopedia powszechna, Oficyna Wydawnicza Fogra, Kraków 2001

GDT (Goal-directed therapy)

 GDT określa terapię mającą na celu

osiągnięcie zdefiniowanych wcześniej

punktów końcowych terapii, co ma skutkować zmniejszeniem chorobowości i śmiertelności

 Opisuje ona taki rodzaj postępowania, w

którym pomiar rzutu serca służy jako ważna wskazówka dla prowadzenia terapii dożylnej i inotropowej w celu optymalizacji perfuzji

narządów i komórek.

GDT (Goal-directed therapy)

 Składowe GDT

 GDFT – goal-directed fluid therapy

 GDHF – goal-directed hemodynamic therapy

 GDNT – goal-directed nutrition therapy

 GDAMT – goal-directed anti-microbe therapy

 GDST – goal-directed surviving therapy

 GDHT – goal-directed human therapy

 EGDT – early goal-directed therapy

… a więc, jest dobrze?

Redukcja śmiertelności o 16%!

ScvO

saturacja krwi w żyle głównej górnej

 norma: 70-80%

 wartości niskie odzwierciedlają nieadekwatne w

stosunku do zapotrzebowania dostarczanie tlenu do narządów.

 jednak pomiar ScvO² sam w sobie nie informuje o

przyczynie nieadekwatnej dostawy tlenu (DO²↓, VO²↑ lub obie) , a co za tym idzie nie dostarcza danych co do wdrożenia właściwej terapii

WNIOSKI: częstość incydentów niskich wartości ScvO² u pacjentów przyjętych do oddziałów intensywnej terapii jest niska, zwłaszcza w przypadku ciężkiej

sepsy/wstrząsu septycznego.

Zwłaszcza,że …

… a więc, jest dobrze?

… ale co z wartościami prawidłowymi lub nawet

podwyższonymi, u pacjenta z klinicznymi objawami ciężkiej sepsy?

Nie!!!, normalny poziom ScvO² nie wyklucza hipoksji tkankowej!

Co więcej…

… poziom powyżej 90%

wiąże się ze zwiększoną

śmiertelnością!

A dlaczego…

… gdyż fundamentalne procesy przebiegają w mikrokrążeniu i

wewnątrzkomórkowo!

mleczany

OCŻ

… sugeruje podaż płynów do osiągnięcia wartości

OCŻ 8-12 mmHg (do 15 mmHg przy mechanicznej wentylacji), ale…

… nie ma rekomendacji, kiedy należy przerwać lub zredukować ilość podawanych płynów. Poza tym …

Wykazano słabą korelację pomiędzy objętością krwi krążącej a OCŻ, jak również brak możliwości przewidzenia reakcji hemodynamicznej na zmiany OCŻ po obciążeniu płynami.

… a, co więcej… !

… albo…

Wykazano, iż płynoterapia restrykcyjna, w porównaniu do liberalnej poprawiła funkcję płuc, skróciła czas mechanicznej

wentylacji oraz pobytu w OIT. Zaznaczył się również trend w kierunku

zmniejszenia śmiertelności

Postępowanie wg

wytycznych (EGDT), cele osiągnięte, a jednak nie wszystko jest w porządku!

Parametry hemodynamiczne w chwili przyjęcia do OIT:

- PCCI: 2,26 l/min/m² (3-5)

- SVRI: 1732 dyn·s·cm^-5·m² (1970 - 2390) - ELWI: 11 ml/kg (3-7)

- GEDI: 1162 ml/m² (680-800) - DO2I: 256 ml/min/m² (400-650) - VO2I: 33 ml/min/m² (125-175)

… a do tego mleczany 4,76 mmol/l

…i wlew noradrenaliny w dawce 0,23 μg/kg/min (wzrost ciśnienia!, ale co z rzutem serca?)

ELWI: 11 ml/kg (3-7)

… a przecież…

A dlaczego?

Ponieważ każdy pacjent jest inny? (wiek, choroby towarzyszące, miejsce infekcji, patogen)

Postuluje się, iż badanie E. Riversa objęło populację chorych o gorszym statusie socjoekonomicznym, co spowodowało: późniejsze przyjęcie do szpitala

(ubezpieczenie!), z przewlekłymi chorobami współistniejącymi (zaniedbanymi!), w znacznym odsetku (40%) nadużywających alkoholu, czyli znajdowali się oni w gorszym stanie!

Ponieważ różny jest etap rozwoju sepsy ? (przyjęty z domu lub innego oddziału/szpitala, niewydolność

jednego/wielu narządów)

Ponieważ różne czynniki patofizjologiczne odgrywają przewodnią rolę w konkretnym przypadku?

Michael K Urban: Is Regional Anesthesia Superior to General Anesthesia for Hip Surgery? Chapter 42: 267-269. Flaischer LA:Evidence-based practice of anesthesiology, Saunders 2004

BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493. Review.

Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac

morbidity in older patients with hip fractures.

Collyer TC, Reynolds HS, Truyens E, Kilshaw L, Corcoran T Br J Anaesth, 2011 Sep 23

Przedział czasu od odstawienia klopidogrelu w okresie

okołooperacyjnym, związany jest z częstszym

występowaniem ostrego zespołu wieńcowego.

A…

Wytyczne mówią, iż…

„W przypadku stosowania preparatów hamujących agregację płytek (tyklopidyna, klopidogrel) blokada zewnątrzoponowa

lub podpajęczynówkowa może być wykonana, pod warunkiem że odstawione zostaną te preparaty: tyklopidyna – 14 dni, a klopidogrel – 7 dni przed wykonaniem blokady.”

…a kardiologa czasem trudno przekonać, iż

„jakieś tam nogi” mogą być ważniejsze , gdy serce cierpi.

˂

…wątpliwości?

A co, gdy wytyczne (cele) się wykluczają?!

ALPY, ponieważ…

… może być jeszcze trudniej…

ALI/ARDS Obrzęk mózgu np. po ciężkim

urazie

gdyż…

ALI/ARDS Obrzęk mózgu np. po ciężkim urazie

Permisywna hiperkapnia

Zgoda wymuszona-

z niemocy Hiperkapnia jednym z czynników wtórnego uszkodzenia mózgu

Hiperwentylacja jednym z elementów leczenia .

Co zatem robić?

GDST- Goal-Directed Surviving Therapy GDHT- Goal-Directed Human Therapy

Extracorporeal CO² Removal-A Way To achive Ultraprotective Mechanical Ventilation and Lung

Support: The Missing Piece of Multiple Organ Support Therapy

Silvia Gramaticopolo, Alexandra Chronopoulos, Pasquale Piccinni, Federico Nalesso, Alesandra Brendolan, Monica Zanella, Dinna N Cruz, Claudio Ronco

Contrib Nephrol.2010;165:174-84.Epub 2010 Apr 20.

A może skuteczne okaże się „niekonwencjonalne”

wykorzystanie dostępnych technik?

Pod koniec lat siedemdziesiątych Kramer i wsp. opisali użycie ciągłej tętniczo-żylnej hemofiltracji (CAVH –

continuous arteriovenous haemofiltration) u krytycznie chorych z ostrą niewydolnością nerek

J Donald Hill MD and Maury Bramson BME, Santa

Barbara, Ca, 1971. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

First successful ECLS patient, 1971

Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

First cardiac ECMO survivor, 1972

Cardiac failure post-Mustard atrial baffle, 1972.

(Courtesy of Robert Bartlett, MD)

Esperanze, age 1 day, 1972. (Courtesy of Robert Bartlett, MD)

First neonatal ECMO survivor, 1975

Artificial Lungs Symposium Copenhagen 1975

ECLS History: Techniques

Respiratory Support Venoarterial via neck Venovenous access via neck or groin

Arteriovenous access for CO2 removal (AVCO2R)

ECLS ManagementDedicated ECLS specialists

ECLS-trained bedside nurses

Routine ICU procedure

Ambulatory lung assist

Ambulatory lung assist

Life Support Research Lessons from ECMO 1960- 2011

Prolonged extracorporeal circulation:is possible with minimal complications

is life saving in severe heart and lung failure allows study of vital organ failure, redefining

“irreversible”

Heart, lung, kidney “rest” with mechanical support is better than extremes of other management

Critical Care grew into a hospital, nursing, and medical specialty.

A generation of professionals has a better understanding of critical care pathophysiology

Courtesy of Robert Bartlett, MD

Extracorporeal Life Support Organization

Established in 1989

Outgrowth of a study group contributing to a registry of cases starting in 1984

Focus on collection and sharing of data and experiencesFormal support of the Registry as an ELSO function

Annual meeting in Ann Arbor

Fostered a rich collaboration among the majority of centers performing

ECLS.Surgeons, neonatologists, nurses, perfusionists, respiratory therapists,

biomedical engineers

…a zatem