MarekWINIARSKI Zbigniew BIESIADA Kazimierz REMBIASZ Leszek BOLT PiotrGUZIK Jakub ZASADA
Czynniki ryzyka i częstość nawrotu
krwawienia z wrzodów żołądka i dwunastnicy w materiale własnym
mstenai
IIKatedraChirurgiiOgólnej CollegiumMedicum
UniwersytetuJagiellońskiego w Krakowie Kierownik: Prof,dr hab. med. Danuta Karcz
Dodatkowe słowa kluczowe:
krwawienie z górnego odcinkaprzewodu pokarmowego
choroba wrzodowa
czynniki ryzyka nawrotu krwawienia
Additional key words:
upper gastrointestinal bleeding peptic ulcer disease
riskfactors for rebleeding
Przedmiotem pracy jest analiza róż
nych czynników mogących mieć wpływ na nawrót krwawienia u cho
rych z wrzodemżołądka idwunastni
cy. Badaniom poddano 178pacjentów hospitalizowanychw latach 1998-2002 z powodu krwawienia z górnego od
cinka przewodu pokarmowego. Wśród nich było76 chorychz wrzodem żo łądka i 102 z wrzodem dwunastnicy.
Nawrót krwawieniawystąpił u 24,3%
chorych zwrzodem żołądka i 21,8% z wrzodem dwunastnicy. Za najważniej szeczynniki ryzyka nawrotu krwawie
nia przyjęto: lokalizacjeowrzodzenia, nasilenie krwawienia ocenione według skali Forresta, współwystepowanie innych schorzeń, obecność wstrząsu przy przyjęciu oraz infekcji H. pylori.
Doraźnych zabiegów operacyjnych wymagało26,3% chorych z nawrotem krwawieniaz wrzodu żołądka i 36,4%
chorych z owrzodzeniem dwunastni cy. Śmiertelnośćw grupie chorych z wrzodem żołądka wyniosła 15,6%,a z wrzodem dwunastnicy 13,6%.
We present the analysis ofrisk fac tors ofrecurrence of bleeding in pa tients with gastric and duodenal ul
cers. The group consisted of 178 pa tients hospitalizedbetween1998-2002.
Among them there were 76 patients with gastric ulcers and 102 patients with duodenalulcers. The recurrence of bleeding was observed in 24.3%
patients with gastric ulcer and 21.8%
of patients with duodenal ulcer.The most importent riskfactors were: lo
calization of ulcers, intensity of bleed
ing according to Forrest scale, pres
ence of concomitantdiseases, shock on admission and H.pylori infection.
26.3% of patients with gastric ulcerand 36.4% with duodenal ulcer needed emergency operation. The mortality rate amongpatientswithgastric ulcer was 15.6% and with duodenal ulcer 13.6%.
Adres do korespondencji:
Dr Marek Winiarski
IIKatedra Chirurgii Ogólnej CM UJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21 e-mail: mwiniar@mp.pl
Wstęp
Pomimopostępuw diagnostycei lecze
niu chorobywrzodowejżołądka idwunast nicy jej powikłanie pod postacią krwawienia utrzymuje się w ciągu ostatnich 20 latna niezmienionym poziomie. Badania epide miologiczne w Stanach Zjednoczonych i Anglii wykazały, iż rocznie z tego powodu hospitalizowanych jest około100 chorych na 100 tysięcypopulacji. Dwukrotnieczęściej są przyjmowani do szpitali mężczyźni niż kobiety [1,2]. Natomiastw Polsce w latach 70-tych w badaniach epidemiologicznych obejmujących województwa południowo- wschodniewykazano,że krwawieniaz gór negoodcinka przewodu pokarmowegosta- nowią4,3% tak zwanych „ostrych chirurgicz nych choróbjamy brzusznej” [3].
Prace wieloośrodkowe przeprowadzone ostatnio w Niemczech wykazały,iżwokoło 80% przypadków krwawienie ustępuje sa moistnie [6]. Cowięcej, w około 94% ak tywnie krwawiącychwrzodów (typ laiIb we
dług skali Forresta) zastosowanie endosko
powych metod tamowania okazało siędo
raźnieskuteczne [6]. Niestety u około 20%
pacjentów (wartości od9do 42%) krwawie
nie nawraca [6-8]. Chorzy ci wymagajączę-
sto wykonania doraźnych operacji, co zwięk
sza ryzyko powikłań i zgonu. Śmiertelność w nawrotach krwawienia określanajest na 12,5do 34% [6,9,10]. Dla porównania,ten wskaźnik dla całej grupychorych zkrwawie niem z górnego odcinka przewodupokarmo wego wahasię od 2,3 do14% [2,4,5].
Wzwiązkuzpowyższym istotnym ele
mentem postępowaniaz chorymi z krwawie
niemjest wyselekcjonowanie grupyo zwięk
szonym ryzyku nawrotu. Do najczęściej wymienianych w literaturze czynników zwiększonego ryzyka nawrotu krwawienia należą:wiek powyżej60 lat, towarzyszące schorzenia- szczególnieukładu sercowo- naczyniowego i płucnego, wstrząs przy przy
jęciu, wysoki stopień aktywności krwawie niaokreślony przy pomocyskali Forresta, pojawienie się krwawienia podczas hospi
talizacji z innej przyczyny oraz lokalizacja anatomiczna wrzodów na małej krzywiźnie żołądkalubtylnej ścianie opuszki dwunast nicy [9-11].
Celem niniejszej pracybyło określenie częstości oraz czynników ryzyka nawrotu krwawienia uchorychz wrzodem żołądka i dwunastnicy.
Materiałi metoda
W II Katedrze Chirurgii Ogólnej CMUJ w latach 1992-2002hospitalizowano28983 chorych.Wśród nich było 692 chorych z objawamikrwawienia do światła gór nego odcinka przewodu pokarmowego, costanowi 2,4%
(rycina1). Wgrupie tej było 498mężczyzn (średnia wie ku 50,2lat) i 194kobiety (średnia wieku 61,13lat). Wiek chorych w całejgrupie wahał się od14 do 88 lat (śred nia 54,2 lat)(tabela I).
Najczęstszą przyczynąkrwawieniabyło owrzodze niedwunastnicy-204 chorych (29,5%) i żołądka-158 chorych (22,5%). Pozostałymi przyczynami były:krwo toczne zapalenie błony śluzowejżołądka-115chorych (16,7%),zespół Mallory-Weissa- 78 osób (11,3%), ży laki przełyku -60 osób (8.7%), owrzodzenie w zespole niu po uprzedniej resekcjiżołądka- 22 chorych (3,2%), rak żołądka - 20chorych (2,9%), inne - 35chorych (5,2%) (tabela II).
Analizie poddano 178 chorych w tym 76 zkrwawie niem z wrzodu żołądka i 102z wrzodu dwunastnicy ho
spitalizowanych w latach 1998-2002. Grupę pacjentów z wrzodem żołądka stanowiło 53 mężczyzni 23 kobiety (średnia wieku 55,2lat),natomiast w składgrupy cho rychz wrzodem dwunasnticy wchodziło 77 mężczyzn i 25kobiet (średnia wieku41,6lat) (tabela III).Wybór tych chorych wynikałzfaktu, iż od 1998 w Katedrze prowa dzony jestprogram dotyczący infekcji H.pylori uchorych z krwawieniem z górnego odcinkaprzewodupokarmo
wego z użyciem testu oddechowego”C.Program ten jest realizowany przy współpracyzPracownią Izotopową In stytutu Fizjologii CMUJ (kierownikpracowni dr W.Bielań ski, kierownik Instytutu prof, dr hab. med.IV Pawlik).
Wszyscy chorzy prowadzeni byliwedług jednolite
go protokołudiagnostyczno-terapeutycznego. Pozebra niuwywiadu iprzeprowadzeniu badaniafizykalnego pobierano krew wcelu oznaczeniagrupy, morfologii, elek trolitów, poziomuglukozy i mocznika. U wszystkich mo nitorowano ciśnienietętnicze krwi, tętno,diurezę. Na stępnie wykonywano test oddechowy z użyciem izotopu węgla 13C. Z badania wykluczono chorych we wstrząsie hypowolemicznym oraz zażywających w okresieostat nich 4 tygodniantybiotyki, blokery pompyprotonowej i receptoraH2 oraz lekiosłaniające śluzówkę żołądka. W następnej kolejności przeprowadzano badanie endosko
powe, w którymocenianoprzełyk,żołądekidwunastni cę. Do określeniaaktywności krwawienia wykorzystano skalęForresta (la - widocznetryskającenaczynietętni cze, Ib- sącząca się krew z owrzodzenia,Ila - widocz new dnie owrzodzenia niekrwawiące naczynie tętnicze, llb - owrzodzenie pokryte skrzepem, III - owrzodzenie bez cech krwawienia).
Wcelu zatamowania krwawienia stosowano najczę ściejostrzykiwanie roztworem adrenaliny w soli fizjolo
gicznej ostężeniu 1:10000, a wprzypadku sterczącego naczynia z dna owrzodzenia, zakładano klipsy. Wdru giej dobie pobytuw Klinicewykonywano kontrolne ba
danie endoskopowe. W razie nawrotu krwawieniapo
dejmowano ponowne próby leczenia endoskopowego, aw razie ich nieskuteczności chorego kwalifikowano do leczenia operacyjnego.
U chorych z wrzodem żołądka, po ustąpieniuobja wówkrwawieniagastroskopowo pobieranowycinkiz brzegów i dna owrzodzenia celem wykluczenia procesu nowotworowego.
Uwszystkichchorych równolegle stosowano lecze nie farmakologicznepoczątkowo dożylnie, a później do
ustnie w postacileków blokujących receptory histamino- we H2. W przypadkudodatniego testu oddechowego włączano leczenieeradykacyjne. W celuwyrównania ubytków krwiprzetaczanomasę erytrocytarną.
Wyniki
Analizowana grupaobejmowała 76 cho rych zkrwawieniem zwrzodu żołądkai 102 chorychz krwawiącym wrzodem dwunast nicy (tabela III).
Wśród chorych zowrzodzeniem zloka
lizowanym w dwunastnicy nawrót krwawie
nianastąpił u22, co stanowi 21,8%. Doty
czyło to17mężczyzn i 5 kobietw wieku od 20do88 lat (średnia55,2 lat) (rycina 2).
Tabela I
Dane chorych zkrwawieniemz górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Date of patients with bleedingfrom upper part of gastrointestinal tract.
Pleć Liczbachorych % Średni wiek
Kobiety 194 28,1 61,13
Mężczyźni 498 71,9 50,2
Ogółem 692 100 54,2
TabelaII
Przyczynykrwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Sourses of bleedingfrom upper part ofgastrointestinal tract.
Przyczyna krwawienia Liczbachorych %
Wrzóddwunastnicy 204 29,5
Wrzódżołądka 158 22,5
Krwotoczne zapalenie błonyśluzowej żołądka 115 16,7
ZespółMallory-Weissa 78 11,3
Żylaki przełyku 60 8,7
Owrzodzenie w zespoleniu po resekcjiżołądka 22 3,2
Rak żołądka 20 2,9
Inne 35 5,2
Ogółem 692 100
Tabela III
Grupachorychz wrzodem żołądka i dwunastnicy poddana analizie.
Analized group ofpatients with gastricandduodenalulcers.
Liczbachorych Kobiety Mężczyźni Średniawieku
Wrzód żołądka 76 23 53 55,2
Wrzód Xll-cy 102 25 77 41,6
Ogółem 178 48 130 48,4
Tabela IV
Nawrót krwawienia z wrzodudwunastnicy wzależności od nasileniakrwawienia według skaliForresta.
Rebleeding ratefromduodenalulcersaccorrding to Forrest scale.
Skala Forresta Ilość chorych %
la 4/12 33,3
Ib 11/34 35,3
Ila 4/15 26,6
llb 3/18 16,6
III 0/23 0
Ogółem 22/101 21,8
TabelaV
Nawrot krwawienia z wrzodu żołądkaw zależności od nasilenia krwawienia według skali Forresta.
Rebleeding ratefromgastric ulcersaccordingto Forrest scale.
SkalaForresta Ilośćchorych %
la 6/10 60,0
Ib 9/24 37,5
Ila 4/18 22,2
llb 2/15 13,3
III 0/11 0
Ogółem 21/78 24,3
U chorychzwrzodemżołądkaponow
ne krwawieniewystąpiłou 19 osób, co sta nowi24,3%. W grupie tej było14 mężczyzn i 4kobiety wwieku od 44 do 81 lat (średnia wieku 63,4 lat) (rycina 2).
Rozpatrując ryzyko powtórnego krwa wienia, związane ze stopniem jego aktyw ności określonym wendoskopiiwedług kla
syfikacji Forrestastwierdzono, że uchorych
z owrzodzeniem dwunastnicy nawrót wystą
pił u 4 na 12 chorych (33,3%) z aktywnym krwawieniemtętniczym (Forrestla),u 11 na 34 chorych (35,3%) z sączeniem krwi z owrzodzenia (Forrest Ib) i u 4 na 15 cho rych (26,6%) z niekrwawiącym naczyniem tętniczym (Forrest Ila). U 3na 18 chorych (16,6%)owrzodzenie było pokryteskrzepem (Forrest llb).Nie stwierdzono nawrotu krwa-
8 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 M. Winiarski i wsp.
Tabela VI
Porównanie czynników ryzyka nawrotu krwawieniapomiędzygrupąchorych z wrzodem żołądka idwunastnicy.
Comparison of risk factors of rebleedingbetwen patients with gastric and duodenalulcers.
Czynniki ryzyka Wrzódżołądka(%) Wrzóddwunastnicy(%)
Średni wiek 63,4 55,2
Schoizeniatowarzyszące 78,9 72,3
Wstrząsprzy przyjęciu 10,3 13,6
Krwawienie podczas pobytu w szpitalu 15,8 27,3
Czas nawrotu: I doba 10,5 27,8
Czas nawrotu:II doba 58,0 55,6
Czasnawrotu:Później 21,05 16,67
Infekcja H.pylori 74,4 93,2
Operacje doraźne 26,3 36,4
Zgon 15,6 13,6
TabelaVII
Schorzenia innych narządów w grupiechorych z nawrotemkrwawienia z wrzodu żołądka i dwunastnicy.
Additional diseases of other organsinthegroupof patients with rebleedingfromduodenal and gastric ulcers.
Chorzy z wrzodem
dwunastnicy Chorzy z wrzodem żołądka
Schorzeniadodatkowe: % Liczba % Liczba
Bez dodatkowychschorzeń 22,70% 27,70%
Sercowo naczyniowe 45,50% 10 68,40% 13
Płucne 13,60% 3 10,50% 2
Cukrzyca, schorzenia neurologicznelub inne 18,20% 4 26,30% 5
Więcej niż jedno schorzenie 27,30% 6 31,60% 6
TabelaVIII
Infekcja H.pylori uchorych z krwawieniem inawrotem krwawieniaz wrzodu żołądkai dwunastnicy.
H.pylori infection in patients with bleeding and rebleeding fromgastricandduodenalulcers.
chorzy z krwawieniem chorzy znawrotem krwawienia
H.pylori (+) H. pylon (+)
Wrzód żołądka 76 56 (73,4%) 19 14 (74,4%)
Wrzód dwunastnicy 102 94 (91,7) 22 21 (93,2%)
Razem 178 41
■ Hospitalizowani chorzy
□ Chorzy z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Rycina 1
Liczba chorych z krwawieniem z GOPP wśród chorych hospitalizowanychw latach1992-2002.
Patients with bleeding fromupperpartofgastrointestinaltractamonghospitalized patients inyears 1992-2002.
wieniau chorych z owrzodzeniem o czystym dnie{Forrest III)(tabela IV, rycina 3).
W grupie chorych z owrzodzeniemżołąd ka nawrót krwawieniawystąpił u6 na 10 cho
rych (60,0%)z aktywnymkrwawieniem tętni czym{Forrest la) iu 9 na 24 chorych (37,5%) zsączeniemkrwi zowrzodzenia {ForrestIb).
U 4na18 chorych (22,2%) stwierdzono nie- krwawiące naczynie tętnicze {ForrestIla), a u 2na 15 chorych (13,3%) owrzodzenie było pokryte skrzepem {Forrest I Ib). Również wtej grupie chorych niezaobserwowano nawrotu krwawienia u chorych z owrzodzeniemo czy
stymdnie {ForrestIII) (tabela V,rycina 3).
Kolejnym analizowanym czynnikiem ry
zyka nawrotu krwawienia była lokalizacja owrzodzenia. U chorych z owrzodzeniem dwunastnicy u 18 osób (81,8%) było ono zlokalizowanena ścianie tylnej, atylko u4 (18,2%) na ścianie przedniej (rycina4).
W przypadku nawrotu krwawienia z wrzodu żołądkau 6 chorych (31,6%) byłon położony wysoko w trzoniena krzywiźnie mniejszej, a u 5 osób (26,3%) w dolnej czę
ścitrzonurównież na krzywiźnie mniejszej.
U kolejnych 5 chorych (26,3%)owrzodze nie położone było wczęści przedodżwierni- kowejod strony krzywiznymniejszej. Tylko u 3 chorych (15,8%) wrzód zlokalizowany byłwtrzonie od strony krzywizny większej (rycina 4).
Dodatkoweobciążeniaw postaci scho rzeńtowarzyszącychwystępowały w oma
wianej grupie chorych zwrzodem dwunast nicy w 78,9%(tabela VI, rycina 5). U10cho
rych(45,5%) były to schorzenia układu ser
cowo naczyniowego, u3 chorychschorze nia płuc (13,6%). U 4 chorych (18,2%) współistniały innepatologie (cukrzyca, scho
rzenianeurologiczne). U6chorych (27,3%) współistniałowięcej niż jedno schorzeniedo
datkowe (tabelaVII, rycina 6).
W grupie chorych z nawrotem krwawie nia z wrzodu żołądka schorzenia towarzy szące wystąpowałyu 72,3% (tabela VI, ry
cina5). U 13 chorych(68,4%) były toscho rzenia sercowo naczyniowe, a u 2 osób (10,5%) choroby płuc. U5 chorych (26,3%) współistniały schorzenia innych układów (cukrzyca,choroby układu nerwowego). U 6 chorych (31,6%) było obecnych kilka scho
rzeń(tabela VII, rycina6).
Objawywstrząsu hipowolemicznego przy przyjęciu stwierdzono u 3 chorych (13,6%) z wrzodem dwunastnicy i 2 (10,3%) z owrzodzeniem żołądka (tabela VI, rycina 5).
Infekcję H.pylori w grupie chorych z krwawieniem z owrzodzenia dwunastnicy wykryto u 91,7%, a u chorych z wrzodem żołądka u73,4% (tabela VI, rycina 5).
W nawrotachkrwawienia z wrzodu dwu
nastnicy pozytywny wynik testuoddechowe
go stwierdzonou 93,2% chorych, a zowrzo dzeniemżołądka u 74,4 % (tabelaVI i VIII).
W nawrotowych krwawieniach z wrzo dudwunastnicy ocenianych w skali Forre- sta jakotypla test był pozytywnyw 95,4%, w typieIb w 93,2%, w typiella w 92,4%, a w typie llb w 92,3%. W grupie chorych z wrzodem żołądka ocenianymjako Forrest la wynik testubył pozytywny u 74,1%,For
rest Ib- 73,1%, Forrest lla - 72,8%, For rest llb - 71,3% (rycina 7).
U większości chorych w obu grupach nawrót krwawienia wystąpił w pierwszych dwóch dobach hospitalizacji. U chorych z wrzodem dwunastnicy w pierwszej dobie nawrót był obserwowany u 5 chorych (27,8%),w drugiej dobie wystąpił u 14 cho rych (55,6%), a u 3 osób (16,7%)w póź niejszych dniach. Wgrupiechorych z wrzo dem żołądka nawrót w pierwszejdobie był obserwowany u 4 chorych (10,5%), wdru giej dobie u 11 chorych (58,0%). U4 cho rych (21,05%) wystąpiłw późniejszych dniach (tabela VI).
Zpowodu nawrotu krwawienia i niesku tecznego leczeniaendoskopowego8cho-
Liczba chorych zkrwawieniem Liczba chorych z nawrotemkrwawienia
Rycina 2
Częstość nawrotu krwawienia w grupie chorychz wrzodemżołądka i dwunastnicy.
Rate ofrebleeding inpatients withgastric and duodenal ulcers.
%
Lokalizacja krwawienia z wrzodu żołądka idwunastnicyuchorych z nawrotem krwawienia.
Localisation ofbleeding from gastric andduodenal ulceramong the patients withrebleding ulcer.
rych (36,4%) z wrzodem dwunastnicy i 5 W analizowanej grupie zmarło3 chorych (26,3%) z owrzodzeniem żołądka było ope- (13,6%) z wrzodem dwunastnicy i 3 chorych
rowanych. z owrzodzeniemżołądka (15,6%).Uwszyst-
Rycina 3
Nawrótkrwawieniaz wrzodu dwunastnicy i żołądka wg skaliForresta.
Rebleeding rate from gastricandduodenalulcers according to Forrest scale.
kich zmarłychwystępowały więcej niż 3 z wyżej analizowanychczynnikówryzyka na
wrotukrwawienia.
U zdecydowanej większościchorych w obu grupach stwierdzono współistnienie więcej niżjednegoczynnika ryzyka nawro
tu krwawienia.U chorych z wrzodem dwu nastnicy miało to miejsce u 82,3%pacjen
tów, awśród chorychzowrzodzeniem żo
łądkau 84,2%.
Porównując obie grupy chorych nie stwierdzono znaczących różnicw częstości wystąpieniaposzczególnych czynników ry
zyka nawrotu krwawienia. Chorzy z wrzo dem żołądka byli niecostarsi (średniawie
ku 63,4lat vs 55,2 lat). Wobugrupachrów
nie częstowspółistniały schorzenia towarzy szące jak również wstrząs przy przyjęciu.
Większość nawrotów wystąpiła w pierw szych dwóch dobach. InfekcjaH.pyloribyła częstsza u chorych z wrzodemdwunastni
cy, ale różnice te były podobne do występu
jącychw całej grupie chorych z krwawie niem z wrzoduz żołądka i dwunastnicy.
Operacji doraźnych nieco częściej wyma gali chorzy z owrzodzeniemdwunastnicyniż żołądka (36,4%vs26,3%) (rycina 5).
10 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 M. Winiarski i wsp.
%
□ Wrzód dwunastnicy
■ Wrzód żołądka
12 3 4
Czynniki ryzyka nawrotukrwawienia
1 - schorzenia towarzyszące 2 - wstrząs 3- infekcje Helicobacter pylori 4 - doraźnezabiegi
Rycina5
Porównanie czynnikówryzyka nawrotukrwawienia uchorych z wrzodem żołądkaidwunastnicy.
Comparsion of differentrisk factorsfor rebleeding amongpatientswithgastric and duodenalulcers.
I | Wrzód dwunastnicy [Z’J Wrzód żołądka
% 68,4%
neurologiczne lub inne Rycina6
Schorzenia innych narządów w grupie chorych z nawrotem krwawieniaz wrzodu żołądkai dwunastnicy.
Additional diseases of other organsin the group of patients with rebleedingfrom duodenal and gastric ulcers.
□ Wrzód dwunastnicy
■ Wrzód żołądka
__________________Skala Forresta_____________________________________________
Rycina 7
Częstość infekcji H. pylori u chorych z nawrotem krwawienia z wrzodużołądka idwunastnicy wgskali Forresta.
The rateof H. pylori infection in patients withrebleedingfrom gastric and duodenalulcer according to Forrest scale.
Omówienie
Nawrót krwawienia jestistotnymczyn
nikiem zwiększającym śmiertelność wgru pie chorych z krwawieniem z górnegood
cinka przewodu pokarmowego. Ważna jest więc identyfikacja czynników ryzyka nawro
tu. Opiera się ona na danych klinicznych oraz ocenie endoskopowej.
Podawane w literaturze częstości na wrotu krwawieniaw chorobie wrzodowej różnią się miedzy autorami. W materiale opublikowanymprzez Lau J.Y.Wobejmu jącym 1169 chorych nawrót wystąpi) jedy
nie u 9%[7]. Z drugiejstrony, IshikawaM. i wsp. podajęwartość 43%.Wwiększości pu
blikacjiliczby te wahająsię w granicach po
między 16, a 23% [9,12]. W naszym mate riale częstość nawrotu krwawienia w gru pie chorych z wrzodem dwunastnicy wynio sła18,6%, au chorych z wrzodem żołądka 24,3%.
Bardzo dużą rolę wocenie czynników ryzyka nawrotu krwawieniaodgrywa bada nie endoskopowe. Większość autorów zwracauwagęnakrwawienie czynne(wg Forresta la i Ib) oraz obecność znamion przebytego krwawienia (niekrwawiące na
czynia tętnicze lub skrzep pokrywający owrzodzenie (Forrest Ila i llb). Badania przeprowadzoneprzez Laine L. i Peterse- na W.L. wykazały, iż im bardziej czynne krwawienie, tym ryzykonawrotu jest więk sze. U chorych w stopniu la wynosi ono około 80%, w stopniu Ila około 40-50%,w stopniu llb około 20-25%, a w stopniu III około2% [11].Według Branickiego obec ność znamion przebytego krwawienia zwiększa nietylko ryzyko nawrotu, ale rów nież śmiertelność. W jegomateriale wzro sła ona trzykrotnie [9]. W naszych bada
niachobserwowaliśmynawrót krwawienia w stopniula u chorych zwrzodem żołądka w 60%, a z wrzodem dwunastnicyw 33,3%.
Wstopniu Ib wartości te wynosiły dla wrzo du żołądka 37,5%, a dwunastnicy 35,3%.
W stopniuIla,u chorych z wrzodem żołąd
ka nawrót wystąpi) u22,2%, a u chorych z owrzodzeniem dwunastnicy u 26,6%. W stopniu llb wartości te wynosiłydlawrzodu żołądka 13,3%, a dwunastnicy 16,6%. U chorych bez cech przebytego krwawienia (Forrest III) nie zanotowaliśmy nawrotu.
Pomimo istotnej roli jaką pełni ocena endoskopowawrzodu okazałosię, iż istnieją istotne rozbieżnościw interpretacji badań pomiędzyposzczególnymi ośrodkami i en- doskopistami. Szczególne dużeróżnice do
tyczyły ocenyniekrwawiącegonaczynia w dnieowrzodzenia i jego różnicowania ze skrzepem. W związkuz tym bardzopomoc ne okazało się wprowadzenie ocenydna wrzodu trawiennego przy pomocy sondy dopplerowskiej. Badanieto pozwala stwier
dzićobecnośćnaczynia w dnie owrzodze nia i przepływukrwi. Prace przeprowadzo
ne przez B. Kohlera i wsp. wykazały,iż roz
bieżności pomiędzyocenąendoskopową a badaniem dopplerowskim sięgają nawet 42%.Co więcej wykazał on również, iż me
todatapozwala zastosować leczenieendo skopowejedynie u tychchorych, u których stwierdza się sygnałprzepływu. Wyniki ta kiegopostępowania były lepszew porówna
niu z grupąleczonąjedynie napodstawie en doskopii(mniejszaczęstośćnawrotów, licz-
ba operacji doraźnych i śmiertelność) [13].
Istotnym czynnikiem ryzyka nawrotu krwawienia jest również umiejscowienie wrzodu. W żołądku taką niebezpieczną lo kalizacją jest mała krzywizna,szczególnie w górnejczęści trzonu pod wpustem, a w dwunastnicyjej ścianatylna.Czynnik ten jest wymieniany przez wielu autorów. Ostatnio przeprowadzonebadaniaKolkmanna J.J. i Meuwissena S.G.M. [14] oraz Hasselgren C. i wsp.[15] wykazały,iżw około 2/3 przy padków nawrót krwawienia występuje w owrzodzeniach zlokalizowanych na tylnej ścianie dwunastnicy i na krzywiźnie mniej
szej żołądka. W naszym materiale ucho rychz owrzodzeniem dwunastnicy w 81,8%
przypadków byłoonopołożonena ścianie tylnej. Wrzody żołądka zlokalizowane na krzywiźnie mniejszejstanowiły 84,2% (w tym wysoko wtrzonie 31,6%).
W wielu pracach podkreśla się znacze
nie chorób współistniejących, szczególnie układu sercowo naczyniowego jako czynni ka zwiększającego takryzyko nawrotu krwa
wieniajaki śmiertelność [9,10,11]. Branicki w swojej pracy stwierdził,iżwspółistnienie dodatkowych schorzeń zwiększa dwukrot nie ryzyko zgonu [9]. Wtejsamejpracy pod
kreśla się znaczeniewystępowania objawów wstrząsuprzyprzyjęciu do szpitala.Nawrót krwawienia wystąpił u takich chorych u 24,1% w porównaniu z grupąkontrolną gdzie występował u14,2%. Ten czynnik ry
zyka zwiększał równieżdwukrotnie śmier telność[9]. W naszym materiale zarówno u chorychz wrzodem żołądka jak i dwunast nicy dodatkowe schorzenia występowały u większości pacjentów (odpowiednio78,9%
i 72,3%). Wśród nich najczęstszymi były schorzenia układu sercowo-naczyniowego.
U chorych z wrzodemżołądka wystąpiłyu 68,4%, auchorych z wrzodem dwunastni
cy u 45,5%.
Wstrząsprzy przyjęciu wystąpił u10,3%
chorych z wrzodem żołądka i 13,6% cho rych zwrzodem dwunastnicy.
Najczęściej do nawrotu dochodziło w ciągu pierwszych dwóch dnihospitalizacji.
U chorych z wrzodem dwunastnicy wystąpił on w pierwszej dobieu 27,8%, wdrugiej u 55,6%.Wśród chorych z wrzodem żołądka w pierwszej dobie nawrótobserwowano u 10,5%, aw drugiejdobieu58,0%. Podob ne dane są publikowane w literaturze [16,17].
Nawrót krwawienia zwiększa ryzyko zgonu.Według różnych autorów wartości te
wahająsię od 12,5 do34%[6,9,10]. Są one większe niż ogólna śmiertelność w całej gru pie chorych z krwawieniem z górnegood
cinka przewodupokarmowego, gdziewyno si ona ok. 10%. W naszymmateriale śmier telnośćchorych z nawrotem krwawienia z wrzodu żołądkawyniosła 15,6%, a zwrzo du dwunastnicy 13,6%.
Wostatnich latachpodkreśla się szcze gólneznaczenieinfekcji H.pylori wpatoge nezie choroby wrzodowej. Związek pomię
dzy infekcją, a powstawaniem wrzodu jest dobrze udokumentowany. Mniej pewna jest rola H.pyloriw krwawieniu z wrzodu. Silnym argumentem świadczącym o takim wpływie jest skuteczność eradykacji, która zapobie ga nawrotom krwawienia [18]. Jednak doty czy to nawrotówodległych. Brak jest danych dotyczących nawrotów wczesnych. Wna
szymmateriale częstośćinfekcji H.pyloriw grupie z nawrotami krwawienia z wrzodu żołądka idwunastnicy była bardzo wysokai wynosiła dla wrzodu dwunastnicy 93,2%,a dla wrzodu żołądka 77,4%. Również anali
zując intensywność krwawienia zauważono wysoki odsetekdodatnichtestów oddecho
wych zarówno w grupie chorych z wrzodem dwunastnicyjak i żołądka niezależnie od pozycji określonej skaląForresta. Wyniki te świadcząiż infekcja H.pylori może być istot nymczynnikiem zwiększającymryzyko na
wrotu krwawienia.
Wnioski
1. Doczynników zwiększających ryzy ko nawrotukrwawienia należą szczególnie:
stopień aktywności krwawienia określony skaląForresta, lokalizacja owrzodzenia, ist nienie schorzeń towarzyszących, infekcja H.pylori.
2. Najczęściej do nawrotu dochodziw pierwszych dwóch dobach hospitalizacji. Nie co częściej dotyczy towrzodów dwunastnicy.
3. Nie istniejąznaczące różnice w czynnikach ryzyka nawrotukrwawienia po
między grupami chorych z owrzodzeniem żołądka i dwunastnicy.
4. Częstość infekcji H.pylori u chorych z nawrotem krwawieniaz wrzodu żołądka i dwunastnicy jest bardzowysoka, niezależ nie od nasilenia krwawienia określonego skaląForresta.
5. Śmiertelność w nawrotach krwawie
nia jest wyższa w porównaniudo całej gru pychorych z krwawieniem z górnego od
cinkaprzewodu pokarmowego.
Piśmiennictwo
1. BranickiF.J., Coleman S.Y.,FokP.J.etal.:Bleed ing peptic ulcers:aprospective evaluation ofrisk fac
tors forrebleeding andmortality. WorldJ. Surg. 1990, 14, 262.
2.Ell C., HagmullerF., Schmitt W. et al.: Multi- zentrische prospective Untersuchungzum aktuellen Stand der Ulcersblunlung in Deutschland. Dtsch.
Med. Wohenschr.1995,120, 3.
3.Hasselgren G., Carlsson J., LindT.: Risk factors for rebleedingand fatal outcome inelderly patients with acute ulcer bleeding. Eur. J. Gastroenterol.
Hepatol. 1998,10,667.
4. Ishikawa M.,Kikutsuji T,Miyauchi T. et al.:Limi
tations of endoscopic hemostasisby ethanol injec tion and surgical managementfor bleedingpeptic ulcer. J.Gastoenterol.Hepatol. 1994, 9, 64.
5. Kohler B., Maier M., BenzC.et al.: Acute ulcer bleeding.A prospective randimized trial to compare Doppler and Forrestclassifications in endoscopic di
agnosisand therapy. Dig. Dis. Sci.1997,42,1370.
6. KolkmanJ.J., Meuwisen S.G.H.: A review on treat ment of bleeding peptic ulcers.Scand. J. Gastro enterol. 1996,31,218.
7. LaineL., Peterson W.L.: Bleeding peptic ulcer. N.
Engl. J.Med.1994,33,717.
8. Lau Y.W., SungJ.J.Y., Yuk-Hoi Lamet al.: Endo scopic retreatment compared with surgeryin patients with recurrentbleedingafter initial endoscopiccon trol of bleeding ulcers. N.Engl. J.Med. 1999, 340, 751.
9. LongstrathG.F.: Epidemiologyofhospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a popula tion basedstudy.Am. J. Gastroenterol. 1995,90,206.
10.Meier R., Wettstein A.R.: Treatment ofacute nonvaricealupper gastrointestinal hemorrhage. Di
gestion 1999, 60,47.
11.Oszacki J., Bobrzyński A.,Durek K. i wsp.: Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznejwmakro
regioniePolski południowo-wschodniej. Pol. Przegl.
Chir. 1979, 51,12.
12.PalmerK.R.: Ulcers andnonvariceal bleeding. En doscopy 2000, 32, 118.
13.Peura D.A., Lanza F.L., GostautC.J.etal.: The American College ofGastroenterology bleeding reg
istry: preliminaryfindings. Am. J.Gastroenterol. 1997, 92, 924.
14.RockallT.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al.: Inci
denceandmortality from acuteupper gastrointestinal haemorrhage inthe United Kingdom. BMJ1995,311, 222.
15. SchoenbergM.H.:Surgicaltherapy for pepits ulcer and nonvariceal bleeding. Langenbeck’s. Arch.Surg.
2001,386, 98.
16. Quist P., ArnesenK.E., Jacobsen C.D. et al.: En doscopic treatmentand restrictive surgery in the man
agement of peptic ulcer bleeding.Five years experi
ence in a central hospital. J. Gastroenterol. 1994, 29, 569.
17.van Leerden M.E., Tytgat G.N.: Reviewarticle:
Helicobacter pylori infection in peptic ulcer haemor
rhage. Aliment Pharmacol.Ther. 2002,16, (Suppl.1), 66.
18. Vreeburg E.M.,Snel P.,deBruijneJ.W. etal.:Acute upper gastrointestinalbleeding in the Amsterdam area: incidence,diagnosisand clinical outcome. Am.
J.Gastroenterol.1997, 92, 236.
12 Przegląd Lekarski 2003 / 60 / Suplement 7 M. Winiarski i wsp.
