JÓZEF WRÓBEL
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Paw³a II
Terapie genowe z perspektywy bioetycznej
A Bioethical Perspective on Gene Therapies
Przez d³ugie wieki medycyna w formie praktyki pe³nionej przez lekarza mia-³a charakter dorany. Skupiamia-³a siê przede wszystkim na objawach choroby i d¹-¿y³a do ich wyeliminowania. Stara³a siê umierzaæ ból, ³agodziæ uci¹¿liwoci i minimalizowaæ negatywne skutki. Sytuacja ta zaczê³a siê zmieniaæ w XX wieku. Znacz¹cy postêp w naukach biologicznych, medycznych i technicznych umo¿li-wi³ poznanie przyczyn chorób i patologii, a tak¿e zaowocowa³ wypracowaniem metod i rodków terapeutycznych. Ingerencje objawowe zosta³y uzupe³nione o terapie przyczynowe. Jakkolwiek wiele uda³o siê ju¿ osi¹gn¹æ w tej materii, to jednak leczenie ca³ej gamy chorób nadal pozostaje poza mo¿liwociami wspó³-czesnej medycyny. Dotyczy to zarówno chorób wrodzonych bêd¹cych owocem defektów genetycznych, jak i lekoopornych, w tym infekcji wywo³ywanych przez zjadliwe wirusy i niektóre szczepy bakterii. St¹d nowe nadzieje w biomedycynie zdolnej siêgn¹æ do najg³êbszych warstw ludzkiego organizmu, w których tkwi centrum steruj¹ce jego funkcjonowaniem. Taki projekt mo¿na zrealizowaæ przy pomocy terapii genowych.
I. PODSTAWY BIOLOGICZNE TERAPII GENOWEJ
Rozwój genetyki umo¿liwi³ poznanie podstawowych jednostek sk³adowych ¿ywego organizmu, mechanizmów jego ontogenetycznego rozwoju, przekazywa-nia cech dziedzicznych, a tak¿e genezy pojawiaj¹cych siê zmian, w tym o
cha-T
EOLOGIA IM
ORALNOÆTOM 8, 2010
1 Por. np. G. Drewa, Historia rozwoju genetyki, w: Postawy genetyki dla studentów i lekarzy, red. G. Drewa, T. Ferenc, Wroc³aw 20102, s. 1-9.
rakterze patologicznym. W dalszej kolejnoci genetyka stworzy³a przestrzeñ dla ingerencji w materia³ dziedziczny, manipulowania nim, a tak¿e naprawy powsta-j¹cych b³êdów. W koñcu zainicjowano program stworzenia mapy ludzkiego ge-nomu. Wszystkie te osi¹gniêcia zaczê³y budziæ nadziejê na opracowanie nowo-czesnych metod leczenia chorób przy pomocy terapii genowych.
1. Rozwój genetyki
Pocz¹tki genetyki s¹ zwi¹zane z odkryciami dokonanymi w drugiej po³owie XIX wieku, a nastêpnie kontynuowanymi w XX wieku1. Autorem pierwszych
wa¿nych odkryæ w tej materii by³ augustiañski mnich ¿yj¹cy na Morawach, Grze-gorz Mendel (1822–1884). W latach 1865 i 1866 sformu³owa³ on prawa rz¹dz¹-ce dziedziczeniem, z czasem nazwane „prawami Mendla”. W dniu 8 lutego 1865 przedstawi³ on wyniki swoich badañ uczestnikom posiedzenia Towarzystwa Hi-storii Naturalnej w Brnie, a w nastêpnym roku opublikowa³ pierwsze prace. Na docenienie swoich odkryæ musia³ jednak czekaæ 34 lata. Pocz¹tkowo nie wywo³a-³y one wiêkszego zainteresowania wród ówczesnych biologów. Istotne dla ni-niejszego studium jest odkrycie przez Mendla, ¿e cechy dziedziczne pochodz¹ od tzw. jednostek dziedzicznych, które nazwa³ on czynnikami dziedzicznymi”. W 1869 roku Szwajcar Friedrich Miescher (1844–1895) odkry³ kwasy nu-kleinowe i okreli³ ich cechy biochemiczne. Nieco póniej móg³ stwierdziæ, ¿e znajduj¹ siê one g³ównie w chromosomach.
Czynniki Mendla by³y przez naukowców ró¿nie nazywane a¿ do 1909 roku, kiedy to duñski botanik Wilhelm Ludvig Johannsen (1857–1927) u¿y³ po raz pierwszy terminu gen. Wci¹¿ jednak nie wiedziano z ca³¹ pewnoci¹, gdzie geny s¹ ulokowane. Chromosomy odkryto ju¿ w 1880 roku, ale nie wiedziano, jak¹ rolê pe³ni¹. Dopiero w 1911 roku amerykañski zoolog Thomas Hunt Mor-gan (1866–1945) razem z Calvinem Blackmanem Bridgesem (1889–1938) i Al-fredem Henrym Sturtevantem (1891–1970) dowiedli, ¿e geny s¹ ulokowane na chromosomach.
Pocz¹tkowo naukowcy byli przekonani, ¿e treci dziedziczne s¹ zapisane w bia³kach. W 1944 roku biolodzy Oswald Avery, Colin MacLeod i Maclyn McCarty stwierdzili, ¿e nonikiem cech dziedzicznych jest kwas dezoksyrybo-nukleinowy (DNA). Bardzo wa¿ne dla genetyki by³o przedstawienie przez Jame-sa Watsona i FranciJame-sa Cricka 25 kwietnia 1953 roku molekularnej struktury tego kwasu (DNA)2. Odkrycia te da³y pocz¹tek dynamicznemu rozwojowi genetyki
molekularnej.
2 Por. J.D. Watson, F.H.C. Crick, Molecular Structure of Nucleic Acids: A Structure for De-oxyribose Nucleic Acid, Nature (1953) n. 171, s. 737-738.
22 grudnia 1955 roku cytogenetyk chiñskiego pochodzenia, Joe–Hin Tijo (1916–2001), razem z szwedzkim biologiem i genetykiem Johanem Albertem Levanem (1905–1998) odkryli w Instytucie Genetyki Uniwersytetu w Lund (Szwecja), ¿e zdrowe ludzkie komórki maj¹ po 23 pary chromosomów, czyli ra-zem 46. Wczeniej dominowa³o przekonanie, ¿e jest ich 483.
Nastêpne lata s¹ znaczone kolejnymi odkryciami. Z punktu widzenia terapii genowych wa¿ny jest rok 1988, kiedy podjêto decyzjê o rozpoczêciu Programu Poznania Ludzkiego Genomu (Human Genome Project). Program ten mia³ na celu poznanie ca³ego kodu genetycznego cz³owieka. Znacz¹cy udzia³ w tym pro-jekcie mia³ Craig Venter oraz za³o¿ona przez niego firma genetyczna The Inst-titute for Genomic Research (TIGR), a od 1998 roku na Celera Genomics. W dniu 14 kwietnia 2003 roku miêdzynarodowy zespó³ naukowców og³osi³ na konferencji w Bethesda (USA) oficjalne zakoñczenie prac nad dekodyfikacj¹ ludzkiego genomu. Ostateczn¹ jego wersjê upubliczniono w 2004 roku. Jakkol-wiek nie odkryto jeszcze wszystkich funkcji pe³nionych przez poszczególne geny, to realizacja projektu bardzo u³atwi³a pracê w zakresie poznania mutacji, rekom-binacji i chorób o pod³o¿u genetycznym, a tak¿e mo¿liwoci ich terapii4.
2. Rozwój mikrobiologii
Terapie genowe sta³y siê mo¿liwe dziêki serii paralelnych do rozwoju gene-tyki dokonañ w zakresie mikrobiologii. Istotny by³ zw³aszcza rozwój bakteriolo-gii i wirusolobakteriolo-gii.
2.1. Rozwój bakteriologii
Pierwsza grupa dokonañ by³a zwi¹zana z rozwojem bakteriologii. Bakterie zo-sta³y odkryte w 1686 roku przez holenderskiego przyrodnika Antoniego van Leeu-wenhoeka. Zaobserwowa³ on je przy pomocy mikroskopu, który sam skonstruowa³. Istoty te nazwa³ „animalcules”. W 1838 roku niemiecki lekarz, ginekolog, przyrod-nik i zoolog, Christian Gottfried Ehrenberg (1795–1876), nazwa³ je bakteriami (z jêzyka greckiego baktçrion pa³eczka). Autorami wa¿nych odkryæ w tej ma-terii byli nastêpnie Ludwik Pasteur (1822–1895) i Robert Koch (1843–1910).
3 Powszechnie publikacje podaj¹ jako datê odkrycia 1956 rok. Data ta pochodzi st¹d, ¿e cyto-wani naukowcy przedstawili swoje odkrycie w szwedzkim periodyku Hereditas 26 stycznia 1956 roku.
4 Por. J. Wróbel, Uwarunkowania moralne poznania genomu cz³owieka, w: Moralne aspekty przemian cywilizacyjnych, red. J. Nagórny, A. Derdziuk, Lublin 2001, s. 111-127; ten¿e Konsekwen-cje moralne poznania genomu cz³owieka, Roczniki Teologiczne 48 (2001) z. 3, s. 151-165; J. Czarny, Projekt Poznania Genomu Cz³owieka, w: Genom cz³owieka najwiêksze wyzwanie wspó³-czesnej genetyki i medycyny molekularnej, red. W. Krzy¿osiak, Warszawa 1997, s. 13-36; J.R. Bra-dley, D.R. Johnson, B.R. Pober, Genetyka medyczna, red. T. Mazurczak, Warszawa 2009, s. 82-86.
W 1970 roku trzej naukowcy, W. Arber, D. Nathanson i O.H. Smith, odkryli w komórce bakterii enzymy restrykcyjne (zwane te¿ endonukleazami, restrykta-zami, nukleazami komórkowymi)5. Wspó³konstytuuj¹ one system obronny tych
mikrobów przed wirusami. Rola endonukleazów w bakteriach polega na niszcze-niu (rozpuszczaniszcze-niu) sekwencji nukleotydowych obcego DNA, które zosta³o wprowadzone do ich komórek. Biologia zna aktualnie kilka tysiêcy takich czyn-ników, przy czym kilkaset z nich jest w u¿yciu. Dziêki swym w³aciwociom sta³y siê one podstawowym narzêdziem w in¿ynierii i terapii genetycznej. Pe³ni¹ one rolê no¿a chirurgicznego w zabiegach defragmentacji, rekombinacji i ³¹-czenia kodu genetycznego. Pierwszy taki zabieg przeprowadzono w 1973 roku. By³ to faktyczny pocz¹tek in¿ynierii genetycznej6.
2.2. Rozwój wirusologii
Druga grupa dokonañ by³a zwi¹zana z rozwojem wirusologii. Pierwsze prze-s³anki sugeruj¹ce istnienie wirusów uzyska³ w 1892 roku rosyjski uczony Dmitri Josifovich Ivanovski (1864–1920). Udowodni³ on, ¿e w przefiltrowanym przez porcelanê soku z lici tytoniu chorego na mozaikê tytoniow¹ by³ nadal obecny czynnik chorobowy zaka¿aj¹cy tê rolinê. S¹dzi³ jednak, ¿e tym czynnikiem jest szczególny szczep bakterii. W tym przekonaniu trwa³ jeszcze d³ugo, mimo ¿e inni naukowcy mówili ju¿ o wirusach.
W 1898 roku podobne dowiadczenia poczyni³ holenderski botanik i mikro-biolog Martinus Willem Beijerinck (1851–1931). Stwierdzi³ on, ¿e czynniki wy-wo³uj¹ce chorobê nie s¹ bakteriami; s¹ od nich mniejsze i namna¿aj¹ siê tylko w ¿ywych komórkach7. Wirusa powoduj¹cego mozaikê tytoniow¹ wyizolowali
po raz pierwszy w 1927 roku C.G. Vinson i A.W. Petre. Z kolei Wendell M. Stan-ley, korzystaj¹cy z metody opracowanej przez J.H. Northropa, wyizolowa³ w 1935 roku tego wirusa w krystalicznej postaci.
Z czasem poznano specyfikê wirusów, tak co do natury, jak i wewnêtrznej struktury. Odkryto miêdzy innymi, ¿e s¹ one w stanie wnikaæ do wszystkich ty-pów organizmów, zwierz¹t, rolin, bakterii. Zaka¿anie jest im potrzebne do
byto-5 Enzymy te posiadaj¹ równie¿ sinice. Por. P. Wêgleñski, M. Fikus, Rekombinowanie i
klono-wanie DNA, w: Genetyka molekularna, Warszawa 1995, s. 159, (ca³y s. 156-191); G. Drewa,
D. Olszewska-S³onina, W. Bratkowska i in., In¿ynieria genetyczna, w: Postawy genetyki dla
stu-dentów i lekarzy, red. G. Drewa, T. Ferenc, Wroc³aw 20102, s. 401 (ca³y s. 401-425); J.R. Bradley, D.R. Johnson, B.R. Pober, Genetyka medyczna…, dz. cyt., s. 34-36.
6 Por. P. Wêgleñski, M. Fikus, Rekombinowanie i klonowanie DNA…, dz. cyt., s. 159-161. 7 Por. H. Lechevalier, Dmitri Josifovich Ivanovski (1864-1920), „Bacteriological Reviews” 36 (1972) n. 2, s. 135-145; tak¿e http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC408320/pdf/bactrev 00200-0002.pdf
wania i rozmna¿ania siê. W tym celu wykorzystuj¹ materia³ genetyczny i mecha-nizmy kopiuj¹ce zawarte w j¹drach komórek zaka¿anych organizmów8.
Wirusy sta³y siê drugim podstawowym narzêdziem in¿ynierii i terapii ge-netycznej. Zostaj¹ one bowiem wykorzystane jako tak zwane wektory, czyli bio-logiczne narzêdzia s³u¿¹ce wprowadzaniu odpowiedniej sekwencji DNA w ci-le okrelone miejsce materia³u genetycznego komórki bêd¹cej przedmiotem in-gerencji.
W roli wektora wykorzystuje siê wirusy RNA (retrowirusy), wirusy DNA (adenowirusy), wirusy spokrewnione z adenowirusami, wirus opryszczki typu 1, wirusy zwane bakteriofagami (fagami), lentiwirusy, plazmidy DNA9. In¿ynieria
genetyczna zna jeszcze inne formy wektorów, miêdzy innymi kosmidy, liposo-my, wektory ekspresyjne, wektory wahad³owe, sekrecyjne, sztuczne chromoso-my dro¿d¿owe (YAC), sztuczne chromosochromoso-my bakteryjne (BAC), sztuczny ludzki chromosom (HAC), elektroporacjê, mikroiniekcjê doj¹drow¹10.
II. PATOLOGICZNE ZMIANY W MATERIALE DZIEDZICZNYM
Zmiany w materialne dziedzicznym komórki nie nale¿¹ do rzadkoci. Nie-które z nich maj¹ charakter ci¹g³y, dziedziczny. Inne maj¹ tylko charakter jed-nostkowy, powstaj¹ de novo w wolnej od b³êdów komórce. Zmiany dziedziczne mog¹ byæ wywo³ane przez mutacje i rekombinacje. Mog¹ siê one dokonywaæ w obrêbie genów i chromosomów11.
Zmiany w obrêbie genów mog¹ powstaæ w wyniku b³êdu w procesie repli-kacji DNA. Taki efekt mog¹ wywo³aæ czynniki fizyczne, chemiczne lub biolo-giczne, zarówno wewnêtrzne, jak i zewnêtrzne dla komórki. Powsta³e defekty
8 Por. Wirusy, dostêp: http://pl.wikipedia.org/wiki/Wirusy
9 S¹ to ma³e koliste cz¹stki genów. Nie s¹ one lokowane na chromosomach, ale w cytopla-zmie komórki. Modyfikuj¹c przy pomocy enzymów restrykcyjnych ich materia³ genetyczny mo¿-na zmieniaæ w³aciwoci komórki, do których s¹ wprowadzane. Nad plazmidami prowadzi siê pra-ce od lat dziewiêædziesi¹tych ubieg³ego wieku, próbuj¹c je tak¿e wykorzystaæ w roli szczepionek najnowszej generacji, miêdzy innymi do zwalczania takich opornych wirusów, jak HIV; por. M.P. Morrow, D.B. Weiner, Lecznicza moc DNA, „wiat Nauki (2010) n. 8 (228), s. 53-57.
10 Por. G. Drewa, D. Olszewska-S³onina, W. Bratkowska i in., In¿ynieria genetyczna…, dz. cyt., s. 406-415; Por. P. Wêgleñski, M. Fikus. Rekombinowanie i klonowanie DNA…, dz. cyt., s. 161-171; K. Duniec, Wirusowe noniki genów w neurobiologii, dostêpny w internecie: http:// www.ptbun.org.pl/archiv/nmwn04_duniec.pdf
11 Por. G. Drewa, T. Ferenc, W. Bratkowska i in., Zmiennoæ i mutacje, w: Postawy genetyki
dla studentów i lekarzy, red. G. Drewa, T. Ferenc, Wroc³aw 20102, s. 280-286 (ca³y s. 279-324); J.R. Bradley, D.R. Johnson, B.R. Pober, Genetyka medyczna, red. T. Mazurczak, Warszawa 2009, s. 99-164; E. Fidziañska, J. Zaremba, Genetyka, w: Patofizjologia, red. S. Maliñski, J. Dy¿ewski, Warszawa 2007, s. 68-74 (ca³y s. 65-90).
mog¹ mieæ cztery postacie. Polegaj¹ one na zamianie sekwencji nukleotydów w genie (dwie formy: tranzycja lub transwersja), na ich utracie (delecja) lub wsta-wieniu (insercja).
Nastêpstwem takich zmian mog¹ byæ choroby monogenowe lub poligenowe. Do chorób monogenowych nale¿y, na przyk³ad, mukowiscydoza (nieprawid³o-wy gen na chromosomie 7) i niedokrwistoæ sierpowata (mutacja punktowa w genie koduj¹cym hemoglobinê)12. Zmiany (choroby) wielogenowe to miêdzy
innymi choroba Alzheimera (zidentyfikowano trzy geny), autyzm, choroby ser-cowo–naczyniowe czy te¿ cukrzyca typu 1.
Mo¿liwe s¹ tak¿e mutacje genów mitochondrialnych. Objawiaj¹ siê one cho-robami przede wszystkim tych tkanek, które zu¿ywaj¹ najwiêcej energii, jak na przyk³ad tkanki miêni czy tkanka nerwowa. Do takich chorób nale¿y zanik ner-wów wzrokowych Lebera, zespó³ Kearnsa–Sayrego czy inne miopatie13.
Aberracje chromosomowe mog¹ siê dokonywaæ w gametach lub komórkach somatycznych. Mog¹ byæ dziedziczone lub w pewnym momencie powstaæ de
novo w wolnej od nich komórce. Defekty te polegaj¹ na zmianie struktury chro-mosomu, liczby chromosomów lub na zwiêkszeniu iloci haploidalnego zestawu chromosomów. Przyczyn¹ zmiany strukturalnej mo¿e byæ pêkniêcie chromoso-mu. W jego wyniku mo¿e dojæ do utraty jego czêci (delecja), jej odwrócenia (inwersja), przemieszczenia do innego chromosomu (translokacja), jego podwo-jenia (duplikacja) lub zamkniêcia w postaci ko³a. W przypadku zmiany liczby chromosomów mo¿e dojæ do zmniejszenia lub do zwiêkszenia diploidalnych chromosomów o pojedyncze haploidalne chromosomy. S¹ to tak zwane trisomie. Aberracje te mog¹ dotyczyæ autosomów, czyli chromosomów koduj¹cych bia³ka budulcowe komórki cia³a. Ich efektem s¹ takie choroby, jak zespó³ Pataua (dodatkowy chromosom 13), Edwardsa (dodatkowy chromosom 18), zespó³ Do-wna (dodatkowy chromosom 21). Aberracje te mog¹ te¿ powstaæ w obrêbie chro-mosomów p³ciowych. Mog¹ mieæ postaæ nadliczbowego chromosomu Y u mê¿-czyzny (XYY) lub trisomie chromosomu X u kobiet (XXX). Efektem aberracji w zakresie chromosomów p³ciowych s¹ takie choroby, jak zespó³ Turnera (tylko jeden chromosom X; ca³kowity lub czêciowy brak drugiego X) i Klinefeltera (XXY)14.
12 Por. G. Drewa, Zmiennoæ i mutacje…, dz. cyt., s. 286-288; E. Fidziañska, J. Zaremba,
Genetyka…, dz. cyt., s. 68-93.
13 Por. E. Fidziañska, J. Zaremba, Genetyka…, dz. cyt., s. 74, 90; H. Bartel, Embriologia, Warszawa 20074, s. 206-208; Mitochondrialne DNA, dostêp: http://pl.wikipedia.org/wiki/ Mitochon drialne_DNA
14 Por. G. Drewa, Zmiennoæ i mutacje…, dz. cyt., s. 288-293; J.R. Bradley, Genetyka
medycz-na…, dz. cyt., s. 99-104; E. Fidziañska, Genetyka…, dz. cyt., s. 68-90. Choroby genetyczne, do-stêp: http://pl.wikipedia.org/wiki/Choroby_genetyczne
Zmiany w zakresie genotypu komórki wywo³uj¹ równie¿ wirusy, zw³aszcza retrowirusy z genomem typu RNA. Po wnikniêciu do komórki organizmu wy-wo³uj¹ zmiany w jej materiale dziedzicznym. Zmiany te s¹ efektem transkrypcji RNA wirusa na DNA (jako etapu w procesie namna¿ania siê wirusa), które na-stêpnie integruje siê z genomem komórki–gospodarza. Efektem tych zmian jest nierzadka transformacja komórek w kierunku nowotworzenia i w jego efekcie rozwój choroby nowotworowej15.
III. TERAPIE GENOWE ASPEKT BIOMEDYCZNY
Organizmy maj¹ du¿e zdolnoci obronne przed zmianami, zw³aszcza zagra-¿aj¹cymi zdrowiu i ¿yciu. Dotyczy to ju¿ poziomu komórki i procesów dokonu-j¹cych siê z udzia³em materia³u dziedzicznego. Komórka posiada ró¿ne regula-tory transkrypcji i ekspresji genów, mechanizmy kontroli cyklu komórkowego, a tak¿e mechanizmy naprawy uszkodzeñ DNA. W tym ostatnim przypadku efek-tem procesu naprawczego jest zlikwidowanie b³êdów. W przypadku niemo¿no-ci naprawy przewa¿nie dochodzi do apoptozy, czyli do procesu samozniszcze-nia komórki16.
System samonaprawczy komórki nie zawsze jest w stanie zaradziæ zaistnia-³ym zmianom lub je kontrolowaæ, a tym samym naprawiæ powsta³e w ich nastêp-stwie zmiany w zakresie budowy lub/i funkcji tkanki tworz¹cej dany organizm. Naprzeciw tym problemom wychodzi biomedycyna, stosuj¹ca terapie profilak-tyczne, objawowe lub przyczynowe.
1. Terapie profilaktyczne
Najbardziej podstawowa forma zapobiegania chorobom genetycznym to pro-filaktyka, najczêciej w postaci obronnych wzmocnieñ i ochrony przed czynni-kami generuj¹cymi mutacje. Klasyczn¹ form¹ takiej profilaktyki jest z jednej strony troska o higienê i zdrowy tryb ¿ycia obejmuj¹cy czyste rodowisko, uni-kanie wirusowych infekcji oraz ich zwalczanie, a z drugiej strony odpowiednia dieta (unikanie rodków konserwuj¹cych, na przyk³ad azotynu sodowego, wy-strzeganie siê pokarmów obfituj¹cych w wolne rodniki, np. chipsy, frytki, kra-kersy, ciastka, sosy sa³atkowe, a z drugiej strony spo¿ywanie pokarmów
boga-15 M. Chor¹¿y, S. Szala, Udzia³ genów w procesie nowotworzeni, w: Genetyka molekularna, Warszawa 1995, s. 391-393; J.R. Bradley, Genetyka medyczna…, dz. cyt., s. 152, 165; T. Ferenc, K. Ga³gan, Terapia genowa, w: Postawy genetyki dla studentów i lekarzy, red. G. Drewa, T. Fe-renc, Wroc³aw 20102, s. 439; Wirusy onkogenne, dostêpny: http://pl.wikipedia.org/wiki/Wirusy_ onkogenne
tych w przeciwutleniacze – antyoksydanty pokarmowe), stronienie od czynników toksycznych i mutagennych (np. barwniki akrydynowe, zwi¹zki alkiluj¹ce, dym papierosowy, azbest, promieniowanie jonizuj¹ce, promienie alfa, beta i gamma)17.
Do tej grupy zapobiegania nale¿y te¿ zaliczyæ unikanie ekspozycji skóry na silne ultrafioletowe promienie (opalanie na s³oñcu czy w solarium), które wywo³uj¹ kancerogenetyczne zmany w postaci czerniaka.
Aktywn¹ form¹ zapobiegania genetycznym zmianom jest te¿ bezporednie podawanie deficytowych sk³adników lub wzbogacanie ¿ywnoci w sk³adniki s³u-¿¹ce utrzymaniu zdrowia genetycznego. Przyk³adem mo¿e byæ dodawanie do ¿ywnoci wspomnianych przeciwutleniaczy czy te¿ kwasu foliowego (witamina z grupy B, najczêciej uto¿samiana z witamin¹ B9), który zmniejsza wystêpowa-nie wad wrodzonych, a zw³aszcza cewy nerwowej (bezmózgowia, rozszczepu krêgos³upa)18. Inn¹ form¹ prewencji jest poradnictwo genetyczne, zw³aszcza
je-¿eli istniej¹ okrelone przes³anki po temu, ¿e dana osoba mo¿e byæ utajonym nosicielem chorób dziedzicznych.
2. Terapie objawowe
Terapie objawowe korzystaj¹ przede wszystkim z ca³ego spektrum dzia³añ, które maj¹ na celu poprawê jakoci ¿ycia. Punktem wyjcia dla terapii jest za-wsze odpowiednia diagnoza i opieka nad osob¹ chor¹. Opieka ta obejmuje towa-rzyszenie w postaci koj¹cych relacji ludzkich, solidarn¹ pomoc pozwalaj¹c¹ ograniczaæ fizyczn¹ czy/i umys³ow¹ niepe³nosprawnoæ, a tak¿e organizowanie szkó³ ¿ycia z kursami ¿yciowej samodzielnoci i mo¿liwych form pracy. W przy-padku zaburzeñ psychicznych adekwatn¹ odpowiedzi¹ jest psychoterapia w ca-³ej gamie poznanych metod.
W wielu przypadkach mo¿liwe jest leczenie zastêpcze lub wspomagaj¹ce w postaci æwiczeñ i aplikacji specyfików zapobiegaj¹cych, minimalizuj¹cych lub blokuj¹cych wzrost objawów choroby (np. podawanie hormonu wzrostu w przy-padku zespo³u Pradera–Willeigo; podawanie blokerów spowalniaj¹cych posze-rzenie aorty w przypadku zespo³u Marfana; podawanie specjalnego hormonu powoduj¹cego wzrost czynnika krzepniêcia, preparatów zawieraj¹cych czynnik krzepniêcia lub rekombinowanego czynnika krzepniêcia pochodzenia ludzkiego w przypadku hemofilii) oraz uzupe³niaj¹cych niedobór takich zwi¹zków orga-nicznych, jak hormony (np. w przypadku zespo³u Turnera). W niektórych
przy-17 Liczba mutagenów jest pokana. Jak ju¿ wczeniej podkrelono maj¹ one naturê fizyczn¹, chemiczn¹ i biologiczn¹ (por. G. Drewa, Zmiennoæ i mutacje , dz. cyt., s. 293-301).
18 Por. J. Blicharski, Kwas foliowy, w: Medyczny s³ownik encyklopedyczny, red. M. Barczyñ-ski, J. Bogusz, Kraków 1993, s. 189; M. Ropacka, ¯ywienie kobiet ciê¿arnych, w: Po³o¿nictwo i ginekologia, red. G.H. Brêborowicz, t. 1, Warszawa 2008, s. 74-75.
padkach poprawê zdrowia osi¹ga siê na drodze ingerencji chirurgicznych kory-guj¹cych lub transplantacyjnych (np. operacyjne usuwanie polipów jelit, trans-plantacja szpiku kostnego w przypadku zespo³u Huntera i zespo³u Wiskotta– Aldricha, transplantacja nerki w przypadku zespo³u Alporta). W innych przypad-kach stosuje siê leczenie wspomagaj¹ce (np. dializa w przypadku zespo³u poli-cystycznych nerek, tak¿e przeszczep nerki)19.
3. Terapie przyczynowe
Wskazane wy¿ej metody terapeutyczne maj¹ zasadniczo charakter dorany. Nie s¹ wiêc one w stanie dosiêgn¹æ przyczyn patologii. W takich przypadkach skuteczn¹ metod¹ by³aby terapia przyczynowa, czyli terapia genowa.
3.1. Typy terapii przyczynowych
Leczenie przyczynowe mo¿e mieæ trzy formy: a) selekcji gamet, b) terapii komórek linii p³ciowej, c) terapii zarodkowej i d) terapii somatycznej.
a) Selekcja gamet
Z medycznego punktu widzenia mo¿liwa jest selekcja ¿eñskich gamet bazuj¹-ca na diagnozie materia³u genetycznego cia³ka kierunkowego pierwszego (PB1), zwanego te¿ polocytem pierwszym powsta³ego w wyniku wczesnego podzia³u mejotycznego komórki jajowej i zawieraj¹cego po³owê jej garnituru chromoso-mowego wraz z chromosomem p³ciowym X. Diagnoza ta umo¿liwia w dalszej kolejnoci dobór w procesie prokreacyjnym komórek wolnych od defektów. Ba-danie cia³ka PB1 ma jednak ograniczon¹ wartoæ, gdy¿ pierwszy podzia³ nie jest jeszcze decyduj¹cy dla materia³u genetycznego jajeczka. W miarê pe³na ocena domaga siê równie¿ diagnozy polocytu drugiego cia³ka kierunkowego drugie-go (PB2). W praktyce cia³ko to pobiera siê dopiero po zap³odnieniu z u¿yciem metody in vitro20. Niektóre publikacje zapowiadaj¹ równie¿ testy gamet
mê-skich21. Teoretycznie mo¿liwa jest naprawa zdefektowanego genu w badanych
gametach. Praktycznie jest ona nie tylko trudna do przeprowadzenia, ale i obci¹-¿ona du¿ym ryzykiem.
Mo¿liwa jest ju¿ teraz selekcja gamet zmierzaj¹ca do wyboru komórki z od-powiednim chromosomem p³ciowym. Dobór ten ma na uwadze preselekcjê p³ci
19 Por. J.R. Bradley, D.R. Johnson, B.R. Pober. Genetyka medyczna , dz. cyt., s. 99-164; E. Fidziañska, Genetyka , dz. cyt., s. 91-92.
20 Por. P. Marianowski, L. Bablok, Diagnostyka przedimplantacyjna, w: Diagnostyka
prena-talna z elementami perinatologii, red. M. Wielgo, Gdañsk 2009, s. 31.
21 Por. tam¿e, s. 32; tak¿e cytowany przez nich artyku³ Y.J. Menezo, R. Frydman,
dziecka, jako ¿e niektóre choroby dziedziczne s¹ zwi¹zane z p³ci¹ osoby (z de-fektami na chromosomie p³ciowym X). Dotyczy to takich chorób, jak na przy-k³ad, hemofilia22, dystrofia miêniowa Duchennea23, zespó³ Retta24, zespó³
Lescha–Nyhana25.
b) Terapia linii p³ciowej
Ten typ terapii polega na naprawie genów w komórkach uczestnicz¹cych w gametogenezie (oogenezie lub spermatogenezie). W jej efekcie organizm produkowa³by komórki p³ciowe, czy to mêskie, czy te¿ ¿eñskie, wolne od b³ê-dów genetycznych.
c) Terapia zarodkowa
Mo¿liwa jest diagnoza preimplantacyjna ludzkiego zarodka, a po stwierdze-niu defektu zastosowanie terapii genowej. Celem przeprowadzenia diagnozy od-rywa siê od zarodka na etapie wczesnej moruli jeden lub dwa blastomery b¹d te¿ pobiera siê z zarodka w stadium blastocysty kilkanacie komórek, i poddaje je genetycznemu screeningowi26. W przypadku stwierdzenia aberracji zarodek
mo¿e byæ zniszczony lub poddany procesowi terapeutycznemu. Dla wielu spe-cjalistów prostszym i powszechnie stosowanym rozwi¹zaniem jest stworzenie nowego zarodka z nadziej¹, ¿e bêdzie on wolny od b³êdów.
Sama terapia, je¿eli by³aby mo¿liwa i dopuszczalna etycznie, mia³aby wielo-rakie dobroczynne skutki. Wolny od dziedzicznych zmian by³by nie tylko pa-cjent–zarodek, ale tak¿e ewentualne jego przysz³e potomstwo. Tym samym zo-sta³by po³o¿ony kres dziedzicznemu przekazywaniu mutacji genowej czy aberra-cji chromosomowej. Nie uchroni³oby to jednak przed b³êdami powstaj¹cymi de
novo.
d) Terapia somatyczna
Jest ona dokonywana na komórkach tkanek lub narz¹dów organizmu (z wy-³¹czeniem komórek linii p³ciowej), tak osoby doros³ej, jak i dziecka w okresie prenatalnym (wewn¹trzmaciczna terapia genowa). Tego typu procedura zak³ada
22 Jej nosicielem jest z regu³y kobieta, a choruj¹ mê¿czyni (synowie tej kobiety).
23 Podobnie, jak w przypadku hemofilii, jej nosicielk¹ jest matka, a zapadaj¹ na ni¹ prawie wy³¹cznie ch³opcy.
24 Stanowi czêst¹ przyczynê obni¿enia poziomu rozwoju intelektualnego u dziewczynek i jest zaliczany do krêgu autystycznego.
25 Tak¿e w tym przypadku nosicielem jest kobieta. Zespó³ objawia siê za u po³owy mêskiego potomstwa tej kobiety.
diagnozê prenataln¹ w ró¿nych jej formach lub screening osoby doros³ej, a na-stêpnie proces naprawczy materia³u dziedzicznego.
Jedna forma tej procedury polega na leczeniu poza organizmem wczeniej pobranych od pacjenta komórek (metoda ex vivo). Po terapii s¹ one ponownie transferowane do jego organizmu. Druga metoda polega na terapii bezporednio w organizmie pacjenta (in vivo). Prawid³owy gen jest wprowadzany bezpored-nio do komórek leczonej tkanki czy leczonego narz¹du.
3.2. Schemat proceduralny terapii genowej
Wspomniane terapie przyczynowe, z wyj¹tkiem selekcji gamet, polegaj¹ na naprawianiu zdefektowanych genów poprzez iniekcje do komórek (najczêciej do ich j¹der, ale nie tylko) poprawnych sekwencji nukleotydów. Terapiê tê przepro-wadza siê przy pomocy wspomnianych ju¿ wczeniej wektorów. Tak¹ rolê pe³ni najczêciej odpowiedni typ wirusa (najczêciej retrowirusy RNA i adenowirusy DNA), którego w procesie przygotowawczym pozbawiono genów odpowiedzial-nych za jego zjadliwoæ.
Prawid³owy gen wprowadza siê do wirusa–wektora, a on infekuj¹c leczone komórki, wprowadza do nich woln¹ od b³êdu sekwencjê nukleotydów. Retrowi-rus (tak¿e wiRetrowi-rus HSV–1, czyli wiRetrowi-rus opryszczki typu 1) po wnikniêciu do ko-mórki dokonuje transkrypcji posiadanego (zmodyfikowanego) genomu na DNA, które nastêpnie integruje siê z DNA komórki gospodarza, dokonuj¹c procesu jego naprawy. Retrowirusy s¹ stosowane najczêciej w leczeniu komórek, które siê mno¿¹. St¹d terapia ma przewa¿nie charakter trwa³y. Adenowirusy (tak¿e wirusy z nimi stowarzyszone) wprowadzaj¹ poprawny gen do cytoplazmy leczonych komórek gospodarza bez integrowania siê z ich DNA lub integruj¹c siê z nimi bardzo opornie. Wprowadzone sekwencje nukleotydów funkcjonuj¹ wiêc poza chromosomami zainfekowanej komórki, przez co ich skutecznoæ jest krótko-trwa³a, nie jest przekazywana. St¹d mog¹ byæ one stosowane w niedziel¹cych siê komórkach, np. tkanki neuronowej27. Jak ju¿ wczeniej wspomniano, mo¿liwe
jest te¿ korzystanie z innych wektorów.
Przedstawione terapie pozostaj¹ jak na razie w sferze studiów i eksperymen-tów. Napotyka ona na powa¿ne trudnoci techniczne i trudne do przewidzenia skutki. Dotyczy to miêdzy innymi efektów wywo³anych przez wektory. Inne, powa¿ne – jak na razie – ograniczenie terapii genowej, to mo¿liwoæ leczenia wy³¹cznie chorób monogenowych28.
27 J.R. Bradley, Genetyka medyczna , dz. cyt., s. 164-166. 28 Por. E. Fidziañska, Genetyka , dz. cyt., s. 92-93.
IV. TERAPIE GENOWE ASPEKT ETYCZNY
Troska o zdrowie, czy to w formie prewencji, terapii, czy ³agodzenia obja-wów, zas³uguje na pe³ne uznanie etyczne. Zdrowie stanowi jedn¹ z najbardziej fundamentalnych wartoci egzystencjalnych cz³owieka, i to nie tylko w wymia-rze jednostkowym – dobrego samopoczucia, braku zniewalaj¹cych ograniczeñ, ale tak¿e w wymiarze spo³ecznym mo¿liwoci pe³nego uczestnictwa w ¿yciu wspólnoty ludzkiej, w jej dobru wspólnym i urzeczywistniania osobowych praw. Na pozytywn¹ ocenê zas³uguj¹ zw³aszcza te terapie, które nie tylko zadawalaj¹ siê ograniczeniem zdrowotnie niekorzystnych objawów chorób i patologii, ale siêgaj¹ do samych ich przyczyn, zapobiegaj¹ ich powstawaniu, skutecznie uwal-niaj¹ od nich i zabezpieczaj¹ przed ich nawrotami. Z tej perspektywy terapia genowa rysuje siê nie tylko jako obiecuj¹cy projekt biomedyczny, ale tak¿e jako godny poparcia cel cywilizacyjnych d¹¿eñ.
Tych ogólnych stwierdzeñ nie mo¿na jednak odnieæ do wszystkich form i rodków terapii genowej. W szczegó³owej ocenie nie mo¿na automatycznie usankcjonowaæ wszystkich dostêpnych metod, maj¹c na uwadze wy³¹cznie ich dobroczynne skutki w wymiarach ogólnospo³ecznych czy te¿ przysz³ociowych. W ramach projektu biomedycznego i jego konkretnej realizacji beneficjentem terapii musi byæ zawsze konkretny cz³owiek, gdy¿ ka¿dy przedstawiciel rodzaju ludzkiego od chwili poczêcia cieszy siê tak¹ sam¹ godnoci¹ osobow¹ i konse-kwentnie jest równym podmiotem praw. Konsekonse-kwentnie cieszy siê on niezbywal-nym prawem do ¿ycia i przys³uguje mu pe³na nienaruszalnoæ cielesna. Szacu-nek nale¿ny jego godnoci domaga siê te¿, aby by³ on zawsze traktowany pod-miotowo i nie by³ sprowadzony do poziomu przedmiotu podlegaj¹cego dominacji lub arbitralnym decyzjom innych osób, zw³aszcza je¿eli nie jest w stanie wyra-ziæ swojego sprzeciwu ani dochodwyra-ziæ swoich praw.
1. Terapia genowa komórek linii p³ciowej, gamet i ludzkiego zarodka
Z uwagi na moralny obowi¹zek poszanowania godnoci ka¿dej bez wyj¹tku ludzkiej istoty negatywnie musz¹ byæ ocenione wszystkie te metody, które w ramach ich realizacji korzystaj¹ z metody in vitro29. Nie bez znaczenia dla tej oceny s¹
rów-nie¿ wyniki badañ, które wykazuj¹, ¿e procedura technicyzowanej prokreacji jest ród³em powa¿nych problemów zdrowotnych dla dzieci i dla ich matek. Korzystanie z tej metody jest te¿ sprzeczne zasadami deontologii lekarskiej. Z jednej strony chce siê bowiem leczyæ patologie, a z drugiej strony korzysta siê z technik, które staj¹ siê ród³em nowych, powa¿nych chorób lub przynajmniej nara¿a siê na nie cz³owieka30. 29 Por. Kongregacja Nauki Wiary, Instrukcji «Dignitas personae» dotycz¹cej niektórych pro-blemów bioetycznych. Rzym 2008, n. 26.
Bobola-Przekroczenie powy¿szego aksjologicznego Rubikonu z pogwa³ceniem funda-mentalnych wartoci etycznych nie oznacza, ¿e wszystkie dalsze techniki diagno-styczne i terapeutyczne nie budz¹ ¿adnych dodatkowych moralnych zastrze¿eñ.
Etyczna ocena terapii genowej na komórkach linii p³ciowej uczestnicz¹cych w gametogenezie (oogenezie i spermatogenezie), na komórkach p³ciowych i na ludzkim embrionie, nie mo¿e te¿ pomin¹æ ich skutków dla potomstwa zrodzone-go w przysz³oci z rodziców nosz¹cych w sobie skorygowane w terapii geny; w dalszej perspektywie w ogóle dla przysz³ych pokoleñ. Tego typu terapie maj¹ ca³y czas charakter eksperymentalny, a leczenie uznane za rutynowe jeszcze d³u-go nie bêdzie mo¿liwe. Realne ryzyko powa¿ned³u-go b³êdu w czasie procedury i nieprzewidywalnoæ skutków, nie zawsze ujawniaj¹cych siê doranie, podwa-¿aj¹ sens takich praktyk. St¹d te¿ uwa¿a siê, ¿e omawiane zabiegi na liniach ko-mórek p³ciowych, gametach i embrionach s¹ nieetyczne31. Powy¿sza ocena nie
jest jednak ostateczna. Mo¿e siê ona zmieniæ w przypadku terapii komórek linii p³ciowej, je¿eli w wyniku rozwoju nauk biologicznych techniki te stan¹ siê wol-ne od ryzyka. Pozosta³e dwie terapie pozostan¹ zawsze nieetyczwol-ne ze wzglêdu na koniecznoæ stosowania metody in vitro.
Taki stosunek do dzia³añ na materiale genetycznym prezentuje oficjalne na-uczanie Kocio³a katolickiego. W Instrukcji Kongregacji Nauki Wiary «Dignitas
personae» dotycz¹cej niektórych problemów bioetycznych stwierdza siê:
Wszelkie zmiany genetyczne, dokonane w komórkach zarodkowych osobnika, zosta-j¹ przeniesione na jego ewentualne potomstwo. Zwa¿ywszy, ¿e ryzyko zwi¹zane z ka¿d¹ manipulacj¹ genetyczn¹ jest wysokie i jak dot¹d trudne do kontrolowania, przy obecnym stanie badañ dzia³anie powoduj¹ce przechodzenie na potomstwo po-tencjalnych szkód, nie jest moralnie dopuszczalne. Rozwa¿aj¹c hipotezê stosowania terapii genowej na embrionach, nale¿y dodaæ, i¿ technikê tê mo¿na stosowaæ jedynie w kontekcie zap³odnienia in vitro, co poci¹ga za sob¹ wszelkie zwi¹zane z tym obiekcje natury etycznej. Z tych wzglêdów wiêc nale¿y stwierdziæ, i¿ w chwili obecnej terapia genowa komórek zarodkowych, we wszystkich swoich formach, jest moralnie niedopuszczalna32.
W analogiczny sposób ocenia omawiane procedury Kodeks Etyki Lekarskiej: Lekarz nie mo¿e uczestniczyæ w czynnociach maj¹cych na celu wywo³ywanie dzie-dzicznych zmian genetycznych u cz³owieka33.
num” (2009) n. 1, s. 203-211; J. Wróbel, Prokreacja technicyzowana – wyzwania etyczne, „Rocz-niki Teologii Moralnej” 1 (56) (2009), s. 186-198.
31 Por. np. T. Ferenc, K. Ga³gan, Terapia genowa…, s. 437; J.R. Bradley, Genetyka
medycz-na…, dz. cyt., s. 164-165. 32 Nr 26.
33 Naczelna Izba Lekarska, Kodeks Etyki Lekarskiej, Toruñ, 20 wrzenia 2003 r., rozdz. II b:
Na dodatkow¹ negatywn¹ ocenê zas³uguj¹ te formy ingerencji czy te¿ eks-perymentów, w których by³oby niszczone ludzkie ¿ycie lub istnia³oby zbyt du¿e ryzyko naruszenia integralnoci, czy to oocytu (w przysz³oci tak¿e plemnika), czy te¿ struktury biologicznej cz³owieka na etapie embrionalnym. Powy¿sze za-strze¿enia odnosz¹ siê, na przyk³ad, do genetycznego screeningu, który zak³ada pobranie pierwszego cia³ka kierunkowego z oocytu (zanim nie zostanie ono „wyrzucone” z oocytu pierwszego rzêdu) lub drugiego cia³ka kierunkowego po-bieranego z zap³odnionego ju¿ oocytu, czy te¿ komórek z embrionu w stadium blastocysty. Jak d³ugo istnieje realne ryzyko uszkodzenia komórki jajowej, która zostanie wykorzystana w procesie zap³odnienia, a jeszcze bardziej rozwijaj¹cego siê ju¿ embrionu, taka procedura musi budziæ moralny sprzeciw34. Negatywna
ocena wynika ponadto ze stosowania wspomnianej ju¿ wielokrotnie metody in vitro. Tej oceny nie jest w stanie zmieniæ fakt, ¿e obydwa polocyty wykorzysta-ne w badaniu nie uczestnicz¹ w procesie prokreacyjnym, nie maj¹ wp³ywu na jego przebieg, a ich pobranie nie wp³ywa szkodliwie na rozwój zarodka35.
Negatyw-nie musi byæ oceniona rówNegatyw-nie¿ taka diagnoza, której towarzyszy³by zamiar zniszczenia ludzkiego zarodka czy p³odu obarczonego defektem genetycznym lub rozwijaj¹cego siê nieprawid³owo36.
Z etycznego punktu widzenia niedopuszczalna jest ta forma diagnozowania ludzkiego zarodka, która zak³ada pobranie od niego na etapie wczesnej moruli jednego czy ewentualnie kilku blastomerów. Oceny tej nie zmienia fakt, ¿e prze-prowadzone badania nie wykaza³y negatywnych skutków takiego zabiegu dla zarodka37. Negatywna ocena wynika st¹d, ¿e na tym etapie rozwoju komórki
za-rodka (blastomery) posiadaj¹ zdolnoci totipotencjalne. Oznacza to, ¿e
oddziele-34 Por. Kongregacja Nauki Wiary, Instrukcja o szacunku dla rodz¹cego siê ¿ycia ludzkiego i o godnoci jego przekazywania «Donum vitae». Odpowiedzi na niektóre aktualne zagadnienia, Rzym 1987, n. I, 5: Metodyczne obserwacje lub dowiadczenia, które przyczyniaj¹ siê do szkody lub powoduj¹ powa¿ne i nieproporcjonalne wielkie niebezpieczeñstwo dla embrionów uzyskanych w probówce, s¹ z moralnego punktu widzenia niedozwolone […]”.
35 Por. P. Marianowski, Diagnostyka przedimplantacyjna…, dz. cyt., s. 31-32.
36 Por. Kongregacja Nauki Wiary. Instrukcja o szacunku dla rodz¹cego siê ¿ycia ludzkiego i o godnoci jego przekazywania «Donum vitae». Odpowiedzi na niektóre aktualne zagadnienia, Rzym 1987, n. I, 2: „Czy diagnoza przedporodowa jest moralnie dopuszczalna? [ ] Diagnoza przedporodowa sprzeciwia siê prawu moralnemu, gdy w zale¿noci od wyników prowadzi do prze-rywania ci¹¿y. Badania stwierdzaj¹ce istnienie jakiej deformacji p³odu lub choroby dziedzicznej nie powinny poci¹gaæ za sob¹ wyroku mierci. Kobieta zatem, która podda³aby siê diagnozie przed-porodowej ze zdecydowan¹ intencj¹ przerywania ci¹¿y w wypadku, gdyby wynik diagnozy stwier-dzi³ istnienie deformacji lub anomaliê, dopuci³aby siê czynu niegodziwego. Podobnie dzia³aliby w sposób przeciwny zasadom moralnym ma³¿onek, krewni lub ktokolwiek inny, gdyby doradzali lub zmuszali kobietê w ci¹¿y do podjêcia badañ przedporodowych w celu ewentualnego przerwa-nia ci¹¿y. By³by równie¿ odpowiedzialny za niegodziw¹ wspó³pracê specjalista, który, przeprowa-dzaj¹c badania czy podaj¹c jego wyniki, rozmylnie przyczyni³by siê do spowodowania lub sprzy-jania powi¹zaniom miêdzy badaniami przedporodowymi a przerwaniem ci¹¿y.
nie chocia¿ jednej z nich od ca³oci inicjuje (z du¿ym stopniem prawdopodobieñ-stwa) pocz¹tek nowej istoty ludzkiej monozygotycznego bliniaka. Zniszcze-nie w procesie screeningu takiej komórki, czy te¿ stworzonej na jej bazie linii komórkowej, oznacza po prostu zniszczenie ludzkiej istoty, albo przynajmniej wewnêtrzn¹ akceptacjê takiej mo¿liwoci przez pobieraj¹cego i prowadz¹cego screening38.
2. Terapia genowa na poziomie komórek somatycznych
Du¿o prociej przedstawia siê ocena moralna terapii genowej komórek so-matycznych tkanek i organów (z wyj¹tkiem omówionych ju¿ komórek linii p³cio-wej). Tego typu zabiegi
[ ] s¹ z zasady moralnie godziwe. Zabiegi te maj¹ na celu przywrócenie normalnej konfiguracji genetycznej cz³owieka lub usuniêcie uszkodzeñ spowodowanych przez anomalie genetyczne b¹d te¿ inne zwi¹zane z nimi patologie39.
Pozytywna ocena dotyczy terapii przeprowadzonej zarówno na osobie doro-s³ej, jak i na dziecku, czy to przed urodzeniem, czy te¿ po urodzeniu. W obydwu przypadkach konieczne jest jednak dzia³anie z du¿ym profesjonalizmem, zachowa-nie odpowiedzachowa-niego stopnia ostro¿noci i unikazachowa-nie zachowa-nieproporcjonalnego ryzyka.
3. Trudnoci i ryzyko w terapii genowej z pespektywy etycznej
Pomimo nieraz szumnie prezentowanych w mass mediach osi¹gniêæ z zakre-su genetyki i budzonych nadziei w zakresie terapii genowej, w praktyce medy-cyna nie mo¿e siê pochwaliæ znacz¹cymi sukcesami. Terapia ta, jak na razie, nie wesz³a do normalnej praktyki klinicznej i nie sta³a siê rutynow¹ metod¹. Trudno te¿ przewidzieæ jej przysz³oæ. Zanim dokona siê w niej istotny postêp i zostanie ona uwolniona od niedoskona³oci, z etycznego punktu widzenia priorytet maj¹ terapie profilaktyczne i objawowe.
Powodem zaanonsowanych ograniczeñ s¹ trudnoci techniczne i du¿e ryzy-ko zwi¹zane z tak¹ procedur¹. St¹d te¿ ma ona ci¹gle charakter eksperymental-ny. Konsekwentnie chêæ jej przeprowadzenia zak³ada spe³nienie szeregu wyma-gañ etycznych: winna byæ ona zatwierdzona przez kompetentne komisje
bioetycz-38 Proces ten dokonuje siê spontanicznie w naturze na pewnym etapie embrionalnego rozwoju cz³owieka (tak¿e innych ssaków), daj¹c pocz¹tek ¿ycia monozygotycznych bliniaków. Jakkolwiek niektóre publikacje stwierdzaj¹, ¿e tak¹ zdolnoæ zachowuje tylko pewna czêæ blastomerów (do 15% w przypadku królików czy owiec), to jednak nigdy nie wiadomo, która komórka tak¹ zdol-noæ posiada. Por. D. Krebs, Keimbahnintervention, w: Lexikon der Bioethik, red. W. Korff, L. Beck, P. Mikat, t. 2, Gütersloh 1998, s. 347; D. Krebs, Embryonenforschung, w: tam¿e, t. 1, s. 559. 39 Kongregacja Nauki Wiary. Instrukcji «Dignitas personae» dotycz¹cej niektórych problemów
ne, musz¹ byæ dokonane analizy w wymiarach teoretycznych, po¿¹dane jest je¿eli to mo¿liwe przeprowadzenie symulacji komputerowych, a tak¿e ich prze-testowanie na zwierzêtach.
Zgodnie z ogólnymi zasadami etycznymi, takich eksperymentów o charakte-rze badawczym nie mo¿na prowadziæ na osobach niezdolnych do wyra¿enia zgo-dy (w tym równie¿ na ludzkich embrionach i p³odach)40i na osobach
ubezw³a-snowolnionych. By³by to akt uprzedmiotowienia ludzkiej osoby – zredukowanie jej do poziomu królika dowiadczalnego. Zgodnie z wymogami etyczno–praw-nymi, osoba wyra¿aj¹ca zgodê na udzia³ w eksperymencie musi byæ dobrze po-informowana o naturze procedury, jej celu, przebiegu i mo¿liwych zagro¿eniach. Musi ona te¿ mieæ mo¿liwoæ wycofania siê w ka¿dym momencie z udzia³u w takim dowiadczeniu. Ryzyko, które z etycznego punktu widzenia jest mo¿liwe do zaakceptowania, mo¿e dotyczyæ wy³¹cznie faktorów wczeniej nieprzewidywal-nych. Nieetyczne jest bowiem prowadzenie eksperymentu, je¿eli przewiduje siê negatywne skutki dla zdrowia lub istnieje bezporednie zagro¿enie dla ¿ycia41.
Obok wspomnianych trudnoci technicznych, powa¿ne ryzyko zwi¹zane z takim eksperymentem wynika tak¿e z braku dostatecznej pewnoci, co do za-chowania wirusów wykorzystanych w roli wektora. W wietle niektórych publi-kacji omawiana terapia przynios³a pocz¹tkowo pozytywne wyniki42. Niemniej
niebezpieczeñstwo negatywnych skutków wywo³anych w³anie przez wirusy, w³¹cznie z realnym zagro¿eniem dla ¿ycia pacjenta, jest bardzo du¿e. Potwier-dzi³y to dotychczasowe niepowodzenia w tego typach eksperymentach43.
40 Por. np. Jan Pawe³ II, Encyklika «Evangelium vitae», Rzym 1995, n. 63; Kongregacja Nauki Wiary. Instrukcja o szacunku dla rodz¹cego siê ¿ycia ludzkiego i o godnoci jego przekazywania
«Donum vitae», Rzym 1987, n. I, 4; Papieska Rada ds. Duszpasterstwa S³u¿by Zdrowia, Karta
pracowników s³u¿by zdrowia, Rzym 1995, n. 82: ¯aden cel, nawet sam w sobie szlachetny, jak przewidywana u¿ytecznoæ dla nauk, dla innych istot ludzkich i dla spo³eczeñstwa, nigdy nie mo¿e usprawiedliwiæ dowiadczenia na embrionie lub ¿ywym p³odzie, zdolnym do prze¿ycia lub nie, w ³onie matki lub poza nim. Dobrowolna zgoda, normalnie wymagana dla klinicznego dowiad-czenia na doros³ym, nie mo¿e byæ udzielona przez rodziców. Rodzice nie mog¹ dysponowaæ ani integralnoci¹ fizyczn¹, ani ¿yciem dziecka, które ma siê narodziæ. [ ] U¿ycie embrionu lub p³o-du ludzkiego jako przedmiotu czy narzêdzia eksperymentu stanowi przestêpstwo wobec godnoci istot ludzkich. [ ] Praktyka podtrzymywania przy ¿yciu embrionów ludzkich w ³onie lub w pro-bówce, w celach dowiadczalnych czy handlowych, ca³kowicie sprzeciwia siê godnoci ludzkiej. 41 Por. Naczelna Izba Lekarska, Kodeks Etyki Lekarskiej, Toruñ, 20 wrzenia 2003, art. 41a-51; M. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy wspó³czesnej medycyny, War-szawa: 1998, s. 166-205; A. Wnukiewicz-Koz³owska, Eksperyment medyczny na organizmie ludz-kim w prawie miêdzynarodowym i europejsludz-kim, Warszawa 2004.
42 Próby takich terapii genowych przeprowadzi³ w 1990 roku w USA zespó³ W.F. Andersona. Do krwi kilkorga dzieci z ciê¿kim zespo³em niedoboru odpornoci wprowadzono zmodyfikowane limfocyty. W roli wektora u¿yto retrowirusa z genem ADA. Terapia mia³a zakoñczyæ siê sukcesem w przypadku Ashanti de Silva (por. T. Ferenc, Terapia genowa…, dz. cyt., s. 441 (ca³y s. 437-445); E. Fidziañska, Genetyka…, dz. cyt., s. 93).
Brak jednoznacznie pozytywnych efektów terapii genowych i odnotowane negatywne konsekwencje przeprowadzonych prób dyskwalifikuj¹ je na obecnym etapie badañ. Nie oznacza to jednak apriorycznego ich wykluczenia i zarzucenia. Potrzebne s¹ dalsze badania i eksperymenty.
W wietle zasad etycznych nie mo¿na te¿ wykluczyæ prób u¿ycia tych tera-pii na obecnym etapie. Mo¿liwa jest bowiem ingerencja eksperymentalna, to zna-czy przeprowadzenie eksperymentu terapeutycznego. Takie leczenie jest mo¿li-we wtedy, kiedy wszystkie inne metody i specyfiki ju¿ sprawdzone zawiod³y, a pacjent znalaz³ siê w sytuacji bezporedniego zagro¿enia ¿ycia. Za jego zgod¹, czy te¿ prawnego opiekuna, mo¿na zastosowaæ procedurê, która jeszcze nie jest do koñca poznana, nie jest jeszcze pewna, z któr¹ jest zwi¹zane nawet pewne ryzyko, ale jednak, bazuj¹c na posiadanej wiedzy i zebranych dowiadczeniach, mo¿na mieæ uzasadnion¹ nadziejê, ¿e mo¿e ona mieæ dobroczynne skutki. Tak¹ terapiê dopuszcza bioetyka inspiracji katolickiej. W cytowanej Instrukcji Kon-gregacji Nauki Wiary «Dignitas personae» dotycz¹cej niektórych problemów bio-etycznych stwierdza siê:
Zwa¿ywszy na fakt, ¿e terapia genowa mo¿e poci¹gaæ za sob¹ znaczne ryzyko dla pacjenta, nale¿y przestrzegaæ g³ównej zasady deontologii, wed³ug której przed pod-jêciem zabiegu terapeutycznego nale¿y upewniæ siê, ¿e wi¹¿¹ce siê z nim ryzyko dla zdrowia pacjenta lub dla jego zasadniczej integralnoci nie bêdzie nadmierne lub nie-proporcjonalne w stosunku do zagro¿eñ zwi¹zanych z patologi¹, któr¹ zamierza siê leczyæ. Potrzebna jest równie¿ zgoda poinformowanego o wszystkim pacjenta lub jego prawnego opiekuna44.
Analogiczn¹ normê stanowi Kodeks Etyki Lekarskiej:
Lekarz przeprowadzaj¹c eksperyment leczniczy nie mo¿e nara¿aæ pacjenta na ryzyko w istotnym stopniu wiêksze ni¿ to, które grozi osobie nie poddanej temu ekspery-mentowi45.
w próbie leczenia niewydolnoci w¹troby J. Gelsingera w USA. W wyniku próby terapii przepro-wadzonej w 1999 roku pacjent zmar³ kilka dni po terapii w wyniku wielonarz¹dowej niewydolno-ci i komplikacji bêd¹cych nastêpstwem reakcji immunologicznej wywo³anej przez zastosowany adenowirus. Z kolei dzieci, którym próbowano naprawiæ gen odpowiedzialny za niedobór odpor-noci przy pomocy retrowirusa, zachorowa³y na bia³aczkê.
44 Nr 26; por. tak¿e Jan Pawe³ II, Encyklika «Evangelium vitae», Rzym 1995, n. 63; Kongre-gacja Nauki Wiary, Instrukcja o szacunku dla rodz¹cego siê ¿ycia ludzkiego i o godnoci jego prze-kazywania «Donum vitae», Rzym 1987, nr I, 4; Papieska Rada ds. Duszpasterstwa S³u¿by Zdro-wia, Karta pracowników s³u¿by zdroZdro-wia, Rzym 1995, n. 82. Szerzej o powy¿szej zasadzie, która ma swoj¹ d³u¿sz¹ tradycjê: por. J. Wróbel, Czy Koció³ jest przeciwny eksperymentom w medycy-nie? w: Problemy wspó³czesnego Kocio³a, red. M. Rusecki, Lublin 1997, s. 445-452.
Tak¹ opiniê podzielaj¹ równie¿ genetycy. El¿bieta Fidziañska i Jacek Zarem-ba konkluduj¹, ¿e „na takie próby wydaje siê zezwolenie jedynie w przypadkach chorób prowadz¹cych nieuchronnie do zgonu, które nie poddaj¹ siê ¿adnemu innemu leczeniu46.
SUMMARY
The development of gene therapies is a source of new hopes in medicine. These therapies can be of a preventive, symptomatic or causal character. The latter can have four forms: selection of gametes, therapies of cells of the gender line, embryonic therapy and somatic therapy.
Because of the moral duty to respect the dignity of every person all methods using in vitro must be negatively evaluated. Likewise negative evaluation is to be applied to these forms of intervention or else experiments in which human life would be destroyed or there would exist too great a risk of the violation of the integrity of the oocyte (in the future also the spermatozoon), or another biological structure of the human being in the embryonic period of development.
The ethical evaluation of gene therapy on cells of the gender line (participating in the gametogenesis, oogenesis and spermatogenesis), on gametes and on the human embryo, cannot overlook the results it incurs for the future progeny begotten by parents possessing modified genes. These therapies are still of an experimental character, and their implementation as routine treatment will not be possible yet for long time. The real risk of a serious mistake during the procedure and the unpredictability of results, undermines the sense of these practices. This evaluation can be modified in case of the therapy of gender line cells, if gene therapy becomes safe. Therapies of somatic cells are substantially fair. However, it is necessary to act with immense professionalism, to maintain the suitable degree of caution and to avoid any disproportionate risk.
In the light of the ethical reflection it is possible to execute the therapeutic experiment. Therefore, such treatment is possible, when all other applied methods and drugs already failed, and the patient is in an imminent lifethreatening situation.
Key words
genetics, gene therapies, Instruction «Dignitas personae»
