Adres do korespondencji: dr med. Mariola Wyglêdowska-Kania, Katedra i Klinika Dermatologii ŒAM, ul. Francuska 20/24,
rra ak kó ów w p po od ds stta aw wn no ok ko om mó órrk ko ow wy yc ch h z
z z za as stto os so ow wa an niie em m w wo olln ny yc ch h p
prrz ze es sz zc cz ze ep pó ów w s sk kó órry y
–
– d do oś św wiia ad dc cz ze en niia a w włła as sn ne e A
An na ally ys siis s o off s su urrg giic ca all e exxc ciis siio on n o off b ba as sa all c ce ellll c ca arrc ciin no om ma a w
wiitth h ffrre ee e s sk kiin n fflla ap ps s tte ec ch hn niiq qu ue e--o ow wn n e exxp pe erriie en nc ce e
MARIOLA WYGLĘDOWSKA-KANIA1, EWA KRAUZE1, GRAŻYNA KAMIŃSKA-WINCIOREK1, EWA PIERZCHAŁA2, AGATA SOSNOWSKA1, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO1
1Katedra i Klinika Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, kierownik Katedry i Kliniki dr hab. med. Ligia Brzezińska-Wcisło, prof. nadzw. ŚAM, 2Zakład Medycyny Estetycznej Śląskiej Akademii Medycz- nej w Katowicach, kierownik Zakładu dr med. Ewa Pierzchała
Streszczenie
Wprowadzenie: Terapia raka podstawnokomórkowego do- tycz¹cego skóry twarzy ze wzglêdu na specyficzne warunki anatomiczne i funkcjonalne wymaga wdro¿enia odpowiednich technik operacyjnych.
Cel pracy: W pracy przedstawiono efekty chirurgicznego leczenia raka podstawnokomórkowego z zastosowaniem wol- nych przeszczepów skóry z uwzglêdnieniem skutecznoœci, bez- pieczeñstwa oraz koñcowego efektu kosmetycznego zastoso- wanej terapii.
Materia³ i metody: Obserwacj¹ objêto 20 pacjentów (13 mê¿czyzn i 7 kobiet) leczonych w Gabinecie Dermatochirugii ŒAM w Katowicach, z rozpoznanym klinicznie i histopatolo- gicznie rakiem podstawnokomórkowym. Ze wzglêdu na loka- lizacjê, wielkoœæ ogniska oraz wymóg radykalnoœci zabiegu w leczeniu zastosowano chirurgiczne wyciêcie zmiany choro- bowej w ca³oœci, z marginesem skóry zdrowej. Ubytek pokry- wano wolnym przeszczepem skóry pobranej z okolicy zausz- nej. W efekcie koñcowym ocenie poddano przebieg gojenia, radykalnoœæ zabiegu oraz koñcowy efekt kosmetyczny.
Wyniki: Wyniki koñcowe powy¿szego leczenia by³y zado- walaj¹ce pod wzglêdem leczniczym, kosmetycznym i funkcjo- nalnym.
Wnioski: Z obserwacji klinicznej wynika, ¿e w przypadku zmian rozleg³ych lub zlokalizowanych w okolicach anatomicz- nych, uniemo¿liwiaj¹cych proste wyciêcie ogniska wymagane
Abstract
Background: Basal cell carcinoma of the face in the aspect of the specific anatomic and functional condition demands a proper surgical therapy.
Objectives: The purpose of the study was to assess the re- sults of surgical excision of basal cell carcinoma with free skin flaps technique in the aspect of efficiacy, safety and final aesthetic effect of performed therapy.
Material and methods: Follow-up study included 20 pa- tients (13 male and 7 female) who was surgically treated in Dermatosurgical Department of Silesian Medical Academy in Katowice because of proved clinically and histopathological- ly basal cell carcinoma. Owing to localization, size of lesions and requirement of radicality, in the therapy simple total exci- sion with a clear margins was performed. Skin depletion was covered by free skin flaps which were transplanted from retro- auricular region.
Results: Final results of our surgical treatment was the- rapeutically, aesthetic and functional sufficient.
Conclusions: In the final assesment -healing, efficiacy of surgical excision and aesthetic effects were taken into acco- unt. On the base of study adequate plastic surgical procedu- res should be done especially in the cases of extensive or dif- ficult anatomic accessibility of lesions when a typical simple surgical excision could not be done. One of this method is a free skin flaps technique.
Wstęp
Rak podstawnokomórkowy skóry (basal cell carci- noma, carcinoma basocellulare epithelioma basocel- lulare, BCC) opisany zosta³ po raz pierwszy przez Krompechera w 1903 r. Jednak dopiero w 1914 r.
Adamson zaliczy³ go do grupy nowotworów nab³onko- wych [1]. Rak podstawnokomórkowy jest najczêœciej wystêpuj¹cym nowotworem skóry, rzadko daj¹cym przerzuty, cechuje siê powolnym wzrostem. Ze wzglê- du na mniejszy stopieñ z³oœliwoœci i niewielki odsetek przerzutów, nowotwór ten czêsto nazywany jest nab³o- niakiem [2, 3]. Typowy BCC nie przekracza œrednicy 1 cm, ma lit¹ budowê histologiczn¹ i nieznacznie na- cieka pod³o¿e [4]. Rokowanie dla raków podstawno- komórkowych jest dobre, ale efektywnoœæ leczenia za- le¿y od zastosowanej metody terapii w³aœciwej dla wy- branej postaci klinicznej i histopatologicznej [5].
Czynnikami predysponuj¹cymi do wystêpowania raka podstawnokomórkowego s¹ p³eæ mêska, wiek powy¿ej 60 lat, rasa bia³a, promieniowanie ultrafioletowe i jo- nizuj¹ce, czynniki kancerogenne (arsen), przewlekle utrzymuj¹ce siê owrzodzenia [2, 3]. Ponadto podkre- œla siê rolê czynników genetycznych – mutacjê w ob- rêbie genu PTCH, warunkuj¹c¹ rozwój sporadycznego raka podstawnokomórkowego [3]. Zmiany chorobowe najczêœciej lokalizuj¹ siê w centralnej czêœci twarzy [6], zazwyczaj na pod³o¿u skóry niezmienionej, bez dole- gliwoœci bólowych [2]. W przewa¿aj¹cej wiêkszoœci wystêpuj¹ one u mê¿czyzn powy¿ej linii ³¹cz¹cej k¹ci- ki ust z dolnym brzegiem ma³¿owin usznych. Oko³o 30% raków podstawnokomórowych rozwija siê na skó-
rze nosa [3]. Œrodkowa czêœæ twarzy charakteryzuje siê z³o¿on¹ budow¹ anatomiczn¹, a ryzyko wznowy w tej okolicy zwi¹zane jest ze specyfik¹ po³¹czeñ embrio- nalnych wyrostków twarzowych, warunkuj¹cych inwa- zjê nowotworu [1].
Wybór metody terapii zale¿y od obrazu kliniczne- go i histopatologicznego zmiany chorobowej, jej loka- lizacji, dynamiki rozwoju oraz wieku pacjenta [7].
W planowaniu zabiegu konieczne jest równie¿, przy spe³nieniu wymogu radykalnoœci, uwzglêdnienie koñ- cowego efektu kosmetycznego oraz funkcjonalnego ak- ceptowanego przez pacjenta [4, 8].
Do najczêstszych metod leczenia raków podstaw- nokomórkowych nale¿¹ chirurgiczne usuniêcie zmia- ny w ca³oœci, kriochirurgiczne zniszczenie ognisk cho- robowych, laseroterapia wysokoenergetyczna, metoda fotodynamiczna i coraz rzadziej stosowana rentgeno- terapia [2].
W przypadkach zmian nowotworowych BCC zlo- kalizowanych w obrêbie skóry twarzy, w leczeniu ope- racyjnym nie zawsze mo¿liwe jest proste wyciêcie zmiany chorobowej z bezpoœrednim zszyciem rany.
W celu zapewnienia radykalnoœci zabiegu i zadawala- j¹cego efektu terapeutyczno-kosmetycznego nale¿y za- stosowaæ podstawowe techniki chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Do chirurgicznych metod leczenia raków skóry, poza wy¿ej wymienionym, zalicza siê wy- ciêcie zmiany chorobowej w ca³oœci z pokryciem ubyt- ku przeszczepem skóry pe³nej lub poœredniej gruboœci, wyciêcie guza z rekonstrukcj¹ p³atow¹ lub po³¹czenie kilku technik jednoczeœnie.
jest zastosowanie wolnych przeszczepów skóry.
S³owa kluczowe: leczenie chirurgiczne raka podstawno- komórkowego twarzy, wolne przeszczepy skóry.
on the face, free skin flap.
(PDiA 2004; XXI, 5: 226–230)
Ryc. 1. Chirurgiczne wyciêcie zmiany chorobowej Ryc. 2. Elektrokoagulacja pod³o¿a wyciêtej zmiany
Cel pracy
Celem pracy by³a ocena efektów chirurgicznego wy- ciêcia raków podstawnokomórkowych z zastosowaniem przeszczepów skóry pe³nej gruboœci, z uwzglêdnieniem skutecznoœci, bezpieczeñstwa oraz koñcowego efektu kosmetycznego wdro¿onej terapii.
Materiał i metody
Obserwacj¹ objêto 20 pacjentów (13 mê¿czyzn, 7 ko- biet) leczonych w Gabinecie Dermatochirurgii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, z rozpoznanym kli- nicznie i histopatologicznie rakiem podstawnokomórko- wym, zlokalizowanym w obrêbie skóry twarzy. Wszy- scy chorzy hospitalizowani byli w latach 2001–2003.
£¹czny czas obserwacji wynosi³ od 2 do 4 lat. Wiek ope- rowanych waha³ siê od 50. do 70. roku ¿ycia (œrednia wieku – 60,7 lat; u mê¿czyzn 63,5 i kobiet 55,4 lat).
Rak podstawnokomórkowy u operowanych pacjen- tów mia³ charakter pojedynczej zmiany o œrednicy od 1,5 do 2 cm, zlokalizowanej w obrêbie skóry okolicy jarzmowej (9), skroniowej (5), czo³owej (2), fa³du noso- wo-wargowego (2) oraz bocznej powierzchni nosa (2).
Z uwagi na wielkoœæ i lokalizacjê zmian oraz zapew- nienie radykalnoœci zabiegu w leczeniu zastosowano chi- rurgiczne wyciêcie ogniska chorobowego w ca³oœci, z marginesem skóry zdrowej, ubytek pokrywaj¹c prze- szczepem skóry pe³nej gruboœci.
Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym, z zastosowaniem 0,25% roztworu ksylokainy. Ognisko Ryc. 3. Pobranie przeszczepu skóry z okolicy zama³¿owi-
nowej
Ryc. 4. Pobranie przeszczepu skóry z okolicy zama³¿owi- nowej
Ryc. 5. Pobranie przeszczepu skóry z okolicy zama³¿owi- nowej
Ryc. 6. Przygotowanie przeszczepu – odpreparowywanie tkanki t³uszczowej
Ryc. 7. Przygotowanie przeszczepu
chorobowe usuwano w ca³oœci, z zachowaniem margine- sów skóry zdrowej (ryc. 1.). Po usuniêciu nowotworu za- pewniano hemostazê, zapobiegaj¹c powstaniu krwiaka, który móg³by utrudniæ unaczynienie przeszczepu, a w kon- sekwencji prowadziæ do powstania martwicy (ryc. 2.). Uby- tek pokrywano wolnym przeszczepem skóry pe³nej gru- boœci, pobranej z okolicy zama³¿owinowej (ryc. 3., 4., 5.).
Ranê w miejscu pobrania przeszczepu zszywano szwem materacowym prostopad³ym.
Przeszczep pe³nej gruboœci stanowi naskórek i skó- ra w³aœciwa, bez tkanki t³uszczowej. Niezwykle wa¿ne jest wiêc odpowiednie przygotowanie przeszczepu przez
usuniêcie resztek tkanki t³uszczowej (ryc. 6.), z zacho- waniem jego odpowiedniego kszta³tu i wymiarów (ryc.
7.). Tak przygotowany przeszczep nak³adano na ubytek powsta³y po wyciêciu zmiany chorobowej (ryc. 8.), a na- stêpnie zszywano go pojedynczymi szwami, zapewnia- j¹c odpowiednie napiêcie (ryc. 9.). W celu odpowied- niego drena¿u i prawid³owego wgojenia przeszczepu w czêœci centralnej wykonywano 2 niewielkie naciêcia.
Ponadto na przeszczep zak³adano sterylny opatrunek uciskowy z gazy z antybiotykiem (ryc. 10.). Nastêpnie mocowano go za pomoc¹ wi¹zania szwów przeciwle- g³ych, zapewniaj¹c œcis³e przyleganie przeszczepu do Tab. 1. Powik³ania u chorych po wyciêciu raka podstawnokomórkowego twa- rzy z zastosowaniem przeszczepu skóry pe³nej gruboœci
Rodzaj powik³ania Liczba chorych
kobiety mê¿czyŸni
krwiak 0 0
martwica czêœciowa 0 2
martwica ca³kowita z brakiem
wgojenia przeszczepu 0 1
zaka¿enie 1 0
obkurczenie 0 1
przebarwienie 1 0
suma 2 4
Ryc. 11. Kontrola przeszczepu po 48 godz. od wykonanego zabiegu
Ryc. 10. Za³o¿enie opatrunku uciskowego Ryc. 9. Na³o¿enie i wszycie przeszczepu
Ryc. 8. Na³o¿enie i wszycie przeszczepu
pod³o¿a. Po 48 godz. od zabiegu chirurgicznego zdej- mowano opatrunek uciskowy, kontroluj¹c przeszczep i zabezpieczaj¹c ranê sterylnym opatrunkiem z gazy z wazelin¹ (ryc. 11). Opatrunki zmieniano raz dziennie.
W 10. dobie usuwano szwy.
W efekcie koñcowym oceniano przebieg gojenia, ra- dykalnoœæ zabiegu oraz efekt kosmetyczny. Wynik ba- dania histopatologicznego wyciêtych zmian potwierdza³ radykalnoœæ zabiegu.
Wyniki i omówienie
U 14 pacjentów gojenie przebiega³o bez powik³añ.
W 2 przypadkach dosz³o do czêœciowej martwicy, a w 1 do ca³kowitej martwicy, któr¹ wyciêto, a goje- nie nast¹pi³o w drodze ziarninowania.
U 1 z obserwowanych chorych w 3. dobie gojenie powik³ane by³o wtórn¹ infekcj¹ bakteryjn¹, która ust¹- pi³a po zastosowanej antybiotykoterapii miejscowej.
W 1 przypadku stwierdzono znaczne obkurczenie prze- szczepu. Choremu zalecono wykonywanie masa¿u uci- skowego. U 1 kobiety stwierdzono przebarwienie prze- szczepu, pacjentka nie stosowa³a siê do zaleceñ tera- peutycznych (ochrona przeciws³oneczna po zabiegu).
Rodzaj i liczbê powik³añ obrazuje tab. 1.
W leczeniu raka podstawnokomórkowego zlokali- zowanego w obrêbie skóry twarzy mo¿na wykorzystaæ ró¿ne techniki chirurgiczne [9].
Technika prostego wyciêcia zmiany z poszerzonym marginesem nie znajduje szerszego zastosowania w le- czeniu raków podstawnokomórkowych twarzy [7]. Po- niewa¿ wiêkszoœæ BCC lokalizuje siê w centralnej czê- œci twarzy, leczenie chirurgiczne obarczone jest nie tyl- ko wymogiem radykalnoœci, ale równie¿ akceptowalnym przez pacjenta efektem kosmetycznym. Wed³ug da- nych literaturowych najlepsze wyniki osi¹ga siê po- przez zastosowanie przeszczepów skóry pe³nej grubo- œci, pobieranych zazwyczaj z okolicy zama³¿owino- wej, przedma³¿owinowej i obojczykowej [4]. Metoda ta zapewnia nie tylko radykalnoœæ przeprowadzonego zabiegu, ale równie¿ dobry efekt funkcjonalny i ko- smetyczny, akceptowany przez chorego. Zastosowa- nie przeszczepów skóry pe³nej gruboœci pozwala na odtworzenie ubytku skóry homologiczn¹ tkank¹ o bar- dzo podobnych w³aœciwoœciach, tj. zabarwienie, gru- boœæ, ow³osienie [10].
W chwili obecnej niektórzy autorzy zalecaj¹ rów- nie¿ wykorzystywanie tzw. przeszczepów z³o¿onych, w rekonstrukcji przede wszystkim ubytków nosa, ze wzglêdu na ich kolor, powierzchniê oraz gruboœæ [11].
Przeszczepy te zawieraj¹ naskórek, skórê w³aœciw¹ oraz powierzchowne warstwy tkanki podskórnej [11].
Wnioski
1. W przypadku raka podstawnokomórkowego zloka- lizowanego w obrêbie skóry twarzy, w warunkach uniemo¿liwiaj¹cych proste wyciêcie ogniska, wy- magane jest wdro¿enie plastycznych technik opera- cyjnych. Jedn¹ z nich jest zastosowanie wolnych przeszczepów skóry pe³nej gruboœci.
2. Przedstawione w pracy powik³ania zwi¹zane z za- stosowan¹ technik¹ wolnych przeszczepów pe³nej gruboœci wystêpowa³y sporadycznie, nie maj¹c wp³ywu na ostateczny wynik terapeutyczny, kosme- tyczny i funkcjonalny przeprowadzonego leczenia.
3. W 2 przypadkach w badaniu kontrolnym stwierdzo- no oznaki wznowy, potwierdzone w badaniu histo- patologicznym. 3 pacjentów nie zg³osi³o siê do ba- dania kontrolnego. U pozosta³ych 15 pacjentów w badaniu klinicznym nie stwierdzono objawów wznowy raka podstawnokomórkowego.
Piœmiennictwo
1. Pogorzelska-Dyrbuœ J: Liczba komórek Langerhansa w z³oœli- wych nab³onkowych nowotworach skóry. Rozprawa doktorska, ŒAM, Zabrze, 2002.
2. Kamiñska-Budziñska G, Wyglêdowska-Kania M, Brzeziñska- Wcis³o L i wsp.: Wspó³czesne kierunki w leczeniu raków skóry.
Przegl Dermatol 2002, 89: 127-31.
3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp.: Dermatologia. Cze- lej, Lublin, 2004.
4. W³odarkiewicz A, Muraszko-KuŸma M: Czynniki zwiêkszone- go ryzyka wznowy w raku podstawnokomórkowym skóry. Przegl Dermatol 1998, 85: 405-10.
5. Sherman CD: Rak skóry. W: Podrêcznik onkologii klinicznej.
Red. Hossefeld DK. PWN, Warszawa – Kraków 1994: 202-8.
6. W³odarkiewicz A, Placek W, Dziewulska-Bokiniec A i wsp.: Chi- rurgiczne leczenie zaawansowanego raka podstawnokomórko- wego skóry. Przegl Dermatol 1995, 3: 235-40.
7. Bieniek A, W¹sik F, Cis³o M i wsp.: Zasady kwalifikacji do lecze- nia raków skóry ró¿nymi metodami ze szczególnym uwzglêdnie- niem chirurgii mikrograficznej Mohsa, na podstawie doœwiadczeñ w³asnych. Derm Klin i Zabieg 1999, 1: 17-21.
8. Bogdanowski T, Wyglêdowska-Kania M, Filipowska R: W spra- wie leczenia stanów przednowotworowych oraz ³agodnych i z³o- œliwych nowotworów skóry – doœwiadczenia Gabinetu Chirur- gii Dermatologicznej. Przegl Dermatol 1992, 4: 201-5.
9. W³odarkiewicz A: Czynnoœciowe i estetyczne problemy w chi- rurgicznym leczeniu chorych z rakiem skóry twarzy. Derm Es- tet 2000, 5 (10), 200-5.
10. Krauss M: Podstawy chirurgii plastycznej. W: Chirurgia kli- niczna i operacyjna. Red. Œliwiñski M, Rudowski W. PZWL, Warszawa 1983: 699-735.
11. Gurunluoglu R, Shafighi M, Gardetto A, et al.: Composite skin grafts for basal cell carcinoma defects of the nose. Aesthetic Plast Surg 2003, 27 (4): 286-92.
