www.ki.viamedica.pl 17
International Course on Carotid Angioplasty (ICCA) and other Cerebrovascular Interventions
Frankfurt/Offenbach, 1–3 marca 2001 roku
Przełom w angioplastyce tętnic
szyjnych i mózgowych jest blisko!
Piotr Pieniążek, Stanisław Bartuś
W dniach 1–3 marca we Frank- furcie odbył się międzynarodowy kurs dotyczący interwencji w zakre- sie naczyń szyjnych i mózgowych International Course on Carotid Angioplasty and other Cerebrovascu- lar Interventions.
Kurs miał międzynarodową ob- sadę, a liczne transmisje zabiegów na żywo pozwoliły nam zapoznać się z techniką i sposobem wykonywa- nych skomplikowanych zabiegów PTA, co zachęciło nas do szerszego wprowadzenia tych technik leczenia w Pracowni Hemodynamiki Insty- tutu Kardiologii w Krakowie.
Na wstępie omówiono wyniki leczenia chirurgicznego — endar- terektomii tętnic szyjnych. Korzyst- ne wyniki stosowania endarterekto- mii tętnic szyjnych (CEA) w porów- naniu z leczeniem farmakologicz- nym u chorych po epizodach niedo- krwienia mózgu, z miażdżycowymi zwężeniami w tętnicach szyjnych zostały najdobitniej wykazane w programie NASCET (North American SymptomatiC Endarterec- tomy Trial). W badaniu tym uczest- niczyło 2226 chorych, których loso- wo przydzielono do leczenia farma- kologicznego lub chirurgicznego.
Ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu 2 lat, wynoszące 26% w gru- pie leczonej farmakologicznie ob- niżyło się do 9% w grupie leczonej CEA, co daje niemal 17-procen- tową redukcję ryzyka udaru lub zgo- nu w trakcie 2-letniej obserwacji.
Ryzyko zabiegu w grupie operowa-
nej wyniosło 1,1%, zaś łączne ryzy- ko zgonu i udaru 5,8%. Do głów- nych ograniczeń CEA należy zali- czyć powikłania okołozabiegowe w postaci zgonów, udarów, zawałów serca, zespołów hiperperfuzyjnych, uszkodzenia nerwów czaszkowych, krwiaków i przejściowego niedociś- nienia. Obecność takich czynników ryzyka jak przebyty zawał serca, dła- wica piersiowa i nadciśnienie tętni- cze powodowało wzrost liczby po- wikłań o około 50%. Ponadto za- równo z tego badania, jak i z innych badań chirurgicznych wykluczono chorzych obciążonych dużym ryzy- kiem operacji, np. po bardzo cięż- kich udarach, z nasiloną chorobą wieńcową, znacznymi zmianami miażdżycowymi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i innymi chorobami, które mogłyby zmniejszyć przeżycie po zabiegu (jak np. niewydolność krążenia, niska frakcja wyrzutowa, arytmie). Tak więc, grupy chorych uczestniczących w tych badaniach były ściśle wyselekcjonowane, co nie odpowiada populacji pacjentów operowanych w rzeczywistości.
Wynika z tego, iż korzystne efekty obserwowane u chorych leczonych metodą chirurgiczną dotyczą przede wszystkim pacjentów z gru- py niskiego ryzyka. Ponadto znacz- na część chorych ze zwężeniami w obrębie tętnic szyjnych nie kwa- lifikowała się do leczenia operacyj- nego ze względu na dodatkowe ob- ciążenia podwyższające ryzyko za- biegu. Dla tej grupy pacjentów al-
ternatywą jest leczenie metodami przezskórnymi.
Stentowanie tętnic szyjnych
— wyniki leczenia
Podczas kursu omówiono do- tychczasowe wyniki badań nad sten- towaniem tętnic szyjnych (CAS).
Na wstępie omówiono wyniki prac z lat 1997–1999. W tych latach w po- szczególnych badaniach liczba włą- czonych chorych nie przekraczała 150 osób, a śmiertelność okołoza- biegowa wynosiła 0,6–1,8%, zaś czę- stość dużych udarów 1,3–1,8%.
Kwalifikacja chorych do zabiegów CAS była bardzo podobna do kry- teriów stosowanych dla pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicz- nemu. Należy również dodać, iż w badaniach tych urządzenia neu- roprotekcyjne stosowano bardzo rzadko. Prezentowano także wyni- ki dwóch prac na temat CAS, gdzie do zabiegów włączano chorych nie- kwalifikujących się do leczenia chi- rurgicznego. W tej grupie chorych śmiertelność okołozabiegowa była większa i wyniosła 2 oraz 4,5%.
We wszystkich badaniach z uży- ciem CAS restenoza po 6 miesią- cach występowała na poziomie 4–
–5%.
Wyniki tych badań były więc porównywalne z opublikowanymi badaniami chirurgicznymi z uży- ciem CEA, ale obejmowały większe grupy chorych, w tym także pacjen- tów a priori niezakwalifikowanymi do leczenia chirurgicznego.
18
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
Badaniem bezpośrednio porów- nującym CEA ze stentowaniem tęt- nic szyjnych jest Carotid and Verte- bral Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). W badaniu tym uczest- niczyło po około 250 pacjentów w obu grupach. W grupie osób le- czonych metodą przezskórną 30- dniowa śmiertelność okołozabiego- wa wyniosła 2,8%, a w grupie leczo- nej chirurgicznie 1,6%. Łączna licz- ba udarów i zgonów wyniosła po około 10% w każdej grupie. W ba- daniu tym nie wykazano różnic zna- miennych statystycznie pomiędzy grupami leczonymi CAS i CEA.
Prezentowano także dane z naj- większego światowego rejestru za- biegów PTA tętnic szyjnych, obej- mującego 4757 chorych. W latach 1997–2000 w 36 ośrodkach na ca- łym świecie wykonano 5210 zabie- gów stentowania tętnic szyjnych, gdzie stwierdzono 30-dniową śmier- telność okołozabiegową na pozio- mie 0,86%. Łączne ryzyko udaru mózgu, przemijającego napadu nie- dokrwiennego (TIA, transient ische- mic attack) i zgonu wyniosło 5,07%.
Restenoza wystąpiła po 12 miesią- cach u 3,46% chorych.
Tak więc w przypadku stosowa- nia CAS bez urządzeń neuroprotek- cyjnych, ryzyko zgonu lub udaru podczas zabiegu stentowania jest porównywane do technik chirur- gicznych.
Dlatego też uważa się, iż w chwi- li obecnej do zabiegów CAS koniecz- ne jest używanie urządzeń neuropro- tekcyjnych. Obecnie stosuje się na- stępujące systemy: Guard Wire Pro- tection System (PercuSurge), Angio- guard (Cordis Endovascular), Neu- roShield (MedNova), Accunet (Gu- idant), E-Trap (Microvena), Epi-Fil- ter (EPI). Wszystkie te systemy pre- zentowano w czasie kursu. Pierwszy, to lateksowy balonik zamontowany na prowadniku, który jest rozpręża- ny dystalnie od miejsca poszerzenia/
/implantacji stentu. Po zakończeniu zabiegu za pomocą cewnika aspira- cyjnego odciągana jest krew wraz z materiałem zatorowym. Pozostałe systemy to wykonane z różnych ma- teriałów koszyczki/parasolki rozkła- dane powyżej miejsca interwencji ce- lem wychwytywania materiału zato-
rowego. Pierwsze badania z użyciem systemu Percusurge opublikowane w 1999 i 2000 roku wskazują na dużą efektywność w prewencji udaru mózgu. Śmiertelność związana z za- biegiem wyniosła w tych badaniach 0%, a częstość udarów i TIA poni- żej 1%. Zastosowanie tego typu urządzeń wiąże się z dłuższym cza- sem niedokrwienia mózgu, co może powodować utratę przytomności przez chorego (nietolerancja niedo- krwienia) i konieczność usunięcia urządzenia. Przedłużające się niedo- krwienie może spowodować zespół poreperfuzyjny, co się wiąże z wystą- pieniem krwotocznego udaru mó- zgu. Wydaje się także, iż zastosowa- nie jakichkolwiek urządzeń wprowa- dzanych w miejsce przewężenia musi się wiązać z ryzykiem embolizacji, dlatego muszą one mieć atrauma- tyczną konstrukcję z możliwie naj- mniejszym profilem.
Wielkim wydarzeniem, w naszej opinii, jest wprowadzenie do zabie- gów stentowania tętnicy szyjnej techniki odwróconego przepływu krwi w tętnicach szyjnych. Odwró- cony przepływ w celu bezpiecznego stentowania, w leczeniu zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej można uzyskać poprzez zastosowanie PAES — Parodi Anti-Embolic Sys- tem. Rozwiązanie to jest bardzo proste w teorii i praktyce, a pozwa- la zrezygnować ze stosowania dro- gich, dość sztywnych i nie w pełni skutecznych filtrów zabezpieczają- cych. Do największych korzyści tej techniki leczenia zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej należy zaliczyć:
— brak konieczności przejścia przez zwężenie bez zabezpiecze- nia;
— odwrócony przepływ wyklucza możliwość wystąpienia udaru mózgu;
— nie ma możliwości embolizacji tętnicy szyjnej zewnętrznej.
Ograniczenie tej metody lecze- nia stwierdza się jedynie w przypad- kach niedrożności tętnicy szyjnej we- wnętrznej po przeciwnej stronie, gdyż w tych sytuacjach chorzy nie- zbyt dobrze tolerują odwrócony przepływ mózgowy. Niemniej jednak powikłania zatorowe, które są „piętą Achillesową” zabiegów angioplasty-
ki tętnic szyjnych, przy tej metodzie leczenia nie występują w ogóle.
Rozpoczęte obecnie w Stanach Zjednoczonych randomizowane badania z zastosowaniem tej meto- dy leczenia w porównaniu z chirur- giczną endarterektomią tętnicy szyj- nej pozwolą obiektywnie ocenić korzyści PAES, a uzyskane wyniki prawdopodobnie ostatecznie prze- chylą szalę w niekończącej się dys- kusji na temat wyboru terapii tej jednostki chorobowej na korzyść za- biegów przezskórnych.
Z dużym zainteresowaniem wy- słuchaliśmy referatu dotyczącego stentowania w zwężeniu tętnicy krę- gowej, wygłoszonego przez Christo- phera Bajzera z Cleveland Clinic Fundation. Jako że sami mamy pew- ne doświadczenia w tym zakresie, je- steśmy przekonani, że zabiegi na tej tętnicy powinny pozostać w gestii kardiologa interwencyjnego tym bar- dziej, że autor używał stentów wień- cowych, tak dobrze nam znanych z codziennej praktyki. Wyniki lecze- nia interwencyjnego były bardzo dobre. Nie obserwowano zgonu, powikłań zatorowo-zakrzepowych, TIA, a restenoza leczona ponownym PTA wystąpiła w 8,3% przypadków.
Ch. Bajzer pokreślił niezbyt dobre wyniki chirurgicznego leczenia zwę- żenia tętnicy kręgowej, charaktery- zujące się występowaniem:
— TIA u 2,2% leczonych;
— powikłań zakrzepowo-zatoro- wych u 8,7% chorych;
— zespołu Hornera u 15% opero- wanych;
— zaburzeń ze strony nerwów krta- niowych u 2% operowanych chorych.
Leczenie chorych
w ostrym okresie udaru mózgu Z zapartym tchem słuchaliśmy doniesień na temat pierwszych do- świadczeń w interwencyjnym leczeniu incydentów zatorowo-zakrzepowych mózgu. Prezentowane prace autorów japońskich budzą nadzieję, że inter- wencyjne leczenie ostrych incydentów mózgowych jest tylko kwestią czasu.
Według nich angioplastyka i stentowa- nie tętnic mózgowych są równie bez- pieczne i efektywne, jak zabiegi wyko- nywane na tętnicach wieńcowych. Kry-
www.ki.viamedica.pl 19
terium ograniczającym jest tu jednak czas zgłoszenia się chorego do szpita- la od momentu pojawienia się udaru.
Uważa się, iż bezpieczną granicą jest kryterium 3 godzin. Bezpośrednim wynikiem leczenia przy użyciu CEA jest śmiertelność wynosząca 0–20%.
Wystąpienie zespołu poreperfuzyjne- go (ukrwotocznienie udaru), ponow- ne zamknięcie tętnicy oraz emboliza-
cja naczyń wewnątrzczaszkowych mogą pogarszać rokowanie pacjenta po skutecznym zabiegu. Częstość ukrwotocznienia udaru rośnie wraz z wydłużeniem czasu od zawału do otwarcia naczynia.
Sądzimy, że duża wprawa na- byta w czasie wykonywania zabie- gów PCI pozwoli kardiologom in- terwencyjnym stanąć w pierwszym
szeregu wykonawców, i zmierzyć się z nowym wyzwaniem, jakim jest angioplastyka tętnic mózgo- wych w ostrym zakrzepie lub za- torze, przewlekłym zespole niedo- krwiennym czy samoistnej dyssek- cji tętnicy.
Instytut Kardiologii Collegium Medi- cum UJ, Kraków
Kongres EuroPCR (Paris Course on Revascularization) Paryż, 22–25 maja 2001 roku
Warsztaty paryskie
— nowe miejsce, nowa formuła
Maciej Lesiak
zgodnie z nazwą dotyczyły bardzo praktycznych aspektów interwen- cji naczyniowych i pokazywały nie tylko wielkie sukcesy, ale także
„wpadki” mistrza.
Obrady rozpoczęły dwa dosko- nałe wykłady inauguracyjne wy- głoszone przez D. Holmesa oraz P. Serruysa. Pierwszy z nich doty- czył blokerów receptora GP IIb/
/IIIa i autor odniósł się nieco kry- tycznie do tej tak szeroko stoso- wanej grupy leków. To prawda, są one drogie, nie zawsze skuteczne (np. w zabiegach na graftach żyl- nych) i zwiększają ryzyko powi- kłań krwotocznych. Jednakże ich rola w leczeniu interwencyjnym ostrych zespołów wieńcowych, z zawałem serca na czele, a także korzyści dla chorych z cukrzycą są niezaprzeczalne. Na razie, oprócz badania TARGET, w którym ab- cyksymab okazał się nieco lepszy niż tirofiban, nie porównano bez- pośrednio trzech dostępnych pre- paratów, zatem niewiele mamy
danych o tym, który z nich jest skuteczniejszy w określonej sytu- acji klinicznej. P. Serruys próbo- wał nas przekonać do brachytera- pii. Jej rola w leczeniu restenozy w stencie jest niezaprzeczalna, zwłaszcza restenozy rozlanej, na długim odcinku, szczególnie u chorych na cukrzycę. Jednak mimo tej terapii i tak występuje ona dość często (od 17% w bada- niu SCRIPS aż do 46% w long WRIST). Inne wskazania do bra- chyterapii wewnątrzwieńcowej są mniej oczywiste i wymagają dal- szych ocen. Nadal brakuje badań bezpośrednio porównujących pro- mieniowanie g z b, więc trudno jed- noznacznie stwierdzić, która meto- da jest lepsza. Nie można oczywi- ście zapomnieć o niebezpieczeń- stwach brachyterapii, takich jak późna zakrzepica w stencie, reste- noza brzeżna i opóźniona, a także o problemach logistycznych zwią- zanych z wdrożeniem tej dość trud- nej i kosztownej metody.
W maju br. w Paryżu, po raz pierwszy w nowym milenium odby- ły się warsztaty kardiologii inter- wencyjnej. Przeniesienie kursu do pałacu kongresowego dodało mu uroku i wyraźnie poprawiło warun- ki lokalowe. Impreza została przy tej okazji znacznie urozmaicona.
Oprócz klasycznych wykładów (jak zwykle doskonałych) przeplatają- cych pokazy interwencji wieńco- wych i obwodowych „na żywo” (na trzech salach równolegle) zorgani- zowano dodatkowe sympozja te- matyczne, forum techniczne, a tak- że praktyczne sesje szkoleniowe dla pielęgniarek i techników. Bar- dzo dużym zainteresowaniem cie- szyły się codzienne spotkania z An- tonio Colombo, z cyklu tips and tricks. Te kameralne mityngi gro- madziły tak wielu uczestników, że większości z nich nie udawało się wejść na salę. To niestety minus dla organizatorów, którzy nie przewi- dzieli, że Antonio Colombo ma tak wielu fanów. Tematy tych spotkań,
