Załącznik nr 1 do SWZ OC.ZP.271.06.2021.
FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający:
Gmina Iłów ul. Płocka 2, 96-520 Iłów NIP 837-169-24-27 REGON 611015661
Przedmiot oferty:
„Dostawa oleju opałowego lekkiego dla gminy Iłów oraz gminnych jednostek organizacyjnych w 2022 roku”
OFERTA A. DANE WYKONAWCY
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:
……….
Wykonawca/Wykonawcy:………
………
Adres:
………...
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:
………
W przypadku wykonawców występujących wspólnie należy podać nazwy i adresy wszystkich wykonawców oraz wskazać lidera (pełnomocnika)
Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:
Faks ………
e-mail ………
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) ………
………
………
B. CENA OFERTOWA
Ceny hurtowe oferowanego oleju producenta dostępne są na stronie internetowej producenta www...
1 2 3 4 5
Cena netto 1 litra oleju opałowego (cena hurtowa producenta z dnia
publikacji ogłoszenia)
Stały opust lub marża
Cena netto 1 litra oleju opałowego (cena hurtowa producenta z dnia publikacji
ogłoszenia z uwzględnieniem plus/minus stała marża/opust)
VAT [%]
Cena brutto 1 litra oleju opałowego (cena hurtowa producenta z dnia publikacji
ogłoszenia z uwzględnieniem plus/minus stała marża/opust)
Cena netto za 1 litr oleju opałowego zamówienia (kolumna 3) : …………...
zł (słownie: ……...
plus podatek …….. % VAT, tj. ……….zł
Cena brutto za wykonanie zamówienia (kolumna 5) : …………... zł (słownie: ...) C. OŚWIADCZENIA
1. Zamówienie zostanie zrealizowane w terminach określonych w SWZ oraz we wzorze umowy;
2. Podane ceny uwzględniają wszystkie elementy cenotwórcze dotyczące realizacji zamówienia;
3. W cenie mojej/naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia określone w SIWZ.
3. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;
4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);
5.Jesteśmy/nie jesteśmy* podatnikiem podatku VAT. Nasz nr NIP ………..
E. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:
1. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
2. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy
jest
………
e-mail: ……….., tel. ……….
F. SPIS TREŚCI
Integralna część oferty stanowią następujące dokumenty:
1.……….
2. ………
3.………
4.………..………
itd.
Oferta została złożona na ………. kolejno ponumerowanych stronach.
...
...
Data i podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy Pieczęć Wykonawcy
*niewłaściwe skreślić
Uwaga:
*) Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności (DZ. U z dnia 24 sierpnia 2018 r poz. 1637).
**) Wykonawca załączy niniejsze oświadczenie, tylko wtedy, gdy zastrzeże w ofercie, iż któreś z informacji zawartych w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstw oraz wykaże, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 Pzp.
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej.
Nazwisko i imię
……….
Stanowisko
.………
Telefon ………..
e-mail ………..
Zakres pełnomocnictwa:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.
1. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
1) ………
………
2) ………
………..
3) ………
………..
4) ………
………
5) ………
………
2. Inne informacje Wykonawcy:
………
……….
……….
………, dnia ……… r.
/podpis Wykonawcy/
Załącznik nr 2 do SWZ OC.ZP.271.06.2021
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………..………
……….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczące:
PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa oleju opałowego lekkiego dla gminy Iłów oraz gminnych jednostek organizacyjnych w 2022 roku”
oświadczam, co następuje:
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
…….………. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art…………... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia z art. 108 ust. 1 lub spośród wymienionych z art. 109 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………
………
………
……….
……….………. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……….. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do SWZ OC.ZP.271.06.2021.
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………..………
……….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa oleju opałowego lekkiego dla gminy Iłów oraz gminnych jednostek organizacyjnych w 2022 roku”
oświadczam, co następuje:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SWZ.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……….……. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik nr 4 do SWZ OC.ZP.271.06.2021
Wykonawca:
………
………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………..………
……….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O PRZYNALEŻNOŚCI ALBO BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Niniejszym oświadczam, że biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
„Dostawa oleju opałowego lekkiego dla gminy Iłów oraz gminnych jednostek organizacyjnych w 2022 roku”
należę / nie należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2021r, poz. 275):
Lista grupy kapitałowej:
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
*niepotrzebne skreślić.
……….………. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SWZ OC.271.06.2021.
Uwaga: Niniejsze zobowiązanie wypełnia podmiot trzeci w przypadku, gdy Wykonawca polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej podmiotów udostępniających zasoby w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu.
Wykonawca:
………
………
((pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………..………
……….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY
Ja (My) niżej podpisany (i):
……….………..………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu udostępniającego zasoby)
działając w imieniu i na rzecz:
……….……….………
………..
(nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby)
Zobowiązuję się, zgodnie z postanowieniami art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z późn. zm.), do oddania nw. zasobów:
………....………
(określenie zasobów)
do dyspozycji Wykonawcy:
………....……….
(nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę)
na potrzeby realizacji zamówienia pn.:
„Dostawa oleju opałowego lekkiego dla gminy Iłów oraz gminnych jednostek organizacyjnych w 2022 roku”
Oświadczam, że:
a) udostępnię Wykonawcy zasoby, w następującym zakresie:
………....………
b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu
zamówienia publicznego będzie następujący:
………....………
….……….
c) zakres mojego udziału przy realizacji zamówienia publicznego będzie następujący:
………....………
….……….
d) okres mojego udostępnienia zasobów Wykonawcy będzie następujący:
………....………
….……….
……….……….…. (miejscowość), dnia ………. r.
………
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu
udostępniającego zasoby)
