DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO POLSKIEGO TOWARZYSTWA PROMIENIOWANIA SYNCHROTRONOWEGO
Nazwisko i imię ...
Tytuł ... Data i miejsce urodzenia ...
Adres domowy ...
Miejsce pracy ...
Adres służbowy ...
...
...
Telefon ... Fax... E-mail ...
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu Towarzystwa jako członek zwyczajny / członek sympatyk*
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą udostępnianych PTPS danych osobowych.
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w tej deklaracji członkowskiej podane są dobrowolnie i są zgodne z prawdą.
Data ………. Podpis………
* Proszę zaznaczyć wybraną formę członkostwa