GRUDZIEŃ 2007 WIELKOPOLSKA IZBA LEKARSKA
W
Wyyttyycczznnee PPaańńssttwwoowweeggoo W Woojjeewwóóddzzkkiieeggoo IInnssppeekkttoorraa SSaanniittaarrnneeggoo ww PPoozznnaanniiuu ddoottyycczząąccee ppoossttęęppoowwaanniiaa ww wwyyppaaddkkuu wwyyssttąąppiieenniiaa iinnwwaazzyyjjnneejj cchhoorroobbyy m
meenniinnggookkookkoowweejj
1. Definicja przypadku – inwazyjna choroba meningo- kokowa (IChM)
IChM cechuje się ciężkim przebiegiem klinicznym, jednak jest chorobą rzadką, występuje najczęściej sporadycznie wśród osób podatnych, kontaktujących się z osobami zaka- żonymi lub nosicielami meningokoków.
W Polsce zgodnie z wytycznymi Państwowego Zakładu Higieny należy stosować definicję IChM przyjętą w krajach Unii Europejskiej, zgodnie z którą:
●przypadek potwierdzony – zachorowanie o obrazie kli- nicznym IChM potwierdzone laboratoryjnie, wyizolowaniem N. meningitidis, lub wykryciem kwasu nukleinowego N. meningitidis, lub wykazaniem dwoinek gram-ujemnych w badaniu mikroskopowym, w materiale z miejsc, które w warunkach prawidłowych są jałowe;
● przypadek prawdopodobny – zachorowanie o obrazie klinicznym IChM bez potwierdzenia laboratoryjnego lub z identyfikacją N. meningitidis, z miejsc które w warunkach prawidłowych nie są jałowe, lub z wysokim mianem prze- ciwciał w surowicy ozdrowieńca.
Wytyczne CDC definiują ponadto:
●zachorowanie pierwotne – zachorowanie, dla którego nie ustalono bliskiego kontaktu z inną osobą chorą,
●zachorowanie wtórne – zachorowanie, które występuje wśród osób blisko kontaktujących się z przypadkiem pier- wotnym, a wystąpiło po 24 godzinach od daty zachorowa- nia przypadku pierwotnego,
●zachorowanie współwystępujące – 2 lub więcej zachoro- wań, które występują wśród osób blisko się ze sobą kon- taktujących, gdy odstęp między zachorowaniami nie prze- kracza 24 godzin.
2. Procedura postępowania przeciwepidemicznego wg CDC w przypadku podejrzenia ogniska inwazyjnej choroby meningokokowej:
●potwierdź rozpoznanie IChM,
●podaj chemioprofilaktykę osobom z bliskiego kontaktu,
●wzmocnij nadzór, aktywnie wyszukuj przypadki, przejrzyj rejestry szpitalne, staraj się uzyskiwać szczepy od jak naj- większej liczby zachorowań, jak również potwierdzenie grupy serologicznej,
●opisz grupę zachorowań w kategorii osoby (rozkład według wieku, płci, zespołu objawów itp.), miejsca (mapa zachorowań) oraz czasu (krzywa epidemii),
●ustal powiązania pomiędzy zachorowaniami,
●ustal podtyp lub typ sekwencyjny szczepów wyizolowa- nych od zachorowań,
●wyklucz zachorowania wtórne i współistniejące,
●ustal, czy podejrzane ognisko wystąpiło w instytucji czy w populacji ogólnej,
●zdefiniuj populację narażoną,
●oblicz współczynnik zapadalności w ognisku. Jeżeli wspó- łczynnik zapadalności zachorowań pierwotnych przekra- cza 10 zachorowań na 100 000 osób, wybierz grupę doce- lową szczepień i rozpocznij szczepienia.
3. Ogniska w instytucjach oraz ogniska środowiskowe Postępowanie w ogniskach, które są ograniczone do jednej instytucji (szkoły, uniwersytetu, jednostki wojskowej, więzienia itp.), jest odmienne w stosunku do ognisk występu- jących w populacji ogólnej (ogniska środowiskowe). Według CDC ognisko IChM możemy rozpoznać w sytuacji, gdy w instytucji lub określonym regionie administracyjnym wystąpiło 3 lub więcej zachorowań prawdopodobnych lub potwierdzonych spowodowanych przez tę samą serogrupę, gdy współczynnik zapadalności pierwotnych zachorowań przekroczy 10 przypadków na 100 000 osób.
Masowa chemioprofilaktyka nie jest zalecana w dużych ogniskach z powodu kosztów, trudności w podaniu leków znacznej liczbie ludzi w krótkim czasie, działań ubocznych leków oraz sprzyjania rozwojowi antybiotykooporności pato- genów. Można rozważyć chemioprofilaktykę w ogniskach w niewielkich instytucjach (szkołach, jednostkach wojsko- wych) oraz ogniskach spowodowanych grupą serologiczną B.
Nie zaleca się takich działań jak ograniczenie podróży na terenach objętych ogniskiem, zamykanie szkół, dyskotek, lub odwoływanie wydarzeń sportowych lub kulturalnych.
4. Pobieranie wymazów z jamy nosowo-gardłowej w kierunku Neisseria meningitidis
Zgodnie z wytycznymi KOROUN badanie osób z kontak- tu w kierunku nosicielstwa Neisseria meningitidis powinno być prowadzone w wybranych sytuacjach, np. jako uzupe- łnienie dochodzenia epidemiologicznego w ogniskach zacho- rowań, a nie jako działanie rutynowe.
Procedura pobierania wymazów:
●pacjent powinien szeroko otworzyć usta i głowę lekko przechylić do tyłu,
●szpatułką należy delikatnie przytrzymać język w celu uwi- docznienia miejsca pobrania materiału, konieczne jest jasne światło skierowane w stronę jamy ustnej pacjenta,
●w przypadku pobierania materiału z jamy nosowo-gardło- wej należy przygotować dostępne wymazówki na giętkim drucie, trzeba je lekko zgiąć i wprowadzić delikatnie za języczkiem podniebiennym ku górze lub przez otwór nosowy ku tyłowi, aż dotknie tylnej ściany jamy nosowo -gardłowej, wykonuje się wtedy ruchy wacika ku dołowi i ku górze w celu potarcia ściany gardła,
●pobrany materiał należy jak najszybciej przekazać do labo- ratorium mikrobiologicznego,
●w przypadku braku możliwości natychmiastowego opra- cowania pobranego materiału klinicznego w laboratorium, należy pobrać wymaz za pomocą specjalnych zestawów zawierających wacik i podłoże transportowe.
5. Profilaktyka zakażeń meningokokowych
5.1. Chemioprofilaktyka zakażeń meningokokowych W celu zapobieżenia szerzeniu się zakażeń meningokoko- wych zaleca się profilaktyczne podawanie antybiotyku oso- bom szczególnie zagrożonym zakażeniem meningokokowym z otoczenia chorego lub mającym z nim bezpośredni kontakt.
Ryzyko zakażenia domowników chorego jest 300-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Bardzo ważne jest bez- względne rozpoczęcie chemioprofilaktyki najlepiej w ciągu 24 godzin jednoczasowo u wszystkich osób z kontaktu.
Chemioprofilaktyka jest zalecana osobom, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały kontakt z chorym:
●domownikom zamieszkującym/śpiącym razem z chorym,
●osobom będącym w kontakcie intymnym z chorym (np.
głębokie pocałunki),
Jak walczyć z meningokokami
18
WIELKOPOLSKA IZBA LEKARSKA GRUDZIEŃ 2007
●uczniom/studentom/osobom śpiącym we wspólnej sypial- ni z chorym,
●studentom dzielącym kuchnię z chorym w jednym akade- miku,
●skoszarowanym żołnierzom i funkcjonariuszom,
●osobom mającym krótki kontakt z chorym, jeśli miały one bezpośredni kontakt z wydzielinami chorego z dróg odde- chowych tuż przed i w czasie przyjmowania chorego do szpitala,
●osobom przeprowadzającym resuscytację usta-usta, odsy- sanie i intubację.
Antybiotyki zalecane w chemioprofilaktyce zakażeń meningokokowych: wg Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego w Warszawie:
Ceftriakson – dzieci poniżej 15 r.ż. – domięśniowo, jednora- zowo 125 mg, dorośli – domięśniowo, jednorazowo 250 mg.
Ciprofloksacyna – osoby powyżej 18 r.ż. – doustnie, jednora- zowo 500 mg,
Rifampicyna – dorośli – doustnie, przez 2 dni, co 12 h 600 mg, dzieci >1 m-ca, 10 mg/kg (maks. 600 mg)
dzieci <1 m-ca, 5 mg/kg.
5.2. Immunoprofilaktyka
W zapobieganiu zakażeniom meningokokowym u dzieci i dorosłych można zastosować 2 typy szczepionek dostępne w Polsce:
Polisacharydowa szczepionka meningokokowa A+C – można podawać dzieciom powyżej 18 m.ż. i dorosłym;
szczepienie podstawowe składa się z jednej dawki, odporno- ść pojawia się po 10 dniach; zalecana dla osób wyjeżdża- jących w tereny endemiczne.
Skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C – może być stosowana u niemowląt po ukończeniu 2 m.ż. oraz u dzieci starszych i dorosłych; zaleca się poda- wanie dzieciom od 2 do 12 m.ż. dwóch dawek szczepionki w odstępie co najmniej 2 miesięcy; u dzieci starszych, mło- dzieży i dorosłych stosuje się jedną dawkę szczepionki.
IInnffoorrm maaccjjaa ddoottyycczząąccaa zzggłłaasszzaanniiaa ppooddeejjrrzzeeńń//zzaacchhoorroowwaańń nnaa cchhoorroobbyy zzaakkaaźźnnee,, ww ttyym m wwyywwoołłaannee pprrzzeezz NNeeiisssseerriiaa m
meenniinnggiittiiddiiss..
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Poznaniu przypomina o ustawowym obo- wiązku przekazywania informacji doty- czących przypadków podejrzeń/zachorowań na choroby zakaźne oraz dodatnich wyników badań laboratoryjnych, w ciągu 24 godzin do właściwego powiatowego/wojewódzkiego inspektora sanitarnego (Dz. U. z 2001r. Nr 126, poz. 1384 ze zm.).
Zapewnienie niezwłocznego zgłaszania chorób zaka- źnych oraz biologicznych czynników chorobotwórczych ujętych w załącznikach do ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach jest niezbędnym warunkiem prowadzenia prawidłowego nadzoru epidemiologicznego, a także pod- jęcia natychmiastowych działań zapobiegawczych przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Za szczególnie istotne należy uznać natychmiastowe zgłaszanie zakażeń wywołanych przez czynniki chorobo- twórcze, łatwo rozprzestrzeniające się w populacji i stano- wiące znaczne zagrożenie epidemiczne, np. Neisseria meningitidis. Informacje o podejrzeniach/zachorowaniach powinny być niezwłocznie przekazywane drogą telefo- niczną do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epide- miologicznej, a następnie potwierdzone poprzez przesła- nie zgłoszenia na właściwym formularzu. (Dz. U. 2003 Nr 90, poz. 853 z późniejszymi. zm. oraz Dz. U. 2005 Nr 186, poz. 1563). W dni wolne oraz poza godzinami pracy
powyższe informacje należy zgłaszać na całodobowe telefo- ny alarmowe stacji sanitarno-epidemiologicznych, numery telefonów dostępne na stronie internetowej Wojewódzkiej
Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu.
Podejrzenie/rozpoznanie Inwazyjnej Choroby Meningokokowej wymaga podjęcia natychmia- stowych działań przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej tj. przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego, ustalenia osób z kontaktu z chorym oraz skierowania tych osób do lekarzy POZ w celu wdrożenia chemioprofilaktyki. W przypadku stwierdzenia infekcji wywołanych przez Neisseria meningitidis zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do zabez- pieczenia materiału do badań mikrobiologicznych oraz przesłania materiału do Krajowego Ośrodka Referencyjne- go ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego w Warszawie (KOROUN), w celu przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki mikrobiolo- gicznej. Określenie szczepów Neisseria meningitidis wywołujących zachorowania pozwala na analizę sytuacji epidemiologicznej na obszarze województwa i kraju oraz podjęcie skutecznej interwencji w przypadku wystąpienia sytuacji nadzwyczajnej.
W każdym przypadku zaistnienia wątpliwości co do właściwego postępowania diagnostycznego, terapeutycz- nego i profilaktycznego należy kontaktować się z właści- wymi służbami epidemiologicznymi, specjalistycznymi ośrodkami leczenia chorób zakaźnych lub KOROUN.
Więcej informacji na temat IChM znajduje się na stro- nach internetowych:
www.gis.gov.pl, www.wsse-poznan.pl.
Telefony
informacja o numerach wewnętrznych 061 854-48-00
PWIS w Poznaniu 061 852-99-18
– faks 061 852-50-03
– e-mail inspekcja.sanitarna@wsse-poznan.pl Oddział epidemiologii 061 656-80-43
– faks oddziału 061 656-80-44
– e-mail oddziału epidemiologia@wsse-poznan.pl ul. Noskowskiego 23
61-705 Poznań skr. pocztowa 97 www.wsse-poznan.pl
PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITARNY W POZNANIU
☛
19
GRUDZIEŃ 2007 WIELKOPOLSKA IZBA LEKARSKA
dokończenie ze str. 19
6. Informacje dotyczące zakresu postępowania Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej.
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny po otrzymaniu zgłoszenia zachorowania/podejrzenia zachorowa- nia na IChM zobowiązany jest do prze- prowadzenia dochodzenia epidemiolo- gicznego obejmującego zebranie infor- macji dotyczących chorego, ustalenia listy osób z bliskiego otoczenia. Osoby z kontaktu z chorym powinny zostać skierowane do lekarzy POZ w celu podania chemioprofilaktyki.
Niezwłocznie po otrzymaniu zgłosze- nia informację o wystąpieniu zachoro- wania należy przekazać Państwowemu Wojewódzkiemu Inspektorowi Sanitar- nemu w Poznaniu, natomiast do Oddziału Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej prze- słać formularz „Informacja na temat podejrzenia zachorowania na chorobę meningokokową”. Obowiązujący formu- larz zgłoszenia zachorowania przesłano do wszystkich Powiatowych Stacji Sani- tarno-Epidemiologicznych wojewódz-
twa wielkopolskiego, pismem z dnia 11.07.2007 r. znak DN-E-4002/68-19/07 (formularz dostępny jest na stronie inter- netowej Państwowego Zakładu Higieny www.pzh.gov.pl /epimeld.).
Ostateczną kwalifikację podejrze- nia/zachorowania na IChM wraz z wywiadem epidemiologicznym prze- prowadzonym na ww. formularzu nale- ży przesłać do Oddziału Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epide- miologicznej w Poznaniu dwa tygodnie po okresie sprawozdawczym MZ-56, w którym wykazano zachorowanie.
Na każdym etapie postępowania Państwowy Powiatowy Inspektor Sani- tarny zobligowany jest do udzielenia rze- telnej informacji dotyczącej zakażeń wywołanych przez Neisseria meningiti- dis. Informacje takie powinny trafić do osób z bezpośredniego kontaktu z cho- rym, osób stykających się z chorym w miejscach wspólnego przebywania (szko- ły, zakłady pracy) oraz jeżeli istnieje taka potrzeba do szerszej opinii publicznej.
OPRACOWANO NA PODSTAWIE WYTYCZNYCH CDC, PZH ORAZ ZALECEŃ KOROUN
