URZĄD PRACY Umowa nr../s/2016 o zwrot z Funduszu Pracy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu

(1)

Umowa nr …../S/2016

o zwrot z Funduszu Pracy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu

zawarta w dniu ………….. w Lubaniu pomiędzy Powiatem Lubańskim reprezentowanym przez Starostę Lubańskiego, z upoważnienia którego działa Pani Krystyna Mucha - Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu w Lubaniu zwanym dalej ,,Starostą”

a

Panią ………..

Adres zameldowania stałego wynikający z dowodu osobistego: ………..

Adres zameldowania tymczasowy: ………..

Nr PESEL ………

legitymującym się dowodem osobistym seria …………. nr …………..

zwany dalej „Wnioskodawcą” o następującej treści:

§1

1. Starosta zobowiązuje się do zwrotu Wnioskodawcy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu użyczonym środkiem transportu PKS/PKP/BUS /środkiem transportu o numerze rejestracyjnym ………. przez okres od dnia ………… do dnia ………… po uprzednim złożeniu przez Wnioskodawcę prawidłowo wypełnionego oraz kompletnego „Wniosku – rozliczenia zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu”, który stanowi integralną część umowy (załącznik nr 1).

2. Zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania stażu będzie dokonywany do wysokości ceny biletu miesięcznego na danej trasie, jednak nie więcej niż do kwoty 200,00 zł/miesięcznie brutto.

§2

Do wniosku, o którym mowa w §1 wymagane jest złożenie następujących załączników:

a) w przypadku przejazdu publicznym środkiem lokomocji – oryginał imiennego biletu miesięcznego lub oryginały biletów jednorazowych (określających trasę, cenę, datę i godzinę) najtańszym, środkiem transportu obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej PKS/PKP/BUS na danej trasie. Bilety muszą być czytelne i podlegają weryfikacji pod względem zgodności daty i godziny przejazdu z datą i godziną odbywa stażu,

b) kserokopia listy obecności, u którego wnioskodawca odbywa staż.

§3

1. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy składać w nieprzekraczalnym terminie do 15 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni, pod rygorem utraty prawa do refundacji.

2. Niekompletny wniosek będzie rozpatrzony odmownie.

3. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w przedłożonym „Wniosku-Rozliczeniu zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu” lub stwierdzenia rozbieżności kwoty wnioskowanej, a ceną najtańszego biletu komunikacji publicznej na danej trasie Starosta może zażądać od Wnioskodawcy złożenia pisemnych wyjaśnień lub dokumentów umożliwiających dokonanie refundacji.

§4

Kwota podlegająca refundacji zostanie przekazana przez Urząd na rachunek bankowy wskazany przez Wnioskodawcę we ,,Wniosku o zawarcie umowy w sprawie zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu nr ………….. po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, nie później jednak niż w terminie do 30 dni od daty złożenia przez uprawniona osobę rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów.

lub

Kwota podlegająca refundacji zostanie przekazana do odbioru osobistego w kasie Urzędu Pocztowego w Lubaniu, przy ul. Bolesława Chrobrego 3 po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, nie później niż w terminie do 30 dni od daty złożenia przez uprawnioną osobę rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów.

§5

1. Jeżeli koszt zakupu przedłożonych biletów jednorazowych, o których mowa §2 przewyższa koszt zakupu biletu miesięcznego, refundacja dokonywana jest w kwocie odpowiadającej kosztowi zakupu biletu miesięcznego, na danej trasie przejazdu, jednak nie więcej niż do kwoty 200,00 zł/miesięcznie brutto.

URZĄD PRACY

(2)

2. Bilety jednorazowe winny być wystawione w godzinach dojazdu umożliwiających podjęcie i zakończenia stażu przez Wnioskodawcę.

3. Jeżeli przejazd na danej trasie środkiem komunikacji publicznej wymaga przesiadki wówczas zwrot kosztów przejazdu następuje do wysokości 200,00 zł/miesięcznie brutto, po uwzględnieniu przedłożonych biletów miesięcznych/jednorazowych na danych trasach.

4. W przypadku przejazdu na staż własnym lub użyczonym środkiem lokomocji zwrot kosztów przejazdu następuje po ustaleniu odległości między miejscem zamieszkania a miejscem odbywania stażu w kwocie odpowiadającej kosztom zakupu biletu miesięcznego, na danej trasie przejazdu, jednak nie więcej niż do kwoty 200,00 zł/miesięcznie brutto.

5. Zwrot kosztów przejazdu przysługuje za dni: faktycznego odbywania stażu, zgodnie z listą obecności oraz za dni przebywanie na zwolnieniu lekarskim potwierdzone na druku ZUS ZLA i dni wolne udzielone zgodnie z zawartą umową stażową w przypadku wcześniejszego wykupienia biletu miesięcznego.

6. Jeżeli okres, za który osoba wnioskuje o refundację kosztów przejazdu jest krótszy niż jeden pełny miesiąc, zwrot następuje w kwocie obliczonej proporcjonalnie do okresu, za który świadczenie przysługuje (kwotę miesięczną przejazdu obowiązująca na danej trasie dzieli się przez ilość dni roboczych w danym miesiącu i mnoży przez liczbę dni za które przysługuje zwrot zgodnie z §5 pkt 5), jednak nie więcej niż do kwoty 200,00 zł/miesięcznie brutto.

§6

Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania (pisemnie) Powiatowego Urzędu Pracy w terminie 14 dni od dnia zaistnienia jakichkolwiek okolicznościach mających wpływ na realizację niniejszej umowy.

§7

1. Starosta dokona wypowiedzenia umowy w trybie natychmiastowym w przypadku:

a) niedotrzymania przez osobę warunków umowy o zwrot z Funduszu Pracy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania u pracodawcy stażu,

b) przerwania z własnej winy odbywania u pracodawcy stażu, c) utraty statusu osoby bezrobotnej,

d) rozwiązania umowy o zorganizowanie stażu.

2. Starosta może rozwiązać umowę w przypadku niewłaściwego udokumentowania poniesionych kosztów lub zwłoki w złożeniu wniosków o zwrot kosztów przejazdu.

3. Wypowiedzenie umowy w przypadku, o którym mowa w ust. 1 lit. b i c powoduje obowiązek zwrotu przez osobę przyznanych środków finansowych, chyba że powodem tego było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub rozpoczęcie działalności gospodarczej.

4. Niezwrócenie żądanej kwoty w wyznaczonym terminie spowoduje wszczęcie postępowania sądowego.

§8

1. Wszelkie zmiany postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Zmiany zapisów umowy, dotyczące w szczególności uregulowania płatności tytułem zwrotu kosztów dojazdu, zmiany miejsca zamieszkania, czasu trwania umowy – które są uzasadnione oraz nie są sprzeczne z obowiązującymi przepisami – mogą być dokonywane wyłącznie na pisemny, uzasadniony wniosek wnioskodawcy w formie aneksu lub pisemnej akceptacji Starosty.

§9

W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy:

1. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.: Dz. U.

z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) 2. Kodeksu cywilnego.

3. Regulaminu w sprawie warunków i trybu zwrotu kosztów przejazdu.

§10

Spory powstałe w wyniku realizacji niniejszej umowy podlegają rozstrzygnięciu przez właściwy sąd powszechny.

§11

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

(3)

Oświadczam, iż znana jest mi treść niniejszej umowy, zapoznałam się z nią; co do jej postanowień i warunków w niej zawartych nie wnoszę żadnych uwag.

Podpis wnioskodawcy ...

……… ...

Starosta Wnioskodawca

……… ...

Główny Księgowy Seria i nr dowodu osobistego

(4)

Załącznik nr 1 do Umowy nr ……./S/2016 z dnia ………. o zwrot z Funduszu Pracy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu

WNIOSEK – ROZLICZENIE ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU Z MIEJSCA ZAMIESZKANIA I POWROTU

CZĘŚĆ I

1. Na podstawie umowy nr_____________ z dnia ________________ w sprawie zwrotu kosztów przejazdu, zwracam się z wnioskiem o dokonanie zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu za okres od_________________________ do __________________________

(d-m-r) (d-m-r)

z tytułu odbywania

□

stażu,

□

szkolenia,

□

szkolenia w zakresie pomocy w aktywnym

poszukiwaniu pracy w formie „Szkolenia z zakresu umiejętności poszukiwania pracy,

□

zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej*

2. Do wniosku dołączam bilety jednorazowe/bilety miesięczne* sztuk____________ oraz listę obecności za miesiąc ____________________

3. Oświadczam, że przejazd odbywał się:

□

PKS,

□

PKP,

□

BUS,

□

środkiem lokomocji własnym,

□

środkiem lokomocji użyczonym* i poniosłam/poniosłem z tytułu przejazdu koszty w wysokości ______________zł

4. Należną kwotę proszę przekazać stosownie do dyspozycji wskazanej przeze mnie we „Wniosku o zawarcie umowy w sprawie zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu”.

Oświadczam, iż:

1. w okresie, za który występuję o refundację kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu nie wystąpiły okoliczności mogące mieć wpływ na realizację umowy i dokonanie zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu.

2. wszelkie informacje podane w niniejszym wniosku, złożone oświadczenia oraz przedłożone jako załączniki dokumenty są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym,

Powyższe oświadczenia składam pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 270 §1 i art. 286 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny, który stanowi:

- art. 270 §1 „Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”;

- art. 286 §1 „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego podejmowania przedsiębranego działania podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

Do wniosku dołączam:

1) kserokopię listy obecności ( w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej kserokopia powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracodawcę);

2) w przypadku dojazdu publicznym środkiem lokomocji – oryginał biletu imiennego miesięcznego lub oryginały biletów jednorazowych (określających trasę, cenę, datę i godzinę), najtańszym środkiem transportu obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej (PKS, PKP, BUS). Bilety muszą być czytelne i podlegają weryfikacji pod względem zgodności daty i godziny przejazdu z datą i godziną zajęć.

3) zaświadczenie o otrzymywanym wynagrodzeniu brutto w miesiącu, za który zwrot kosztów ma być dokonany (dotyczy podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej).

4) kserokopię zwolnienia lekarskiego na druku ZUS ZLA, w przypadku usprawiedliwionej nieobecności Wnioskodawcy.

………

*należy wstawić „X” we właściwe pole (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) WNIOSKODAWCA

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(imię/imiona)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(nazwisko)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(adres do korespondencji)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(PESEL)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(telefon kontaktowy)

pieczęć i data wpływu wniosku

Rejestr wniosków nr ………

(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)

Starosta Lubański za pośrednictwem Dyrektora

Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu

ul. Lwówecka 10 59-800 Lubań

Urząd Pracy

(5)

Załącznik nr 1 do Umowy nr ……./S/2016 z dnia ………. o zwrot z Funduszu Pracy kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu

CZĘŚĆ II

Wypełnia POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBANIU – propozycja i uzasadnienie pracownika merytorycznego

Proponuję:

dokonać zwrotu kosztów przejazdu; nie dokonać zwrotu kosztów przejazdu

Kwota do zwrotu __________zł ; słownie____________________________________________________

Uzasadnienie:

___________________________________________________________________________________________

……….. ...………

Data podpis pracownika merytorycznego Data i podpis Kierownika CAZ/DI

Decyzja Dyrektora PUP Przyznaję*/ Nie przyznaję zwrot kosztu dojazdu w wysokości: ...zł

………

Data i podpis Dyrektora PUP