Dobór wózków dla niepeánosprawnych
w polskich i zagranicznych
badaniach naukowych
Wheelchair selection in Polish and foreign research
Emilia MikoáajewskaSTRESZCZENIE
Artykuá koncentruje siĊ na badaniach nad doborem wózków dla niepeánospraw-nych, w tym wózków aktywniepeánospraw-nych, rozwijanych od początku lat 80. XX wieku. Badanie obejmuje skróconą historiĊ wózków dla niepeánosprawnych i wózków aktywnych, determinanty postĊpu w tej dziedzinie, efekty ich uĪytkowania oraz kierunki rozwoju. Autorka przedstawia wáasne rozwiązanie problemu doboru wózków dla niepeánosprawnych, w tym wózków aktywnych.
S à O W A K L U C Z O W E
rehabilitacja, sport niepeánosprawnych, wózki aktywne
ABSTRACT
The focus of the paper is on the research into the selection of wheelchairs, in-cluding active wheelchairs, which has been conducted since the beginning of the 1980s. The research involves: a brief history, determinants of progress in wheel-chairs and active wheelwheel-chairs, the effect of using wheelwheel-chairs and developmental tendencies. The author recommends her own solution to the problem of selecting wheelchairs, including active wheelchairs.
K E Y W O R D S
rehabilitation, sport of disabled people, active wheelchairs
Oddziaá Kliniczny Paraplegii z Pododdziaáem WybudzeĔ, Oddziaá Kliniczny Wczesnej Rehabilitacji Neurologicznej, Klinika Rehabilitacji, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny
z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy
A D R E S D O K O R E S P O N D E N C J I :
Dr n. med. Emilia Mikoáajewska Klinika Rehabilitacji
10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ ul. PowstaĔców Warszawy 5 85-681 Bydgoszcz tel. 72 588 99 09
e-mail: e.mikolajewska@wp.pl
Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 1, 2–
Copyright © ĝląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ISSN 0208-5607
WPROWADZENIE
Wózek stanowi jeden z podstawowych elementów zaopatrzenia ortopedycznego (rehabilitacyjnego) osób niepeánosprawnych, a takĪe, na staáe lub czasowo, osób ciĊĪko chorych i w podeszáym wieku. Liczba uĪytkowników wózków jest zatem duĪa, gdyĪ liczbĊ osób niepeánosprawnych szacuje siĊ na ok. 10–15% populacji, a osób w podeszáym wieku nawet na 20– –30% populacji krajów rozwiniĊtych. Obecnie liczbĊ obywateli naszego kraju trwale wykorzystujących wózek inwalidzki szacuje siĊ na co najmniej 100 tys. osób, a wszystkich uĪytkowników wózków – nawet na 400 tys. osób.
Mimo Īe pierwsze prototypy wózków pojawiáy siĊ ok. 500 r. p.n.e., a w czasach nowoĪytnych, począwszy od XVI w., nastąpiá znaczny postĊp w tej dziedzinie, to wózek aktywny, uáatwiający zachowanie samo-dzielnoĞci oraz aktywnoĞci edukacyjnej, zawodowej i spoáecznej, zostaá po raz pierwszy zaprezentowany dopiero w latach 80. XX w. [1,2,3,4]. Wózek przestaá byü postrzegany jako fotel na kóákach dopiero wdrugiej poáowie XX w., kiedy uznano go takĪe za Ğrodek sáuĪący zwiĊkszeniu moĪliwoĞci lokomocyj-nych uĪytkownika oraz zapewnieniu podparcia ciaáa i bezpieczeĔstwa [5,6,7]. Wózki aktywne są stoso-wane coraz czĊĞciej i w znacznym stopniu nadają okreĞleniu „osoba niepeánosprawna” nowe znaczenie, gdyĪ to wáaĞnie osoby wykorzystujące wózki aktywne są najbardziej widoczne w naszym otoczeniu, poza wáasnym domem i szpitalem. Osoby te – mimo braku lub ograniczenia zdolnoĞci motorycznych w obrĊbie koĔczyn dolnych – mogą dziĊki korzystaniu z wózka podejmowaü aktywnoĞü edukacyjną, zawodową, sportową czy spoáeczną. NaleĪy mieü równieĪ na uwadze, Īe ww. ograniczenia czĊsto dotykają równieĪ dzieci i máodzieĪ w wieku szkolnym. Jednak to nie wiek, a aktywny tryb Īycia i chĊü są czynnikami decydującymi o wykorzystaniu okreĞlonego rodzaju wózka, w tym wózka aktywnego. Pewne ograniczenie stanowi tu, oczywiĞcie, obraz kliniczny schorzenia potencjalnego uĪytkownika, w tym siáa miĊĞni koĔ-czyn górnych konieczna do poruszania wózkiem, jednak u wiĊkszoĞci moĪliwa jest adaptacja w tym zakresie. Adaptacja ta moĪe obejmowaü zarówno moĪliwoĞü napĊdzania wózka manualnego jedną rĊką (np. u pacjenta z hemiplegią lub amputacją jedno-stronną), a takĪe czasowo doáączanie do zwykáego wózka z napĊdem rĊcznym elektrycznego moduáu napĊdowego (np. u pacjentów z brakiem lub osáabio-ną siáą miĊĞni, szybko mĊczących siĊ lub na dáuĪsze spacery).
W doborze wózka trzeba uwzglĊdniü takie uwarun-kowania, jak:
zachowanie niezbĊdnej wygody korzystania z niego,
unikniĊcie niekorzystnych zmian wtórnych, szcze-gólnie przy jego czĊstym i dáugim uĪytkowaniu, zwiĊkszenie efektywnoĞci procesu terapeutycznego
lub, w niektórych przypadkach, moĪliwoĞü dáugie-go utrzymania korzystnedáugie-go stanu utrwalonedáugie-go [6,8,9,10,11].
Normalizacja i standaryzacja w zakresie wózków dla niepeánosprawnych i wózków aktywnych obejmują dotychczasowe próby systematyki wózków dla niepeá-nosprawnych ujĊte m.in. w:
Polskich normach, m.in. PN-ISO 6440,
standardach MiĊdzynarodowej Organizacji Norma-lizacyjnej (International Organization for Standar-dization – ISO), m.in. ISO 7176, ISO 16840, standardach ANSI/RESNA (American National
Standards Institute/Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America), m.in. RESNA WC-1, WC-2, WC-3 i WC-4. Wymienione regulacje nie zawsze jednak nadąĪają za postĊpem medycznym i technicznym w omawianym zakresie, a dynamiczny rozwój inĪynierii rehabilita-cyjnej powoduje, Īe w obecnym ksztaácie nie zawsze stanowią one taksonomie otwarte na zmiany. Produ-cenci wózków, opierając siĊ juĪ na obecnych regula-cjach oferują wózki z róĪnymi rozmiarami poszcze-gólnych elementów w tzw. typoszeregach o doĞü sze-rokich zakresach regulacji i bogatym wyposaĪeniu indywidualnym, tworząc bazĊ do wáaĞciwego doboru wózka dla danego pacjenta.
CEL PRACY
Praca koncentruje siĊ na badaniach nad doborem wóz-ków dla niepeánosprawnych, w tym wózwóz-ków aktyw-nych. Badanie obejmuje przede wszystkim determi-nanty postĊpu w tej dziedzinie, efekty ich uĪytkowania oraz kierunki rozwoju, a takĪe rozwiązanie wáasne problemu doboru wózków dla niepeánosprawnych, w tym wózków aktywnych.
MATERIAà I METODY
Analiza badaĔ
Krytyczne przeglądy literatury w zakresie doboru wózków dla niepeánosprawnych są rzadko spotykane. Dokonany przez autorkĊ w 2010 r. [6] przegląd publi-kacji indeksowanych w bazie PubMed dotyczących wózków aktywnych wskazuje na niewielką liczbĊ publikacji na ten temat w czasie ostatnich 20 lat, czyli w okresie ich najbardziej dynamicznego rozwoju. PublikacjĊ w zakresie doboru wózków dla niepeáno-sprawnych oraz wózków aktywnych wedáug stanu na I poáowĊ 2011 r. ilustruje rycina 1. Zwraca uwagĊ
Ryc. 1. Wyniki wyszukiwania w bazie PubMed (U.S. National Library of Medicine) [17]. Fig. 1. Results of investigation of PubMed database (U.S. National Library of Medicine) [17].
niezwykle maáa liczba publikacji w tym zakresie, stanowiąca w przypadku wózków dla niepeánospraw-nych 2,6% (49% po 2000 r. wáącznie), w przypadku wózków z napĊdem manualnym: 3,7% (80% po 2000 r. wáącznie), a w przypadku wózków aktywnych: 1,4% (50% po 2000 r. wáącznie). Liczba publikacji polskich w tym zakresie nie przekracza 15 pozycji, wliczając w to artykuáy naukowe, fragmenty w publikacjach ksiąĪkowych i opublikowane referaty konferencyjne [9,10,11,12,13,14, 15,16].
Problematyka badaĔ naukowych obejmuje zdecydo-wanie kwestie ĞciĞle medyczne (w tym równieĪ wska-zania i przeciwwskawska-zania) [18], pomijając przy tym praktyczne procedury doboru wózków, w tym aktyw-nych. Wskazuje to na niedocenianie wagi omawiane-go tematu oraz wpáywu badaĔ w tym zakresie na praktykĊ kliniczną oraz rozwój wózków aktywnych (w tym zmiany konstrukcyjne). NaleĪy pamiĊtaü, Īe nieprawidáowa pozycja w wózku, utrwalana niekiedy przez wielogodzinne korzystanie z niego, wpáywając na nieprawidáowe poáoĪenie poszczególnych czĊĞci ciaáa moĪe przyczyniü siĊ do powstawania np. przy-kurczy. Sytuacja taka przekáada siĊ m.in. na gorsze wyniki usprawniania i/lub ogranicza efektywnoĞü pio-nizacji i reedukacji chodu.
WYNIKI
Zasady doboru wózków
Opierając siĊ na przeglądzie literatury i wáasnych doĞwiadczeniach na polu rehabilitacji i inĪynierii, autorka sformuáowaáa wáasną koncepcjĊ doboru wóz-ków dla niepeánosprawnych [12,13], uwzglĊdniając czynniki obejmujące przede wszystkim:
stan zdrowia uĪytkownika (w tym stan funkcjonal-ny), jego ogólną sprawnoĞü i wytrenowanie w jeĨ-dzie na wózku,
parametry techniczne wózka,
dopasowanie wózka do pacjenta/uĪytkownika i jego potrzeb.
Podstawowe zasady doboru wózków inwalidzkich przedstawiają ryciny 2 i 3.
Dodatkowo duĪa liczba regulacji moĪe przyczyniü siĊ do wzrostu poczucia komfortu i samodzielnoĞci uĪyt-kowników. Prezentowane rozwiązanie jest zgodne z literaturą, lecz znacznie bardziej szczegóáowe.
DYSKUSJA
Postrzeganie doboru wózków dla niepeánosprawnych, a szczególnie wózków aktywnych, powinno siĊ zmie-niü. Biorąc pod uwagĊ powszechnoĞü uĪycia oraz wysokie wymagania techniczne, konieczne jest za-pewnienie równieĪ wáaĞciwego doboru wózków (z uwzglĊdnieniem przeciwdziaáania zmianom wtór-nym), wysokiego poziomu adaptacji uĪytkownika do wózka i jego szkolenia oraz wyksztaácenie szerszej kadry specjalistów zarówno w zakresie z fizjoterapii, jak i sportu niepeánosprawnych.
Ze wzglĊdu na starzenie siĊ spoáeczeĔstwa oraz wzrost liczby osób ciĊĪko chorych i niepeánosprawnych wi-dok osoby na wózku bĊdzie coraz powszechniejszy. Podnoszenia poziomu samodzielnoĞci osób niepeáno-sprawnych oraz zmiany w spoáeczeĔstwie sprzyjające ich szerszemu zatrudnieniu z pewnoĞcią byáyby istot-nym czynnikiem motywującym we wáaĞciwym kie-runku.
Istotne jest tu wykorzystanie nowoczesnych badaĔ naukowych. Konieczna wydaje siĊ wiĊksza koncen- tracja badaĔ w znaczących oĞrodkach naukowych,
Porównanie czĊstoĞci wystĊpowania haseá
nazwa hasáa iloĞü artykuáów wheelchair manual wheelchair active wheelchair 4892 404 140 2 active wheelchair + selection wheelchair + selection 125 manual wheelchair + selection 15 25
Ryc. 2. Podstawowe zasady doboru wózka dla niepeánosprawnych [12,13]. Fig. 2. Basic rules of wheelchair selection [12,13].
Kryteria doboru wózka aktywnego
Aspekty medyczne:
rodzaj napiĊcia miĊĞniowego (podwyĪszone czy obniĪone), stopieĔ reaktywnoĞci w
przypadku obecnego napiĊcia spastycznego,
siáa miĊĞni koĔczyn górnych, istniejące deformacje i
skostnienia, a takĪe tendencje do nich,
stopieĔ adaptacji ukáadu krąĪeniowo-oddechowego do pozycji siedzącej, zmiany odleĪynowe lub
skáonnoĞü do nich, masa ciaáa i tendencja do jej
zmian,
psychiczny stopieĔ akceptacji niepeánosprawnoĞci, przygotowania do korzystania z wózka inwalidzkiego, akceptacji swojej osoby na wózku w spoáeczeĔstwie. Specyficzne kryteria doboru
wózka aktywnego:
wysokoĞü oparcia – zaleĪy od stabilnoĞci tuáowia uĪytkownika, co czĊsto jest skorelowane z wysokoĞcią uszkodzenia rdzenia krĊgowego,
kąt nachylenia oparcia – reguluje nachylenie tuáowia uĪytkownika co wpáywa m.in. bezpoĞrednio na jego stabilnoĞü,
kąt nachylenia siedziska – zwiĊksza stopieĔ zakotwiczenia miednicy w siedzisku i poĞrednio stabilizacjĊ tuáowia, rodzaj boczków – ma znaczenie
podczas czynnoĞci przechodzenia z wózka i na wózek,
rodzaj podnóĪków, rodzaj osi,
rodzaj hamulców – centralny czy boczne,
wielkoĞü kóá – wiĊksze koáo to mniejsza liczba ruchów napĊdowych potrzebnych do pokonania odcinka drogi, ale wiĊksza masa,
rodzaj ochrony na koáa -– zabezpiecza przed zabrudzeniem odzieĪy oraz chroni dáonie przed szprychami kóá,
rodzaj ciągów – to kompromis miĊdzy Ğrednicą i materiaáem (tarciem) a maáą masa, rodzaj i Ğrednica kóáek
przednich – maáe z twardych tworzyw sztucznych jako halowe, a niepompowane opony do jazdy w terenie, rodzaj i dáugoĞü rączek –
zaleĪna od roli opiekuna, inne akcesoria – w zaleĪnoĞci
od potrzeb uĪytkownika, np. zabezpieczenia
przeciwwywrotne, torby itp.
Dodatkowe elementy: stopieĔ opanowania techniki
jazdy na wózku aktywnym, styl Īycia obecny i planowany, rodzaj aktywnoĞci (klasyczna,
sportowa),
rodzaj terenu związanego z codzienną aktywnoĞcią (miasto, wieĞ, drogi utwardzone, drogi nieutwardzone), korzystanie z auta lub nie. Kryteria doboru wózka
inwalidzkiego: jak na ryc. 2
Ryc. 3. Szczegóáowe kryteria doboru wózka aktywnego [12,13]. Fig. 3. Detailed criteria of active wheelchair selections [12,13].
Podstawowe zasady doboru wymiarów wózka dla niepeánosprawnych
Dobór gáĊbokoĞci siedziska: dáugoĞü ud pomniejszona o ok. 4 cm lub o szerokoĞü 3 palców dáoni uĪytkownika,
zapewniająca dobrą stabilizacjĊ koĔczyn dolnych na siedzisku oraz eliminująca ucisk
siedziska wózka na naczynia krwionoĞne w okolicy
podkolanowej
Dobór dáugoĞci podnóĪków: wymiar równy dáugoĞci podudzi z moĪliwoĞcią zarówno wydáuĪenia
i skrócenia Dobór szerokoĞci siedziska:
szerokoĞü miednicy powiĊkszonej Ğrednio o 2–3 cm, zapewniająca dobre zakotwiczenie
miednicy w siedzisku z równoczesnym zapewnieniem swobody, zaĞ zapas kilku centymetrów nie dopuszcza do powstania ran odleĪynowych w okolicy krĊtarzy wiĊkszych koĞci udowej oraz pozwala na swobodĊ
w doborze odzieĪy wierzchniej
w tym na akademiach wychowania fizycznego, oraz zwiĊkszenie liczby publikacji i konferencji na ten temat. NaleĪy zaznaczyü, Īe interdyscyplinarnoĞü badaĔ, áączących wiedzĊ i doĞwiadczenie specjalistów w dziedzinach biomechniki, kultury fizycznej i sportu niepeánosprawnych, fizjoterapii oraz nauk technicz-nych (w tym inĪynierii materiaáowej, inĪynierii bio-medycznej i rehabilitacyjnej) nie powinna byü tu przeszkodą, a wrĊcz podnosiü wartoĞü takich badaĔ. Dodatkową motywacjĊ do badaĔ nad wózkami dla niepeánosprawnych i ich doborem powinny stanowiü automatyzacja i robotyzacja [7,19,20], implementacja osoby niepeánosprawnej w szersze Ğrodowiska [21, 22,23,24] oraz pojawienie siĊ rzeczywistej alternaty-wy dla wózków w postaci egzoszkieletów [22,25]. W obszarze doboru i wykorzystania wózków aktyw-nych najwiĊkszymi problemami do rozwiązania wy-dają siĊ takie kwestie, jak:
1) brak jednolitych procedur doboru wózka (kryteria przepisania, procedur doboru i regulacji oraz za-sady treningu podstawowego dla uĪytkownika i jego opiekunów),
2) brak powszechnie uznawanych standardów, w tym typoszeregów wózków, utrudnia peáne dopasowa-nie, moĪliwe jedynie przy odpowiednio szerokich zakresach regulacji oraz bogatym wyposaĪeniu dodatkowym.
3) brak standardów w zakresie przeciwdziaáania zmianom wtórnym (odleĪyny, deformacje).
4) brak programów szkoleniowych, zarówno dla per-sonelu medycznego, jak i uĪytkowników wózków i ich opiekunów [5,6].
PODSUMOWANIE
Odpowiednio dopasowany wózek, a szczególnie wó-zek aktywny, stanowi podstawowe wyposaĪenie osoby niepeánosprawnej, ciĊĪko chorej i w podeszáym wieku z dysfunkcjami koĔczyn dolnych. W Ğwietle analizy najnowszych badaĔ dotychczasowe metody doboru są subiektywne i niewystarczające, a liczba publikacji zbyt maáa. NiewáaĞciwy dobór wózka odbiera szanse na niezaleĪnoĞü, moĪe równieĪ staü siĊ Ĩródáem nieko-rzystnych zmian patologicznych. Dobór wózka nie jest trudny i czasocháonny, lecz wymaga odpowiedniej wiedzy i doĞwiadczenia. Dobór wózka do moĪliwoĞci i preferencji uĪytkownika powinien byü dokonany przez specjalistĊ (np. fizjoterapeutĊ), posiadającego wiedzĊ z zakresu:
stanu medycznego uĪytkownika, moĪliwoĞci i potrzeb pacjenta, budowy i regulacji wózków,
Wykorzystanie wymienionych procedur w praktyce klinicznej nie jest obecnie reguáą, a jedynie celem, do osiągniĊcia którego jeszcze wiele brakuje – o czym Ğwiadczą niekiedy Ĩle dobrane wózki widoczne na polskich ulicach i szpitalnych korytarzach.
P I ĝ M I E N N I C T W O
1. Mikoáajewska E. NiepeánosprawnoĞü i rehabilitacja – wczoraj, dziĞ, jutro. NiepeánosprawnoĞü i Rehabilitacja 2010; 4: 102–131.
2. Mikoáajewska E. Neurorehabilitacja. Zaopatrzenie ortopedyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2009.
3. Mikoáajewska E. Przyjazny dom: Problemy osób na wózku. Mag. PielĊg. PoáoĪ. 2006; 5: 29.
4. PrzeĨdziak B. Zaopatrzenie rehabilitacyjne. ViaMedica. GdaĔsk 2003. 5. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Koncepcja taksonomii aktywnych wózków dla niepeánosprawnych. Medicina Sportiva Practica 2010; 11(3): 46–50.
6. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Studium budowy wózka aktywnego na przykáadzie wózka do rugby na wózkach. Medicina Sportiva Practica 2010; 11(3): 39–45.
7. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Automatyzacja wózków dla niepeánosprawnych. Acta Bio-Opt. Inform. Med. 2010; 1: 13–14.
8. SprzĊt szpitalny i rehabilitacyjny. Red. J. Marciniak, A. Szewczenko. Wyd. Politechniki ĝląskiej. Gliwice 2003.
9. Tasiemski T. Usprawnianie po urazach rdzenia krĊgowego. Trening samoobsáugi i techniki jazdy wózkiem inwalidzkim. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001.
10. Sydor M. Wybór i eksploatacja wózka inwalidzkiego. Wyd. Akademii Rolniczej w Poznaniu. PoznaĔ 2003.
11. Mikoáajewska E. Wózki dla niepeánosprawnych. Prakt. Fizjoter. Rehab. 2010; 5: 34–37.
12. Mikoáajewska E. Wózek aktywny – zasady doboru. Acta Bio-Opt. Inform. Med. 2010; 3: 228–229
13. Mikoáajewska E. WáaĞciwy dobór wózka inwalidzkiego aktywnego. NiepeánosprawnoĞü i Rehabilitacja 2009; 4: 101, 107.
14. Mikoáajewska E. Wózki dla niepeánosprawnych. Mag. PielĊg. PoáoĪ. 2006; 10: 22.
15. Sydor M., Zabáocki M. Wybrane problemy doboru i konfiguracji wózka inwalidzkiego z napĊdem rĊcznym. Fizjoter. Pol. 2006; 2: 172–177. 16. Sydor M., Zabáocki M. Znaczenie przepáywowej informacji w syste-mowej procedurze wyboru wózka inwalidzkiego. www.au.poznan.pl/sdwtd/
/sydor/sydor_zablocki_znaczenie_2004.pdf (dostĊp: 11.09.2011 r.). 17. MEDLINE/PubMed (U.S. National Library of Medicine) http://www. ncbi.nlm.noh.gov/pubmed (dostĊp: 11.09.2011 r.).
18. Gaal R.P., Rebholtz N., Hotchkiss R.D. i wsp. Wheelchair rider injuries: causes and consequences for wheelchair design and selection. J. Rehabil. Res. Dev. 1997; 34: 58–71.
19. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Zastosowania automatyki i robotyki w wózkach dla niepeánosprawnych i egzoszkieletach medycznych. Pomiary Automatyka Robotyka 2011; 5: 58–64.
20. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Wybrane rozwiązania automatyki i robotyki w wózkach dla niepeánosprawnych. Post. Rehabil. 2011; 1: 11–18. 21. Mikoáajewska E. Mikoáajewski D. Tworzenie nowej dziedziny nauki – – zintegrowane rozwiązania dla niepeánosprawnych, ciĊĪko chorych i w podeszáym wieku. Post. Rehabil. 2011; 2: 33–36.
22. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Exoskeletons in neurological diseases – current and potential future applications. Adv. Clin. Exp. Med. 2011; 20(2): 227–233.
23. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Wheelchair development from the perspective of physical therapists and biomedical engineers. Adv. Clin. Exp. Med. 2010; 19(6): 771–776.
24. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Neurorehabilitacja XXI wieku. Techniki teleinformatyczne. Wyd. Impuls. Kraków 2011.
25. Mikoáajewska E., Mikoáajewski D. Egzoszkielet jako szczególna forma robota – zastosowania cywilne i wojskowe. Kwartalnik Bellona 2011; 1: 160– –169.
