Wst´p
Niniejsze opracowanie stanowi nawiàzanie do przedsta- wionego przez W. Rogowskiego i R. Rzepko na ∏amach Nowotworów opisu przypadku mi´saka Ewinga, wywo- dzàcego si´ z tkanek mi´kkich oraz komentarza p. doc. dr hab. med. W. Ruki [1, 2]. Poniewa˝ doniesienia na temat tej jednostki histoklinicznej sà bardzo rzadkie, nie tylko w piÊmiennictwie polskim, ale i Êwiatowym, przytaczamy opis przebiegu leczenia pacjenta w Wielkoplskim Cen- trum Onkologii. Doniesienie to traktujemy tak˝e jako uzupe∏nienie przeglàdu literatury, pomijajàc te prace, które by∏y cytowane przez autorów z Kliniki Onkologii w Gdaƒsku.
Pozakostna postaç mi´saka Ewinga wchodzi w sk∏ad tzw. „rodziny guzów Ewinga”, do której nale˝à: po- staç kostna mi´saka Ewinga, prymitywny guz neuroek- todermalny (PNET) oraz guz Askina (PNET Êciany klatki piersiowej). Wszystkie te postacie wywodzà si´ z tej samej komórki macierzystej, na co wskazujà zarówno wyniki badaƒ cytogenetycznych i genetyki molekularnej, jak i markery immunohistochemiczne. Implikacjà kli- nicznà tego faktu jest to, ˝e ca∏a ta grupa mi´saków wy- maga podobnego podejÊcia terapeutycznego. Odzwier- ciedlajà to wyniki leczenia mi´saka Ewinga, wywodzàcego si´ z tkanek mi´kkich, które sà identyczne jak postaci kostnej [3].
W opisanym poni˝ej przypadku oparto si´ na po- wy˝szych stwierdzeniach, wybierajàc optymalne leczenie, które dla mi´saka Ewinga koÊci jest stosunkowo dobrze zdefiniowane.
Opis przypadku
NOWOTWORY 2000 / tom 50 Zeszyt 2 / 178–180
Pozakostna postaç mi´saka Ewinga -opis przypadku i przeglàd piÊmiennictwa
Andrzej Lemieszek, Zbigniew Nyczak, Jerzy Za∏uski
Pozakostna postaç mi´saka Ewinga wchodzi w sk∏ad tzw. „rodziny guzów Ewinga”, do której nale˝à: postaç kostna mi´saka Ewinga, prymitywny guz neuroektodermalny (PNET) oraz guz Askina (PNET Êciany klatki piersiowej). Ca∏a ta grupa mi´- saków wymaga podobnego podejÊcia terapeutycznego, polegajàcego na skojarzeniu chemioterapii wielolekowej z leczeniem chirurgicznym i/lub radioterapià. W oparciu o kontrolowane badania kliniczne nale˝y stwierdziç, ˝e najbardziej optymalny sche- mat leczenia cytostatykami stanowi podawanie doksorubicyny, winkrystyny, cyklofosfamidu, naprzemiennie z ifosfamidem i eto- pozydem. Rola leczenia chirurgicznego jest niepodwa˝alna, natomiast zastosowanie radioterapii jest uzale˝nione od radykal- noÊci leczenia operacyjnego. Mimo agresywnego, intensywnego leczenia skojarzonego rokowanie nadal pozostaje bardzo po- wa˝ne. Autorzy przedstawili przypadek 30-letniego pacjenta z pozakostnà postacià mi´saka Ewinga, zlokalizowanego w nerce prawej. Szczególnà uwag´ zwrócono na zasady leczenia skojarzonego, opierajàc si´ na najwa˝niejszych doniesieniach z lite- ratury na temat tej jednostki histoklinicznej.
Extraskeletal Ewing's sarcoma – a case report and review of the literature
Exstraskeletal Ewing's sarcoma belongs to the Ewing's family of tumors which includes Ewing' tumor of bone, primitive ne- uroectodermal tumors (PNET), and Askin's tumor (PNET of the chest wall). The successful treatment of these types of sar- comas requires, in addition to surgical therapy and/or radiation therapy, the use of multidrug chemotherapy. According to cli- nical trials the optimum schedule of chemotherapy includes doxorubicin, vincristine, cyclophosphamide alternately with ifosfamide, etoposide. The role of surgury is undebatable and radiation therapy is perfomed if the resection is not complete.
Despite aggresive, intensive treatment prognosis remains very severe.The article presents the case of a 30 year old male patient with extraskeletal Ewing's sarcoma localized in the right kidney. We review the literature and focus on the principles of multimodal therapy.
S∏owa kluczowe: pozakostna postaç mi´saka Ewinga, leczenie skojarzone Key words: extraskeletal Ewing's sarcoma, multimodal treatment
Oddzia∏ Chemioterapii
Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu
179 Opis przypadku
30-letni chory w styczniu 1997 r. zosta∏ przyj´ty do oddz.
urologicznego Okr´gowego Szpitala Kolejowego w Pusz- czykowie z powodu guza nerki prawej. Przyczynà zg∏o- szenia si´ pacjenta do lekarza by∏ ból w okolicy l´dêwio- wej. 17 stycznia wykonano nefrektomi´ brzusznà prawà.
Opis zabiegu: Du˝y guz nerki prawej, tworzàcy z nerkà twór o Êrednicy 17 cm. Usuni´to nerk´ z guzem, torebkà t∏uszczowà, nadnerczem i w´z∏ami ch∏onnymi. Guz by∏
otorebkowany. W´z∏y ch∏onne niepowi´kszone, ˝y∏a ner- kowa wolna.
Chory zosta∏ zwolniony do domu w 9. dobie po ope- racji, w stanie ogólnym dobrym, z ranà zagojonà.
Opis badania histopatologicznego, przeprowadzo- nego przez prof. dr hab. med. J. Br´borowicza brzmia∏:
neoplasma malignum microcellulare nonepitheliale verisimi- liter extrasceletal Ewing sarcoma. Obraz makroskopowy:
Nerka niemal ca∏kowicie wype∏niona torbielowatym gu- zem, w jego centrum rozpad. Obraz mikroskopowy uzu- pe∏niony o wyniki badaƒ immunohistochemicznych: W cy- toplaêmie komórek nowotworowych wykazano pozytywny odczyn na wimentyn´ i na antygen mi´saka Ewinga (Ewing Sarcoma Marker CD99). Odczyny na cytokeraty- n´, S-100, LCA, desmin´, EMA i wynik reakcji p.a.S.- by∏y ujemne.
Ze wzgl´du na powy˝szy wynik badania histopatolo- gicznego pacjent zosta∏ przekazany do oddzia∏u chemiote-
rapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu celem rozwa˝enia uzupe∏niajàcego leczenia skojarzonego.
W marcu rozpocz´to leczenie cytostatykami wg schematu VAIA: ifosfamid 2g/m2/dob´ dnia 1.,2.,3., winkrystyna 2 mg dnia 1., i actynomycyna D 0,5 mg/m2/dob´ dnia 1.,2.,3., naprzemiennie z doksorubicynà 20 mg/m2/dob´
dnia 1.,2.,3., w rytmie co 3 tygodnie. Po 3 kursach chemio- terapii do∏àczono radioterapi´ fotonami 9 MeV na lo˝´
po usuni´tej nerce z guzem, w rytmie 2 pola dziennie
o wym. 11 x 16 cm, w dawce po 100 cGy/T do dawki ∏àcz- nej 50 Gy/T. RównoczeÊnie kontynuowano chemioterapi´
przy zastosowaniu dwóch leków: doksorubicyny i winkry- styny. Po zakoƒczeniu radioterapii pacjent otrzyma∏ jesz- cze 3 pe∏ne kursy chemioterapii wg schematu VAIA. Le- czenie zakoƒczy∏ w paêdzierniku 1997 r. G∏ówne objawy niepo˝àdane w trakcie leczenia, to wymioty o nasileniu 3 wg NCI i znacznego stopnia os∏abienie, które w zasadni- czy sposób obni˝y∏y jakoÊç ˝ycia chorego. Z tego powodu skrócono czas trwania chemioterapii. Pacjent otrzyma∏
doksorubicyn´ w dawce sumarycznej 440 mg/m2. Podobnie jak przed leczeniem, po jego zakoƒczeniu wykonano kon- trolne badania dodatkowe (tomografi´ komputerowà ja- my brzusznej, rtg klatki piersiowej, scyntygrafi´ koÊçca, ozn. OB, LDH i inne parametry biochemiczne), które nie wykaza∏y istotnych odchyleƒ. Pacjent pozostaje pod sta∏à kontrolà w tutejszym OÊrodku od 25miesi´cy. Do- tychczasowe obserwacje nie ujawni∏y nawrotu procesu nowotworowego.
Omówienie
Z powodu rzadkiego wyst´powania postaci pozakost- nej mi´saka Ewinga w piÊmiennictwie dost´pne sà tyl- ko nieliczne badania kliniczne, obejmujàce stosunkowo ma∏e grupy pacjentów (Tab. I) [4]. Dlatego te˝ czynniki prognostyczne i optymalne leczenie nie sà dobrze zdefi- niowane.
Wszystkie guzy rodziny Ewinga wymagajà leczenia skojarzonego, tj. chemioterapii wielolekowej w po∏àczeniu z leczeniem chirurgicznym i/lub radioterapià.
Podstawowà rol´ leczenia chirurgicznego w tej jedno- stce chorobowej podkreÊla wi´kszoÊç autorów [2, 5, 6].
Ca∏kowite usuni´cie guza z negatywnym mikroskopo- wo marginesem tkankowym zwi´ksza odsetek ca∏kowi- tych 5-letnich prze˝yç w porównaniu z zabiegiem prze- prowadzonym suboptymalnie [4].
Tab. I. Przeglàd piÊmiennictwa na temat pozakostnej postaci mi´saka Ewinga [4]
Autorzy Rok publikacji Liczba pacjentów Czas obserwacji Chemioterapia Chirurgia Odsetek prze˝yç bez nawrotu choroby
Angervall i Enzinger 1975 39 1-14 lat Wielolekowa Brak danych 26%
Soule i wsp. 1978 26 1-2 lat VACA Brak danych 65%
Kinsella i wsp. 1983 11 >42 mies. ADM, CTX, VCR + rth 0/11 64%
Rud i wsp. 1989 42 >7 lat Wielolekowa 15/34 38%
Raney i wsp. 1997 130 1-10 lat VACA, VAC 51/130 62%
Gururangan i wsp. 1998 17 59 mies. ADM, VP, CTX, IF, 14/17 62%
Ahmad i wsp. 1999 24 64 mies. ADM, CTX, VP, VCR, IF 19/24 54%
VACA: winkrystyna, doksorubicyna, cyklofosfamid, aktynomycyna D VAC: winkrystyna, aktynomycyna D, cyklofosfamid
Chemioterapia wielolekowa: ró˝ne kombinacje cytostatyków rth - radioterapia
180
Rola chemioterapii wielolekowej w leczeniu poza- kostnych mi´saków Ewinga jest jednoznaczna. Rozbie˝no- Êci dotyczà stosowania poszczególnych cytostatyków.
W randomizowanym badaniu klinicznym, dotyczàcym che- mioterapii postaci kostnej omawianej grupy mi´saków, wykazano podstawowà rol´ doksorubicyny [7], a ponadto stwierdzono, ˝e intensyfikacja jej dawki w pierwszych mie- siàcach terapii wyd∏u˝a czas wolny od choroby [8, 9]. Ta obserwacja spowodowa∏a, ˝e niektórzy autorzy wy∏àczyli ze schematu aktynomycyn´, przynajmniej do czasu wy- czerpania dawki sumarycznej doksorubicyny [3]. Kolej- nym istotnym krokiem w modyfikacji chemioterapii guzów Ewinga by∏o wykazanie zwi´kszenia odsetka ca∏kowite- go prze˝ycia u pacjentów, u których do schematu VACA do∏àczono ifosfamid i etopozyd [8]. Obecnie najbardziej optymalnym schematem leczenia wydaje si´ podanie do- ksorubicyny, winkrystyny, cyclofosfamidu naprzemiennie z ifosfamidem i etopozydem (Tab. II) [8, 10].
Radioterapia jako kolejne ogniwo leczenia skojarzo- nego nie jest zalecana w przypadku uzyskania mikrosko- powej radykalnoÊci po leczeniu chirurgicznym. Natomiast w przypadku pacjentów z makroskopowà i mikroskopowà niedoszcz´tnoÊcià zabiegu operacyjnego leczenie promie- niami jest prowadzone jak w postaci kostnej mi´saka Ewinga [7].
Leczenie, które zastosowano w opisanym przypadku w ogólnym schemacie odpowiada danym z literatury.
W Êwietle cytowanych tu badaƒ uzasadnione wydaje si´
zast´powanie schematu chemioterapii VAIA bardziej in- tensywnym pi´cio-lekowym, podawanym w krótszych od- st´pach czasu, w os∏onie czynników wzrostu. W opisa- nym przypadku zastosowano radioterapi´ mimo radykal- noÊci mikroskopowej zabiegu operacyjnego, z powodu wielkoÊci guza (guz z nerkà tworzy∏ konglomerat o wymiarze 17 cm), a jak wiadomo jest to podstawowy niekorzystny czynnik rokowniczy obok cechy M1 [2].
Mimo agresywnego, intensywnego leczenia skoja- rzonego, rokowanie w tej jednostce histoklinicznej nadal pozostaje bardzo powa˝ne.
lek. med. Andrzej Lemieszek Oddzia∏ Chemioterapii
Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15, 61-866 Poznaƒ
PiÊmiennictwo
1. Rogowski W, Rzepko R. Mi´sak Ewinga wywodzàcy si´ z tkanek mi´k- kich - opis przypadku i przeglàd piÊmiennictwa. Nowotwory 1998; 48: 967- -971.
2. Ruka W. Komentarz na marginesie pracy „Mi´sak Ewinga wywodzàcy si´ z tkanek mi´kkich - opis przypadku i przeglàd piÊmiennictwa”. Nowo- twory 1998; 48: 972-973.
3. Gururangan S, Marina N, Luo X i wsp. Treatment of children with peri- pheral primitive neuroectodermal tumor or extraosseous Ewing's tumor with Ewing's-directed therapy. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20: 55-61.
4. Ahmad R, Mayol B, Davis M i wsp. Extraskeletal Ewing's sarcoma. Can- cer 1999; 85: 725-731.
5. Rud N, Reiman H, Pritchard D i wsp. Extraosseous Ewing's sarcoma:
a study of 42 cases. Cancer 1989; 64: 1548-53.
6. Raney R, Asmar L, Newton W i wsp. Ewing's sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, 1972-1991. J Clin Oncol 1997; 15: 574-582.
7. Nesbit M, Gehan E, Burgert E i wsp. Multimodal therapy for the manage- ment of primary, nonmetastatic Ewing's sarcoma of bone: a long-term fol- low-up of the First Intergroup Study. J Clin Oncol 1990; 8:1664-74.
8. Grier H, Krailo M, Link M i wsp. Improved outcome in non-metastatic Ewing's sarcoma and PNET of bone with the addition of ifosfamide and etoposide to vincristine, adriamycin, cyclophosphamide, and actinomycin:
A Childrens Cancer Group (CCG) and Pediatric Oncology Group (POG) report. Proc. of the American Society of Clin Oncol 1994; 13:A-1443; 421.
9. Smith M, Ungerleider R, Horowitz M i wsp. Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sar- coma and Ewing's sarcoma. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 1460-1470.
10. Perek D. Chemioterapia nowotworów koÊci. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996: 61 supl.1: 22-31.
Otrzymano: 28 lutego 2000 r.
Przyj´to do druku: 10 marca 2000 r.
Tab. II. Schemat programu chemioterapii, stosowany w leczeniu mi´saka Ewinga [10]
ADM 25mg/m2/dob´ – 1, 2, 3 dzieƒ CTX 1200mg/m2/dob´ – 1 dzieƒ
VCR 2mg – 1 dzieƒ
Przerwa 14 dni /liczàc od 1 dnia cyklu/, w mi´dzyczasie podanie czynników wzrostu od 7 do 13 dnia cyklu
VP 100mg/m2/dob´ – 15, 16, 17, 18, 19 dzieƒ IF 1800mg/m2/dob´ – 15, 16, 17, 18, 19 dzieƒ Mesna 60% dawki IF/dob´ – 15, 16, 17, 18, 19 dzieƒ
Przerwa 14 dni / liczàc od 15 dnia cyklu/, w mi´dzyczasie podanie czynników wzrostu od 21 do 27 dnia cyklu ADM- doksorubicyna, CTX- cyklofosfamid, VCR- winkrystyna, VP- etopozyd, IF- ifosfamid
