WSTÊP
Choroba Castelmana (naczynio- wogrudkowy przerost wêz³ów ch³on- nych, olbrzymi przerost wêz³ów ch³onnych, ³agodny ch³oniak olbrzy- mi, hamartoma wêz³ów ch³onnych) jest rzadkim, nienowotworowym roz- rostem wêz³ów ch³onnych o niezna- nej etiologii [1, 2].
Choroba zosta³a po raz pierwszy opisana przez Castelmana i wsp.
w 1956 r. u 13 chorych z ograni- czonym powiêkszeniem wêz³ów ch³onnych œródpiersia. Obraz histo- patologiczny opisywano jako prze- rost grudek ch³onnych z obecno- œci¹ lub bez centralnych formacji germinalnych, z proliferacj¹ naczyñ w³osowatych, z towarzysz¹cym przerostem œródb³onka [1].
Klinicznie wyró¿nia siê 2 posta- cie choroby: postaæ zlokalizowan¹ i postaæ wielooœrodkow¹ (rozsian¹).
Postaæ zlokalizowana wystêpuje zwykle u osób m³odych, zmiany wy- stêpuj¹ jednoogniskowo. Postaæ wielooœrodkowa pojawia siê czêœciej u osób starszych i wi¹¿e siê ze zwiêkszonym ryzykiem rozwoju lub z wspó³istnieniem nowotworów, ta- kich jak miêsak Kaposiego, ch³onia- ków nieziarniczych, czy choroby Hodgkina. Dodatkowo ta postaæ choroby Castelmana wi¹¿e siê z ró¿nymi zaburzeniami immunolo- gicznymi, oraz objawami ogólno- ustrojowymi sugeruj¹cymi etiologiê wirusow¹ tego schorzenia [3].
W 1969 r. Flendring i Schilling opisali 2 postacie histopatologiczne choroby: naczyniowo-szklist¹ i pla- zmatyczno-komórkow¹ [4]. Keller i wsp. w 1972 r. opisali dodatkowo postaæ mieszan¹ (przejœciow¹) [5].
W artykule przedstawiony jest przypadek pacjentki z chorob¹ Ca- stelmana, diagnozowanej i leczonej w naszym oœrodku.
OPIS PRZYPADKU
U 51-letniej kobiety, leczonej wczeœniej radioterapi¹ z powodu ra- ka podstawnokomórkowego skóry okolicy czo³a, obci¹¿onej chorob¹ niedokrwienn¹ miêœnia sercowego, mia¿d¿yc¹ koñczyn dolnych i wie- Choroba Castelmana okreœlana jest
tak¿e jako naczyniowogrudkowy przerost wêz³ów ch³onnych, olbrzy- mi przerost wêz³ów ch³onnych, ³a- godny ch³oniak olbrzymi lub hamar- toma wêz³ów ch³onnych. Choroba zosta³a po raz pierwszy opisana przez Castelmana i wsp. w 1956 r.
w grupie chorych z ograniczonym powiêkszeniem wêz³ów ch³onnych œródpiersia. Klinicznie wyró¿nia siê 2 postacie choroby: zlokalizowan¹ i wielooœrodkow¹ (rozsian¹). Istnie- j¹ 3 postacie histopatologiczne choroby: naczyniowo-szklista, pla- zmatyczno-komórkowa i przejœcio- wa (mieszana).
Przyczyna choroby nie jest znana, istnieje kilka teorii próbuj¹cych wy- jaœniæ przyczynê opisywanych za- burzeñ. Przebieg szeregu chorób nowotworowych, zaburzeñ o pod³o-
¿u autoimmunologicznym lub infek- cyjnym podobny jest do choroby Castelmana. Chocia¿ obraz histo- patologiczny jest tu charaktery- styczny, nie jest on jednak specy- ficzny tylko dla tego schorzenia.
Zbli¿one zmiany w obrazie histopa- tologicznym opisywane s¹ w choro- bie Hodgkina, co staje siê przyczy- n¹ b³êdów diagnostycznych. Œcis³a wspó³praca pomiêdzy klinicyst¹ i patologiem daje mo¿liwoœæ posta- wienia prawid³owego rozpoznania.
Postaæ naczyniowo-szklista choro- by Castelmana jest uwa¿ana za chorobê ograniczon¹, o ³agodnym przebiegu, 5-letnie prze¿ycie siêga 100 proc. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny, daj¹cy pe³ne wyleczenie w wiêkszoœci przypad- ków. Wielooœrodkowa lub rozsiana postaæ choroby Castelmana uwa-
¿ana jest obecnie za potencjalnie z³oœliwy rozrost limfatyczny zwi¹za- ny z POEMS (polyneuropathy, orga- nomegaly, endocrinopathy, monoc- lonal proteinemia, skin changes), oraz z osteosclerotic myeloma, miê- sakiem Kaposiego i z AIDS. Ta po- staæ charakteryzuje siê agresyw- nym przebiegiem i z³ym rokowa- niem, ze wskaŸnikiem œmiertelnoœci ok. 50 proc. i œrednim prze¿yciem 26 mies. Leczenie wielooœrodkowej
Choroba Castelmana
– opis przypadku i przegl¹d piœmiennictwa
Castelman’s disease – case report and review of the literature
Monika Grzela, Wies³awa Windorbska, Ewa Zió³kowska, Aleksandra Lewandowska.
Centrum Onkologii w Bydgoszczy, Dzia³ Radioterapii
Tab. 1. Kliniczne postacie choroby Castelmana Table 1. The clinical variants of Castelman’s disease
L
Lpp.. KKlliinniicczznnee ppoossttaacciiee c
chhoorroobbyy CCaasstteellmmaannaa 1 postaæ ograniczona
2 postaæ uogólniona (rozsiana)
Tab. 2. Histopatologiczne postacie choroby Castelmana
Table 2. The histologic variants of Castelman’s disease
L
Lpp.. HHiissttooppaattoollooggiicczznnee ppoossttaacciiee c
chhoorroobbyy CCaasstteellmmaannaa 1 naczyniowo-szklista 2 plazmatyczno-komórkowa 3 mieszana (przejœciowa)
loletnim nikotynizmem, stwierdzono pakiety powiêkszonych wêz³ów ch³onnych w obu okolicach nad- obojczykowych. Wyniki biopsji aspi- racyjnej cienkoig³owej wykazywa³y obecnoœæ komórek odczynowych wêz³a ch³onnego, a w badaniu pod- miotowym, przedmiotowym i w ba- daniach dodatkowych nie stwierdzo- no innych istotnych odchyleñ od stanu prawid³owego. W ci¹gu ob- serwacji pojawi³y siê powiêkszone wêz³y ch³onne w okolicach pod- obojczykowych, w prawym dole pa- chowym, we wnêce prawego p³uca i w okolicy rozwidlenia tchawicy.
Obserwowano powiêkszenie w¹tro- by, niewielkie podwy¿szenie pozio- mu α1 globuliny we krwi. Chora zg³asza³a objawy ogólne pod po- staci¹ os³abienia, wzmo¿onej potli- woœci, œwi¹du skóry, bólów drob- nych stawów d³oni, z zaczerwienie- niem skóry tej okolicy. Za pomoc¹ badania histopatologicznego nad- obojczykowego wêz³a ch³onnego rozpoznano postaæ plazmatyczno- -komórkow¹ choroby Castelmana z klonaln¹ produkcj¹ IgG (Igλ). Le- czenie rozpoczêto od radioterapii okolic powiêkszonych wêz³ów ch³onnych. Kolejnym etapem by³a chemioterapia wg schematu COP, któr¹ przerwano w momencie nara- stania objawów polineuropatii.
OMÓWIENIE
Choroba Castelmana jest choro- b¹ rzadk¹. W piœmiennictwie opisy- wane s¹ niewielkie grupy chorych, a optymalne leczenie nie jest jak do- t¹d ustalone [1, 2, 4, 6–9, 22, 23].
Choroba mo¿e przebiegaæ z ró¿- nymi klinicznymi i morfologicznymi zaburzeniami, co t³umaczy siê zró¿- nicowanymi czynnikami etiologiczny- mi choroby. Istnieje kilka teorii pró- buj¹cych wyjaœniæ przyczynê opisy- wanych zaburzeñ. Wœród nich wymienia siê przewlek³y stan zapal- ny o niewielkim nasileniu [5], zmniej- szenie odpornoœci immunologicznej [6–9], autoimmunizacjê [8], infekcje wirusem Epstein-Barra [6], toksopla- zm¹ czy Mycobacterium tuberculo- sis [2, 5]. Istnieje zwi¹zek pomiêdzy miêsakiem Kaposiego i wielooœrod-
kow¹ postaci¹ choroby Castelmana u zaka¿onych wirusem HIV [10].
W naczyniowogrudkowym przeroœcie wêz³ów ch³onnych stwierdza siê tak-
¿e obecnoœæ nowego B-limfotropow- ego gammaherpeswirusa i herpe- swirusa miêsaka Kaposiego [11].
Rozwa¿a siê te¿ inne czynniki jako przyczynê tej choroby. Nale¿¹ do nich grudkowa dysplazja komórek dendrytycznych, zale¿noœæ od cyto- kin, takich jak IL-6 lub nadmierne wydzielanie cz¹steczek adhezyjnych [12, 13].
Uwa¿a siê, ¿e zwiêkszona pro- dukcja IL-6 przez przeroœniête wê- z³y ch³onne odgrywa zasadnicz¹ ro- lê w rozwoju zarówno ograniczonej, jak i wielooœrodkowej postaci cho- roby Castelmana. Cytokina ta od- grywa rolê w proliferacji i dojrzewa- niu limfocytów B w produkuj¹ce im- munoglobuliny plazmocyty [14].
Ogólnoustrojowe objawy choroby Castelmana, takie jak gor¹czka, os³abienie, niedokrwistoœæ, hiper- gammaglobulinemia t³umaczy siê wzrostem poziomu IL-6 we krwi [7].
Wielooœrodkowa postaæ choroby ko- jarzona jest z obecnoœci¹ ludzkie- go herpeswirusa 8 (HHV-8). Wirus ten jest tak¿e wykrywany w takich chorobach, jak AIDS, zwi¹zany z AIDS miêsak Kaposiego lub w niektórych ch³oniakach [11].
Wyró¿nia siê 3 postacie histopa- tologiczne choroby Castelmana: na- czyniowo-szklist¹, plazmatyczno-ko- mórkow¹ i postaæ mieszan¹ [5]. Jak- kolwiek obraz histopatologiczny wêz³ów w tej chorobie jest charakte- rystyczny, nie jest on jednak specy- ficzny tylko dla tej patologii. Podob- ne zmiany opisywane s¹ w reumato- idalnym zapaleniu stawów, zespole Sjögrena, nadwra¿liwoœci na fenyto- inê, w nowotworach szerz¹cych siê drog¹ wêz³ów ch³onnych, w stanach immunosupresji jatrogennej, we wro- dzonych lub nabytych stanach nie- doboru odpornoœci, w tym w AIDS [2, 9, 10]. Podobne zmiany histopa- tologiczne obserwuje siê w chorobie Hodgkina, co jest przyczyn¹ b³êdów diagnostycznych [15].
U chorych z postaci¹ naczynio- wo-szklist¹ przebieg choroby jest postaci choroby jest najczêœciej
skojarzone. Stosuje siê chemiotera- piê, steroidoterapiê lub radiotera- piê. W literaturze opisano przypad- ki chorych leczonych chemiotera- pi¹ opart¹ m.in. na cyklofosfamidzie czy azatioprynie. Optymalny spo- sób postêpowania w tej chorobie nie jest ustalony.
S³owa kluczowe: choroba Castelma- na, naczyniowogrudkowy przerost wêz³ów ch³onnych, postêpowanie.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 99 ((668877––669911))
Castelman’s disease is also known as angiofollicular lymphoid hyper- plasia or giant lymph node hyper- plasia, lymph nodal hamartoma and benign giant lymphoma. It was first described in 1956, in a group of patients with localized mediastinal lymph node enlargement. It is currently classified into two major subgroups: localized Castelman’s disease and multicentric (dissemi- nated) Castelman’s disease. There are three histologic variants:
hyaline-vascular, plasma cell and transitional (mixed type).
The underlying cause of Castelman’s disease is unknown, however several theories have been formulated to account for the spectrum of associated pathologic and clinical features. Several neoplastic, autoimmune, infectious diseases can mimic Castelman’s disease. Although histologic features in this disease are cha- racteristic, they are not specific.
„Castelman’s disease-like” changes have been reported in a wide range of conditions. Similar histologic changes reported in lymph nodes in patients with Hodgkin’s disease have led to diagnostic errors.
A close communication between the clinician and the pathologist is essential to arrive at the correct diagnosis.
Hyaline-vascular Castelman’s disease is considered benign and self-limited, with a 5-year survival approaching 100%. Surgical re- section is the primary treatment of this variant and is curative in virtually all cases. Disseminated or multicentric Castelman’s disease is currently regarded as a potentially malignant lymphoproliferative disorder associated with POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal prote- inemia and skin changes) syn- drome, osteosclerotic myeloma, Kaposi sarcoma and AIDS. This variant of Castelman’s disease is associated with a poor outcome.
The overall mortality rate is about
50% with a median survival of 26 Fot. 1., 2., 3. Wêz³y ch³onne w obrazie ultrasonograficznym w przebiegu choroby Castelmana Fot. 1., 2., 3. Ultrasonography imaging of lymph node involvement in Castelman’s disease
najczêœciej bezobjawowy. Czasem wystêpuje suchy kaszel lub dusz- noœæ, jako objawy ucisku tchawicy lub oskrzeli przez masê guza [1, 5].
Mog¹ pojawiaæ siê nawracaj¹ce in- fekcje. Zmienione wêz³y ch³onne u ok. 70 proc. chorych zlokalizowa- ne s¹ wewn¹trz klatki piersiowej, najczêœciej w œródpiersiu przednim [5]. Rzadk¹ lokalizacj¹ zmian tego typu s¹ szczeliny miêdzyp³atowe p³uc, sugeruj¹ce zmianê nowotwo- row¹. Najczêstsze lokalizacje poza klatk¹ piersiow¹ to wêz³y ch³onne przestrzeni zaotrzewnowej, krezki, centralny uk³ad nerwowy, oczodo³y, miednica, szyja, do³y pachowe, miê- œnie szkieletowe [16]. Ten typ histo- patologiczny wystêpuje czêœciej w postaci zlokalizowanej choroby Castelmana. Rokowanie u chorych z t¹ postaci¹ po radykalnym lecze- niu chirurgicznym jest dobre, 5-let- nie prze¿ycie siêga 100 proc. [2, 5].
W postaci plazmatyczno-komórko- wej stwierdza siê najczêœciej powiêk- szone wêz³y ch³onne w kilku lokali- zacjach [5]. Wœród objawów ogól- nych spotyka siê wzrost temp. cia³a do 38oC, spadek masy cia³a, œwi¹d skóry [5]. Podobne objawy mog¹ wystêpowaæ jednak w obu typach
histopatologicznych choroby. Ta po- staæ czêœciej pojawia siê w wêz³ach ch³onnych krezki, w przestrzeni za- otrzewnowej, dochodzi tak¿e do za- jêcia narz¹dów limfatycznych [2, 5].
Wielooœrodkowa lub rozsiana po- staæ choroby Castelmana jest obec- nie uwa¿ana za potencjalnie z³oœli- wy rozrost limfatyczny zwi¹zany z POEMS (polyneuropathy, organo- megaly, endocrinopathy, monoclo- nal proteinemia, skin changes), zwi¹zany tak¿e z osteosclerotic my- eloma, miêsakiem Kaposiego i z AIDS. Szczyt zachorowañ obser- wuje siê w 5. dekadzie ¿ycia, ko- biety choruj¹ czêœciej od mê¿czyzn (wskaŸnik 2:1) [17, 18]. W bada- niach labolatoryjnych obserwuje siê przyspieszone OB, granulocytozê, hipergammaglobulinemiê [17].
Uwa¿a siê, ¿e rozsiana postaæ choroby Castelmana charakteryzu- je siê agresywnym przebiegiem, z³ym rokowaniem, ze wskaŸnikiem œmiertelnoœci ok. 50 proc. i œrednim prze¿yciem 26 mies. [19].
Podstaw¹ leczenia ograniczonej postaci choroby Castelmana jest le- czenie chirurgiczne, daj¹ce przy ca³kowitym usuniêciu zmiany pe³ne wyleczenie [20]. Radioterapia daje months. In this variant, the treatment
with a combination of radiation therapy, corticosteroids and chemo- therapy is recommended.
Several immunosuppressive agents (cyclophosphamide, azathioprine) have been used in the treatment of multicentric disease with anecdotal reports of efficacy. The optimal therapeutic regimen for Castelman’s disease is unknown.
Key words: Castelman’s disease;
angiofollicular lymph node hyper- plasia; management.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 99 ((668877––669911))
Tab. 3. Porównanie klinicznych postaci choroby Castelmana Table 3. Comparison of Castelman’s disease’s clinical variants
C
Czzyynnnniikk PPoossttaaææ ooggrraanniicczzoonnaa PPoossttaaææ rroozzssiiaannaa
wiek 12–72 lata 19–85 lat
œrednia wieku 23,5 lata 56 lat
objawy objawy miejscowe, gor¹czka, utrata
efekt masy wagi cia³a, œwi¹d typ histopatologiczny NSZ, PK, NSZ-PK PK, NSZ, NSZ-PK zajêcie wêz³ów ch³onnych centralne obwodowe powiêkszenie narz¹dów nie stwierdza siê stwierdza siê mi¹¿szowych
potencja³ do nowotworzenia rzadko czêsto
przebieg kliniczny ³agodny agresywny
leczenie wyciêcie chirurgiczne chemioterapia rokowanie 100 proc. 5-letnich œrednie prze¿ycie
prze¿yæ 26 mies.
rozpoznanie ró¿nicowe ch³oniaki pêcherzykowe, ch³oniaki pêcherzykowe, inne przypadki limfadenopatia
limfadenopatii, AIDS, angioimmunoblastyczna, miêsak Kaposiego osteosclerotic myeloma,
AIDS, miêsak Kaposiego
gorsze efekty, mo¿e byæ jednak sto- sowana u pacjentów nieoperacyj- nych lub nieresekcyjnych [21].
Leczenie postaci rozsianej choro- by Castelmana jest najczêœciej sko- jarzone. Stosuje siê chemioterapiê, steroidoterapiê oraz w pojedynczych przypadkach radioterapiê. W litera- turze opisano przypadki chorych le- czonych chemioterapi¹ opart¹ m.in.
na cyklofosfamidzie czy azatiopry- nie [22, 23]. Steroidoterapiê rozpo- czynano od dawki 100 mg predni- sonu dziennie, zmniejszaj¹c j¹ stop- niowo przez 3 mies., uzyskuj¹c czasow¹ remisjê choroby [24].
WNIOSKI
Choroba Castelmana jest rzadk¹ przyczyn¹ powiêkszenia wêz³ów ch³onnych. Wiele chorób nowotwo- rowych, infekcyjnych czy autoimmu- nologicznych mo¿e mieæ obraz po- dobny do tego schorzenia. Œcis³a wspó³praca pomiêdzy klinicyst¹ i patologiem daje mo¿liwoœæ posta- wienia prawid³owego rozpoznania.
Potencjalna mo¿liwoœæ nowotworze- nia w przebiegu choroby Castelma- na oraz mo¿liwy wielooœrodkowy przebieg choroby powinien byæ bra- ny pod uwagê przy ustalaniu lecze- nia. Optymalny sposób postêpowa- nia w tej chorobie nie jest ustalony.
PIŒMIENNICTWO
1. Castelman B, Iverson L, Menendez VP.
Localized mediastinal lymph-node hyperplasia resembling thymoma.
Cancer 1956; 9: 822-30.
2. Frizzera G. Castelman’s disease: More questions than answers. Hum Pathol 1985; 16: 202-5.
3. Peterson BA, Frizzera G. Multicentric Castelman’s disease. Semin Oncol 1993; 20: 636-47.
4. Flendri JA, Schillings PHM. Benign giant lymphoma. Folia Medica Neerlandica 1969; 12: 119-20.
5. Keller AR, Hochholzer L, Castelman B.
Hyaline – vascular and plasma – cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations.
Cancer 1972; 29: 670-83.
6. Case records of Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1987;
316: 606-18.
7. Issacson PG. Castelman’s disease.
Histopathology 1989; 14: 429-32.
8. Stansby G, Hllson A, Hamilton G.
Gallium scintigraphy in the diagnosis
and management of multifocal
Castelman’s disease. Br J Radiol 1991;
64: 165-7.
9. Francis ND, Hollowood K, Gaberial R.
Angiofollicular lymph node hyperplasia [letter]. J Clin Pathol 1988; 41: 353-4.
10. Oksenhendler E, Duarte M, Soulier J.
Multicentric Castelman’s disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients. AIDS 1996; 10: 61-7.
11. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E.
Kaposi’ sarcoma associated herpesvirus-like DNA sequences in multricentric Castelman’s disease. Blood 1995; 86: 1276-80.
12. Chan JK, Tsang WY, Ng CS. Follicular dendritic cell tumor and vascular neoplasm complicating hyaline – vascular Castelman’s disease. Am J Surg Pathol 1994; 18: 517-25.
13. Hsu SM, Waldron JA, Xie SS.
Expresion of interleukin-6 in Castelman’s disease. Hum Pathol 1993; 24: 833-9.
14. Yoshizaki K, Matsuda T, Nishimoto M.
Pathogenic significance of interleukin-6 in Castelman’s disease. Blood 1989;
74: 1360-7.
15. Zarate-Osorno A, Medeiros LJ, Danon AD et al. Hodgkin’s disease with coexistent Castelman – like histologic features: A report of three cases. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 270-4.
16. Fizzera G. Castelman’s disease and related disorders. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 346-64.
17. Krishanan J, Danon AD, Frizzera G.
Reactive lymphadenopathies and atypical lymphoproliferative disorders.
Am J Clin Pathol 1993; 90: 385-96.
18. Kirsch CF, Webb EM, Webb WR.
Multicentric Castelman’s disease and Poems syndrome: CT findings. J Thorac Imaging 1997; 12: 75-7.
19. Kessler E. Multicentric giant lymph node hyperplasia. Cancer 1985; 556: 2446-51.
20. Samuels TH, Hamilton PA, Ngan B.
Mediastinal Castelman’s disease:
Demonstration with computed tomography and angiography. Can Assoc Radiol J 1990; 41: 380-3.
21. Stokes SH, Griffith RC, Thomas PR.
Angiofollicular lymph node hyperplasia (Castelman’s disease) associated with vertebral destruction. Cancer 1985;
56: 876-9.
22. Pavlidis NA, Skopouli FN, Bai MC.
A succesfully treated case of multicentric angiofollicular hyperplasia with oral chemiotherapy. Med Pediatr Oncol 1990; 18: 333-5.
23. Repetto L, Jaiparkash MP, Selby PJ.
Aggressive angiofollicular lymph node hyperplasia treated with high dose melphalan and autologous bone marrow transplantation. Hematol Oncol 1986;
4: 213-7.
24. Rohring G, Engel H, Noack F, et al.
Multilocular Castelman’s disease of the mixed type. A rare differential diagnosis in lymphadenopathy with weakness, weight loss and night-sweats. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1070-2.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. MMoonniikkaa GGrrzzeellaa
Dzia³ Radioterapii
Centrum Onkologii w Bydgoszczy im. prof. F. £ukaszczyka
ul. I. Romanowskiej 2, 85-796 Bydgoszcz tel. 0 (prefiks) 52 374 33 74
e-mail: mong@byd.net.pl
