Strategie lecznicze w przypadku osteoporozy i osteopenii

(1)

GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE | STYCZEŃ 2011 67

S

ześćdziesięcioletnia kobieta zgłasza się na coroczne badanie kontrolne. Stwierdzamy u niej zmniejszenie wzrostu o 4 cm. Zalecamy pilne badanie den- sytometryczne metodą dwufotonowej absorpcjometrii rentgenowskiej (dual- -energy x-ray absorptiometry, DXA).

T-score wynosi -1,5 odchylenia stan- dardowego od normy (mała masa kostna, osteopenia). Pojawiają się py- tania: Jak ją leczyć? Czy pacjentka wymaga leczenia farmakologicznego?

Które z leków (bisfosfoniany, selek- tywne modulatory receptora estroge- nowego [SERM] czy parathormon [PTH]) będą dla niej najwłaściwsze?

Na czym należy oprzeć terapię wobec możliwych licznych powikłań długo- trwałego stosowania leków?

Kolejnym zagadnieniem jest inten- sywność terapii, która powinna być wystarczająca, ale nie nadmierna. Aby podjąć trafną decyzję dotyczącą leczenia, należy zapoznać się z wywiadem chorobowym oraz wynikami badań laboratoryjnych. Po przedstawieniu za- leceń dotyczących oceny stanu zdrowia pacjentki przejdziemy do omówienia trzech różnych scenariuszy postępowania.

Wywiad chorobowy

Wtedy, gdy T-score gęstości mineralnej kości wynosi -1,5 lub mniej, nale- ży ocenić następujące czynniki:

Choroby, które wpływają na stan tkanki kostnej (np. niewydolność nerek, choroby tarczycy, nadczyn- ność przytarczyc, astma, choroby

układu pokarmowego, zapalenie stawów, zwłaszcza reumatoidalne, lub choroba nowotworowa).

Jaki czas upłynął od menopauzy.

Jeśli upłynęło ponad 10 lat, to dal- szy spadek BMD może być wolniej- szy. Jeśli ostatnia miesiączka wystąpiła u pacjentki w ciągu ośmiu ostatnich lat, to spadek gęstości ko- ści może wynosić od 2 do 6% rocz- nie, co prowadzi do szybkiego zmniejszenia wytrzymałości tkanki kostnej.¹Gęstość mineralna kości wzrasta o około 20% w okresie doj- rzewania, aby zmniejszyć się o 20%

po menopauzie. W takim przypadku gęstość mineralna kości pacjentki w ciągu pięciu najbliższych lat może się zmniejszyć do zakresu spełniającego kryteria osteoporozy.

Wywiad w kierunku złamań zwią- zanych ze zwiększoną kruchością kości (np. złamań Collesa, naj- wcześniej występujących u osób ze zmniejszoną wytrzymałością tkanki kostnej).

Wywiad rodzinny (np. złamanie lub osteoporoza u krewnego pierwszego stopnia).

Stosowanie leków powodujących zmniejszenie gęstości kości (np.

kortykosteroidy, tyroksyna, leki przeciwpadaczkowe, inhibitory aromatazy, gonadoliberyna, leki przeciwnowotworowe).

Źródła wapnia i witaminy D oraz ogólny stan odżywienia.

Systematyczny wysiłek ﬁzyczny i jego rodzaj.

Upadki w ciągu ostatniego roku.

Palenie tytoniu, picie alkoholu lub używanie miękkich narkotyków.

Badania laboratoryjne

Należy zalecić wykonanie następują- cych badań dodatkowych:

Stężenie 25-hydroksywitaminy D (25[OH]D)

PTH

Ogólne badania biochemiczne, takie jak stężenie kreatyniny, albu- min, wapnia, fosforu, aktywność fosfatazy zasadowej, ocena czyn- ności wątroby, morfologia krwi

24-godzinna zbiórka moczu w kierunku wydalania wapnia i kreatyniny (to ostatnie w celu zapewnienia dokładności zbiórki)

TSH

U kobiet po 60 r.ż. badanie elektro- foretyczne białek surowicy (szpi- czak mnogi powoduje obniżenie gęstości mineralnej kości i wymaga odpowiedniego leczenia)

Badania DXA lub RTG kręgosłupa w projekcji bocznej w celu wyklu- czenia złamania kręgów

Stężenie telopeptydu N w drugiej porannej porcji moczu lub w surowicy

Stężenie telopeptydu C (odzwier- ciedla stężenie produktów rozpadu kolagenu pochodzenia kostnego).

Scenariusz 1

U przedstawionej pacjentki menopauza wystąpiła w 50 r.ż. Na zdjęciu bocz- nym kręgosłupa nie uwidoczniły się złamania, również w wywiadzie ro- dzinnym nie występowały osteoporoza i złamania. Matka pacjentki zmarła w 80 r.ż. z powodu choroby serca. Sa- ma pacjentka przyjmuje jedynie leki hipotensyjne. Poza tym dotychczas nie chorowała. Miesiączkowała regular- nie, urodziła troje dzieci. Czasami przyjmuje preparaty witaminowe, odżywia się racjonalnie, masa ciała jest prawidłowa, a wskaźnik masy cia- ła (body mass index, BMI) wynosi 23.

Stwierdza się u niej niewielki niedo- bór witaminy D (24 ng/dl [zakres nor-

Strategie lecznicze w przypadku osteoporozy i osteopenii

Ruth Freeman, MD

Dr Freeman, professor of Medicine and Obstetrics and Gynecology and Women’s Health, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, Bronx, New York, członek NAMS Professional Education Committee.

067_070_freeman_NAMS:Layout 1 2011-01-19 13:20 Page 67

www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie

(2)

68 STYCZEŃ 2011 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE

my 30-100 ng/dl]), wyniki pozostałych badań laboratoryjnych są prawidłowe.

Wydalanie wapnia z moczem w zbiórce dobowej jest prawidłowe – 100 mg (zakres normy 100-250 mg).

Biorąc pod uwagę wiek i T-score ryzyko wystąpienia złamania kości u omawianej pacjentki wynosi 10%.² Po dodaniu wszystkich innych wystę- pujących u niej czynników ryzyka i za- stosowaniu narzędzia FRAX (zalecana przez WHO metoda obliczania 10-let- niego ryzyka złamań) ryzyko wystą- pienia jakiegokolwiek złamania w ciągu 10 lat wynosi u tej pacjentki 7,8%, a złamania w odcinku bli- ższym kości udowej 0,6%.^3,4

Plan postępowania dla scenariusza 1

1000 IU witaminy D₃na dobę

1200 mg wapnia na dobę, najle- piej w pożywieniu, ale jeśli to ko- nieczne, może być przyjmowany w postaci suplementów

Zalecenie ćwiczeń ﬁzycznych ob- ciążających układ ruchu co naj- mniej 3 razy w tygodniu przez 30 minut

Powtórzenie badania DXA po oko- ło 2 latach, ponieważ roczna utra- ta masy kostnej u tej pacjentki wynosi 1-1,5%.

Scenariusz 2

Menopauza u tej, obecnie 60-letniej, kobiety wystąpiła w 55 roku życia. Jej matka w wieku 76 lat doświadczyła zła- mania w odcinku bliższym kości udowej. Stężenie witaminy D w surowicy jest małe (20 ng/dl), podobnie jak wydalanie wapnia z moczem (60 mg/24 h), choć wydalanie kreatyniny jest pra- widłowe (1 g/24 h), stężenie PTH jest prawidłowe, podobnie jak wyniki innych badań. Stężenie telopeptydu N wynosi 95 mmol/g kreatyniny (wynik prawidłowy przed menopauzą

<36 mmol/g kreatyniny). Wskazuje to na zwiększoną utratę kolagenu ty- pu I (główny typ kolagenu w tkance kostnej). Ryzyko złamania u tej kobiety jest prawdopodobnie dwukrotnie większe niż u pacjentki przedstawionej w scenariuszu 1.²Zgodnie z FRAX ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania w ciągu najbliższych 10 lat

wynosi u tej pacjentki 16%, a złama- nia w odcinku bliższym kości udowej 0,7%.³

Plan postępowania dla scenariusza 2 Postępowanie w przypadku tej pacjentki może być podobne do przed- stawionego w scenariuszu 1, ale dawkę witaminy D należy zwiększyć do 1200 IU/24 h. Stężenie witaminy D u tej pacjentki wynosi 20 ng/dl, aby zwiększyć je o 5 ng/dl, należy zastoso- wać dawkę przynajmniej 400 IU.

Chcąc zwiększyć je do wartości prze- kraczającej 30 ng/dl, trzeba zalecić wi- taminę D w dawce przekraczającej 1000 IU/24 h.⁵

Pacjentce należy przepisać lek o działaniu antyresorpcyjnym, na przy- kład estradiol w małej dawce (0,5 mg) w tabletce lub przezskórnie,⁶albo co- dzienne stosowanie raloksyfenu w ta- bletkach,⁷kalcytoniny w aerozolu do nosa lub leku z grupy bisfosfonianów w postaci tabletki przyjmowanej co- dziennie lub raz w tygodniu (alen- dronian), raz w tygodniu lub raz w miesiącu (rezydronian), raz w mie- siącu lub we wstrzyknięciu raz na trzy miesiące (ibandronian), czy nawet raz na rok (zolendronian).⁸

Wybór leku antyresorpcyjnego Estrogeny i SERM. Od czasu opubli- kowania wyników badania Women’s Health Initiative, wskazujących na zwiększone ryzyko raka piersi i innych chorób u kobiet przyjmujących estrogeny, propozycja stosowania ich spo- tyka się u wielu pacjentek z niechęcią.⁹ Tymczasem ryzyko w przypadku kobiet we wczesnym okresie po menopauzie jest bardzo małe, ponadto mamy już 60-letnie doświadczenie w stosowaniu estrogenów.¹⁰

Kobiety, u których nie będą stosowane estrogeny, mogą zgodzić się na przyjmowanie raloksyfenu należącego do SERM, który, jak wykazano, zmniejsza ryzyko raka piersi o 40%.¹¹ Zarówno estrogeny, jak i SERM zosta- ły dopuszczone przez FDA do stosowania w prewencji osteoporozy jako leki o krótkotrwałym działaniu, które nie są deponowane w kości, przestają zatem działać po odstawieniu. Chociaż zarówno estrogeny stosowane doust-

nie, jak i raloksyfen podwajają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w tej grupie wiekowej, jeśli u pacjentki nie występują zaburzenia krzepnięcia, ryzyko jest nadal bardzo małe.¹¹Estro- geny stosowane przezskórnie nie zwiększają ryzyka zakrzepicy. U nie- których kobiet plastry zawierające bardzo małą dawkę estradiolu 0,014 mg wystarczają do zachowania wytrzyma- łości tkanki kostnej, nie wpływając jednocześnie na macicę i nie stwarza- jąc konieczności stosowania progesta- genu.¹⁰

Kalcytonina. Danych z badań klinicz- nych na to, że stosowanie kalcytoniny zapobiega złamaniom kości u kobiet po menopauzie jest mniej, ale te, które są dostępne, wskazują na jej skuteczność.¹²Kalcytonina ło- sosiowa została dopuszczona przez FDA do stosowania w leczeniu osteoporozy po menopauzie, ale nie w jej prewencji.¹³

Bisfosfoniany. Leki z tej popularnej klasy blokują aktywność osteoklastów – komórek „kościożernych” (proces re- sorpcji kości), które drążą zatoki, wy- pełniające się następnie osteoblastami odbudowującymi tkankę kostną. Jeżeli jednak dojdzie do nadmiernego i dłu- gotrwałego zahamowania cyklu re- sorpcji i odbudowy tkanki kostnej, kości mogą stać się kruche i jeszcze ła- twiej ulegać złamaniom. Obserwowa- ne były takie powikłania, jak martwica kości żuchwy i niezwykłe złamania ko- ści udowej, prawdopodobnie związane ze stosowaniem tych leków.¹⁴Do po- wikłań tych dochodzi jednak niezmier- nie rzadko. Bisfosfoniany pozostają w kościach długo (około 11 lat), ale po- nieważ są stosowane dopiero od 12 lat, nie mamy tak długotrwałego doświad- czenia z ich stosowaniem, jak w przypadku stosowania innych leków.

Kobieta przedstawiona w scenariuszu 2 będzie wprawdzie wymagać po- stępowania zapobiegawczego przez wiele lat (być może do końca życia), ale nie wystąpiło u niej złamanie.

Bezpieczniejszym postępowaniem bę- dzie zalecenie jej jednego z trzech starszych, lepiej znanych leków.

Zarówno estrogeny, raloksyfen, jak i kalcytonina zmniejszają częstość wy- stępowania złamań o 50% (podobnie Strategie lecznicze w przypadku osteoporozy i osteopenii

(3)

GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE | STYCZEŃ 2011 69

jak bisfosfoniany), ale każdy z nich można odstawić, nie pozostawiając leku zmagazynowanego w ustroju.

U omawianej pacjentki terapię rozpo- częlibyśmy od stosowania witaminy D i wapnia, a następnie dodalibyśmy jeden z tych trzech leków. Jeśli pacjentka nalega na zastosowanie bis- fosfonianów, można na próbę zalecić lek przeznaczony do stosowania raz w tygodniu lub raz w miesiącu, po- nieważ ich okres półtrwania może być krótszy niż leków stosowanych w dłuższych odstępach czasu. Podczas leczenia warto monitorować zakres zmniejszenia obrotu kostnego.

Scenariusz 3

U przedstawionej 60-letniej kobiety po menopauzie, z małą gęstością mi- neralną kości i T-score wynoszącym - 1,5, do redukcji wzrostu doszło na skutek kompresyjnych złamań trzo- nów kręgów. Niezależnie od gęstości mineralnej kości należy rozpoznać u niej osteoporozę. Ryzyko wystąpienia kolejnego złamania kości u tej kobiety dwukrotnie przekracza szacowane prawdopodobieństwo, czyli przekracza 20% w ciągu 10 lat. Zastosowanie metody FRAX pozwala szacować, że ryzyko złamania jakiejkolwiek kości w ciągu najbliższych 10 lat wynosi 24%, a złamania w odcinku bliższym kości udowej 2,4%. W przypadku dodatkowych czynników ryzyka, takich jak np. długotrwałe stosowanie wziew- nych leków steroidowych z powodu astmy, ryzyko to jest jeszcze większe.

U pacjentki należy rozpocząć podawa- nie leku zwiększającego tworzenie masy kostnej – teryparatydu (rekombi- nowany ludzki PTH 1-34), który może zmniejszyć ryzyko złamania o 65%

(w porównaniu z 50% przy zastosowa- niu innych metod leczenia).¹⁵

Plan postępowania dla scenariusza 3

Witamina D₃w dawce 1000-2000 IU/24 h

Wapń w dawce 1000-1500 mg/24 h w posiłkach lub w postaci suple- mentu

Ocena ryzyka upadków

Skierowanie do rehabilitanta, któ- ry zaleci odpowiedni trening opo-

rowy, aby zwiększyć wytrzymałość kości i trenować zmysł równowagi

Teryparatyd w codziennych wstrzyknięciach podskórnych. Te- rapia ta nie jest wolna od wad:

koszt wynoszący 600 dolarów miesięcznie, ograniczenie czasu leczenia do 2 lat. Stosowanie leku jest przeciwwskazane u osób, które przebyły radioterapię oraz jest nieskuteczne u osób, u któ- rych przed rozpoczęciem leczenia stwierdza się zwiększone stęże- nia PTH.

Leczenie antyresorpcyjne (np. bis- fosfonianem) po dwóch latach stosowania teryparatydu, aby utrzymać gęstość kości i grubość jej warstwy korowej. Monitorowanie marke- rów obrotu kostnego po roku, aby uniknąć nadmiernego leczenia.^16-18 Znaczenie stosowania

witaminy D

Sześćdziesięcioletnia kobieta, u której T-score wynosi -1,5, może nie wyma- gać szczególnego leczenia, ale jedynie wprowadzenia zmian trybu życia. Je- śli występują u niej dodatkowe czynniki ryzyka, może potrzebować leków hamujących resorpcję, zwłaszcza jeśli doszło już u niej do złamania na skutek zmniejszenia wytrzymałości tkanki kostnej. Jeśli wystąpiło u niej niezwiązane z urazem złamanie kości, należy rozpoznać osteoporozę nieza- leżnie od T-score. Zgodnie z NAMS i National Osteoporosis Foundation wszystkie kobiety po 50 r.ż. w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie powinny przyjmować witaminę D w dawce 800-1000 IU/24 h. Wiele kobiet wymaga zwiększenia dobowego spożycia wapnia w diecie lub w postaci suplementów (1200 mg/24 h). Aby wzmocnić kości, powinny również systematycznie wykonywać ćwiczenia zwiększające obciążenie układu ruchu.¹⁸

Jeśli u pacjentki stwierdza się bardzo małe stężenie witaminy D w surowicy (<10 ng/ml 25-hydroksywitaminy D), należy zalecić stosowanie witaminy D₂w dawce 50 000 IU przyjmowanej co tydzień przez 8 tygodni.

Dalsze leczenie będzie zależało od te-

go, czy uda się osiągnąć prawidłowe stężenie. Jeśli tak, może kontynuować stosowanie tego samego preparatu 2-3 razy w miesiącu lub przyjmo- wać 2000 IU witaminy D₃/24 h.

Nowe metody leczenia

Niedawno FDA wyraziła zgodę na stosowanie denosumabu w leczeniu osteoporozy. Denosumab jest pierwszym lekiem pochodzenia biologicznego przeznaczonym do stosowania w przy- padkach utraty masy kostnej spowo- dowanej osteoporozą. Ten lek hamuje RANKL, czynnik biorący udział w re- sorpcji kości, będący produktem oste- oklastów.¹⁹ Przeznaczony jest do stosowania we wstrzyknięciach pod- skórnych dwa razy w roku. Ranelinian strontu powinien hamować resorpcję i sprzyjać tworzeniu kości.²⁰Choć FDA nie wydała jeszcze zgody na wprowadzenie go do użycia, stosowany jest już w Europie. Niewykluczone jest wprowadzenie do stosowania nowszej postaci PTH (pełnej cząstecz- ki 1-84 aminokwasów), która będzie prawdopodobnie równie skuteczna jak teryparatyd stanowiący fragment czą- steczki PTH. Badaniom poddawane są nowsze leki z grupy SERM – bazedok- syfen i lasofoksyfen.^21,22

Autorka nie zgłosiła konﬂiktu interesów.

(Uwaga: Przedstawione opinie są opiniami au- torów i nie muszą być zgodne z oﬁcjalnym sta- nowiskiem NAMS lub Contemporary OB/GYN).

Contemporary OB/GYN, Vol. 51, No. 11, November 2010, p. 34. Management strategies for osteoporosis and osteopenia.

PIŚMIENNICTWO

1. So wers MR, Zheng H, Jan nausch ML, et al. Amo unt of bo - ne loss in re la tion to ti me aro und the fi nal men stru al pe riod and fol lic le -sti mu la ting hor mo ne sta ging of the trans me no - pau se. J Clin En do cri nol Me tab. 2010;95(5):2155-2162.

2. Ka nis JA, Joh nell O, Oden A, Daw son A, De La et C, Jons son B. Ten -year pro ba bi li ties of oste opo ro tic frac tu res ac cor ding to BMD and dia gno stic thre sholds. Oste opo ros Int. 2001;12(12):

989-995.

3. Si ris ES, Ba im S, Nat tiv A. Pri ma ry ca re use of FRAX: ab so - lu te frac tu re risk as ses sment in post me no pau sal wo men and ol der men. Post grad Med. 2010;122(1):82-90.

4. World He alth Or ga ni sa tion Col la bo ra ting Cen tre for Me ta - bo lic Bo ne Di se ases, Uni ver si ty of Shef field, UK. FRAX 3.1: WHO Frac tu re Risk As ses sment To ol. 2010. www.shef.ac.uk/frax.

Ac ces sed Octo ber 12, 2010.

5. Hol lis BW. Cir cu la ting 25-hy dro xy vi ta min D le vels in di ca ti - ve of vi ta min D suf fi cien cy: im pli ca tions for es ta bli shing a new

Stra te gie lecz ni cze w przy pad ku oste opo ro zy i oste ope nii

(4)

70 STYCZEŃ 2011 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE ef fec ti ve die ta ry in ta ke re com men da tion for vi ta min D. J Nutr.

2005;135(2):317-322.

6. Chri stian sen C, Chri sten sen MS, Lar sen NE, Transbøl IB.

Pa tho phy sio lo gi cal me cha ni sms of es tro gen ef fect on bo ne me ta bo lism. Do se -re spon se re la tion ships in ear ly post me no - pau sal wo men. J Clin En do cri nol Me tab. 1982;55(6):1124-1130.

7. Bo lo gne se MA. SERMs and SERMs with es tro gen for post - me no pau sal oste opo ro sis. Rev En docr Me tab Di sord. 2010.

Epub ahe ad of print.

8. Do min gu ez LJ, Sca li si R, Bar ba gal lo M. The ra peu tic options in oste opo ro sis. Ac ta Bio med. 2010;81(suppl 1):55-65.

9. Lee E, Ma ne no MK, Wu toh AK, Zuc ker man IH. Long -term ef - fect of the Wo men’s He alth In i tia ti ve stu dy on an tio ste opo ro - sis me di ca tion pre scri bing. J Wo mens He alth (Larchmt). 2010;

19(5):847-854.

10. The North Ame ri can Me no pau se So cie ty. Es tro gen and pro ge sto gen use in post me no pau sal wo men: 2010 po si tion sta te ment of the North Ame ri can Me no pau se So cie ty. Me no - pau se. 2010;17(2):242-255.

11. Et tin ger B, Black DM, Mi tlak BH, et al. Re duc tion of ver te - bral frac tu re risk in post me no pau sal wo men with oste opo ro sis tre ated with ra lo xi fe ne: re sults from a 3-year ran do mi zed cli ni - cal trial. Mul ti ple Out co mes of Ra lo xi fe ne Eva lu ation (MO RE) In ve sti ga tors. JA MA. 1999;282(7):637-645.

12. Mil ler PD, Der man RJ. What is the best ba lan ce of be ne fits and ri sks among an ti re sorp ti ve the ra pies for post me no pau sal oste opo ro sis? Oste opo ros Int. 2010. Epub ahe ad of print.

13. Si lver man SL. Cal ci to nin. En do cri nol Me tab Clin North Am. 2003;32(1):273-284.

14. Schmidt GA, Hor ner KE, McDa nel DL, Ross MB, Mo ores KG. Ri sks and be ne fits of long -term bi spho spho na te the ra py.

Am J He alth Syst Pharm. 2010;67(12):994-1001.

15. Ne er RM, Ar naud CD, Zan chet ta JR, et al. Ef fect of pa ra - thy ro id hor mo ne (1-34) on frac tu res and bo ne mi ne ral den si ty in post me no pau sal wo men with oste opo ro sis. N Engl J Med.

2001;344(19):1434-1441.

16. Ma ri cic M. The ro le of zo le dro nic acid in the ma na ge ment of oste opo ro sis. Clin Rheu ma tol. 2010;29(10):1079-1084.

17. Watts NB, Diab DL. Long -term use of bi spho spho na tes in oste opo ro sis. J Clin En do cri nol Me tab. 2010;95(4):1555-1565.

18. The North Ame ri can Me no pau se So cie ty. Ma na ge ment of oste opo ro sis in post me no pau sal wo men: 2010 po si tion sta te - ment of the North Ame ri can Me no pau se So cie ty. Me no pau - se. 2010;17(1):25-54.

19. Le wiec ki EM. De no su mab—an emer ging tre at ment for post me no pau sal oste opo ro sis. Expert Opin Biol Ther. 2010;10 (3):467-476.

20. Bo onen S. Ad dres sing the age -re la ted ne eds of oste opo - ro tic pa tients with stron tium ra ne la te. Oste opo ros Int. 2010;21 (suppl 2):S415 -S423.

21. Borgström F, Ström O, Kle man M, et al. Cost -ef fec ti ve ness of ba ze do xi fe ne in cor po ra ting the FRAX® al go ri thm in a Eu - ro pe an per spec ti ve. Oste opo ros Int. 2010. Epub ahe ad of print.

22. Cum mings SR, Eastell R, En srud K, et al. The ef fects of la - so fo xi fe ne on frac tu res and bre ast can cer: 3-year re sults from the PE ARL trial. J Bo ne Mi ner Res. 2008;23(suppl 1):S81.

Stra te gie lecz ni cze w przy pad ku oste opo ro zy i oste ope nii

Leki ²⁰¹⁰ po Dyplomie

Ginekologia i PRïRĝQLFWZo

V A D E M E C U M

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA

0 800 12 02 93- numer dostępny z telefonów stacjonarnych

022 444 24 44- połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

www.lekipodyplomie.pl

3U]HND]XMHP\&]\WHOQLNRPNROHMQHZ\GDQLH/HNöZSR'\SORPLHļ*LQHNRORJLDLSRïRĝQLFWZR

=DPLHV]F]RQRZQLPLQIRUPDFMHROHNDFK]XZ]JOÚGQLHQLHPLFKSRVWDFLLGDZHNZLHONRĂFL

RSDNRZDñGRVWÚSQ\FKQDU\QNXRUD]FHQ3R]DSUHSDUDWDPLZ\GDZDQ\PLZ\ïÈF]QLHQDUHFHS- WÚ]QDMGÈZQLP3DñVWZRUöZQLHĝLQIRUPDFMHROHNDFKVWRVRZDQ\FKZOHF]QLFWZLH]DPNQLÚ- W\P]DUHMHVWURZDQ\FKZSURFHGXU]HFHQWUDOQHMZ8QLL(XURSHMVNLHM.VLÈĝND]DZLHUDWDNĝH

LQIRUPDFMHRQLHNWöU\FKOHNDFKGRVWÚSQ\FKEH]UHFHSW\VXSOHPHQWDFKGLHW\OXEZ\UREDFK

PHG\F]Q\FKLNRVPHW\NDFKSURPRZDQ\FKSU]H]ğUP\IDUPDFHXW\F]QH

: UR]G]LDOH 3UHSDUDW\ ļ RSUöF] QD]Z\ KDQGORZHM QD]Z\ SRGPLRWX RGSRZLHG]LDOQHJR

VXEVWDQFMLF]\QQHMRSDNRZDQLDURG]DMXRGSïDWQRĂFLLNRGX$7&ļ]DZDUWRRSLVG]LDïDQLD

ZVND]DQLD SU]HFLZZVND]DQLD GR VWRVRZDQLD ZUD] ] RVWU]HĝHQLDPL G]LDïDQLD QLHSRĝÈGDQH

RUD]GDZNRZDQLHWZRU]ÈFZWHQVSRVöESUDNW\F]Q\SU]HZRGQLN

&]\WHOQLF\]DLQWHUHVRZDQLV]F]HJöïRZ\PLLQIRUPDFMDPLRLQQ\FKVXEVWDQFMDFKF]\QQ\FK]QDMGÈ

V]HUV]HGDQHZZ\GDQLXHQF\NORSHG\F]Q\P/HNöZZVSöïF]HVQHMWHUDSLL-.L$3RGOHZVNLFK

]ï ]ï

FHQDGODSUHQXPHUDWRUöZSXEOLNDFML0HGLFDO7ULEXQH3ROVND

Leki po Dyplomie – *LQHNRORJLDLSRïRĝQLFWZR

S

\ R' ZS ö N H H/

L Q D G

\ HZ Q

Q H L Q G Ú O J ] Z X ]

K

F D N HO R

P D W D U D S H U S D

] R 3

Q H F ]

D U

R

Hļ

L P R O

S *LQHNRORJLDLSRïRĝQLFWZR F Ă R NO H L Z

N H Z D G L

L

F D W V R S K

F L P

H L Q

S H F H U D

Q H

L Q ] F È ï

\ Z L

P

\ Q D Z D G

\ Z L

P

R L

F

-

W V K

F D N HO R

H

M F D P U R I Q L ĝ

( L

L Q 8 Z

M

H Q O D UW Q H F H

] U X G

\ W S H F H U ]

H E K

F

\ Q S Ú W V R G

D

\I P U ]ğ H ] U KS F

\ Q D Z R P

D Q

M H Z R O G Q D K

\

Z ] D Q ]

Ú L Q N P D ] H

L Z W F L Q ] F HO Z

K

F

\ Q D Z R V R

ĝ N D W D

U H L Z D ] D

N ĝ È LV .

MH L N V M H S R U X (

F D E R U

\ Z E

X O

\

W H L G K

F D W Q H P HO S X V

H Q ] F

\ W X H F D P U

R J H Q O D L]

G H L Z R S G R X

W R L P G R S

\

Z ] D

- H

K

R

Strategie lecznicze w przypadku osteoporozy i osteopenii

S

Strategie lecznicze w przypadku osteoporozy i osteopenii

Leki 2010 po Dyplomie

]ï ]ï

Leki po Dyplomie – *LQHNRORJLDLSRïRĝQLFWZR

Leki ²⁰¹⁰ po Dyplomie

]ï ]ï