pieczęć przedszkola
KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie ...
(imię i nazwisko dziecka)
ur. dnia ... r. Nr PESEL ...
do Gminnego Przedszkola w Goręczynie
na ... godzin dziennie, od ... do ..., czyli powyżej 5 godzin...
(od godz.) (do godz.) (ilość godz.)
od dnia: ... …...r.
ewentualne zmiany godzin pobytu dziecka w trakcie roku szkolnego:
na ... godzin dziennie, od ... do ..., od dnia: ... ...r.,
(od godz.) (do godz.)
I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka:
1. ...
(adres zamieszkania dziecka) (gmina)
2. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) ...
...
3. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) ...
...
4. Aktywność zawodowa matki dziecka (opiekunki)
...
(miejsce pracy, studia w trybie stacjonarnym, prowadzenie działalności gospodarczej, prowadzenie gospodarstwa rolnego, itp.)
... w godz. ...tel. ...
5. Aktywność zawodowa ojca dziecka (opiekuna)
...
(miejsce pracy, studia w trybie stacjonarnym, prowadzenie działalności gospodarczej, prowadzenie gospodarstwa rolnego, itp.)
... w godz. ... tel. ...
6. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do Gminnego Przedszkola w Goręczynie w roku szkolnym dotyczącym rekrutacji na bieżący rok szkolny:
………
(imię i nazwisko rodzeństwa kandydata uczęszczającego do przedszkola)
7. Sytuacja rodzinna:
wielodzietność rodziny kandydata :………
(podać ilość dzieci w rodzinie) niepełnosprawność kandydata
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
objęcie kandydata pieczą zastępczą
(w przypadku odpowiedzi twierdzącej – wstawić znak x w okienku)
8. Inne uwagi o dziecku lub rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w przedszkolu (stan zdrowia, ewentualne potrzeby specjalne itp.) ...
...
...
9. Szkołą rejonową dla dziecka jest: (wypełniają tylko rodzice dzieci 6 letnich)
...
(nazwa i adres szkoły)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażamy zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie powyższych danych osobowych w celach związanych z przyjęciem i pobytem naszego dziecka w przedszkolu.
Data ... ...
podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
II. Upoważniamy następujące osoby do odbioru dziecka z przedszkola:
( można upoważnić tylko osoby pełnoletnie; proszę podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
...
... ...
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Data ... ...
podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
III. Oświadczenia:
1. Oświadczamy, że wyrażamy/ nie wyrażamy* zgodę na publikację wizerunku naszego dziecka z pobytu, uroczystości i imprez przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola (www.przedszkolegoreczyno.edupage.org) oraz w innych materiałach promujących przedszkole. Publikacja może być dokonana wyłącznie przez osobę do tego uprawnioną.
* niepotrzebne skreślić
2. Oświadczamy, że zobowiązujemy się do regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania naszego dziecka z przedszkola w wyznaczonym terminie.
3. Oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązujemy się do informowania o każdorazowej zmianie w zakresie informacji zawartych w niniejszej karcie.
Data ... ………...
podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
IV. Decyzja o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola
Dziecko ... zostało zakwalifikowane
(imię i nazwisko)
do Gminnego Przedszkola w Goręczynie i korzystania z ... posiłków dziennie.
Data: ... ...
(podpis dyrektora przedszkola)
Informacyjna dla rodziców – proces rekrutacji
1. Administratorem danych osobowych dzieci i rodziców/opiekunów prawnych jest Gminne Przedszkole w Goręczynie. Z Administratorem można skontaktować się listownie: ul. Kasz- telańska 46, 83 – 311 Goręczyno, e-mail: przedszkolegoreczyno@o2.pl oraz telefonicznie:
+ 58 684 17 51.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z który można kontaktować się w siedzibie Administratora.
3. Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji do Gminnego Przedszko- la w Goręczynie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. h RODO,
tj. w celu wykonania obowiązku prawnego nałożonego art. 13/14 oraz art. 130 i nast. ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz., 59 ze zm.).
4. Dane osobowe obejmować będą następujący zakres:
- dotyczące dziecka: imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, pesel, adres zamieszkania, - dotyczące rodziców/prawnych opiekunów: imiona i nazwiska rodziców bądź prawnych opiekunów, adres zamieszkania rodziców bądź prawnych opiekunów, miejsce zatrudnienia rodziców bądź prawnych opiekunów, telefony kontaktowe do rodziców bądź prawnych opiekunów
5. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa,
a także te, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania.
5. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko będzie uczęszczało do placówki, a w przypadku nieprzyjęcia do placówki – przez okres jednego roku.
6. Mają Państwo prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
7. Mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych osobowych.
8. Podanie danych osobowych jest niezbędne dla celu uczestnictwa w rekrutacji. Niepodanie danych skutkuje odmową uczestnictwa w rekrutacji.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
dla potrzeb procesu rekrutacji do Gminnego Przedszkola w Goręczynie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).
Powyższe przyjmuję do wiadomości
………
(podpis rodzica)
Informacja dla rodziców – po przyjęciu dziecka
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2), zwanego dalej w skrócie
„RODO”, informujemy, iż:
9. Administratorem danych osobowych dzieci i rodziców/opiekunów prawnych jest Gminne Przedszkole w Go- ręczynie. Z Administratorem można skontaktować się listownie: ul. Kasztelańska 46, 83 – 311 Goręczyno, e- mail: przedszkolegoreczyno@o2.pl oraz telefonicznie: + 58 684 17 51.
10. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z który można kontaktować się w siedzibie Administra- tora.
11. Dane osobowe będą przetwarzane są przetwarzane w celu świadczenia usług dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
12. Dane Państwa dziecka , jak i Państwa dane osobowe przetwarzane są w następującym zakresie:
imię i nazwisko, data urodzenia, numer pesel (w przypadku dziecka), adres miejsca zamieszkania, numery telefonów rodziców.
Ponadto przetwarzamy dane osobowe dziecka, które uznane są za wrażliwe, a dotyczą stanu zdrowia, stosowanej diety, rozwoju psychofizycznego.
Na gruncie regulacji ochrony danych osobowych, z powołaniem na wykonanie przepisów prawa oświatowego, wykorzystujemy wizerunek Państwa dziecka z pobytu, uroczystości, imprez, na stronie internetowej
przedszkola, a także przy opracowywaniu pamiątkowych zdjęć grupy dzieci, również tabla składającego się z wielu mniejszych zdjęć przedstawiających każde z tych osób z osobna oraz w innych materiałach promujących przedszkole.
13. Przetwarzając powyższe dane powołujemy się na:
a) obowiązek wynikający z przepisów prawa związany z obowiązkiem przyjęcia i rozpatrzenia wniosku (kar- ty przyjęcia dziecka),
b) interes publiczny i wykonanie władzy publicznej – tu mamy prawo i obowiązek zapewnienia edukacji pu- blicznej,
c) obowiązek zapewnienia profilaktyki zdrowotnej.
14. Podstawą prawną do przetwarzania danych osobowych są w szczególności:
art.6 ust.1 lit. a) i c) oraz art.9 ust.2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, (na podstawie zgody udzielonej w celach określonych każdorazowo w przekazywanych formularzach zgody, w tym w celu promowania działalności placówki oraz osiągnięć i umiejętności dziecka);
6 ust. 1 lit. c RODO, tj. gdy przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążą- cego na placówce, w tym w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuń- czych placówki w celu wykonania obowiązków prawnych nałożonych art. 13/14 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz. 59) takich, jak prowadzenie ewidencji dzieci na potrzeby procesów nauczania, realizacja procesu nauczania, prowadzenie dziennika, żywienie dzieci, prowadzenie zajęć dodatkowych, realizacja zadań
z zakresu BHP oraz art. 47 ust. 1 pkt.7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe w związku z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017 r.
w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji.
6 ust. 1 lit. f RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnio- nych interesów realizowanych przez placówkę, w tym w związku z ewentualnym stosowaniem moni- toringu w celu zapewnienia bezpieczeństwa dzieci, pracowników i mienia placówki;
9 ust. 2 lit. h RODO w celu prowadzenia ewidencji dzieci na potrzeby procesów nauczania, realizacji procesu nauczania, realizacji zadań z zakresu BHP.
15. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udo- stępnić dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego, a także podmioty, którym dane zostaną powie- rzone do zrealizowania celów przetwarzania.
16. Dane osobowe będą przechowywane co najmniej do końca okresu, w którym dziecko będzie uczęszczało do placówki lub do czasu wycofania zgody, zgłoszenia sprzeciwu, a w każdym razie przez okres wskazany prze- pisami związanymi z wypełnianiem obowiązku prawnego przez placówkę.
17. Mają Państwo prawo do:
a) żądania dostępu do treści swoich danych osobowych, b) sprostowania treści danych,
c) usunięcia danych,
d) poprawiania danych osobowych,
e) przenoszenia danych do innego administratora, f) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
g) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych osobowych.
h) cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Rodzice / opiekunowie prawni mają prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych wskazanych w art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka).
18.
Podanie danych jest niezbędne do realizacji celu jaki jest opieka nad dzieckiem. Niepodanie danych skutkuje niemożnością realizowania zadań przez placówkę względem dziecka. Brak zgody spowoduje niemożność zrealizowania zamierzonego celu, lecz nie wpłynie na realizację głównych zadań przez placówkę względem dziecka.19. Państwa oraz dziecka dane osobowe nie będą poddane procesowi profilowania.
20. Dodatkowe przetwarzanie danych związanych z pobytem w przedszkolu Państwa dziecka będzie wymagało określonych każdorazowo i przekazywanych formularzy zgody.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ja ……… wyrażam zgodę na przetwarzanie
(imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna)
danych osobowych związanych z realizacją statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w stosunku do mojego
dziecka ……… z Gminnego Przedszkola
(imię i nazwisko dziecka)
w Goręczynie zgodnie z celem i zakresem w wymienionej informacji.
Zapoznałam/em się z informacjami i pouczeniem zawartymi w niniejszej klauzuli.
Przedmiotowe informacje są dla mnie zrozumiałe.
podpis ...
……… ………
(pieczęć przedszkola) (miejscowość, data)
Zgoda rodzica na
udostępnienie danych wrażliwych dziecka
Zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.
Dz.U. z 2016 r. poz. 922), udzielam zgody Administratorowi danych w Gminnym Przedszkolu w Goręczynie na udostępnienie danych dziecka
………
(imię i nazwisko dziecka)
w zakresie ……….
………
………
………
(wskazać zakres, np. informacje dotyczące alergii pokarmowych, chorób, dysfunkcji)
pracownikom przedszkola do którego uczęszcza moje dziecko, innym
osobom/podmiotom*: ………
………
………
(wskazać kategorię osób/podmiotów)
dla celów:
zapewnienia dziecku podczas pobytu w przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania,
stosowania w pracy opiekuńczo - wychowawczej odpowiednich metod mających na celu właściwy rozwój psychofizyczny dziecka,
stosowania właściwej diety,
zapewniania odpowiedniej (w zależności od możliwości przedszkola) opieki zdrowotnej,
ochrona zdrowia i życia, w szczególności umożliwienie niesienia niezbędnej pomocy me- dycznej w sytuacji tego wymagającej.
Mam świadomość, że podane przeze mnie dane mają charakter danych wrażliwych i podlegają szczególnej ochronie prawnej zgodnie z art. 27 Ustawy o ochronie danych osobowych.
Mam świadomość, że bez mojej wyraźnej zgody ww. dane nie będą udostępniane innym
podmiotom niż wymienione powyżej, oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania.
Zgody udzielam dobrowolnie.
Wskazać właściwe.………
(data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Informacja dla osób upoważnionych do odbioru dziecka
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, na podstawie art. 14 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r.,
Nr 119, s. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2), zwanego dalej w skrócie „RODO”, informujemy, iż:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gminne Przedszkole w Goręczynie.
Z Administratorem można skontaktować się listownie: ul. Kasztelańska 46, 83 – 311, Goręczyno, e-mail: przedszkolegoreczyno@o2.pl oraz telefonicznie: + 58 684 17 51.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z który można kontaktować się w siedzibie Administratora.
3. Dane osobowe są przetwarzane w celu zapewnienia opieki dziecku w czasie przyprowadzania i odbioru z przedszkola.
4. Administrator przetwarza Państwa dane identyfikacyjne podane przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka w celu weryfikacji tożsamości / identyfikacji podczas odbierania dziecka Przedszkola. Podstawą prawną zbie- rania Pani/Pana danych osobowych jest :
art. 6 ust. 1 lit. a) RODO – wyrażona przez Pana/Panią zgoda na przetwarzanie danych osobowych w określonym celu;
5. Przetwarzane będą następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych : podstawowe dane identyfikacyjne (imię i nazwisko), stopień pokrewieństwa, a w uzasadnionym przypadku dane teleadresowe (numer telefonu), dane umożliwiające weryfikację tożsamości (seria i numer dowodu osobistego).
6. Odbiorcami danych są upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego.
7. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z udzielonego przez rodzi-
ców/opiekunów prawnych dziecka upoważnienia lub co najmniej do końca okresu, w którym dziecko będzie uczęszczało do placówki lub do czasu wycofania zgody, zgłoszenia sprzeciwu, a w każdym razie przez okres wskazany przepisami związanymi z wypełnianiem obowiązku prawnego przez placówkę.
8. Posiadają Państwo prawo do:
- żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, - sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych,
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
- cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo, iż przetwarzanie przez Administratora Państwa danych osobowych narusza przepisy dot. ochrony danych osobowych.
9. Pani/Pana dane osobowe pochodzić będą od osób występujących z żądaniem odbioru dziecka, tj. rodziców lub opiekunów prawnych dziecka, do odbioru którego zostaje Pani/Pan upoważniona/y na mocy stosownego upo- ważnienia.
10. Podanie danych osobowych jest niezbędne w celu sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ja ……… wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
danych osobowych związanych z upoważnieniem mnie do odbioru
dziecka ……… z Gminnego Przedszkola
(imię i nazwisko dziecka)
w Goręczynie zgodnie z celem i zakresem w wymienionej informacji.
Zapoznałam/em się z informacjami i pouczeniem zawartymi w niniejszej klauzuli. Przedmiotowe in- formacje są dla mnie zrozumiałe.
podpis ...
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA NA POMIAR TEMPERATURY CIAŁA DZIECKA Zgodnie z wytycznymi Głównego Inspektora Sanitarnego z 25 sierpnia 2020 r., wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała mojego dziecka :
………
(nazwisko i imię dziecka)
w czasie trwania stanu epidemii lub stanu zagrożenia epidemicznego,
w związku z zagrożeniem zakażenia wirusem, jeśli zaistnieje taka konieczność, tj. w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych podczas pobytu dziecka w przedszkolu.
………. ………
(data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna)
