Kortykosteroidy w miejscowej terapii chorób skóry : korzyści i efekty uboczne

Anna WOJAS-PELC Małgorzata SETKOWICZ Jadwiga

BOGDASZEWSKA-CZABANOWSKA

Kortykosteroidy w miejscowej terapii chorób skóry - korzyści i efekty uboczne

Topicai corticosteroids in dermatology-advantages and si etc; effects

Katedrai Klinika Dermatologii Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Kliniki:Prof, dr hab.

Jadwiga Bogdaszewska-Czabanowska

Dodatkowesłowa kluczowe:

kortykosteroidy stosowane miejscowo klasyfikacja

mechanizm działania efektyuboczne

Additionalkey words:

topical corticosteroids classification mechanism of action side effects

Adres dokorespondencji:

Dr med.AnnaWojas- Pelc

Katedra iKlinika Dermatologii CM UJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 19

W artykule przedstawiono przeło­

mowe, zdaniem autorów, etapy badań naukowych dotyczące steroidów sto­

sowanych miejscowo prowadzące do zredukowania ich niepożądanych dzia­

łań ubocznych i poprawienia indeksu terapeutycznego. Zwrócono uwagę na wielorakość czynników, od których zależy wchłanianie steroidów przez skórę (rodzaj leku, postać, rodzaj opa­

trunku, region skóry, nasilenie stanu zapalnego, różnica w budowie skóry dziecka i dorosłego, czas aplikacji).

Przedstawiono mechanizm przeciwza­

palny, przeciwświądowy, antyprolifera- cyjny działania steroidów warunkują­

cy ich miejscowy efekt terapeutyczny.

Przytoczono cztero- i siedmiostopnio- wą - pomocną w codziennej praktyce lekarskiej - klasyfikację uwzględniają­

cą siłę działania steroidów miejsco­

wych. Podano najczęstsze powikłania ogólnoustrojowe, a zwłaszcza miej­

scowe przy przewlekłej aplikacji ste­

roidów na skórę.

W 1952 r. Sulzberger i Witten po raz pierwszy zastosowali steroidy w miejsco­

wym leczeniu dermatologicznym [26]. Skło­

niło ich ku temu badanie Goldmana i współ­

pracowników, którzy wykazali u uczulonych pacjentów ustąpienie skórnych objawów nadwrażliwości przez podanie śródskórne 21-octanu-17-hydrokortykosteronu [14]. Za­

stosowanie przez nich 2,5% maści tego związku np. w atopowym zapaleniu skóry, łuszczycy, skórnej postaci tocznia rumienio­

wego, łysieniu plackowatym - stało się prze­

łomowym momentem w lecznictwie derma­

tologicznym. Od tego czasu kortykostero­

idy stosowane miejscowo są używane w wielu chorobach skóry jako leczenie pod­

stawowe lub uzupełniające [6,12,16,17, 22,28]. Stanowi to dodatkowy bodziec do in­

tensywnych badań nad doskonaleniem struktury steroidów - w celu poprawienia ich indeksu terapeutycznego, to jest klinicznej skuteczności przy zminimalizowanym dzia­

łaniu ubocznym. Gromadzony materiał do­

świadczalny i wykorzystanie wprowadzonej przez Scheupleina teorii tłumaczącej prze­

nikanie leków przez skórę przyczyniły się do udoskonalenia zaróbek (yehiculum), wpro­

wadzenia promotorów wchłaniania, podło­

ży supernasyconych [2,27,28]. Większość steroidów stosowanych zewnętrznie ma strukturę opartą na naturalnej cząsteczce kortyzolu z tym samym 21-węglowym szkie-

ln the article, the authors have sented the crucial stages of scieh1 research concerning topical stef which contribute to reduce unde^(

able side effects and to improve therapeutic index. Attention has paid to the variety of factors whjc fluence the absorption of steroid5 the skin (kinds of drugs, their types of dressing, regions of the 5 time of application). The mech3*1^

of antiinflammatory, antipruritic antiproliferation actions of ster0^(ic conditioning their topical therapy effect, has been given. A folir’h:C|i seven-graded classification, 'i/n 0|

takes into consideration the f°rCjjs action of the topical steroids ah helpful in the daily medical praC has been mentioned. There have D also listed most common systene(.

complications and especially pl fects of chronic topical applicat<°

steroids on the skin .

letem. Jej modyfikacja może poleg3^. ać estryfikacji, dehydrogenacji, alkilacji. 1 genacji [8]. Siła działania steroidów my­

wanych przewyższa pochodne hydro . zonu. Aby zminimalizować ich niekorży^.

skutki uboczne zalecane jest skrócenie f su podawania do kilku dni, a w derrnato^

przewlekłych stosowanie preparatów o szej sile działania lub obojętnych mas

tluszczających. .

Do niedawna większa siła działań' paratu sterydowego łączyła się z wi?^

działaniem ubocznym. Jednąz dróg Pr dzących do zredukowania niepożąd5 6l) działań ubocznych i poprawienia in ((//) terapeutycznego jest modyfikacja podstawowego pierścienia z uwzgl?^

niem znanych przemian zachodzą^

ludzkiej skórze. Starano się zsyntety2^?

związki, które zachowując swoje dz' p terapeutyczne w skórze, byłyby metao1 wane do nieaktywnych pochodnych P gp.

wionych działania ogólnego i miejsco'^- Największym sukcesem okazało S|P « Ij cowanie tzw. „łagodnych preparató^- substancji, które po wywołaniu n?1' peutycznego są metabolizowane niej jednostopniowo) do nietoksycZ

związków [4]. 0^'

Kolejnym krokiem okazało się kowanie najnowszej generacji kortyk0^^- idu, w którym zamiast 21-węglowe]

170 l*rze|;l:|(l Lekarski 2002 i 59 / 3 A. Wojns-l’c|,:

t¡0 ej struktury macierzystej - wykorzysta- f^~w$9l°wy szkielet androstenowy. Wy- nj3n w°ść otrzymanego preparatu - propio­

Uy u1 Jlutikazonu (prep. Cutivate) polega na strbi., 'ndeksie terapeutycznym. Dzięki

’Ur2e molekularnej nie wywołuje zani- gQ Kliry, a jego metabolit nie ma znaczące- tyko*an'a przeciwzapalnego ani glikokor- Dia,s er°¡dowego, co tłumaczy brak działa- CarTWego oś podwzgórzowo-przysad- ty 'Hadnerczową (hypothalamus- pituita- gj, renalaxis: HPA) w badaniach na ochot-

S[5’8-29J-

baa • nocześnie w świetle najnowszych n zaczęto zwracać uwagę na drogi si6r Partia leku przez skórę. Po adsorpcji r°9QldU Przyłączeniu leku do warstwy dalsze jego uwalnianie do glęb- p6r) , Carstw skóry (tj. absorpcja) oraz jego ne(r racja zależą od wielu czynników. Pe- 9ą(racia steroidu może odbywać się dro- tyar ariSePidermalną, czyli przez wszystkie Dr^e y naskórka (poprzez komórki lub trar. "Zeń międzykomórkową) lub drogą Pi^ Plikularną (przez mieszki włosowe lub ra?y °dy Potowe) [27]. Mimo 100-10000 p¡g ^ększej penetracji związków tąostat- tyą^r°9ąw porównaniu z przeznaskórko- l^ku nie 1713 ona znaczenia we wchłanianiu caik drzez skórę (jest to zaledwie 0,1-0,2%

',edn>VVitej Powierzchni wchłaniania skóry).

W 2e^nie uszkodzenie warstwy rogowej Spio^yot1 procesach chorobowych i czę- e Usunięcie lipidów z przestrzeni mię-

^t^^rkowej pociąga za sobą ok. 100- cji 9 Zwiększenie penetracji dla substan- Tyłowych. Stąd też różne próby od- tyar ne9° zwiększenia przepuszczalności 9n¡6i y rogowej. Oczekiwany efekt osią- 0 dzięki zastosowaniu promotorów 9a piania. Mechanizm ich działania pole- dów 2adurzeniu laminarnych struktur lipi- Ipti Międzykomórkowych warstwy rogowej 'Hterakcji z keratynąwewnątrzkomór- i Najważniejszymi promotorami są:

[?7 2R',azon, kw. olejowy, terpeny, mocznik kp¿ j’ Wybór odpowiedniej zaróbki ma rp¡c a|he znaczenie dla zmian fizykoche- dipqj yah warstwy rogowej (wpływ na uwod- p °raz zachowanie bariery ochronnej).

^(J^Paraty steroidowe stosowane są w ującej formie: maści, kremy, pasty, PrZen'Llny’ aer020|e. żele, folie. Najlepiej diy | aią przez skórę maści, słabiej kre- Ce L6 n'e są to jedyne czynniki wpływają-

^Penetrację leku.

¡dp^j Uczeniu miejscowym kortykostero- biiaijWkorzystuje się przede wszystkim ich

anie:

, Przeciwzapalne, , Przeciwświądowe,

antyproliferacyjne 1 irnmunosupresyjne.

^a*.an'e Przec'wzapalne sterydów S^Mern złożonych procesów we- Dty komórkowych, które podobnie jak w f%o dku naturalnych kortykosteroidów - l^ynająsię od wniknięcia leku do wnę- .^drki docelowej i odwracalnego po-

\rri p9 Ze swoistym białkiem receptoro-

^rko °Wsta|y kompleks wnika do jądra ko-

^gQ yrego i powoduje ekspresję specyficz- S|?dg nu- Powstały mRNA przemieszcza Wtozolu, gdzie w rybosomach pobu­

dzana jest synteza białek odpowiedzialnych za efekty w komórkach docelowych. Siła te­

rapeutyczna steroidu zależy od czasu półtr- wania kompleksu steroid - receptor. Długi czas trwania tego kompleksu prowadzi do przedłużonej produkcji różnych mRNA, któ­

re poprzez odpowiednie białka odpowie­

dzialne są za pobudzanie i hamowanie in­

nych receptorów i za blokowanie produkcji mediatorów zapalenia [8].

Działanie przeciwświądowe stero­

idów wynika z syntezy co najmniej dwóch protein vasocortiny i lipocortiny [7,16]. Pierw­

sza z nich bierze udział w mechanizmie zwę­

żania naczyń (przy współudziale katecho- lamin dochodzi do obrzęku włókien kolage­

nowych i wzrostu uwodnienia substancji międzykomórkowej). Lipocortina pełni rolę inhibitora enzymu fosfolipazy A2, która uwal­

nia kwas arachidonowy z fosfolipidów błon komórkowych. Tak więc kwas arachidono­

wy nie ulega w ten sposób przemianie do prostaglandyn, prostacyklin i leukotrienów, będących mediatorami reakcji zapalnych.

Stabilizacja błon lizosomalnych leukocytów uniemożliwia uwalnianie destruktywnej kwa­

śnej hydrolazy. Steroidy odpowiadajątakże za obniżenie poziomu składników dopełnia­

cza oraz wyzwalanie kinin. Efekt przeciw- świądowy steroidów może być również zwią­

zany z działaniem antagonistycznym w sto­

sunku do histaminy [11,31].

Działanie antymitotyczne steroidów związane jest z hamowaniem syntezy kwa­

sów nukleinowych, zwłaszcza DNA. Odno­

si się to zarówno do komórek warstwy pod- stawnej naskórka, jak i fibroblastów skóry właściwej, mastocytów [10,11]. Hamujący wpływ na produkcję kolagenu i tworzenie tkanki bliznowaciejącej to również efekt dzia­

łania steroidów [6,11]. Pod wpływem miej­

scowej steroidoterapii zmniejsza się napływ limfocytów i makrofagów do obszarów ob­

jętych reakcją zapalną [6,10,11].

Nie wszystkie mechanizmy działania zewnętrznego steroidów są nam znane [8].

Dzięki opisanym powyżej kierunkom działania - kortykosteroidy są potężnym orę­

żem w walce z licznymi dermatozami. Bar­

dzo często jednak zapominamy, że steroidy działają głównie objawowo, nie usuwając przyczyny choroby [15]. Postępowanie we­

dług kanonów sztuki lekarskiej w przypad­

ku miejscowej steroidoterapii oznacza:

• Postawienie właściwego rozpozna­

nia, z uwzględnieniem dynamiki procesu chorobowego.

• Odpowiedni dobór preparatu stero­

idowego - pod względem siły działania, for­

my leku i metody jego stosowania, w odnie­

sieniu do wieku pacjenta, rozległości i loka­

lizacji zmian chorobowych.

• Zachowanie środków ostrożności wynikających ze znajomości działań ubocz­

nych i metabolizmu steroidów w ustroju.

Z uwagi na wielokierunkowość działa­

nia steroidów leczenie miejscowe obejmuje różnorodne schorzenia, zwłaszcza przebie­

gające z ostrym lub przewlekłym stanem zapalnym (np. choroby alergiczne), połączo­

ne ze świądem, bólem a także wybrane der- matozy przebiegające z nadmierną prolife­

racją. Znajdują się tu także dermatozy ce­

chujące się nadmiernym łojotokiem, rogo­

waceniem, bliznowaceniem, choroby aler­

giczne (typu alergii wczesnej i późnej), scho­

rzenia autoimmunologiczne (kolagenozy, choroby pęcherzowe), toksyczne, fotoder- matozy [6,12,16,17,22,23,24,30]. Nie spo­

sób wymienić wszystkich jednostek choro­

bowych. Mimo oczywistego faktu, że lecze­

nie włączamy po ustaleniu rozpoznania, w praktyce lekarskiej spotykamy wiele przy­

padków niewłaściwego zastosowania stero­

idów. Coraz częściej pojawiają się doniesie­

nia o przypadkach grzybicy dermatofitowej skóry zmodyfikowanej leczeniem kortyko- steroidami (Tinea incognito) [6,16,25]. Pa­

cjent zgłasza się do dermatologa po przy­

padkowym i niewłaściwym zastosowaniu mocnych steroidów ze zmienionymi, niety­

powymi wykwitami skórnymi. Wpływa to nie­

korzystnie na postawienie właściwej diagno­

zy i opóźnia leczenie.

W praktyce lekarskiej bardzo pomocne są klasyfikacje preparatów steroidowych oparte na sile ich działania [10,16].

Wg wzrastającej siły działania (I - IV) wg British National Formulary:

I. słabo działające (Hydrocortyzon 0,5%, Hydrocortyzon 0,1-2,5%, Metylprednizolon 0,25%) II. średnio działające

(Pivalat Fluocortolonu 0,1%, Fluocortolon 0,25%, Hydrocortyzon 1%) III silne

(Dwupropionian betametazonu 0,025%,

Betametazon 0,1%,

Acetonid triamcinolonu 0,1%) IV bardzo silnie działające

(Propionian clobetazonu 0,05%).

Wg malejącej siły działania (I - VII) wg Monthly Index of Medical Spécialités Ml MS:

I. Propionian clobetazolu (Dermovate maść, krem,

płyn 0,05%)

Dwupropionian betametazonu (Diprolene - maść 0,05%) II. Amcinonid

(Cyclocort - maść 0,1%) Dwupropionian betametazonu (Diprosone - maść 0,05%) Pirośluzan metazonu (Elocom - maść 0,1%) III. Propionian flutikazonu

(Cutivate - maść 0,005%) IV. Octan triamcynolonu

(Polcortolon - maść 0,1 %) Octan fluocinolonu (Flucinar - maść 0,025%) V. Maślan hydrokortyzonu

(Laticort, maść, krem 0,1%; Locoid) VI. Pivalat flumetazonu

(Lorinden - krem 0,02%) Maślan hydrokortyzonu (Laticort - lotio 0,1%) VII. Dexametazon

(Dexapolcort aerozol 0,01%), Hydrocortyzon

(Hydrokortyzon krem 1%)

Ocena siły działania preparatu steroido­

wego jest bardzo skomplikowana, gdyż skła­

Leknrski 20Ü2 / 59/3 171

da się na nią wiele czynników. Siła działa­

nia steroidu zależy nie tylko od budowy che­

micznej związku, ale także zawartości pro­

centowej w gotowym preparacie, postaci leku i rodzaju podłoża. I tak na przykład pre­

paraty zawierające triamcinolon występują w postaci maści, kremu i lotio, oraz w stę­

żeniu 0,025% i 0,1% i ostatecznie znajdują się w trzech różnych grupach podziału pod względem siły działania. Poza podkreślony­

mi czynnikami, należy uwzględnić: struktu­

rę skóry (grubość warstwy rogowej i stan nawodnienia) zależną od okolicy ciała i wie­

ku pacjenta, nasilenie stanu zapalnego, spo­

sób aplikacji preparatu.

Większe stężenie steroidu i zastosowa­

nie zamkniętych opatrunków wyraźnie zwiększa penetrację. Opatrunki okluzyjne powodują silniejszą i dłuższą reakcję naczy­

niową zwiększając absorpcję [20].

W największym stopniu steroidy wchła­

niane są ze śluzówek, w dużym stopniu ze skóry twarzy (zwłaszcza powiek), owłosio­

nej skóry głowy, pach, pachwin, okolicy kro­

cza. W dużo mniejszym stopniu z przedra­

mienia, łokci, kolan, dłoni (grubsza warstwa rogowa i brak mieszków w przypadku tych ostatnich) [28].

Zachowanie środków ostrożności Zalety stosowania miejscowego stero­

idów są bardzo duże, jednakże nieumiejęt­

ne ich zastosowanie może nie tylko zmniej­

szyć efekt ich działania, ale nasilić objawy chorobowe lub spowodować wystąpienie objawów ubocznych. Przy właściwym sto­

sowaniu poziom ogólnego wchłaniania ste­

roidów jest niski. Niewielkie ilości, które do- stają się do krążenia są szybko i całkowicie inaktywowane w wątrobie na drodze hydro­

lizy przy udziale esterazy.

Negatywne skutki systemowe w przy­

padku niewłaściwej miejscowej kortykotera- pii mogą wystąpić, gdy leki stosowane są na duże powierzchnie ciała (ostrożność na­

leży już zachować przy 20 % powierzchni ciała), przez długi okres czasu (zwłaszcza dłuższy niż 8 tygodni), przy okluzji, szcze­

gólnie, gdy dotyczy to dzieci i kobiet ciężar­

nych. Wyjątkowa ostrożność dotyczy nie­

mowląt ze względu na różnice anatomicz­

ne pomiędzy ich skórą, a skórą ludzi doro­

słych. Dotyczą one wielkości powierzchni, dojrzałości poszczególnych warstw skóry, rozmieszczenia i ilości gruczołów, stopnia dojrzałości układu krwionośnego, nerwowe­

go oraz typu owłosienia. Między 2 a 3 ro­

kiem życia różnice te zaczynają powoli się zacierać [1,22,24]. Tak, więc dzieciom do 3 roku życia, a zwłaszcza niemowlętom ste­

roidy należy zalecać w terapii miejscowej, tylko w wyjątkowych sytuacjach. U wcze­

śniaków i noworodków po zastosowaniu ste­

roidów miejscowych opisywano przypadki przełomu nadnerczowego po ich odstawie­

niu, w trakcie leczenia zahamowanie osi HPA, obrzęk mózgu z objawami ciasnoty śródczaszkowej, a także zmiany w układzie kostnym [10,24]. Aby temu zapobiec niektó­

re ośrodki dermatologiczne zalecają reduk­

cję stężenia steroidu poprzez rozcieńcza­

nie go w obojętnym podłożu [10]. Firmy far­

maceutyczne wyszły tym problemom na­

przeciw proponując w załączeniu do prepa­

ratu steroidowego oddzielny preparat z obo-

Rycina 1

Chora z grzybicą strzygącą skóry leczona steroidami stosowanymi miejscowo.

Afemalepatient withskinringworm treatedwith locally applied steroids.

Rycina 2

Chora z trądzikiem posterydowym (leczona przewlekle steroidem stosowanym miejscowo z P°

dyskretnych zmian o typie trądzika różowatego). . .eie

A female patient with post-steroid acne (subject to along-term locallyapplied steroid treatment due to°|S changes resembling acnerosacea).

jętnym podłożem do naprzemiennego sto­

sowania, np. dermovate i dermobaza, cuti- vate i cutibaza, locoid i lipobaza. Przy ko­

nieczności przewlekłego stosowania miej­

scowej steroidoterapii - zwłaszcza z uży­

ciem silnie działających steroidów, niektó­

rzy preferują przerywane leczenie podtrzy­

mujące, tak jak na przykład podawanie leku 1-2 razy w tygodniu przez okres do 6 mie­

sięcy, co zwykle wydłuża okres remisji. Ma to zapobiec wystąpieniu nagłego pogorsze­

nia zmian po odstawieniu steroidu oraz nie dopuścić do wystąpienia tachyfilaksji, tj.

„przyzwyczajenia" skóry do siły steroidu, co wymaga zwiększenia stężeń kolejnych pre­

paratów. Opisana powyżej terapia pulsacyj­

na (w odniesieniu do przewlekłej terapii lub silnych steroidów) daje mniej działań ubocz­

nych przy zachowanej sile działania [7].

Badania kliniczne z marca 2002 roku u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 5 lat z atopowym

zapaleniem skóry leczonych 0,05% Pr°fc/- nianem flutikazonu wykazały jego sku ność przy braku objawów ubocznych zwolilo to na wysunięcie wniosku, ie u parat może być bezpiecznie stosowa niemowląt od 3 miesiąca życia [13].

nas badanie wymaga potwierdzenia na większej grupie chorych.

Powikłania ogólne i miejscowe' ₺ Jednym z najbardziej niebezpiec2 skutków ogólnoustrojowych - zachodż4^, w przypadku wchłaniania dawki przekfa j

jącej zdolności hydrolizy w wątrobie ' zahamowanie osi podwzgórze - PrZ^Srigii' - nadnercza (HPA). Z jednej strony Pa.^, towi zagraża jalrogenny zespół Cusi" v cukrzyca posterydowa, z drugiej strony P lom nadnerczowy w przypadku nagłej stawienia preparatu miejscowego na yjh tek zmniejszonego poziomu endoger1

a*

172 Przegląd Lekarski 2002 /59/3 A. Wojus-I’elc

odtyr'^W- Tłumienie osi HPA ma charakter Ce aca|ny i funkcja powraca zwykle wkrót- Pjcj Ustawieniu preparatu u niektórych n6r n objawy grożącego przełomu nad-

^ni °We9° pojawiają się przy próbie gżenia dawki preparatu [6,10,16,29].

rnOje przy miejscowej sterydoterapii ty U.. Wystąpić powikłanie w postaci zmian ty2 a°2'e kostnym: przed zakończeniem kos[n- k°śoi dochodzi do zrośnięcia jąder u starszych osób do osteoporo- tog?'e test do końca znany potencjał tera- Jedn s''nyob steroidów miejscowych, kóty ak badania reprodukcji u myszy i króli-

"'ek ~ Przy zastosowaniu podskórnych da- dob ^opionianu clobetazolu (10 pg/kg na Wykazały znaczne uszkodzenie pło-

^ći l ' ro2S2czep podniebienia, niedojrza- PigrŁ k adu kostnego) oraz zwiększoną ilość

płodów [W].

lity0A ?avviły się również doniesienia o moż- rniej Cl Wystąpienia alergii kontaktowej na r,Ocz'?VVe kortykosteroidy. Wykonane jed- rnatQi .e badania w dwóch ośrodkach der- bzih, t°9'cznych w Belgii i Holandii potwier- ty6^ °bserwacje (dodatnie testy platko- tora P^Paratami steroidowymi) [9]. Inni au- dii^.Pebali metodami immunohistoche- koS(e odczyn nadwrażliwości na korty-

^nta!?'^’ Porbwnując go z alergicznym, dyrr, Kt°wym zapaleniem skóry, powodowa- Skin pr2ez nikiel, a także z odpowiednimi tytg j 711 kontrolnymi. Nie stwierdzono przy narnjakościowych różnic pomiędzy odczy-

¡dy ckontaktowymi na nikiel i kortykostero- litygę. ^ży za kolejny dowód, iż nadwraż- W stosunku do steroidów jest odczy- gic, Zachodzącym na drodze immunolo-

[3,10,19].

tydo/Pktóre z dostępnych preparatów ste- ją S|g cb stosowanych miejscowo zawiera- reai(.rczany, które mogą także wyzwalać lycUe tyPu alergicznego: wstrząs anafilak- stan astmatyczny - u predyspono- Pgjg o osobników. Ten typ alergii wystę-

^taszczą w populacji astmatyków.

Potęp. . każdy składnik zaróbki może być

^ojalnym alergenem [10].

tydOi aradza się stosowania miejscowej ste- di6t)j raPii u pacjentów ze znacznym uszko- Donjeerri obwodowego układu krążenia,

°bserwowano wystąpienie owrzo- pskóry [6,10].

t)ip0°'A/aZne znaczenie ma także tłumienie roidyPści przez stosowane miejscowo ste- kip^Jtynikające z zahamowania normalnej

^focytów T i makrofagów. Takie 9o tłl2enie funkcji układu odpornościowe- neg0 Ze doprowadzić do aktywacji utajo- SiąCv2akażenia bądź pogorszenia towarzy- 2aka^oń, w tym wywołanych przez:

^kcoh' ^eptococcus, Staphylococcus, s(is p acterium, Toxoplasma, Pneumocy- fy rptytyPtococus, Nocardia, Ameba. Nale-

•óty, z nie^ zachować ostrożność u pacjen-

^^¡żoną odpornością lub leczonych

^ryn' 'P^unosupresyjnymi. Miejscowa

%ia °'erapia redukująca objawy zapalne ty tyj. 2aburza jednocześnie obraz klinicz- l° ty/ °wych jednostek chorobowych. Daje 'bc0 :ekcie objawy kliniczne tzw. „tinea Skdjy^0 (rycina 1) w przypadku grzybicy tycł)r?raz Jmpetigo incognito" w bakteryj- Porobach skóry [6]. Zmiany drożdża-

kowe częste w okolicy pieluszkowej u dzie­

ci, nieprawidłowo leczone steroidami, przy­

bierają często charakter guzków z małym odczynem zapalnym stanowiąc kolejny pro­

blem diagnostyczny i terapeutyczny. Celem przeciwdziałania tym miejscowym powikła­

niom dołączono do steroidów inne składni­

ki - chemioterapeutyki o działaniu przeciw- bakteryjnym, przeciwgrzybiczym, przeciw- wirusowym. Zdaniem niektórych autorów poszerzyło to wskazanie do stosowania ste­

roidów, chociaż niekiedy stosowanie tych preparatów, zwłaszcza przy towarzyszącej infekcji wirusowej, wydaje się kontrowersyj­

ne [6,15,16].

Doniesienia ostatnich lat wykazały, że ostrożność należy również zachować w przypadkach miejscowej steroidoterapii w łuszczycy zwykłej. W trakcie leczenia lub bezpośrednio po nim może dojść do za­

ostrzenia choroby lub rozwoju łuszczycy krostkowej [10,16].

Powikłania miejscowe dotyczą najczę­

ściej skóry twarzy i tzw. okolic wyprzenio- wych (fałdy skóry), przyjmując najostrzejszą formę przy długim stosowaniu kortykoste- roidów fluorowanych. Szczególnie niebez­

piecznym rejonem twarzy są powieki - tu nawet minimalne dawki steroidów wchłania­

ją się bardzo szybko prowadząc niejedno­

krotnie do wywołania wtórnej jaskry [21].

Niekorzystne efekty działania steroidów na skórę dotyczą naskórka, skóry właści­

wej i tkanki podskórnej.

• Zmiany naskórkowe polegają na jego znacznym ścieńczeniu. W przypadku stosowania opatrunków okluzyjnych zaob­

serwowano ogniska odbarwień przypomina­

jących plamy bielacze (zmniejszenie liczby melanocytów) [6,16]

• Zmiany w skórze właściwej dotyczą przede wszystkim kolagenu, którego synte­

za przez fibroblasty jest znacznie zmniejszo­

na. W obrazie histopatologicznym skóry, włókna kolagenu sąpofragmentowane i sła­

bo barwliwe. Uszkodzenie kolagenu i ela- styny sprzyja powstawaniu rozstępów skór­

nych. Opisywano gwiaździstego kształtu bli- zenki, podobnie jak w skórze starczej pod­

danej działaniu UV [6,16]. Podczas terapii przewlekłej u osób predysponowanych do­

chodzi do przerostu gruczołów łojowych z powstaniem objawów trądzika posterydowe- go (rycina 2). VV części przypadków zmiany ograniczają się do okolicy okołooczodolo- wej oraz wokói ust. Nadmierne owłosienie jest kolejnym niekorzystnym efektem, który może wystąpić po miejscowej sterydotera­

pii. Jest to szczególnie niekorzystne kosme­

tycznie, jeśli dotyczy twarzy u kobiet. W większości przypadków ustępuje po prze­

rwaniu leczenia [6]. Zmiany naczyniowe objawiają się ich poszerzeniem z towarzy­

szącym zanikiem naskórka, co daje objaw

„rubeosis steroidea”. Zanik substancji pod­

porowych naczyń (kolagen) prowadzi do ich kruchości, hemosyderozy, a nawet plamicy.

• Zmiany w tkance podskórnej obja­

wiają się głównie jej zanikiem. Jest to naj­

częściej wynikiem stosowania opatrunków okluzyjnych.

Kortykosteroidy są potężną bronią w miejscowym lecznictwie dermatologicznym, pod warunkiem jednak, że nie traktuje się ich jako uniwersalnego leku objawowego.

Należy pamiętać, że same też wywierają uboczne działanie ogólne, a czasami nawet groźne dla życia powikłania.

Piśmiennictwo

1. Atherton D.J.: The neonate. [W:] Textbook of Der­

matology. ChampionR.H., BurtonJ.L, Burns D.A., Breathnach S.M.eds. Oxford. Blackwell Science.

1998, 449.

2. Barry B.W., Williams A.C.: Permeation enhance­ ment through skin. [W:] Encyclopedia of pharmaceutical technology.Swarbrick J.,Boylan J.C.

eds. MarcelDekker, New York 1995, 449.

3. Bjarnason B., Flosadottir E., Fischer I:Reactiv­

ity atedgesofcorticosteroid patch tests may be an indicator ofa strongpositive test response. Derma­ tology 1999, 199,130.

4. Bodor N.: The application of softdrug approaches Io thedesignofsafercorticosteroids. [W:] Crislophers E.,et al. eds. Topical corticosteroid therapy: A novel approachto safer drugs, NewYork: Raven Press, 1988, 13.

5. Bowszyc J., Prokop J.: Nowoczesne leki stero­ idowe w leczeniu zewnętrznymchorób skóry- Cutivate i Dermovate (Glaxo-Wellcome).Postępy Dermatologii 1996, 13, 527.

6. Braun-Falco O„ Plewlg G„ Wolff H.H., Winkel- mann R.K.: [W:] Dermatology: TopicalTreatment of Dermatoses. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg New 2000,1719.

7. Broniarczyk-Dyla G.; Dubla-Berner M.: Preparaty kortykosteroidowestosowane miejscowo w wybra­ nych jednostkachdermatologicznych. Nowa Medy­ cyna 1997, 23, 42.

8. Chu A.C., Munn S.: Fluticasonepropionate in the treatmentofinflammatorydermatoses. Br.J. Clin.

Pract., 1995,49,131.

9. Dooms-Goosenns A., Boss J. D.: Contact allergy to corticosteroids: the results of a two-centre study.

Brit.J.Dermatol.1994,130, 42.

10.Drug InformationAHFS 97 bythe American Society of Health-SystemPharmacists Customer Service Dept. Topical corticosteroids general statement.

Copyright 1997, 2730.

11.Drug Information fortheHealth Care Professional USPD11997:Corticosteroids (Topical), 938.

12. Faergemann J., Christensen O., Sjoval P., et al.:

An open study of efficacy and safety of long-term treatment with mometasone furcate fatty cream in treatment of adult patients withatopic dermatitis.J.

Eur.Acad.Dermatol. Venerol. 2000,14, 393.

13.FriedlanderS.F., HebertA., Allen D.B.: Safetyof lluticasone propionate cream 0.05% for the treatment ofsevere andextensiveatopic dermatitisinchildren as youngas 3 months. J. Am. Acad. Dermatol. 2002, 46, 387.

14. Goldman L., et al.: The local effect of 17-hydroxy- corticosterone-21-acetateon the diagnostics patch test reaction. J. Invest. Dermatol. 1952,18,89.

15.Goluckl Z., Łańcucki J.: Farmakoterapiachorób skóry. Leki zewnętrzne. Państwowy Zakład Wyd. Lek.

1993 130, 83

16. Griffiths W.A.D., Wilkinson J.D.: Topical therapy.

[W:] Textbookof Dermatology.Champion R.H., Burton J.L., BurnsD.A.,Breathnach S.M. eds, Ox­

ford. Blackwell Science.1998,3519.

17. Gwleżdzlńskl Z., Urbanowski S., Kallas D., Boguszyńska-Górnlcka H.: Ocenaskuteczności i tolerancji 0,05% dwupropionianu betametazonu +2%kwasu salicylowego (Diprosalic płyn)węniej- scowej terapii Psoriasis capitis. Postępy Dermatol.

1997, 14,65.

18. GyslerA., Kleuser B., Slppl W., Lange K., Korting H.C., Holtje H.D.: Skin penetration and metabolism oftopicalglucocorticoids inreconstructedepidermis and in excised human skin. PharmRes. 1999, 16, 1386.

19. Langeveld-Wlldschut E.G., Riedl H., Thepen T, et al.: Modulation of the atopypatch test reactionby topical corticosteroids and tar. J. Allergy Clin.

Immunol. 2000,106, 737.

20. Menter A.: Occlusion ofpotent topical steroids. Arch.

t>

,l1 Lekarski 2002 / 59 / 3 173

Dermatol. 1995,131,226.

21. Nielsen N.W., Sorensen P.N.: Glaucoma Induced by application ofcorticosteroids to theperiorbital re­

gion.Arch. Dermatol.1978,114, 953.

22. Placek W.: Rozwój,budowaifizjologia skóry oraz podstawy symptomatologiidermatologicznej (W:]

Dermatologia pediatryczna. Miklaszewska M., Wąsik F.(red.) Wroclaw.Volumed. 1999,1.

23. Prystupa K.: Polskie preparatykortykoslerydowe do leczenia zewnętrznego. Przegl. Dermatol.1994, 3, 291.

24. Rosińska D.: Leczeniezewnętrzne kortyko-stero-

idami u dzieci. Dermatologia - Nowości.

Glaxo Wellcome Polska, 1996,10, 6.

25.Solomon B.A., Glass A.,RabbinP.E.: Tinea incog­

nito and„over-the-counter" potent topical steroids.

Cutis 1996, 58, 295.

26. Sulzberger M.B., Whitten V.H.: The effectof topi­

callyapplied compound F in selecteddermatoses.

J. Invest. Dermatol., 1952,19, 101.

27. Sznitowska M., Janicki S.: Drogi wchłaniania leku przezskórę. Postępy Dermatol. 1995,12,119.

28. Sznitowska M., Pietrzak R.: Promotorywchłaniania substancjileczniczychprzezskórę i mechanizm ich

działania. PostępyDermatol. 1997,14,285. ¡.

29. Walsh R, Aeling J.L., et al.: Hypothalamus-PL tary-adrenal axissuppression bysuper potent cal steroids.J. Am. Dermatol. 1993, 29, 501- .

30. Wilkinson S.M., English J.S.: Hydrocortisone sitivity: clinical features of fifty-nine cases.4 Acad. Dermal. 1992, 27,683. ,ha(|i 31. Zhai H. Frisch S. Pelosi A., Nel ba rt S., Mai p

H.I.:Antipruritic andthermal sensation effects o \ drocorlisone creams in human skin. Skin Pharrrl Appl. Skin Physiol. 2000,13, 352.

174 Przegląd Lekarski 2002 /59/3 A. Wojus-I’c|c