319 PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 6/2008
S
Sttrreesszzcczzeenniiee
Menopauza jest powszechnym, naturalnym zjawiskiem zanikania funkcji jajników, pojawiającym się u kobiet ok. 50. roku życia. W organizmie zachodzą wówczas liczne, złożone procesy zależne od zmniejszonego stężenia es- trogenów. Obserwuje się m.in. zaburzenia ze strony układu krążenia (postępująca choroba niedokrwienna mięśnia sercowego), kostnego (osteoporoza) oraz moczowo-płciowego (nietrzymanie moczu, osłabienie popędu płciowe- go). Wyraźnie zmniejsza się wydolność fizyczna organizmu i pogarsza się jakość życia.
Menopauza w istotny sposób wpływa także na wygląd zewnętrzny kobiety. Obserwowana w jej trakcie postę- pująca atrofia naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej doprowadza do starzenia się skóry. Zaczynają domi- nować procesy zaniku tkanek strukturalnych, nasilają się zmiany zwyrodnieniowe. Pojawiają się przebarwienia i zmarszczki. Zwiększa się również przeznaskórkowa utrata wody, co przesądza o suchości skóry. Ponadto obser- wuje się zwiększenie liczby teleangiektazji oraz przerzedzenie włosów, z tendencją do siwienia.
S
Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: menopauza, estrogeny, atrofia skóry
S
Suummmmaarryy
Menopause is defined as the physiological cessation of menstruation caused by decreased function of the ovaries, which affects women about 50 years old. Lower oestrogen level causes many different pathological processes in the woman’s body. It increases the risk of coronary heart disease, induces osteoporosis, and causes organic changes in the vaginal mucosa and mucosa of the lower part of the urinary tract (dyspareunia, urgency of micturition). Efficiency of the body is diminished, and quality of life becomes worse. Menopause significantly influences the appearance of women. Skin atrophy causes many different symptoms of skin aging. The most characteristic features of menopausal skin are the appearance of wrinkles, pigment alterations, increased transepidermal water loss and skin dryness. The number of telangiectasias is higher and hair becomes thin and grey.
K
Keeyy wwoorrddss:: menopause, oestrogens, skin atrophy
Wp³yw menopauzy na strukturê i procesy fizjologiczne skóry
Menopause influence on skin structure and physiological processes
M
Maarrcciinn PPeełłkkaa,, GGrraażżyynnaa BBrroonniiaarrcczzyykk--DDyyłłaa
Klinika Dermatologii Ogólnej, Estetycznej i Dermatochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grażyna Broniarczyk-Dyła Przegląd Menopauzalny 2008; 6: 319–322
W Wssttêêpp
Menopauza to złożony proces wygasania funkcji jaj- ników, pojawiający się u kobiet ok. 50. roku życia. Pro- wadzi on do zmniejszenia stężenia estrogenów i w efek- cie do rozwoju niekorzystnych procesów pato- fizjologicznych. Do niedawna jeszcze wiele z nich było bagatelizowanych, a dolegliwości związane z klimakte- rium lekceważono. Postęp wiedzy w zakresie zrozumie- nia roli wpływu hormonów płciowych na funkcjonowa- nie organizmu kobiety zmienił jednak podejście do problemów związanych z tym okresem życia.
W ostatnich latach problemy związane z menopauzą
i niedoborem estrogenów stały się ważnymi zagadnie- niami zarówno medycznymi, jak i społecznymi.
Obecnie nikt nie ma wątpliwości, że różnorodne zmiany powstające w okresie przekwitania w istotny sposób upośledzają prawidłowe funkcjonowanie organi- zmu kobiet i przyczyniają się do obniżenia jakości ich ży- cia. Obserwuje się m.in. zaburzenia ze strony układu krą- żenia (postępująca choroba niedokrwienna mięśnia sercowego), kostnego (osteoporoza) oraz moczowo- -płciowego (nietrzymanie moczu, osłabienie popędu płciowego, dyspareunia). Wyraźnie zmniejsza się wydol- ność fizyczna organizmu, a do najczęstszych skarg zgła- szanych przez pacjentki w czasie klimakterium należą:
Adres do korespondencji:
dr hab. med. GGrraażżyynnaa BBrroonniiaarrcczzyykk--DDyyłłaa, Klinika Dermatologii Ogólnej, Estetycznej i Dermatochirurgii, Uniwersytet Medyczny, pl. Hallera 1/6, 90-647 Łódź, tel. +48 42 639 31 60, faks +48 42 639 31 61, e-mail: klinikaestetyczna@farm.pharm.am.lodz.pl
320
PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 6/2008
zlewne poty, uderzenia gorąca, zaburzenia snu i zwięk- szona drażliwość. Wiele z tych zmian odbija się nieko- rzystnie na psychice kobiet, prowadząc często do obniże- nia nastroju. Dane statystyczne wyraźnie wskazują na wzrost częstości występowania depresji w okresie menopauzy [1].
Pojawiają się także różnorodne objawy starzenia się skóry. To szczególnie istotny problem, gdyż jej wygląd w dużej mierze decyduje o atrakcyjności kobiet i wpływa na ich samopoczucie.
W pracy przedstawiono ogólną charakterystykę zmian strukturalnych i czynnościowych, zachodzących w skórze w okresie menopauzy.
Skóra jest największym narządem ludzkiego organi- zmu. Jej powierzchnia u dorosłego człowieka wynosi 1,5–2 m2, a średnia masa 18–20 kg (łącznie z tkanką pod- skórną). Grubość skóry jest zróżnicowana, zależy od okoli- cy ciała, wpływu takich czynników, jak UV czy urazów fi- zycznych. Waha się od 0,5 do 4 mm. Skóra utrzymuje równowagę między ustrojem a otoczeniem. Osłania na- rządy wewnętrzne przed wpływami środowiska zewnętrz- nego. Jest również barierą fizykochemiczną chroniącą przed utratą wody, urazami mechanicznymi, promienio- waniem UV, przenikaniem substancji drażniących i czynni- ków zakaźnych, narządem czucia, odgrywa ważną rolę w regulacji cieplnej, czynnościach wydzielniczej i resorbcyj- nej, a także w procesach odpornościowych ustroju.
Jej prawidłowy wygląd i funkcjonowanie są uzależ- nione od wielu różnorodnych czynników. Jednym z naj- ważniejszych jest wpływ hormonów. W obrębie skóry stwierdza się obecność licznych receptorów dla estroge- nów, progesteronu oraz androgenów. Poza nimi wpływ na skórę mają również hormon wzrostu, melatonina oraz dehydroepiandrosteron. Łącznie z hormonami płcio- wymi tworzą one grupę tzw. hormonów juwenilnych, czyli opóźniających procesy starzenia organizmu [2].
Hormony płciowe są odpowiedzialne za kontrolę i re- gulację procesów fizjologicznych w organizmie kobiety.
Nelson [3] wyróżnia trzy grupy hormonów płciowych, w zależności od liczby atomów węgla w cząsteczce:
• związki 21-węglowe – progestageny (pregnenolon, pro- gesteron, 17-α-hydroksyprogesteron),
• związki 19-węglowe – androgeny (androstendion, te- stosteron, dihydrotestosteron),
• związki 18-węglowe – estrogeny (estron, estradiol, es- triol).
Spośród licznych aspektów działania żeńskich hor- monów płciowych na ustrój kobiety na szczególną uwa- gę zasługuje wpływ estrogenów na stan i funkcjonowa- nie skóry. Jedną z podstawowych ról estrogenów jest zdolność pobudzania regeneracji warstwy rogowej na- skórka. Keratynocyty, podstawowe komórki naskórka, podlegają złożonemu procesowi różnicowania podczas przechodzenia z warstwy podstawnej naskórka aż do warstwy rogowej, gdzie występują jako elementy końcowe tego procesu w naskórku. Terminalnie zróżni-
cowane keratynocyty – korneocyty – są komórkami bar- dzo płaskimi, dużymi, kształtu 5- i 6-kątnego. Proces róż- nicowania określany mianem turnover time trwa 26–28 dni. Okołomenopauzalny niedobór estrogenów powodu- je osłabienie aktywności keratynocytów [4]. W obrębie błony podstawnej zmniejsza się liczba figur podziałów, a procesy powstawania i przechodzenia keratynocytów przez poszczególne warstwy naskórka ulegają spowol- nieniu. Jest to jedno ze zjawisk doprowadzających do scieńczenia naskórka [5], widoczne zwłaszcza w obrę- bie skóry twarzy, gdzie liczba receptorów estrogenowych jest szczególnie duża.
Na scieńczenie skóry istotny wpływ ma także wiele in- nych czynników estrogenozależnych. Żeńskie hormony płciowe są zaangażowane w proces tworzenia nowych naczyń włosowatych, zaopatrujących zewnętrzną powło- kę ciała w substancje odżywcze, budulcowe i tlen. Zmniej- szenie ich stężenia pogarsza stopień odżywienia skóry.
Przyczynia się również do spadku aktywności fibrobla- stów, co z kolei upośledza syntezę włókien oraz elemen- tów bezpostaciowych macierzy zewnątrzkomórkowej [6, 7]. Następstwem tego są procesy zaniku tkanek struk- turalnych, nasilają się zmiany zwyrodnieniowe, dochodzi do redukcji tkanki tłuszczowej. Równocześnie ze zwyrod- nieniem włókien elastynowych zmniejsza się liczba włó- kien kolagenowych. Doprowadza to do powstania zbi- tych, pozbawionych sprężystości konglomeratów. Proces ten określa się mianem elastozy, a w jego przebiegu istot- ną rolę, oprócz zmniejszonego stężenia estrogenów, od- grywa też promieniowanie ultrafioletowe [4]. W proce- sach starzenia się skóry najistotniejsze znaczenie przypisuje się kolagenowi typu I i III. Z wiekiem obniża się całkowita zawartość włókien kolagenowych w skórze i zmienia się stosunek kolagenu III do I. Szacuje się, że za- wartość podstawowych włókien łącznotkankowych w skórze zmniejsza się o 1% z każdym rokiem i jest to zja- wisko szczególnie nasilone u kobiet [8]. Natężenie synte- zy włókien typu I ulega zatrzymaniu już w wieku 30 lat i zanika ok. 45.–50. roku życia. Zmieniają się także właści- wości fizykochemiczne włókien, które stają się mniej roz- puszczalne w wodzie. Ponadto zwiększa się liczba wiązań pomiędzy nimi, co sprawia, że powstają zbite masy kola- genowe pozbawione pierwotnych właściwości. W wyniku tych procesów skóra traci elastyczność, zwiększa się jej podatność na urazy mechaniczne, pogłębiają się natural- ne linijne zagłębienia i bruzdy skórne. Pojawiają się nowe oraz uwydatniają już istniejące zmarszczki.
Wpływ na widoczność zmarszczek ma również zmniejszenie zawartości wody w skórze. Brincat [6] do- nosi, że w dużej mierze jest ono konsekwencją zmniej- szenia obecności w warstwie skóry właściwej związków mających zdolność wiązania wody. Do najważniejszych z nich należy kwas hialuronowy. Jego stężenie zmniejsza się już wcześniej, przed okresem menopauzy, jednak w trakcie jej trwania zjawisko to zachodzi najbardziej dy- namicznie. Świadczyć to może również o wpływie żeń-
321 PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 6/2008
skich hormonów płciowych na syntezę tego związku. Od- krycie silnej higrofilności niektórych związków macierzy zewnątrzkomórkowej skóry właściwej zadecydowało o wykorzystaniu ich do zabiegów kosmetycznych przy- wracających skórze zdrowy i młody wygląd. Kwas hialu- ronowy oraz jego zmodyfikowane biochemicznie czą- steczki stanowią podstawę tzw. wypełniaczy, powsze- chnie stosowanych w dermatologii estetycznej.
Okołomenopauzalny niedobór żeńskich hormonów płciowych w istotny sposób zmienia także stan fizjolo- giczny skóry. Skutkiem obniżenia stężeń estrogenów i progesteronu dochodzi do wystąpienia m.in. zaburzeń naczynioruchowych. Objawiają się one bardzo charakte- rystycznymi uderzeniami gorąca oraz zlewnymi potami.
Gorsze ukrwienie, pociągające za sobą gorsze odżywie- nie oraz dotlenienie tego narządu, znajduje odzwiercie- dlenie m.in. w zmniejszeniu liczby i zmianie składu związków tłuszczowych tworzących tzw. fizjologiczny płaszcz lipidowy skóry [9]. Konsekwencją tego jest zwiększenie przeznaskórkowej utraty wody (ang. trans- epidermal water loss – TEWL). Fakt ten oraz wspomniane wcześniej obniżenie zawartości kwasu hialuronowego przesądzają o suchości skóry. To również wpływa na głę- bokość tworzących się zmarszczek.
Zawartość wody obniża się nie tylko w skórze, ale także w błonach śluzowych jamy ustnej, narządach płciowych oraz spojówkach. Doprowadza to do pojawia- nia się zmian zanikowych w ich obrębie. Szczególnie uciążliwe dla kobiet są zmiany degeneracyjne dotyczące błony śluzowej układu moczowo-płciowego. Następuje zanik tkanki podskórnej warg sromowych, co spowodo- wane jest głównie zmniejszeniem zawartości kolagenu.
Obserwuje się tendencję do powstawania szczelin w bło- nie śluzowej pochwy. Charakterystyczne jest również zmniejszenie produkcji śluzu i utrata wilgotności pochwy.
To z kolei przyczynia się do dyskomfortu w trakcie poży- cia płciowego (dyspareunii). Szacuje się, że powyższy ob- jaw zgłasza ok. 1/4 kobiet, które są aktywne seksualnie w trakcie menopauzy i po niej. Ponadto następstwem za- burzeń w wydzielaniu śluzu jest podwyższenie pH po- chwy, co wiąże się ze zwiększoną podatnością na zaka- żenia i objawia się częstym występowaniem stanów zapalnych.
Zmienione właściwości biomechaniczne skóry i błon śluzowych sprzyjają wystąpieniu wielu chorób typowych dla okresu klimakterium, takich jak: rogowacenie starcze, zanikowe zapalenie sromu i pochwy, liszaj twardzinowy sromu i dysaesthetic vulvodynia.
Żeńskie hormony płciowe wpływają nie tylko na kera- tynocyty i fibroblasty. Oddziałują również na komórki decy- dujące o procesach odpornościowych zachodzących w ob- rębie skóry (limfocyty T, komórki dendrytyczne, makrofagi i komórki śródbłonka) [2]. Zależne od zmniejszenia stęże- nia estrogenów pogorszenie ich funkcji wpływa m.in.
na wydłużenie procesu gojenia się ran. Ponadto zwolnie- nie tempa i zmniejszenie sprawności procesów uwarunko-
wanych prezentacją antygenu przez komórki dendrytycz- ne powoduje utrudnienie w eliminacji czynników patogen- nych. Zjawisko to tłumaczy zwiększoną podatność skóry i błon śluzowych na różnorodne zakażenia oraz tendencję do ich przedłużania się w okresie menopauzy.
Kanda [10] donosi, że do procesów estrogenozależ- nych zachodzących w skórze należy także zjawisko apop- tozy. Zmniejszenie stężenia żeńskich hormonów płcio- wych powoduje rozregulowanie zjawiska zaprogramo- wanej śmierci komórek. Odbiciem tego zjawiska jest wzrost częstości występowania nowotworów skóry u ko- biet w okresie menopauzy i postmenopauzalnym. Nie jest to jednak jedyna przyczyna częstszego występowania no- wotworów. Zapadalność na nowotwory skóry wyraźnie wzrasta ok. 50. roku życia w całej populacji i może być wy- nikiem kumulacji niekorzystnego wpływu działania pro- mieniowania ultrafioletowego. Efekty przewlekłego działa- nia promieni UV na skórę mogą także powodować jej przebarwienia. Ich liczba wzrasta z wiekiem, a zmiany za- nikowe typowe dla okresu menopauzy mogą zwiększać ich widoczność.
Zmniejszenie stężenia żeńskich hormonów płcio- wych ma także wyraźny wpływ na przydatki skóry. Wines [11] uważa, że estrogeny są czynnikami działającymi ko- rzystnie na włosy poprzez wydłużenie fazy anagenu. Ich niedobór doprowadza do rozlanego przerzedzenia wło- sów z tendencją do siwienia. Bardzo charakterystyczne jest cofanie się czołowej linii owłosienia. Pojawia się tak- że scieńczenie włosów w obrębie dołów pachowych i wzgórka łonowego, z kolei w obrębie skóry twarzy wy- stępuje tendencja do hirsutyzmu.
P
Pooddssuummoowwaanniiee
Zmiany strukturalne i czynnościowe skóry zachodzą- ce w okresie menopauzy mają wiele aspektów. Ich zależ- ność od zmniejszonego stężenia estrogenów nie budzi obecnie wątpliwości. Ogólne pogorszenie kondycji skóry, nasilenie istniejących oraz pojawienie się nowych oznak jej starzenia jest szczególnie istotnym problemem dla ko- biet. Zrozumienie złożoności zjawisk zachodzących w skórze w trakcie klimakterium umożliwia wdrożenie postępowania przeciwdziałającego tym niekorzystnym zmianom. Jak najdłuższe utrzymanie zdrowego i młode- go wyglądu zewnętrznego przesądza o atrakcyjności ko- biety i ma istotny wpływ na jakość jej życia.
Praca finansowana ze źródeł pracy statutowej nr 503- 7064-1.
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. Genazzani AR, Gambacciani M, Simoncini T. Menopause and aging, quality of life and sexuality. Climacteric 2007; 10: 88-96.
2. Wojnowska D, Juszkiewicz-Borowiec M, Chodorowska G. Wpływ menopauzy na starzenie się skóry. Post Dermatol Alergol 2006; 3: 149-56.
322
PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 6/2008
3. Nelson LR, Bulun SE. Estrogen production and action. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 116-24.
4. Broniarczyk-Dyla G, Joss-Wichman E. Aging of the skin during menopause.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 494-5.
5. Fluhr JW, Pelosi A, Lazzerini S, et al. Differences of corneocyte surface area in pre- and post-menopausal women. Assessment with the noninvasive videomicroscopic imaging of corneocytes method (VIC) under basal conditions. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2001; 14 (Suppl 1): 10-6.
6. Brincat MP, Muscat Baron Y, Galea R. Estrogens and the skin.
Climacteric 2005; 8: 110-23.
7. Verdier-Sévrain S, Bonté F, Gilchrest B. Biology of estrogens: implications of skin aging. Exp Dermatol 2006; 15: 83-94.
8. Rook GA, Wilkinson JD, Ebling FJ. Textbook of Dermatology. Blackwell Scientific Publications. London, Edinburgh, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, 1992; Vol. 1: 91, 96, 147.
9. Raine-Fenning NJ, Brincat MP, Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause:
implications for treatment. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 371-8.
10. Kanda N, Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and immunology. J Dermatol Sci 2005; 38: 1-7.
11. Wines N, Willsteed E. Menopause and the skin. Australas J Dermatol 2001; 42: 149-8.
