P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000022 31
P
Pa arra am meettrryy p prrzzeep p³³yyw wu u w w u uk k³³a ad dzziiee k
krrêêg go ow wo o--p po od dsstta aw wn nyym m m miieerrzzo on nee m
meetto od d¹ ¹ u ullttrra asso on no og grra affiiii d
do op pp plleerro ow wssk kiieejj w w zza allee¿¿n no oœœccii o
od d w wiieek ku u k ko ob biieettyy
F
Flloow w ppaarraam meetteerrss iinn tthhee vveerrtteebbrroobbaassiillaarr ssyysstteem m eevvaalluuaatteedd bbyy D Doopppplleerr uullttrraassoonnooggrraapphhyy iinn w woom meenn aanndd tthheeiirr ddeeppeennddeennccee uuppoonn aaggee
M
Maarreekk MMyyssiioorr11,, LLuuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk11,, GGrrzzeeggoorrzz SSttaacchhoowwiiaakk22
Celem niniejszej pracy by³a ocena parametrów przep³ywu w uk³adzie krêgowo-podstaw- nym metod¹ ultrasonografii dopplerowskiej u kobiet oraz analiza zmian tych parametrów zwi¹zanych z wiekiem. Oceniono prêdkoœci szczytowoskurczowe, póŸnorozkurczowe oraz wskaŸniki oporu w 10-letnich przedzia³ach wiekowych. Zaobserwowano spadek prêdkoœci szczególnie szczytowoskurczowej z wiekiem, najwiêkszy w przedziale do 55. roku ¿ycia, wskaŸnik oporu tak¿e maleje osi¹gaj¹c minimum w przedziale 46–55 lat. Zmiana parame- trów przep³ywu z wiekiem mo¿e mieæ zwi¹zek z okresem menopauzy.
S³owa kluczowe: ultrasonografia dopplerowska, menopauza, uk³ad krêgowo-podstawny
(Przegl¹d Menopauzalny 2002; 4: 31–34)
Dolegliwoœci zwi¹zane z niewydolnoœci¹ naczyñ mózgowych stanowi¹ istotn¹ czêœæ zespo³u objawów menopauzy. Przyjmuje siê, ¿e podstawowe znacznie w powstawaniu tych zaburzeñ ma deregulacja naczy- nioruchowa w obszarze oœrodkowego uk³adu nerwowe- go [22]. Bóle, zawroty g³owy, uderzenia gor¹ca i poty oraz zaburzenia snu obserwuje siê u 50–70% kobiet w okresie przekwitania. U 20–25% kobiet z tej grupy dolegliwoœci utrzymuj¹ siê d³u¿ej ni¿ 5 lat, zaœ najwiêk- sze nasilenie dolegliwoœci przypada na 2 lata przed me- nopauz¹, co nierzadko mo¿e powodowaæ ograniczenie aktywnoœci ¿yciowej i zawodowej kobiety. W powsta-
waniu typowego zespo³u objawów niewydolnoœci krê- gowo-podstawnej kluczowe znaczenie maj¹ zmiany przep³ywu w têtnicach krêgowych. W ocenie przep³ywu w tych têtnicach najbardziej dostêpn¹ i nieinwazyjn¹ metod¹ jest badanie ultrasonograficzne Color Doppler (USG-CD) [1, 7]. Metoda ta daje informacje zarówno o morfologii naczyñ, jak i precyzyjne dane dotycz¹ce hemodynamiki przep³ywu [5, 7, 14]. W piœmiennictwie brakuje jednak uzyskanych t¹ metod¹ obserwacji, doty- cz¹cych zmian parametrów przep³ywu w têtnicach krê- gowych zachodz¹cych wraz z wiekiem kobiety. Celem niniejszej pracy jest wype³nienie tej luki.
1
1 PPrraaccoowwnniiaa UUllttrraassoonnooggrraaffiiii ZZaakk³³aadduu DDiiaaggnnoossttyykkii OObbrraazzoowweejj IICCZZMMPP ww ££ooddzzii,, k
kiieerroowwnniikk ddrr hhaabb.. mmeedd.. LL.. SStteeffaaññcczzyykk
2
2 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IICCZZMMPP ww ££ooddzzii,, kkiieerroowwnniikk:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TT.. PPeerrttyyññsskkii
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000022 32
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyyk ka a
W latach 1998–2001 zbadano têtnice krêgowe u 314 kobiet w wieku 18–72 lat (œrednia wieku 49,8) dobranych spoœród pacjentek programów profilaktycz- nych prowadzonych w poradniach Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Kobiety objête analiz¹ nie by³y leczone z powodów neurologicznych i kardiologicz- nych, nie stosowa³y leków hormonalnych (zarówno an- tykoncepcji hormonalnej, jak i hormonalnej terapii za- stêpczej). W celu wyeliminowania wp³ywu uwarunko- wañ anatomicznych na wartoœci pomiarów z grupy wy-
³¹czono osoby, u których têtnice krêgowe mia³y œredni- cê mniejsz¹ ni¿ 3 mm lub stwierdzano znaczn¹ asyme- triê œrednicy têtnic (powy¿ej 1 mm), oraz u których ob- serwowano nieprawid³owoœci przebiegu têtnic (têtnice poza wyrostkami poprzecznymi, odcinkowe zdwojenia naczyñ czy ich k¹towe zagiêcia). Z grupy badanej wy-
³¹czono tak¿e osoby, u których obecnoœæ zmian mia¿- d¿ycowych lub zmian zwyrodnieniowych krêgos³upa powodowa³a istotne odcinkowe zwê¿enia têtnic. Na- stêpnie badane kobiety podzielono na 6 kategorii wie- kowych: do 25. roku ¿ycia, co dziesiêæ lat do 65. roku
¿ycia i powy¿ej 65 lat. Przedzia³y wiekowe i liczebno- œci grup badanych zestawiono w tab. I.
Badanie ultrasonograficzne wykonywano metod¹ dopplerowsk¹ z odwzorowaniem przep³ywu w kolorze (USG-CD). Stosowano sondy liniowe 7–9 MHz (GE Logic 500) oraz 5 MHz (Acuson 128 XP-10). Techni- ka badania by³a zgodna ze standardami przyjêtymi w piœmiennictwie [1, 3, 6, 8, 11, 12]. Têtnice uwidacz- niano obustronnie od miejsca odejœcia do pêtli atlasu.
Na podstawie obrazu prezentacji dwuwymiarowej oce- niano ich przebieg i œrednicê. Przep³yw oceniano me- tod¹ ultrasonografii dopplerowskiej w technice fali pulsacyjnej (PW). Pomiar by³ dokonywany u wszyst- kich badanych na jednakowym poziomie w segmencie II têtnicy – odcinek C4-C5 lewej têtnicy krêgowej.
Mierzono prêdkoœci Vmax (szczytowoskurczow¹),
Vmin (póŸnorozkurczow¹) oraz obliczano wskaŸnik oporu RI wg nastêpuj¹cego wzoru:
Vmax–Vmin RI = ———————
Vmax
W pomiarach prêdkoœci uwzglêdniano poprawkê k¹tow¹, a objêtoœæ pomiarow¹ ustawiano w przybli¿e- niu na szerokoœæ naczynia. W poszczególnych grupach wiekowych obliczono wartoœci œrednie, SD (odchyle- nie standardowe) i SE (b³¹d standardowy) dla Vmax, Vmin i RI. Wszystkie wyniki zosta³y przedstawione w formie wykresów Box and Whiskas.
W Wyyn niik kii
Dla têtnic krêgowych charakterystyczny jest prze- p³yw niskooporowy: przep³yw przez ca³y cykl pracy serca odbywa siê w kierunku obwodowym, z gwa³tow- nym wzrostem prêdkoœci w fazie skurczowej – nie ob- serwuje siê fazy wstecznego przep³ywu w fazie rozkur- czu miêœnia sercowego i zamkniêcia zastawki aortal- nej. Przep³yw o charakterze niskooporowym wykazano u wszystkich badanych kobiet.
W poszczególnych grupach wykazano sta³e zmniej- szanie siê prêdkoœci przep³ywu wraz z wiekiem. Zmia- ny te w wyraŸny sposób dotyczy³y prêdkoœci szczyto- woskurczowej. Najbardziej znacz¹cy spadek zaznacza siê do 55. roku ¿ycia (od 84 cm/s u kobiet w wieku do 25 lat do 61 cm/s wyliczonych u kobiet w grupie 46–55 lat). W kolejnych dekadach tendencja spadkowa ulega zahamowaniu (w grupie powy¿ej 65 lat œrednia prêd- koœæ przep³ywu wynosi 53 cm/s). Spadek prêdkoœci przep³ywu w mniejszym stopniu dotyczy³ prêdkoœci póŸnorozkuczowej. Obliczane œrednie wartoœci utrzy- muj¹ siê na stabilnym poziomie 20–21 cm/s do 55. ro- ku ¿ycia. W kolejnych dekadach odnotowano nie- znaczny spadek wartoœci œrednich do 19–16 cm/s.
Konsekwencj¹ opisanych zmian prêdkoœci przep³y- wu s¹ zmiany wartoœci wskaŸnika oporu RI: wartoœæ RI Tab. I. Liczebnoœæ w poszczególnych grupach wiekowych
Wiek 18–25 lat 26–35 lat 36–45 lat 46–55 lat 56–65 lat >65 lat
n 34 44 70 81 48 37
Tab. II. Prêdkoœci przep³yw w têtnicach krêgowych (w cm/s±SD) i wartoœci wskaŸnika oporu RI (±SD) w poszczególnych przedzia³ach wiekowych
do 25 26–35 36–45 46–55 56–65 pow. 65
Vmax 84±16 70±18 65±12 61±12 60±12 53±9
Vmin 20±4 20±5 21±5 20±4 19±4 16±4
RI 0,75±0,08 0,71±0,05 0,67±0,09 0,67±0,06 0,67±0,05 0,71±0,06
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000022 33 u osób m³odszych jest wy¿sza – spada stopniowo i uzy-
skuje minimum w grupie 45–56 lat, nastêpnie ponownie roœnie. W grupie kobiet do 25 lat wartoœci wskaŸnika oporu waha³y siê w przedziale 0,75±0,08 (œr. ±SD).
WskaŸnik RI osi¹ga minimum 0,67 w grupie 46–55 lat.
W kolejnych dekadach ponownie roœnie, a¿ do poziomu 0,71 w grupie kobiet powy¿ej 65. roku ¿ycia.
Szczegó³owe wartoœci parametrów przep³ywu w poszczególnych grupach przedstawia tab. II. oraz graficznie ryc. 1. i 2.
D
Dyyssk ku ussjja a
Przep³yw w têtnicach domózgowych zale¿y od wielu czynników: czêstoœci rytmu serca, objêtoœci skurczowej oraz mechanizmów autoregulacyjnych, wystêpuj¹cych ju¿ na poziomie kr¹¿enia mózgowego.
Istotny wp³yw wywieraj¹ tak¿e pojawiaj¹ce siê z wie- kiem zmiany mia¿d¿ycowe i inne choroby ogólno- ustrojowe (np. cukrzyca).
W przypadku têtnic krêgowych dodatkowy wp³yw wywieraj¹ czynniki anatomiczne (czêsta asymetria œrednicy naczyñ) oraz zmiany zwyrodnieniowe w krê- gos³upie, powoduj¹ce zmianê przebiegu naczyñ lub ich odcin- kowy ucisk. Dlatego okreœlenie pod³o¿a dolegliwoœci o typie niewydolnoœci krêgowo-pod- stawnej jest niezwykle trudne i najczêœciej bywa wynikiem wspó³oddzia³ywania kilku nie- korzystnych okolicznoœci.
W zaprezentowanej pracy grupê kobiet dobrano w sposób ograniczaj¹cy wp³yw wiêkszo- œci czynników patologicznych, mog¹cych zaburzaæ parametry przep³ywu, a obserwowane zmiany mo¿na przyj¹æ za wyni- kaj¹ce z naturalnych procesów zwi¹zanych ze starzeniem siê organizmu, spadkiem dynamiki przep³ywu i wzrostem oporu ³o-
¿yska naczyniowego zwi¹zane- go z ograniczeniem elastyczno- œci naczyñ.
Spadek prêdkoœci przep³ywu w têtnicach obwodowych, tak¿e w têtnicach krêgowych, jest od- notowywany doœæ powszechnie [2, 13]. Jednak normy parame- trów przep³ywu dla poszczegól- nych przedzia³ów wiekowych nie zosta³y opracowane. W pi-
œmiennictwie podaje siê wartoœci te doœæ ogólnie; prêd- koœæ szczytoworokurczowa na poziomie 56–66 cm/s [11]. Prêdkoœci te mo¿na uznaæ za typowe jedynie dla osób powy¿ej 60. roku ¿ycia, co wynika tak¿e z prezen- towanego przez innych autorów materia³u (badano jedy- nie starsze kobiety, w wieku 40–60 lat) i znajduje po- twierdzenie w wynikach przedstawianej pracy [11].
Wy¿sze wartoœci wskaŸnika RI u osób m³odych przy wysokich wartoœciach Vmax mog¹ zale¿eæ od wiêkszej dynamiki kr¹¿enia i du¿ej elastycznoœci na- czyñ. U osób w podesz³ym wieku, pomimo niskich prêdkoœci przep³ywu wysokie wartoœci wskaŸnika RI spowodowane s¹ zwiêkszonym oporem ³o¿yska naczy- niowego w wyniku rozwijania siê zmian mia¿d¿yco- wych i degeneracji w³ókien elastycznych w œcianach têtnic. Jak siê przyjmuje, estrogeny mog¹ hamowaæ te procesy [4].
Wykazano, ¿e kobiety przed menopauz¹ maj¹ wiêksz¹ rezerwê kr¹¿enia mózgowego i wy¿sz¹ akce-
Prêdkoœæ maksymalna i minimalna vs wiek
±SD
±SE œrednia 120
100 80 60 40 20 0
do 25 26–35 36–45 46–55 56–65 pow. 65
Ryc. 1. Prêdkoœci szczytowoskurczowe (Vmax) i póŸnorozkurczowe (Vmin) w przedzia³ach wiekowych. W czêœci górnej wykresu Vmax, w dolnej Vmin
Prêdkoœæ maksymalna i minimalna vs wiek
±SD
±SE œrednia 120
100 80 60 40 20 0
< 25 26–35 36–45 46–55 56–65 > 66
Ryc. 2. WskaŸniki oporu (RI) w przedzia³ach wiekowych
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000022 34
leracjê przep³ywu ni¿ mê¿czyŸni w podobnym wieku, ale brak ju¿ istotnej statystycznie ró¿nicy tych parame- trów u obu p³ci w póŸniejszym okresie [9]. W okresie pomenopauzalnym narastanie oporu przep³ywu stwier- dzono w têtnicach obwodowych, zw³aszcza u pacjentek z menopauz¹ trwaj¹c¹ powy¿ej 6 lat [3]. Podanie tera- pii hormonalnej mo¿e zahamowaæ narastanie oporu ob- wodowego w naczyniach, w tym tak¿e w naczyniach oœrodkowego uk³adu nerwowego [4, 10]. Badanie USG-CD mo¿e byæ cenn¹ metod¹ umo¿liwiaj¹c¹ mo- nitorowanie tych zjawisk z za³o¿eniem jednak, ¿e od- niesienie wyników powinno byæ prowadzone w œciœlej- szych kategoriach wiekowych.
W Wn niio ossk kii
1. Parametry przep³ywu w uk³adzie krêgowo-podstaw- nym zale¿¹ w du¿ym stopniu od wieku osoby bada- nej.
2. Prêdkoœci przep³ywu w têtnicach krêgowych wraz z wiekiem spadaj¹, przy czym spadek ten w wiêk- szym stopniu dotyczy prêdkoœci szczytowoskurczo- wej, w mniejszym stopniu póŸnorozkurczowej.
3. Wartoœci wskaŸnika oporu przep³ywu (RI) s¹ wy¿sze u kobiet m³odszych, osi¹gaj¹ minimum w wieku 46–55 lat i ponownie rosn¹ w kolejnych dekadach.
Summary
Objectives: to assess flow parameters in the vertebrobasilar system in women using Dop- pler ultrasonography and to evaluate dependence of changes in haemodynamics on age.
Material and method: 314 women aged 18–72 (mean 49.8) free from cardiologic or neu- rologic disorders were examined between 1998–2001. The examinations of vertebral arte- ries were performed using Color-Coded option and linear probes 7–9 MHz (GE Logic 500) and 5 MHz (Acuson 128 XP-10). Peak-systolic (Vmax) and end-diastolic (Vmin) velocities were measured and resistance index (RI) was calculated. Patients were divided in 10-years groups and for each group mean values and standard deviation were assessed.
Results: Flow velocities declined in consecutive age groups, decrease of Vmaxpredomi- nated. The decline of Vmaxwas remarkable up to the age of 55 years (mean value from 84 cm/s in 18–25 group to 61 cm/s in 46–55 group). The resistance index declined with age, re- aching its minimum of 0.67 (mean value) in 46–55 group.
Conclusions: Flow velocities in vertebrobasilar system are age-dependent. Velocities decline with age, decrease of Vmax predominates. Resistance index is relatively high in young and elderly patients and reaches minimum in middle-age women.
Key words: Doppler ultrasonography, menopause, vertebrobasilar system
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Bartels E. Farbkodierte Dopplersonographie der Vertebralarterien.
Vergleich mit der konventionellen Duplexsonographie. Ultraschall Med 1992; 13 (2): 59-66.
2. Baumgartner RW, Mattle HP, Aaslid R. Transcranial color-coded duplex sonography, magnetic resonance angiography and computed tomography an- giography: methods, applications, advantages and limitations. J. Clin. Ultra- sound 1995; 23 (2): 89-111.
3. Bekavac I, Kupesic S, Mihaljevic D, Kurjak A. Vascular impedence of ute- rine, inferior vesicle, and ophthalmic arteries in postmenopausal women rece- iving hormonal replacement therapy: comparative Doppler study. Crot Med J 2000; 41 (3): 235-9.
4. Cacciatore B, Paakkari I, Toivonen J, et al. Randomized comparison of oral and transdermal hormone replacement on carotid and uterine artery re- sistance to blood flow. Obstet Gynecol 1998; 92 (4): 559-68.
5. Carroll BA. Carotid sonography. Radiology 1991; 178: 303-13.
6. Hoffmann M, Sacco RL, Chan S, et al. Noninvasive detection of vertebral artery dissection. Stroke 1993; 24 (6): 815-9.
7. Kaps M, Seidel G, Bauer T, et al. Imaging of the intracranial vertebroba- silar system using color-codedultrasound. Stroke 1992; 23 (11): 1577-82.
8. Martin PJ, Evans DH, Finst P, et al. Transcranial color-coded sonography of the basal cerebral circulation. Reference data from 115 volunteers.
Stroke 1994; 25: 390-6.
9. Olah L, Valikovics A, Bereczki D, et al. Gender-related differences in ace- tazolamide – induced cerebral vasodilatory response: a transcranial Doppler study. J Neuroimaging 2000; 10 (3): 151-6.
10. Setacci C, la Marca A, Agricola E, et al. Effects of the selective estrogen receptor modulator, raloxifene, on carotid artery pulsatility index in postme- nopausal women. Am. J. Obstet Gynecol 2002; 186 (4): 832-5.
11. PJ, Bousser MG, LaPlane D, et al. Duplex scanning of normal vertebral arteries. Stroke 1986; 17 (5): 921-3.
12. Trattnig S, Schwaighofer B, Hubsch P, et al. Color-coded Doppler sono- graphy of vertebral arteries. J Ultrasound Med 1991; 10 (4): 221-6.
13. Zwiebel WJ. Part III, IV and V: Carotid duplex examination. Seminars Ul- trasound, CT and MR 1987; 8 (1): 9-26.
14. Zwiebel WJ. Part VI: Duplex vertebral examination. Seminars Ultraso- und, CT and MR 1987; 8 (1): 51-7.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Pracownia Ultrasonografii Zak³adu Diagnostyki Obrazowej
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289
93-338 £ódŸ
